上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院

什么是带状疱疹？带状疱疹，俗称“蛇串疮”、“缠腰火丹”，是由水痘-带状疱疹病毒感染引起的皮肤病。人体初次被水痘-带状疱疹病毒感染后，约70%会发病，爆发水痘;而近30%不发病，成为隐匿性感染，这些病毒会悄悄隐藏在“脊髓后根神经节的神经元”中。当机体免疫力下降时，潜伏的病毒会被激活，沿周围神经纤维移动到皮肤，引起小水疱，部分会伴有神经痛，形成带状疱疹。带状疱疹有哪些症状？很多患者发疹前会出现轻度乏力、低热、食欲不振等全身症状，患处皮肤自觉灼热感或神经痛，触之有明显的痛觉敏感，部分患者也可无前驱症状直接出现皮疹。一般皮肤先出现潮红斑，很快出现粟粒至黄豆大小丘疹，成簇状分布而不融合，继而迅速变为水疱。皮疹沿周围神经呈带状分布，多发生在身体的一侧，一般不超过正中线。好发部位为胸背部、头颈部、眼眶上方、腰腹部、下肢。一般2~3周后水疱干涸结痂脱落，皮肤遗留暂时性淡红斑或色素沉着。神经痛是带状疱疹的主要症状，可在发疹前、发疹时以及皮损痊愈后出现。疼痛可为钝痛、抽搐痛、跳痛、烧灼样、针刺样、闪电样疼痛，可伴皮肤感觉异常如紧束样感觉、麻木、蚁行感或瘙痒，老年体弱患者疼痛较为剧烈。30%-50%患者疼痛持续超过一年，部分患者可长达10年或更长时间。带状疱疹的易感人群所有年龄的人群都有可能得带状疱疹。一般来说，带状疱疹容易在50岁以上老年人、女性、免疫力低下或缺陷、近期过度疲劳的人身上“作威作福”。如果皮疹出现前疼痛明显、水疱多、皮损范围大、水疱持续时间长、皮损区感觉异常明显、疱疹期疼痛严重，疱疹分布在三叉神经分布区尤其眼部、会阴部、上肢，既往有糖尿病、使用免疫抑制剂、肿瘤、手术、创伤等情况下，这些患者更容易发展成令人痛苦不堪的带状疱疹后神经痛。如何应对带状疱疹?1、早就诊、早止痛带状疱疹在治疗上特别强调一个“早”字，尽早抗病毒治疗、尽早镇痛治疗，通过规范化治疗有效控制皮疹和疼痛。若错过最佳治疗时间，病症拖延越长，后遗神经痛时间就会越长。因此，早期出现莫名疼痛，应尽早到疼痛科检查治疗。临床上有不少患者仅关注皮疹的治疗没有及时采取措施控制疼痛，结果皮疹愈合后遗留剧烈疼痛，如果不尽快镇痛治疗则发展为迁延不愈的疱疹后神经痛，严重影响睡眠及生活质量。2、药物治疗一般出现疱疹2-3天内尽早予阿昔洛韦、伐昔洛韦等抗病毒药物治疗，疼痛患者采用神经痛药物包括加巴喷丁、普瑞巴林等钙离子通道调节剂和文拉法辛、度洛西丁等抗抑郁药以及外用利多卡因贴剂，疼痛剧烈的患者可短期小剂量使用曲马多等阿片类药物。牛痘疫苗接种家兔皮肤炎症提取物、辣椒素、拉莫三嗪等药物也可用于疱疹疼痛的治疗。此外，传统中医中药治疗包括内治与外治两方面，对抗病毒及止痛有一定作用。内治法主要是从肝经郁热、脾虚湿蕴、气滞血瘀等方面辨证论治，口服中药进行系统治疗，外治法强调“及早就近”早期、局部治疗。3、微创介入治疗除上述药物治疗外，疼痛科在X线、B超等影像引导下采用物理、机械或化学治疗方法对病变组织进行靶向治疗。微创介入治疗对带状疱疹急性期疼痛和疱疹后遗神经痛均有较好的镇痛作用，带状疱疹患者越早行微创介入治疗效果越好。常用的微创介入治疗方法包括神经阻滞和神经调控。1）神经阻滞：在相应神经根、神经干、神经节及硬膜外注入局麻药、糖皮质激素等药物以阻断神经传导。其中硬膜外腔置管连续输注是控制严重疱疹疼痛效果较好的治疗方法。2）神经调控：通过电脉冲刺激产生疼痛的目标神经，反馈性调节神经传导，或产生麻木样感觉覆盖疼痛区域，从而达到缓解疼痛的目的。临床用于治疗疱疹神经痛的调控技术主要包括脉冲射频治疗和神经电刺激技术。神经脉冲射频通常使用频率2HZ的脉冲式射频电流进行治疗，能可逆地抑制痛觉纤维兴奋性传入，对神经纤维结构无破坏、能有效改善疼痛，且镇痛效果持久。神经电刺激治疗包括脊髓电刺激、外周神经电刺激、经皮电刺激等，其作用机制是通过不同渠道刺激，对参与传导疼痛信号的相关神经进行调控，进而减少疼痛信号的传递。目前短时程脊髓电刺激临床应用较广泛，在X线引导下将电极放置于硬膜外腔，由刺激电极产生的电流直接作用于脊髓背角感觉神经元，通过调节神经系统功能达到缓解疼痛的目的，是一种方便、可逆的纯物理微创治疗方法，疗效确切、安全性高，是早期疱疹神经痛（3个月以内的疼痛）的有效镇痛方法。总之，保持良好的生活习惯、健康饮食、乐观心态、充足睡眠、适度锻炼、提高自身免疫力、接种重组带状疱疹专用疫苗可有效预防带状疱疹的发生。如果不幸患带状疱疹，也不要慌张，尽早到疼痛科和皮肤科就诊，积极规范的药物治疗联合神经阻滞及神经调控治疗，能有效缓解疼痛、减少发展为迁延不愈的后遗神经痛的概率。

慢性盆腔痛指持续六个月以上的盆腔或下腹部疼痛（图1）。疼痛的原因往往并不清楚，部分患者最初引起疼痛的问题已经减轻甚至完全消失，但疼痛仍然存在。慢性盆腔痛是目前最常见的社会医疗保健问题之一,大约有2500万女性患慢性盆腔痛，一半以上患者因疼痛影响日常活动，其中90%的女性在性行为时感到疼痛。尽管慢性盆腔痛在女性更为普遍，男性也可能发生，通常被称为慢性非细菌性前列腺炎。男性盆腔痛可出现在会阴、直肠、前列腺、阴茎、睾丸、腹部等部位。急性疼痛和慢性疼痛有什么区别？急性疼痛是指身体受损害时出现的疼痛，如阑尾炎，疼痛有明确原因。而慢性疼痛则完全不同，疼痛的最初原因可能已经完全消失，疼痛主要因肌肉、神经系统或其他组织的变化引起。慢性疼痛本身就是一种疾病。什么是“慢性盆腔疼痛综合征”？持续、强烈的疼痛会导致患者身心疲惫，为了应对疼痛，机体会出现情绪和行为上的改变。持续存在的盆腔疼痛导致患者情绪变化并采取不同的行为来应对疼痛，此时被称为“慢性盆腔疼痛综合征”，患者往往会有以下表现：1）疼痛持续6个月以上时间2）常规治疗未能缓解疼痛或仅少许缓解3）疼痛较最初因受伤、手术或其它情况导致的疼痛要强烈4）体力活动越来越少慢性盆腔痛会影响到盆腔以外身体的其他部位吗？慢性盆腔痛患者可能会注意到身体其他部位的肌肉和器官也会出现疼痛症状。疼痛通常会引起肌肉紧张，包括膀胱和肠道相关肌肉。由于肌肉和神经受累，患者还可能出现腰背部及下肢疼痛。一旦这些问题开始出现，患者可能会比最初的盆腔疼痛更痛苦。因此，盆腔痛医生需检查您的所有盆腔器官（如膀胱、肠），而不仅仅是您的生殖器官（如子宫、卵巢、阴茎或阴囊）。为什么会一直感觉疼痛？身体受损伤后通过特定的神经细胞向脊髓发送信号，脊髓就像一扇门，将信号传递到大脑后使其变强或变弱，同时脊髓也受其它传入神经和来自大脑的信号的影响。因此，您对疼痛的感知方式将受到情绪、环境等因素影响。当出现慢性、持续性疼痛时，脊髓这扇“门”可能受损。即使在受伤组织愈合后，这扇“门”仍保持开放状态。发生这种情况时，尽管治疗了最初导致疼痛的原因，疼痛仍然会存在。慢性盆腔疼痛的发生机制有哪些？1)疼痛起源部位。在疼痛最初开始的地方（起源部位）存在或曾经有过损伤，这种损伤可能是感染、创伤、肿瘤、膀胱或肠道粘连。女性可能有子宫或盆腔疾病，如子宫内膜异位症、卵巢囊肿，而男性可能存在前列腺肿块或感染。2)牵涉痛。您的身体有两种类型的神经，内脏神经负责胸腹部（如胃、肠、肺、心脏等）脏器的冲动传导，躯体神经传导来自皮肤和肌肉的信息。两种类型的神经都到达脊髓相同部位。当内脏神经受到慢性持续性疼痛刺激时，可能传导到躯体神经，出现肌肉和皮肤疼痛。同样，慢性盆腔痛患者的躯体神经可能会将疼痛传到您的盆腔及腹部，这意味着疼痛可能从您的皮肤和肌肉牵涉到膀胱，反之亦然。3)触发点。很多盆腔痛患者腹壁或盆底肌肉特定区域可能出现压痛点（图2），这些触发点可能只是您盆腔疼痛的一种症状，但也可能是您疼痛的主要来源。因此，部分患者仅行触发点治疗便可能显著缓解疼痛，而有的患者必须同时治疗起始伤害源以及触发点。4）大脑的作用。大脑会影响您的情绪和行为，并通过脊髓影响您对内脏的感觉和牵涉痛。如果您出现抑郁情绪，大脑会发出更多的疼痛信号穿过脊髓这扇大门，因此您将感觉疼痛更剧烈。大脑的这种调节作用也必须得到治疗，主要包括心理咨询、物理治疗和药物治疗。注意：以上这4种情况必须同时干预，慢性盆腔痛的治疗才可能成功。盆腔痛患者就诊注意事项有哪些？向您的医生详细准确地描述您目前的问题非常重要。医生将对您进行详细的病史询问及身体检查，必要时需进一步行实验室检查来找到您疼痛的原因。您在就诊前需做以下准备：1）准备好您的医疗记录材料，包括既往就诊、实验室检查、影像学检查等。2）如果您做过手术，请提供手术治疗记录。3）仔细填写患者问卷。尽可能尝试回忆所有细节和它们发生的顺序。请记住，您向医生提供的信息越多，他们就越容易帮助您。以下问题非常重要：-您的疼痛是如何以及何时开始的？-哪些活动使疼痛缓解或加重？-您的月经周期是否影响疼痛？-疼痛是否影响您的睡眠？-您是否出现异常的皮肤感觉（瘙痒、灼热）、肌肉关节疼痛、腰背部疼痛？-您是否因小便、便秘、腹泻或其他肠道问题而感到疼痛？-疼痛是否引起焦虑或抑郁等情绪变化？-您接受过哪些治疗？这些治疗效果如何？-您使用过哪些药物？您目前服用什么药物？医生将对您进行全面的体格检查。请记住，盆腔是身体非常重要的部分，不仅容纳您的内脏器官，同时为您的上半身提供支撑并将上半身与下半身连接起来。因此，医生不仅要检查您的生殖器官、阴道、直肠，还要检查您的姿势、步态、腰背部、腹部和下肢，并需特别关注您的骨盆肌肉以及皮肤感觉情况。这些将有助于您的医生寻找可能导致疼痛的损伤或疾病的线索，并判断疼痛所累及的神经。盆腔痛患者需要服用止痛药吗?治疗期间您可能需要服用多种药物而不是一种药物，比如治疗疼痛的药物和改善情绪的药物如抗抑郁药。建议您在固定时间内规律服用药物而不是每次疼痛时才服药。注意疼痛药物不能擅自停用或减量，否则可能出现不良反应，必须定期随访、在医生指导下调整用药。慢性盆腔痛有哪些治疗、疗效如何？首先，您需要对治疗的期望保持现实的态度，建议与您的医生分享您的期望和经验，并在选择治疗方案时参与决策过程。不要指望治疗会有立竿见影的效果，您需要有足够的耐心并保持积极的态度，您的治疗可能需要长达3-6个月的时间才能充分发挥作用，因此即使您没有立即看到效果，也要继续按照医生指示治疗。要记住，有些慢性盆腔痛永远无法完全治愈，您的医生将更多地专注于改善您的生活质量和脏器功能。慢性盆腔痛需长时间综合治疗，除常规药物治疗、心理治疗外，疼痛科可进行盆腔痛相关神经及神经丛如阴部神经、上腹下丛、奇神经节等介入治疗，超声引导下前列腺或盆底注射治疗，神经电刺激、脉冲射频等神经调控治疗（图3、图4、图5）。注意这些微创介入治疗需要多个疗程规范化治疗才能达到较好的临床疗效。

小江今年34岁，从事互联网贸易数年，事业有成。这一段时间工作繁忙，小江经常加班加点，有时还要熬夜。一天小江偶然遮盖右眼时，发现左眼视力比右眼差很多，而且看东西比较暗，还变小了一些，颜色也没有右眼鲜明。因为小江原来双眼的视力都很好，这引起了他的担心，怀疑左眼是不是出了什么毛病，于是小江来到了医院眼科就诊。医生详细询问了病史，检查小江的视力为右眼1.0；左眼视力只有0.5。眼底检查见黄斑区呈暗红色隆起，中心反光模糊，周围有一环形反光圈；OCT检查见黄斑盘状脱离区视网膜隆起，下方为夜性暗区，视网膜色素上皮也有1~2个脱离隆起。至此，医生对小江的眼睛是什么毛病已了然于胸，这种眼病正是“中心性浆液性脉络膜视网膜病变”，简称“中浆”。这是一种什么眼病呢？“中浆”是一种较为常见的眼病，好发于青壮年尤其A型性格的男性，亚洲人患病率比白种人高，黑种人不常见。具体发病的原因不太明确，但是还是有一些诱发或加重“中浆”的因素可寻，如：1.病人情绪容易激动；2.酗酒、熬夜；3.精神压力较大；4.受凉受寒；5.妊娠；6.全身大剂量应用糖皮质激素等。由于患者的视力下降不甚明显，又因为眼睛不红不痛，可能不会引起患者的注意，容易疏忽，就像小江，把右眼遮住时才发现左眼的视力下降了。和患者原来的视力相比，患眼的视力一般是轻度或中度减退，但看东西变形、变小、变暗是其特点。这种眼病有一定自限性，多数病人在3~4个月内视力慢慢好转，视物变形和变小的情况会久一点。“中浆”的治疗重在预防，尤其是事业繁忙的青壮年男性，干活要悠着点，不要无限制的加班熬夜。要控制情绪，生活起居尽量规律一些；戒烟忌酒，适当锻炼。可用一些中药调理体质，记住不要使用糖皮质激素和血管扩张药，那样会适得其反。