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骨髓增生性疾病
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骨髓增殖性肿瘤（MPN）概述骨髓增殖性肿瘤（MyeloproliferativeNeoplasms，MPNs）是一组起源于造血干细胞的克隆增殖性髓系肿瘤，表现为骨髓中髓系（粒系/红系/巨核系）一系或多系细胞增殖失控，外周血一系或多系细胞增多，病程缓慢，可伴脾大，易并发血栓事件，终末期可能骨髓纤维化、造血衰竭或向白血病转化。（一）MPN分类：第五版WHO分类（WHO-HAEM5）将其分为慢性髓系白血病（Chronicmyeloidleukaemia，CML）、真性红细胞增多症（PolycythemiaVera，PV）、原发性血小板增多症（Essentialthrombocythaemia，ET）、原发性骨髓纤维化（Primarymyelofibrosis，PMF）、慢性中性粒细胞白血病（Chronicneutrophilicleukemia，CNL）、慢性嗜酸性粒细胞白血病（Chroniceosinophilicleukemia，CEL）、骨髓增殖性肿瘤非特指型（Myeloproliferativeneoplasmnototherwisespecified，MPN-NOS）。本文讲述的MPN特指PV、ET和PMF三种。（二）发病机制：JAK2、CALR和MPL基因突变导致JAK/STAT信号通路持续激活，是MPN发生的主要分子学机制。在三阴性MPN中，也可能有JAK/STAT通路其它基因（如SH2B3/LNK、CBL）异常。约50%MPN可检出乘客突变（Passengermutations），主要涉及表观修饰（DNNT3A/IDH1-2/ASXL1/TET2/EZH2）、RNA剪切（SRSF2/SF3B1/U2AF1/ZRSR2）等相关基因，更易见于高龄、进展期或PMF中，部分突变与疾病进展和白血病转化相关。（三）MPN诊断：主要依据血常规、骨髓活检和基因检测，详见《BCR-ABL1阴性骨髓增殖性肿瘤病理诊断中国专家共识（2023版）》等指南。值得注意的是：（1）骨髓活检在PV、ET和PMF鉴别诊断中至关重要。（2）在＜20岁MPN中，JAK2、CALR和MPL基因突变阴性（即三阴性）极其常见（~65%）。（四）MPN危险度分组（Riskstratification）：预后分组模型较多，MF有IPSS、DIPSS、DIPSS-plus、MIPSS70、MIPSS70-Plus、MYSEC-PM，PV有MIPSS-PV，ET有MIPSS-ET，主要参数涉及年龄、血常规、外周血幼稚细胞、高危分子突变、血栓事件等。（五）高危分子学突变（High-molecular-riskmutation，HMR）：某些基因突变与MPN的总生存率缩短和白血病转化风险增高相关，称之HMR突变。PMF中，HMR相关基因包括TP53、ASXL1、EZH2、SRSF2、IDH1/2、U2AF1Q157、RAS。ET中，影响预后基因主要有SRSF2、SF3B1、U2AF1、TP53。PV中，主要有SRSF2突变影响预后。（六）治疗和全程管理：根据危险度（Riskstratification）分组治疗，主要是预防和治疗血栓事件，处理并发症（如脾大），将血细胞控制在安全范围，预防疾病进展和转化等。（七）预后：MPN是一组慢性病，相对于其它血液肿瘤，MPN预后较好。2014年一项大样本研究显示：ET，中位生存约19年；PV，中位生存约13.5年；PMF，中位生存约4.8~14.5年。随着医疗技术的进步，10年后的今天，上述结果进一步改善。沈克锋医生的科普号