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肠癌免疫治疗别被“假象”骗了？三个病例看穿MSI-H的秘密在结直肠癌治疗中，一类特殊患者备受瞩目——MSI-H（高度微卫星不稳定）或dMMR（错配修复功能缺陷）患者。这类患者对免疫治疗高度敏感，往往能从PD-1抑制剂中获得显著益处。然而，在临床实践中，MSI-H患者也面临一些特殊的“误判”与“挑战”。以下通过三个真实病例，为您揭示免疫治疗背后的真相与启示。挑战一：MSI-H肠癌真的那么“严重”吗？一项发表于《Radiology》的研究指出：肠癌术前CT影像的T分期准确率约为83%，N分期为80%。在MSI-H患者中，由于免疫细胞浸润显著，肿瘤区常伴随炎症、水肿，容易在影像上被“过度分期”，即被误判为比实际更晚期。案例一：术前像“晚期”，术后却是“中期”患者：47岁男性影像分期：术前评估为cT4aN2bM0病理分期：术后证实仅为pT3N0（中期）分子特征：MSI-H，MLH1和PMS2缺失启示：MSI-H患者在术前影像上容易被“高估”，可能导致过度治疗或放弃最佳手术时机。术前应结合病理、分子分型及MDT（多学科会诊）综合判断，避免“被晚期”。案例二：免疫治疗让“无法手术”变成“可以手术”患者：69岁男性术前评估：肿瘤位于横结肠，影像提示cT4b，合并边界不清，被判定为不可切除治疗方案：接受特瑞普利单抗免疫治疗3周期术后情况：成功实施根治性手术，病理为ypT3N1b，TRG1级后续随访：继续接受免疫维持治疗，至今无复发启示：这是一例典型的“不可切除转化为可切除”的成功案例。免疫治疗对MSI-H患者的“降期”作用显著，为其争取到了治愈机会。案例三：免疫治疗有效，却引发“外科急症”患者：59岁男性，MSI-H结肠癌，术前为cT4a，合并腹膜种植治疗方案：接受特瑞普利单抗8周中途突发：因免疫反应导致局部炎症及坏死，出现肠梗阻，需急诊手术术后病理：ypT0N0，即“病理完全缓解（pCR）”启示：免疫治疗虽能杀灭肿瘤，但强烈的局部炎症反应亦可能诱发穿孔、梗阻等免疫相关急症，特别是肿瘤靠近肠道狭窄部位的患者需密切监测，外科团队应提前准备应对方案。总结：精准识别、合理联合，是MSI-H患者管理的关键核心问题应对建议术前过度分期避免仅凭影像判断分期，多学科评估尤为重要判断疗效困难不要单靠影像CR/PR/SD，需结合病理、标志物等多因素评估并发症风险增加有效≠无风险，需警惕免疫治疗引发的肠道并发症最后一句话：MSI-H不是“终点”，而是“转机”——只要识别准确、管理科学，很多原本难治的晚期肠癌患者，都有可能从免疫治疗中收获真正的治愈希望。何义富医生的科普号