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李军友副主任医师 兰州大学第二医院 皮肤科 9月15日，JEurAcadDermatolVenereol.（影响因子9.2）发表了一篇国际白癜风工作组关于白癜风诊断和管理的立场声明，该立场声明由42名国际白癜风专家和4名患者代表组成的写作小组制定，包括两部分内容，第一部分侧重于白癜风的诊断和病情管理，第二部分为具体的治疗建议，目前第二部分已正式发表。该部分主要总结了白癜风的外用及系统药物治疗、光疗及脱色治疗，并讨论了正在开发的新型靶向疗法。本文将对此展开介绍。01外用药物治疗外用药物是白癜风最常用的治疗方法之一，主要包括外用糖皮质激素（TCS）、外用钙调磷酸酶抑制剂（TCI），Janus激酶（JAK）抑制剂的应用也备受关注。糖皮质激素TCS适用于白斑面积局限的白癜风，注意避免用于眼睑（有白内障和青光眼风险），并谨慎用于其他皮肤薄嫩部位，如腋窝和腹股沟。尽管缺乏明确的证据，但一般认为TCS在稳定白癜风病情方面的效果要优于复色。建议成人和儿童患者每天使用1次强效TCS，大多数研究的疗程为3-6个月，但儿童连续使用不应超过2-4个月。推荐采用间歇/交替治疗方案，如用药2周后停药2周，可降低TCS局部不良反应（如皮肤萎缩、毛细血管扩张、多毛症、痤疮样皮疹和皮纹）的风险，并延长治疗时间。值得注意的是，如果大面积或在皮肤薄嫩部位长期不间断地使用超强效TCS治疗，还应关注是否存在全身吸收的问题。钙调磷酸酶抑制剂TCI是成人和儿童白斑面积局限的一线治疗，尤其适用于面部、颈部和皮肤薄嫩的皱折部位（如腹股沟和腋窝）。TCI和TCS在疗效上并无明显差异，但TCI对于面部外皮损的疗效可能较差。与强效TCS相比，TCI的局部安全性更好，建议每天使用2次。如果疗效显著，可延长治疗时间（如长达12个月或以上）。此外，为达到更佳的复色效果，可以考虑联合TCI与紫外线光疗。JAK抑制剂芦可替尼是目前首个且唯一一个获美国食品药品监督管理局（FDA）批准用于治疗非节段型白癜风的外用JAK抑制剂。该药在国内尚无获批消息，但已获得海南省卫健委和药监局批准，正式落地海南博鳌乐城国际医疗旅游先行区，用于12岁及以上青少年和成人患者伴面部受累的非节段型白癜风的局部治疗，并在乐城博鳌超级医院开出国内首张处方。02系统药物治疗白癜风的系统药物治疗中，口服小剂量糖皮质激素为一线疗法，适用于疾病进展期的患者。随着对白癜风发病机制研究的逐步深入，生物靶向治疗的相关研究也获得了一定的进展。糖皮质激素推荐口服糖皮质激素用于治疗快速进展的白癜风，建议采用口服小剂量冲击疗法（OMP），即口服小剂量倍他米松（5mg）或地塞米松（2.5-5mg，视体重而定），每周连用2天，建议疗程为3个月，最长不超过6个月，可以在开始治疗1-3个月后逐渐减少剂量。有专家建议可使用甲泼尼龙（相当于5倍剂量的地塞米松）、泼尼松和泼尼松龙（相当于6.25倍剂量的地塞米松）代替地塞米松。据报道，对于皮损面积广、病情进展快速的患者，OMP可阻止80%以上患者的疾病活动。与紫外线光疗联合，OMP疗法的复色效果可能更好，但需要考虑糖皮质激素长期使用的安全性问题，间歇性小剂量使用有望降低不良反应的发生风险。免疫抑制剂和生物靶向治疗甲氨蝶呤、环孢素、硫唑嘌呤和米诺环素均可用于进展期白癜风，但目前尚缺乏有关其疗效和安全的有力证据。随着白癜风发病机制研究的快速发展，特别是细胞免疫相关的细胞因子和信号通路之间的相互作用方面进展显著，近年来涌现出一些特异性分子靶标及新型聊向药物，目前有较多关于JAK抑制剂成功治疗白癜风的病例报道和临床研究，如乌帕替尼、povorcitinib、巴瑞替尼等均在进行II期试验，有望成为白癜风治疗的新手段。其他系统治疗维生素E、维生素C、白藜芦醇、辅酶Q10、α-硫辛酸、泛酸、过氧化氢酶/超氧化物歧化酶组合和银杏叶等抗氧化剂已单独或与光疗联合用于治疗白癜风，以期达到稳定皮损和复色的目的。然而，由于纳入标准、研究设计等存在差异，目前尚缺乏证据确凿的报告，这些抗氧化剂在白癜风中的应用尚无共识，因此还需要进行设计良好且可重复的随机对照试验进一步验证。03光疗光疗是白癜风的重要治疗手段，在考虑光疗的范围、可行性和皮损分布的情况下选择局部光疗或全身光疗。窄谱中波紫外线（NB-UVB）是泛发型或快速进展型白癜风的一线疗法，也是全身光疗的首选，而308nm准分子光或准分子激光则是局限型白癜风的首选。由于全身NB-UVB治疗可有效阻止疾病发展，同时诱导复色，因此建议尽早开始。因节段型和肢端型白癜风在病程后期复色较为困难，尽早治疗尤为重要。在治疗剂量方面，专家建议可不进行最小红斑量（MED）测试，而是从推荐的固定剂量起始治疗（表1）。为了限制儿童和成人累积暴露的风险，如果光疗3个月后病情未见改善，或6个月后效果不理想，应停止光疗。表1白癜风光疗建议04脱色治疗已经证实对复色治疗的各种方法抵抗，在患者要求下可接受皮肤脱色治疗，可采用外用脱色剂或物理治疗。外用脱色剂外用脱色剂包括莫诺苯腙（氢醌单苯醚）和4-甲氧基苯酚乳膏（对苯二酚单甲醚）。其中，莫诺苯腙是目前唯一一个获FDA批准用于治疗白癜风的外用脱色剂。与物理治疗相比，莫诺苯腙更适用于色素沉着面积较大的患者。值得注意的是，78%的患者在莫诺苯腙治疗结束后会在成功脱色的部位出现色素再沉着，需提前告知患者。物理治疗物理治疗包括冷冻治疗和激光治疗。冷冻疗法可以通过不可逆的组织损伤达到快速脱色的目的，尤其是对koebner现象敏感的患者。冷冻疗法的优点是成本低、安全性高，但需要经验丰富。部分波长在532-755nm之间的激光也可用于脱色治疗。其中，调Q红宝石激光（QSR）对黑色素的吸收率较高，因此更适合浅色皮肤。调Q开关紫翠宝石激光（QSA）的脉冲频率比QSR更快，因此治疗速度更快，而且发出的光波长更长（755nmvs.694nm），可以更好地穿透组织。05手术治疗手术治疗适用于药物治疗失败的稳定期白癜风，尤其适用于节段型及未定类型白癜风。对于非节段型白癜风患者，如果病情稳定且无koebner现象病史，也可以接受手术治疗，但需向患者充分解释复发的风险。治疗需考虑白斑的部位和面积，常用的移植方法包括自体表皮片移植、微小皮片移植、刃厚皮片移植、自体非培养表皮细胞悬液移植、自体培养黑素细胞移植、单株毛囊移植以及组织工程表皮片移植等。参考文献：SeneschalJ,SpeeckaertR,TaïebA,etal.Worldwideexpertrecommendationsforthediagnosisandmanagementofvitiligo:PositionstatementfromtheinternationalVitiligoTaskForce-Part2:Specifictreatmentrecommendations[J].JEurAcadDermatolVenereol.2023Sep15.2023年09月19日426
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兰海梅副主任医师 南方医科大学南方医院 皮肤科 ＃芦可替尼＃正式落地海南，2023年8月18日海南博鳌超级医院首次处方！?全球最新唯一一个获批白癜风适应症的药品：?FDA批准芦可替尼(Ruxolitinib)乳膏1.5%用于成人和12岁以上儿童患者非节段性白癜风的局部治疗。?这是首个获FDA批准的白癜风疗法，也是首个且唯一一个获批的局部外用JAK抑制剂。疗效显著且副作用小，造福白癜风患者！?购药途径1.符合真实世界研究条件患者可免费享受以下福利：13个月治疗药品免费，就诊往返机票及住宿报销，专家团队全程关注，专人接待指导，绿色通道就诊△入组条件（年龄≥12岁，诊断为非阶段性白癜风，面部有白斑面积≥三个大拇指大小，全身白斑≥3个巴掌≤10个巴掌）2.不符合研究入组患者可到海南自费购买药品，想了解可联系专员预约，专人接待，绿色通道就诊。2023年09月05日80
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冯爱平主任医师 武汉协和医院 皮肤性病科 什么时候就是我最近那个白癜风复发了，然后面积也比较大，就是想请教一下您在外用药上面如何做一些选择呀？白癜风的万药治疗有多种选择，一般来讲根据他的人定部位不同会有所差异，像儿童12岁以下的，我们选择钙磷上面抑制剂比较多一点，像0.03%的他康莫斯软膏或者艾因达早晚外擦，针对12岁以上的，我们可以选择0.1的他康莫斯软膏，针对比较增厚性的部位，我们还是建议一个是塔克莫斯软膏的外擦，晚上用强效的急素软膏，当然有一些患者也可以应用一些卡布三石软膏，胆湿的外擦，也可以在医生的建议底下适当的应用中医中药啊，如果是进展期，对于些有刺激性的外用药，将酒精的自己不建议去使用，可以诱发它加重。当然所有的治疗一定要配合内用药，消除诱发因素，积极的配合光疗。 在医生指导下用，才能有更好的效果。2023年06月26日147
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李宇飞主任医师 上海市东方医院 整形外科 今天的患者的话，它是男性发际线的一个上移，也是近几年脱发所导致的，形成一个M型的发际线，但是近一年它的左侧额颞部三角区有一侧有一个白癜风的区域，我们可以看到他的皮肤发白，这周围的皮肤呢，颜色脱失的很厉害，而且呢，在这个白癜风的区域呢，上面的头发都是白色的毛发，这是我们常见的头皮的白癜风的一个真相，比如说皮肤的一个白色和局部毛发的一个发白，我们今天呢，做植发可以解决两方面的问题，第一个的话，可以解决额颞角上移增高的问题，第二的话，我们移植的这个毛囊含有丰富的毛囊干细胞，对他这个局部的白癜风的区域呢，会形成一个修复作用，据研究发现，毛囊干细胞呢，对局部黑色干细胞会产生一个协同作用，让局部的黑色素有一个修复，这样的话既可以形成皮肤的一个肤色，又可以使这个白色的毛发重新复色，形成黑发啊，这是我们今天手术的一个特点。2023年02月21日51
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