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杨骥主任医师 上海中山医院 皮肤科 白癜风是一种临床常见的色素减退性的疾病。好发在面部四肢暴露部位和摩擦部位，严重影响了患者的美观，给患者的生活带来很大的影响。在临床诊治当中，存在有几个误区：1）白癜风有很多共病：很多时候，只把白癜风当成是一种皮肤病，实际上它是一种系统疾病的皮肤表现，往往患者有自身免疫炎症以及免疫紊乱。如果我们仔细去询问病史或者是实验检查，会发现白癜风的病人可能会合并有慢性乙肝，自身免疫性甲状腺炎，斑秃或者是其他的皮肤病如银屑病等，如下图，就是一个患者白癜风合并有银屑病2）白癜风的治疗需要兼顾全局：正如我们上面提到的，白癜风往往会合并其他共病，因此我们在治疗的时候需要考虑到其他的共病。除了局部的外用药，物理治疗，还需要系统治疗，我们希望在治疗白癜风的同时，能够把其他的疾病都兼顾，这样患者获得一个稳定长期的疾病缓解。2022年11月22日318
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张海龙副主任医师 西京医院 皮肤科 白癜风是一种常见的色素脱失性疾病，全球范围内的发病率约为0.5％～2％。儿童白癜风是指发病年龄早于12岁的白癜风，部分流行病学研究显示，儿童白癜风患者约占总白癜风患者的32％～40％。与成人白癜风相比，儿童白癜风在流行病学、发病部位、皮损类型、疾病活动性及伴发疾病等方面存在差异。白癜风皮损不仅影响患儿的生活质量，还可以导致患儿出现抑郁、焦虑等精神症状，因此及时发现皮损并进行早期干预非常重要。尽管儿童白癜风与成人白癜风本质上是一种疾病，但二者在很多方面都有所不同。在流行病学方面，儿童白癜风患者约占总白癜风患者的32％～40％，其男女比例大致相同，但发病年龄差别较大，平均发病年龄为4～8岁，大约25％的白癜风患者在10岁前发病。部分研究认为儿童白癜风患者中有白癜风家族史的比例高于成人，同时认为有家族史的患者发病年龄更早。在临床表现方面，白癜风可分为节段型和非节段型，在儿童白癜风中，节段型约占5％～33％，占比高于成人白癜风；另外，儿童白癜风的皮损通常起始于头颈部，而很少累及上肢。在伴发疾病方面，儿童白癜风中晕痣和自身免疫性疾病的发生率较成人高。一项在我国进行的基于792例儿童白癜风患者的临床分析显示晕痣在伴发疾病中占比最高，有52例(6.57％)患者同时伴发晕痣，提示晕痣是儿童白癜风的危险因素之一。此外，不同于成人白癜风常伴发甲状腺疾病，过敏性疾病和特应性皮炎在儿童白癜风的伴发疾病中更为常见。综上，有观点认为儿童白癜风是白癜风的一种特殊类型，而不是成人白癜风的一个子集。1、激素治疗：因为糖皮质激素同时具有免疫抑制、抗增殖和抗炎作用，在包括儿童白癜风在内的多种自身免疫相关儿童皮肤病的治疗中发挥重要作用，目前推荐外用糖皮质激素作为儿童非面部局限型白癜风皮损的首选治疗。我国白癜风诊疗共识推荐＜2岁的儿童间歇外用中效激素，＞2岁的儿童外用中强效或强效激素治疗。部分研究提出外用糖皮质激素治疗儿童白癜风的时间维持在２～3月为宜，并有观点认为糠酸莫米松乳膏可用于儿童白癜风的长期治疗。局部使用糖皮质激素制剂的副作用包括皮肤萎缩、毛细血管扩张、痤疮等，若全身吸收可表现为下丘脑-垂体-肾上腺轴抑制，干扰正常的代谢并增加感染风险，甚至影响儿童的生长发育。因此临床上可与其他药物、光疗等联用，减少激素使用剂量及使用频率，增加治疗的安全性及有效性。对于进展期儿童白癜风，系统应用激素可作为一种治疗选择，有助于抑制疾病进展及诱导皮损复色，为避免潜在的副作用，通常采取短期治疗或微脉冲口服激素疗法(Oralminipulseofsteroids,OMP)。我国白癜风诊疗共识提出小剂量激素冲击疗法可用于儿童进展期白癜风，推荐用法用量为口服泼尼松5～10ｍg/d，连续２～３周，必要时可在４～6周后重复治疗。2、钙调磷酸酶抑制剂：钙调磷酸酶抑制剂可以阻止促炎因子的转录，影响白细胞和肥大细胞的功能，从而产生免疫抑制作用。我国白癜风诊疗共识提出他克莫司软膏及吡美莫司乳膏可用于儿童白癜风的治疗。因其不会产生皮肤萎缩的风险，英国白癜风治疗指南建议外用钙调磷酸酶抑制剂(topicalcalcineurininhibitors,TCIs)可作为儿童白癜风的一线治疗。另外，临床上观察到联合微磨削疗法及光疗等可增加TCIs的疗效。TCIs疗法的副作用有皮肤烧灼感、瘙痒和红斑等，常见于首次应用初期，后大多可自行消退。尽管近期一项小样本开放临床试验提示TCIs治疗婴幼儿白癜风的有效性及安全性，但考虑目前研究尚未阐明TCIs治疗是否会增加光致癌性，仍不建议2岁以下儿童应用TCIs疗法。3、维生素D3衍生物：4、光疗：研究表明，光疗治疗儿童白癜风的疗效优于成人，可作为儿童泛发型白癜风的一线治疗方案，也可作为局部药物治疗不佳的局限型白癜风的二线治疗。因儿童配合度欠佳，英国白癜风诊疗指南建议光疗应用于5岁以上的儿童。考虑到很难估计儿童的最小红斑量(minimaler-ythemadose,Med)，光疗的能量选择应个体化，一般使用频率为2～3次/周，治疗后约40％～75％的皮损可复色。有观点认为儿童白癜风的中波紫外线光疗可持续12个月，若光疗6个月后皮损仍未见改善，应停止治疗。目前用于儿童白癜风的光疗方法主要有窄谱中波紫外线(Narrow-bandultravioletB,NB-UVB)、308nm准分子光及308nm准分子激光、UVA1联合UVB治疗等。因不良反应局限，有观点推荐308nｍ准分子光作为儿童白癜风的治疗选择，但关于紫外线治疗的安全性尚缺乏长期临床数据支持，故仍应谨慎在儿童中使用紫外线光疗。另外，308nm准分子激光的光源可集中于皮损处从而减少对正常皮肤的影响，适用于面积较小的皮损，在患儿的治疗中相对安全、有效。临床上常采用光疗联合药物等治疗白癜风，NB⁃UVB可以与局部外用药物、系统应用药物及手术等联合治疗，联合治疗不仅可以增加患者的复色率，抑制疾病进展，还减低了治疗相关不良反应风险。多项研究显示308nm准分子激光联合局部药物(如糠酸莫米松软膏、他克莫司乳膏等)治疗儿童白癜风的疗效优于单一光疗或单一局部治疗。因此，有观点推荐在儿童白癜风中使用光疗联合治疗。近年来，家庭光疗因其便捷性逐渐被应用于儿童白癜风的治疗中，我国NB-UVB家庭光疗指南提出，家庭光疗联合药物治疗可增加复色率，减少光疗剂量。另外，鉴于表皮屏障的存在限制了外用药物治疗白癜风的疗效，激光辅助给药技术(laser-assisteddrugdelivery,LADD)逐渐在白癜风的治疗中发挥重要作用。一项包括儿童白癜风患者在内的回顾性研究(n=684)显示激光辅助局部糖皮质激素治疗可有效诱导患者皮损复色，提示光疗辅助疗法在儿童白癜风中的作用。5、外科治疗：外科治疗适用于稳定期节段型白癜风、对传统治疗反应不佳的稳定期白癜风及肢端部位的稳定期白癜风。目前，治疗白癜风的外科方法主要包括手术切除、皮肤磨削及自体皮肤移植等。有观点认为负压吸疱表皮移植术是治疗儿童白癜风的最佳手术方法，相关临床试验显示经其治疗后80%以上患者的皮损达到大于75%的复色。手术治疗副作用包括色素斑块不均、鹅卵石样瘢痕、多次手术可能等。由于儿童处于特殊的生长发育阶段，且配合度低，手术疗法的安全性尚无足够的临床试验数据支持，故目前并不建议外科治疗作为儿童白癜风的常规治疗方法。1、Janus激酶抑制剂:Janus激酶(Januskinase,JAK)抑制剂，如JAK1/3抑制剂托法替尼、JAK1/2抑制剂鲁索替尼等，可以通过抑制Janus激酶的活性从而抑制IFN-γ⁃CXCL-10轴的激活，进而减少自身免疫导致的黑素细胞破坏，产生治疗白癜风的作用。长期口服JAK抑制剂有诱发感染及肿瘤的风险，为减少不良反应，通常使用JAK抑制剂的外用制剂联合光疗治疗白癜风。Olamiju等报道其应用2％的托法替尼乳膏联合家庭光疗治疗1例4岁患儿的面颈部白癜风皮损，联合治疗6个月后皮损完全复色，无明显不良反应，提示JAK抑制剂治疗儿童白癜风的可能性。尽管如此，JAK抑制剂在儿童群体中应用的安全性和有效性仍待后续临床试验评估。2、α⁃黑素细胞刺激素的类似物:阿法诺肽是α⁃黑素细胞刺激素的类似物，对黑素皮质素受体-1的亲和力更强且半衰期长，可促进黑素的产生及转移，并参与调节细胞因子的平衡。阿法诺肽通过皮下植入给药，疗效约维持2个月。一项多中心研究(n=55)发现，皮下植入阿法诺肽联合ＮB-UVB治疗的疗效强于单一NB-UVB光疗。一项汇总分析发现，皮下植入阿法诺肽联合NB⁃UVB光疗在治疗亚洲非节段型白癜风患者时显示出良好的有效性和短期安全性。但目前该疗法在儿童群体中应用的临床数据尚缺乏，仍需谨慎使用。3、前列腺素F2α类似物:比马前列素是一种合成的前列腺素F2α类似物，既往用于治疗开角型青光眼和睫毛发育不全，因有诱导皮肤色素沉着的作用，所以将其用于白癜风的治疗中。有研究报道比马前列素诱导的眼周色素沉着是由于黑素生成增加引起，且该过程不伴有黑素细胞增殖及炎症反应的发生。Kanokrungsee等发现治疗12周时，比马前列腺素组有20%的面部非节段型白癜风患者达到>50%的复色率，疗效与外用0.1%他克莫司软膏相当，提示比马前列素可作为面部白癜风的替代治疗方法。比马前列素在眼科应用的副作用有眼部瘙痒、虹膜色素改变、眶周色素沉着、多毛症等，其治疗儿童白癜风的安全性及有效性仍需进一步观察。4、低剂量药物治疗:研究发现，调节黑素细胞及角质形成细胞间交流的信号因子，如生长因子、细胞因子等的失衡参与白癜风的发病过程。应用低剂量激活的IL-４、IL-10和抗IL-1抗体可以恢复Th1-Th17细胞/Th2-Treg细胞间的平衡，从而减轻炎症反应、自身免疫过度活化及氧化应激反应，而碱性成纤维细胞生长因子可以通过上调跨膜受体促进黑素的生成。部分研究观察到口服低剂量药物(lowdosemedi-cine,LDM)联合传统疗法(如外用激素类药物和/或光疗等)可以提高患者的复色率。因此，口服LDM包括特异性低剂量细胞因子和抗体(如IL-4、IL-10和抗IL-1抗体)及碱性成纤维细胞生长因子有望成为儿童白癜风的一个治疗选择。儿童白癜风是白癜风的一种特殊类型，为减少疾病对儿童身心健康造成的影响，早期发现皮损并选择合适的治疗方案非常关键。目前有多种治疗方法，临床医生可根据儿童皮损部位、分期、年龄、配合程度等情况个性化选择治疗方案。参考文献：[1]李秀珍,徐秀莲.儿童白癜风的特点及治疗进展[J].皮肤性病诊疗学杂志,2022,29(3):275-279.2022年11月04日1430
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刘军连主任医师 垂杨柳医院 皮肤科 白癜风是目前较为常见的一类皮肤疾病，虽然大多数患者的发病症状都为皮肤白斑，但是根据其发作的不同类型，相应的也会有所区别，而且对不同类型白癜风的治疗也不尽相同。白癜风的4大分型节段型白癜风这种类型属于局限性黑素脱失性皮肤病，其发作人群以青少年群体为主。患者的发病特征为出现边界清晰的白斑，呈圆形、不整形，可以出现在身体各个部位，并且没有特应性症状，比如瘙痒疼痛等，不影响正常的身体健康。但是白斑的出现会影响患者身体表面情况，尤其是对暴露部位的影响较大，会给患者带来较强的精神痛苦。局限型白癜风这种类型的患者通常发病部位没有固定区域，但是其白斑范围会有一定范围限制，在这范围内白斑的数量也相对较小，通常只会出现一到两个，所以也是所有白癜风类型里面相对容易治疗的一种。散发型白癜风这种类型的患者白斑会同时出现在几个地区，但一般情况下患者的白斑面积不会超过身体表面的一半，并且所出现的白斑大多呈对称性分布，其中以背、前臂、颈项等部位最为常见。泛发型白癜风这种类型的患者大多是因局限型、散发型白癜风没有得到及时控制而加剧所引起，通常患者的病情会在外界或内因的影响下逐渐加重，并且还会在短时间内扩散到全身。通常患者的白斑面积会大于体表一半以上，并且很少单独存在。以上便是白癜风几种常见的分类，患者在治疗之前首先要确定自己属于哪种类型，然后对症治疗，这样在治疗效果上才能达到最优。对于病情较轻的白癜风患者，平时一定要多注意皮肤的护理，这样能减少泛发型白癜风的出现概率。2022年10月18日896
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