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刘德干主任医师 兴化市人民医院 肿瘤科 化疗后预防白细胞减少，用长效升白针好，还是用短效升白针好？大家好！我是江苏省兴化市人民医院肿瘤科刘德干医生。化疗后出现白细胞减少是化疗最常见的不良反应，白细胞减少的程度和持续时间与化疗药物的类型、剂量、联合用药以及患者本身的因素相关。严重白细胞减少一方面会增加侵袭性感染的发生风险，甚至死亡的风险，导致住院时间延长、治疗费用增加。另一方面严重白细胞减少合并发热、感染常常会导致化疗药物的减量或化疗延迟，最终会影响抗肿瘤的治疗疗效。长效升白针如聚乙二醇化重组人粒细胞刺激因子注射液最大优势在于其药物的半衰期很长，化疗后只需要注射一次，升高白细胞的作用维持二到三周，每个疗程化疗只需要注射一次，使用非常方便，而且注射后不需要频繁地抽血检测白细胞，非常省事。升高白细胞的作用确切，且升白作用平缓，不会使白细胞升高得大起大落。即使注射后白细胞仍偏低也不需要临时加用短效升白针。缺点是费用偏高，大部分病人医保还不能报销。短效升白针半衰期短，需要每天注射，每次注射后次日都需要抽血检测白细胞数量，且疗效不如长效升白针。使用短效升白针升白治疗后白细胞虽上升至正常，但仍有可能白细胞再减少，甚至白细胞出现大起大落。长效升白针的使用方法：长效升白针如聚乙二醇化重组人粒细胞刺激因子注射液；单次剂量；成人6mg，儿童100µg/kg(最大剂量6mg)，每周期化疗24h后皮下注射一次，推荐与下一周期化疗间隔时间至少为12天。用于三周或二周的化疗方案化疗后白细胞减少的预防，如果是每周的化疗方案的化疗是不推荐使用的。使用长效的升白针通常用药后化疗间隙期内不需要再检测血常规，当然下一周期化疗前仍需要检测血常规。2023年07月17日
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楚瑞阁主任医师 江西省中医院 肿瘤科 化疗是一把双刃剑，杀敌一千，自损八百，但它却是肿瘤患者的一门“必修课”。化疗中，首当其冲的不良反应就是白细胞水平的下降，这是非常普遍的。有些化疗方案确实对骨髓伤害较大，尤其是卡铂、紫杉醇、多西紫杉醇等药物，那么在这样情况下，应该如何预防性的使用升白针，成为一大难题。一、如何判断白细胞是否减少了？白细胞减少：外周血白细胞计数低于正常值下限。中性粒细胞减少：外周血中性粒细胞绝对值小于2.0109/L。发热性中性粒细胞减少：腋下温度大于38.1℃或两小时内连续两次测量腋下温度大于37.8℃，同时中性粒细胞低于0.5109/L。二、化疗期间白细胞的变化过程是怎样的？化疗药物会抑制骨髓的造血功能，导致中性粒细胞的减少。一般在化疗后一周开始出现中性粒细胞的下降，在第10~14天出现最低点，在21~28天，逐渐恢复正常。三、白粒细胞减少患者会有哪些症状？白粒细胞减少的患者通常没有明显的临床症状，有些患者会出现头晕、乏力、食欲减退、精神萎靡、低热等非特性表现。白粒细胞明显减少的患者可突然出现畏寒、高热、出汗等症状，在2~3天内发生严重感染。四、升白针也可以提前打！升白针的所用在于缩短白细胞减少持续的时间，尽快将白细胞值恢复到正常，减少因白细胞值低下而引发感染。从化疗方案角度讲：使用高强度方案的患者，如化疗后出现白细胞减少，预计骨髓抑制持续的时间长（7天或10天以上）、程度重（粒细胞缺乏，中性粒细胞低于0.5×109/L），患者感染风险增加，就需要及时、甚至预防性地给予升白针，缩短粒细胞缺乏持续的时间，减轻骨髓抑制的程度，降低感染风险。从患者角度讲：一些年老体弱的患者，合并慢性心、肺、肝、肾疾病及糖尿病的患者，机体代偿能力差，一旦感染很可能危及生命。在这种情况下，为了预防感染，可在化疗前就给予升白针，使患者尽快度过化疗后白细胞减少这段时间，减少发生感染的风险。从既往治疗史角度讲：对于既往多次化疗或放疗的患者，或是疾病浸润骨髓的患者，其骨髓的代偿能力差，也需要在化疗前考虑升白针的预防性应用。对于术后或有开放性伤口的患者，以及那些存在心、肺、肝、肾等基础疾病的患者，或是易于感染，亦或是感染后出现并发症的风险大，这些患者也需要考虑升白针的预防性应用。以上几种情况下，升白针的使用是很有必要的。但也要注意谨慎使用升白针，如果化疗药强度本身较弱，白细胞降得不多或者患者没有合并症，即便出现感染也有很大把握能够控制，这类患者化疗后如果出现白细胞减少，给予密切观察也是可行的。绝大多数患者都可以在14-21天后逐渐恢复到正常水平。五、升白针什么时候打？升白针的使用时间建议不少于3天。在打升白针的过程中也需要密切监测血常规，以免过度造血产生类白血病现象，一般白细胞＞10109/L即可。不建议在化疗后当天打升白针，也不建议打完升白针当天就化疗，两者间隔时间最好大于24小时，这主要是为了避免升白针刺激产生的中性粒细胞会被化疗药物破坏，加重化疗对骨髓储备功能的损伤，增加骨髓抑制的风险。六、注意事项1、及时复查血常规，调整治疗方案一般来说，升白后24小时查血正常后可以打化疗。第一个化疗结束后24小时后要常规预防升白细胞3天，然后复查血常规，根据复查的结果考虑继续升白或者一周后再次复查血常规。如果第一周期化疗后预防升白细胞后，第二个周期来打化疗前复查血常规还是IV度骨髓抑制，那么以后的化疗就要按照原来剂量的75%给药。如果出现了粒细胞缺乏性发热，就要在下一周期前预防升白细胞再给化疗。2、认真详细填写患者的出院记录和注意事项出院注意事项明确写清，哪一天开始升白细胞、升白几天，哪天查血，并让患者及时将结果向医师汇报。如果只是口头上说哪天开始升白细胞，患者依从性很差，等发生IV度骨髓抑制就为时已晚。此外，出院小结一定要写明不适随诊。接下来总结一下促进白细胞生成的药物，其主要包括传统升白细胞药物如利可君、维生素B4、鲨肝醇等，生物制品如粒细胞集落刺激因子（G-CSF）、粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子（GM-CSF）及其他药物。2022年08月04日758
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陈小兵主任医师 河南省肿瘤医院 内科 1.避免感染的发生尽量避免与有感冒、麻疹、水痘等传染病的人接触，如果是到公共场所，人群较拥挤的地方，则需戴上口罩。在种植花草或清洗动物及小孩排泄物时，要记得戴保护性手套。需经常洗手，尤其是在吃饭前或上洗手间后。避免生食，如：泡菜、水果、酱菜、生鱼片、生鸡蛋等，食用煮熟的食物并多摄取维生素A、C、E。不要挤压或抓破青春痘及粉刺。保持均衡的饮食与足够的营养。2.保持皮肤与黏膜的完整性绝大部分的感染来自皮肤、胃肠道及生殖道的正常菌群。某些患者无法找出确切的感染原因，每日必须自我口腔检查，特别要注意有无红斑、溃烂或白色浮皮，并时常以无刺激性漱口水漱口。改用软毛牙刷刷牙，以避免伤害到牙龈。尽量使用电动刮胡刀而不要用剃刀刮胡子，以免刮伤您的皮肤。以中性肥皂清洗淋浴，洗后将您的皮肤轻轻地拍干，不要用摩擦的方式擦干。如果您的皮肤变得干燥且易龟裂，可以使用乳液或油脂来软化皮肤。剪指甲时，注意不要剪破皮肤。另使用剪刀、针或菜刀时，也要注意不要伤到您自己。3.保持排泄系统卫生每次排便后，都要轻轻且彻底地清洗肛门部位。如果肛门部位有发炎或痔疮等情形发生时，务必请教您的医师或护理人员一些自我护理的方法。在使用栓剂时，要避免肛门黏膜破损，造成感染。若有留置导尿管的病人，每日至少要消毒尿道口及尿管两次。女病人在解尿后，应该由前往后擦拭，且不可来回擦拭。若正值月经期，则要时常更换卫生巾，以防感染。4.按照医嘱注射白细胞生长刺激因子在化疗期间，如果您的白细胞数一直下降，医师可能会暂缓您接下来的化疗或暂行调低药物剂量。另外，若您的白细胞的计数过低，医师可能会给予“重组人粒细胞刺激因子”（G-CSF，就是通常所说的升白针）来维持您的白细胞计数，以避免白细胞继续下降。注：1、医保对此药的使用，有条件上的限制；2、注射升白针之后，有一部分患者会出现疼痛症状，严重者影响睡眠。关于这个问题，我们建议是：肛门塞入半粒消炎痛（吲哚美辛）栓，同时大量喝温开水，即可缓解。5.对于FN发生风险比较高的患者曾经出现过3、4度粒缺的患者，给予预防性使用G-CSF。目前SFDA批准了重组人粒细胞刺激因子（rhG-CSF）和聚乙二醇化重组人粒细胞刺激因子（PEG-rhG-CSF）用于预防FN。即普通的升白针和长效的升白针。聚乙二醇化重组人粒细胞刺激因子（PEG-rhG-CSF）是将聚乙二醇与rhG-CSF结合而成的长效制剂，结合后使得药物的半衰期延长，具有自身调节作用，血药浓度更稳定。当患者存在中性粒细胞较少时可以有效维持血药浓度，而当中性粒细胞计数上升，药物被迅速清除。与常规rhG-CSF相比，长效升白针半衰期是47小时，短效rhG-CSF半衰期是3.5小时，因此预防性使用PEG-rhG-CSF每周期只需要给药一次，而常规G-CSF需要每天注射。临床研究表明，PEG-rhG-CSF的耐受性良好，单次给药后升高中性粒细胞绝对值的效果比多次给予短效rhG-CSF更强，维持时间更长。对于患者，使用PEG-rhG-CSF能确保标准化疗足量、按时进行，提高化疗疗效；降低FN风险，降低感染死亡风险，减少费用支出；减少给药次数，避免反复接受注射的痛苦。2022年03月04日517
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贾晋松主任医师 北京大学人民医院 血液病研究所 中性粒细胞缺乏（粒缺）伴发热患者是一组特殊的疾病人群。由于免疫功能低下，炎症相关临床症状和体征常不明显，病原菌及感染灶也不明确，发热可能是感染的唯一征象，如未及时给予恰当的抗菌药物治疗，感染相关死亡率高。因此，充分认识粒缺伴发热患者的相关风险、诊断方法以及如何合理使用抗菌药物，对于降低粒缺伴发热的发生率和死亡风险至关重要。北京大学人民医院血液病研究所贾晋松《中国中性粒细胞缺乏伴发热患者抗菌药物临床应用指南（2016年版）》发表至今4年，对临床诊疗发挥了很好的指导作用。期间国际及国内关于粒缺伴发热的诊疗理念发生了一些重要变化，我国在粒缺伴发热的病原学，尤其是耐药菌监测方面也积累了大量临床研究和流行病学数据，新型靶向药物及免疫治疗的应用带来新的危险因素。因此，参考欧洲白血病感染相关指南（ECIL指南）[1,2,3]、美国感染病学会（IDSA）肿瘤合并粒缺患者治疗指南（IDSA指南）[4]、2019年西班牙血液恶性肿瘤患者粒缺伴发热管理共识[5]等，结合我国当前细菌流行病学、耐药菌监测数据及抗菌药物临床应用经验总结，中华医学会血液学分会和中国医师协会血液科医师分会对2016年版指南进行修订。一、定义1．粒缺：指外周血中性粒细胞绝对计数（ANC）<0.5109/L，或预计48 h后ANC<0.5109/L；严重粒缺指ANC<0.1109/L。2．发热：指单次口腔温度38.3 ℃（腋温38.0 ℃），或口腔温度38.0 ℃（腋温37.7 ℃）持续超过1 h。粒缺期间应避免测定直肠温度，以防止定植于肠道的微生物侵入。需要指出的是，发热是粒缺患者应用抗菌药物的指征，由于这群患者临床表现差异较大，临床医师的判断在决定是否需要给患者使用抗菌药物治疗时起着关键性作用。即使患者不能满足上述定义，也需要医师仔细甄别是否需要应用抗菌药物治疗，例如，对于全身状况不良的患者（尤其是老年患者）应警惕感染时可能无发热或表现为低体温。在考虑细菌感染同时也需要警惕其他病原菌感染和混合感染。二、流行病学1．粒缺伴发热的流行病学：超过80%的血液肿瘤患者和10%~50%的实体肿瘤患者在1个疗程化疗后会发生与粒缺有关的发热。血液肿瘤患者粒缺伴发热常有较高的死亡率，其血流感染（BSI）的相关死亡率达7.1%~42%[6,7,8]。粒缺伴发热患者的临床表现常不典型，感染部位不明显或难以发现，病原菌培养阳性率低。能明确感染部位者占50%左右，最常见的感染部位是肺，其后依次为上呼吸道、肛周和BSI等[8]。我国粒缺伴发热的病原流行病学资料大多来源于BSI数据，与国外调查结果基本一致。致病菌以革兰阴性杆菌为主，占50%以上。常见革兰阴性杆菌包括大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌和鲍曼不动杆菌；常见革兰阳性球菌包括肠球菌、链球菌属、金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌。病原谱因感染部位和危险因素不同存在差异[6,9,10,11,12]。中国医学科学院血液病医院（中国医学科学院血液学研究所）和北京大学人民医院单中心粒缺伴发热BSI流行病学研究显示，成人BSI以革兰阴性杆菌为主，最常见的病原菌为大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌，革兰阳性球菌中最常见的是葡萄球菌属[6,13,14]。上海和广东地区血液科数据显示，粒缺伴发热患者病原菌以大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、凝固酶阴性葡萄球菌、铜绿假单胞菌和草绿色链球菌群等为主[10,15]。总体而言，我国不同区域粒缺伴发热BSI的病原谱基本相同，但与医院其他科室存在差异。值得一提的是，草绿色链球菌群从免疫功能正常群体血液分离出时可能被作为污染菌，但该菌在粒缺患者中可引起临床脓毒症的风险，因此不应被认为是一种污染菌，血液科不可忽视该菌群[16]。2．耐药菌感染的流行病学：粒缺伴发热患者超过半数的耐药菌从BSI中检出，而呼吸道感染的耐药菌检出率较低。近5年BSI患者产超广谱内酰胺酶（ESBL）大肠埃希菌（产ESBL-EC）、产ESBL肺炎克雷伯菌（产ESBL-KP）、耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌（CRKP）、耐碳青霉烯铜绿假单胞菌（CRPA）、耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌（CRAB）发生率分别为39.1%~68.3%、7.3%~41.2%、0.5%~11.4%、0~3.2%、5.7%~7.8%[6,8,9,10,11,12,13,15]。与欧美国家相比，我国整体人群碳青霉烯类耐药的肠杆菌科细菌（CRE）感染的发生率相对高、且逐年增加，是粒缺伴发热目前面临的挑战。CHINET监测网资料显示，CRE检出率2014年为12.5%，2016年为22.9%，2019年则升至26.8%[17,18,19]。基于出院人口的CRE检出率，以江苏最高（14.38例/10万患者日），其次为上海（7.00例/10万患者日），青海最低（0.32例/10万患者日）[20]。在分离菌株中，最常见的为肺炎克雷伯菌，其次为大肠埃希菌、阴沟肠杆菌和产气肠杆菌[20,21]。国内血液病患者CRE流行病学数据较少，中国医学科学院血液病医院（中国医学科学院血液学研究所）数据显示0.72%患者存在CRE定植，其中25.5%在定植后发生了CRE感染[22]；浙江大学附属第一医院2018—2019年的数据显示造血干细胞移植患者CRE定植率可能高达10.8%[23]。就临床分离株而言，广东地区50家医院血液内科血标本来源菌的CRE检出率低于重症监护治疗病房（ICU），高于呼吸内科[15]。尽管相当一部分的粒缺伴发热患者最终无法明确致病原，考虑到这类患者病情严重、病死率较高，尽早开始抗菌药物治疗可显著改善粒缺伴发热患者的预后；同时，运用多种病原学检测方法明确病原菌，对目标性抗感染治疗至关重要。三、诊断1．病史询问和体格检查：详细了解既往抗菌药物使用、耐药和定植情况，发现感染的高危和隐匿部位；但相当一部分患者无法明确感染部位。2．实验室检查：全血细胞计数、肝肾功能和电解质检查，至少每3 d复查1次；降钙素原、C反应蛋白等感染相关指标的检查对感染诊断有提示意义。3．微生物学检查：至少同时行两套血培养检查，如果存在中心静脉导管（CVC），一套血标本从CVC的管腔采集，另一套从外周静脉采集。无CVC者，应采集不同部位静脉的两套血标本进行培养，采血量为每瓶10 ml。如果经验性抗菌药物治疗后患者仍持续发热，可以每隔2~3 d进行1次重复培养。同时根据临床表现，对可能出现感染的部位进行相应的微生物学检查。除培养外，根据疾病情况，也应当进行其他微生物学检测，包括：（1）微生物涂片：采集组织分泌物如下呼吸道标本、肛周样本，伤口创面和脓肿分泌物等进行涂片检测，是经济快捷发现病原菌的方法。涂片阳性且与培养结果一致，对病原学诊断有一定参考价值，可作为初始经验性抗感染治疗的依据。（2）血清学检测：急性期血清学IgM抗体阳性对诊断有指导价值，恢复期IgG抗体滴度呈4倍或4倍以上变化或IgM抗体由阴转阳具有回顾性确诊的价值。但粒缺患者由于免疫功能底下，急性期血清学阳性检出率低。血清1,3--D葡聚糖试验（G试验）、血清或分泌物半乳甘露聚糖抗原试验（GM试验）阳性对侵袭性真菌病诊断有辅助价值。（3）聚合酶链反应（PCR）和宏基因组二代测序（mNGS）：PCR和mNGS等分子生物学技术检测出病原微生物，可作为病原学诊断的参考，但需结合流行病学和临床特征综合评估是否为致病菌。PCR检测血液或组织中微生物DNA/RNA含量，对某些病毒性疾病如疱疹病毒感染的诊断具有确诊价值。基于mNGS通过分析临床标本中微生物的DNA/RNA含量与丰度来判断致病菌，有望提高病原检测的敏感性，缩短检测时间，对罕见病原菌感染的诊断具有优势。但该技术临床应用尚需解决许多问题，如标本中人类基因组的干扰、检验质量良莠不齐、结果解释缺乏规范，结论易失信等，目前尚不作为常规临床检测方法推荐。4．相关感染部位的评估和影像学检查：X线、CT、B超、PET-CT等。四、患者危险分层和耐药评估危险分层是粒缺伴发热患者治疗开始前的必要工作，对于后续经验性选择抗菌药物至关重要[1,3,4]（表1），危险分层包括高危和低危患者，高危患者必须住院治疗，不符合低危标准的患者均应按照高危患者进行处理。中性粒细胞缺乏伴发热患者的危险分层[1,3,4]随着抗菌药物耐药问题日趋严重，粒缺伴发热患者在经验性治疗前，还应进行耐药危险因素评估[2]（表2）。中性粒细胞缺乏伴发热患者耐药细菌感染的危险因素[2]五、初始经验性抗菌药物治疗在危险分层和耐药危险因素评估后，尽快使用抗菌药物初始经验性治疗，而不必等待微生物学的结果，其原则是覆盖可迅速引起严重并发症或威胁生命的最常见和毒力较强的病原菌，同时必须考虑本区域、本院及本科室感染的流行病学覆盖耐药菌，直至获得准确的病原学结果。选择恰当的经验性抗菌药物治疗具有重要临床意义。接受不恰当的初始经验性抗菌药物治疗（IIAT：抗菌药物对致病病原体的体外药敏试验为耐药和/或中介）可导致感染相关病死率增高。近期两项中国血液病粒缺合并革兰阴性杆菌BSI病例研究均证实接受IIAT 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d内病死率可高达29.9%~37.7%[24,25]。因此，制定合理的经验性抗菌药物治疗方案至关重要。制定经验性抗菌药物治疗方案需要综合评估患者（危险分层、感染部位、脏器功能、耐药危险因素）、细菌（当地及本单位、科室的流行病学和耐药监测数据）、抗菌药物（广谱、药物代谢/效应动力学、不良反应等）等多方面的因素，选择具有杀菌活性、抗假单胞菌活性和安全性良好的广谱抗菌药物，并需注意与治疗原发疾病的药物（化疗药物、免疫抑制剂等）之间是否存在毒副作用的叠加。对于低危患者，初始治疗可以在门诊或住院接受口服或静脉注射经验性抗菌药物治疗[1]。对接受门诊治疗的患者需要保证密切的临床观察和恰当的医疗处理，如病情加重须尽快住院治疗。高危患者必须立即住院治疗，根据危险分层、耐药危险因素、当地病原菌和耐药流行病学数据及临床表现复杂性对患者进行个体化评估[1]。抗菌药物升阶梯和降阶梯策略的适应证及经验性抗菌药物选择的建议见表3[2]。注：a复杂临床表现包括：血流动力学不稳定、局灶性感染（如肺炎、肠炎、中心静脉导管相关感染）、长期和严重营养不良、并发症（出血、脱水、器官衰竭、慢性病）、高龄（60岁以上）中性粒细胞缺乏（粒缺）伴发热患者升阶梯和降阶梯策略的适应证和经验性抗菌药物选择的建议高危患者静脉应用的抗菌药物必须是能覆盖铜绿假单胞菌和其他严重革兰阴性杆菌的广谱抗菌药物。鉴于目前国内流行病学数据，尤其是耐药菌比例和耐药谱的变化，经验性用药时，还应参照本地区、本院和本科室最新的耐药菌流行病数据、感染部位、药物在目标人群的药物代谢/效应动力学等，尽可能做到准确的经验用药。对于既往发生过广泛耐药（XDR）细菌定植或感染的患者，初始经验用药更应慎重。对于有产ESBL菌定植或感染病史及产ESBL菌感染高危患者，选择碳青霉烯类单药或内酰胺类联合氟喹诺酮类或氨基糖苷类抗菌药物治疗；既往有CRE感染或定植患者初始抗菌药物选择可参考中国XDR共识[26]及CRE共识[27]。在以下特定情形，初始经验性用药中需要同时覆盖严重的革兰阴性杆菌和革兰阳性球菌：①血液动力学不稳定或有其他严重BSI证据；②X线影像学确诊的肺炎；③在最终鉴定结果及药敏试验结果报告前，血培养为革兰阳性球菌；④临床疑有严重导管相关感染；⑤任一部位的皮肤或软组织感染；⑥MRSA、VRE或耐青霉素肺炎链球菌定植；⑦严重黏膜炎且已接受氟喹诺酮类药物预防和头孢他啶经验性治疗。六、抗菌药物的调整在接受经验性抗菌药物治疗后，应根据危险分层、确诊的病原菌和患者对初始治疗的反应等综合判断，决定后续如何调整抗菌治疗。临床上，在初始经验性抗菌药物应用，如果出现病情加重，如血流动力学不稳定，宜及时调整抗菌药物。对于明确病原菌的患者，可根据所识别细菌和药敏结果采用窄谱抗生素治疗，检出细菌如属于耐药菌，应根据病原体及其MIC选择针对性抗菌药物，有条件的医院可行耐药表型、耐药基因检测。一般推荐联合抗菌药物治疗耐药菌感染，具体药物选择详见表4[28,29,30,31,32,33,34,35,36,37,38,39,40,41,42,43,44,45,46,47,48,49,50,51,52,53,54,55,56,57,58,59,60,61,62,63,64,65,66,67,68,69,70,71,72,73,74]。对于接受抗感染治疗72~96 h后，未能明确病原菌的患者，抗菌药物的调整流程见图1。在抗菌药物治疗无效时，需考虑真菌、病毒和其他病原菌感染的可能，参照相关指南和共识尽早开始抗真菌和抗其他病原菌的治疗。图1经验性抗菌药物治疗后的中性粒细胞缺乏（粒缺）伴发热患者治疗调整流程七、抗菌药物治疗的疗程对于不明原因发热的粒缺患者抗菌药物经验性治疗后若ANC≥0.5109/L、稳定退热48 h，可考虑停用抗菌药物；若ANC持续<0.5×109/L，抗菌药物可用至退热7 d后停药；此外，有研究报道经验性治疗后退热72 h，血流动力学稳定，感染的症状和体征消失，但ANC仍<0.5×109/L，可考虑停止抗菌药物经验治疗，但宜严密观察24~48 h，如果再出现发热尽早加用抗菌药物治疗[75]。ANC仍<0.5×109/L者如果已停用经验性抗菌药物，可考虑加用氟喹诺酮类药物预防治疗。微生物学证实及临床证实的感染治疗疗程取决于特定的微生物和感染部位[5,76,77,78,79,80]，详见表5。八、抗菌药物预防给药的指征对于高危粒缺患者，可以应用氟喹诺酮类药物预防，但氟喹诺酮类药物的预防仅可降低BSI发生率，对总体死亡率无影响[81,82,83,84]，预防用药宜充分考虑本地区细菌耐药的流行病学特点及药物不良反应等。最佳的开始给药时间和给药持续时间尚无定论，推荐从粒缺开始应用至ANC>0.5×109/L或出现明显的血细胞恢复的证据[77,85]。需要注意的是，长期使用喹诺酮类药物预防可能导致革兰阳性球菌感染，并可能导致多药耐药菌株的定植或感染增加及氟喹诺酮耐药菌血症菌株增加。对于低危患者及多药耐药菌定植的患者反对预防性应用抗菌药物。CRE定植患者不推荐预防用药。、转自中华血液学杂志, 2020,41(12): 969-978. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0253-2727.2020.12.0012021年04月23日14396
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黄晨副主任医师 中国人民解放军第九二三医院 器官移植 今天的话给大家简单讲一下摄影师数白细胞减少症，白细胞减少，像是圣人术后常见的血液病发证，凡是外周白细胞持续少于四乘以十的九次方每升的时候统称白细胞检查证，若低于二乘以十的九次方之后是重新粒细胞绝对是缺乏症本本症是任何时候任何时间段都会出现的病因的话，都是因为娃娃服用了一个细胞毒性药，如。 小曦还有他克莫司可吸纳为等引起骨髓抑制临床上很多药物都会引起白引引起一个癌细胞诱导症，临床表现多囊是乏力，低热，甚至支气管炎，中耳炎，肺炎等缺乏性感染的表现。 呃。 诊断的话，连白细胞外周白细胞计数的话低于四乘以十的九次方。 中性粒细胞绝对值小于0.5乘以十的九次方主要导致白细胞减少的药物是一个抗血代谢药物，抗组胺类抗生素抗病毒录小视频利尿剂还有一个心血管药物等一般治疗的话，呃，首先是要停用一些引起白细胞明显骨髓抑制的药，如小溪。 还有西罗莫司应用坦克多克隆或单克隆抗体之间要适时地减少学业学校和第四龅牙群。 呃，停用更昔，洛韦等呃第二的话使用一个升白细胞药物，维生素B鲨肝醇，还有一个存储能力细胞自噬因子等。 并发症的防治主要针对一续发感染，采取以下措施严格的一个消毒，隔离无2020年03月05日1117
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匡山 中国人民解放军总医院第八医学中心 放疗科 肿瘤化疗相关中性粒细胞减少症是骨髓抑制的重要表现，可显著影响患者后续的治疗和预后。使用粒细胞集落刺激因子（G-CSF）及其长效制剂聚乙二醇化重组人粒细胞刺激因子（PEG-rhG-CSF），即我们俗称的“升白针”，是防治中性细胞减少症的必要措施，需要引起足够的重视。然而，长期以来，限于患者依从性、医保政策、医患安全性、药物价格等因素，在我国“升白针”使用的规范性仍存在不足之处。在今年的中国临床肿瘤学会（CSCO）指南会上，来自浙江省肿瘤医院的王晓稼教授为我们介绍了化疗引起的中性粒细胞减少防治要点，同时也强调了规范使用“升白针”防治中性粒细胞减少症的重要性。现将内容梳理如下01 化疗为什么会引起中性粒细胞减少症？中性粒细胞的半衰期为8-12小时，因此骨髓必须不断产生中性粒细胞。部分化疗药物抑制骨髓的造血功能，使成熟的中性粒细胞凋亡后得不到及时更新，导致循环中的中性粒细胞计数减少，从而诱发中性粒细胞减少症。中性粒细胞减少症的分级：轻度：中性粒细胞 1.0-2.0×109/L中度：中性粒细胞 0.5-1.0×109/L重度：中性粒细胞≤0.5×109/L02 中性粒细胞减少症会带来哪些危害？1.诱发中性粒细胞减少性发热增加住院率及住院时长：化疗后中性粒细胞减少事件中，中性粒细胞减少伴发热（FN）的发生占约30%。FN并发症严重，20%-30%的患者需入院接受治疗。FN对患者的危害死亡风险从4%增加到21%。感染或隐形感染的发生率>60%。菌血症的发生率>20%。与大约10%的院内直接死亡直接相关。2.导致化疗延迟和剂量减少：中性粒细胞减少症是骨髓抑制性化疗药物的最主要不良事件，是导致化疗延迟、剂量减少的主要原因。03中性粒细胞减少症如何应对？诊断及鉴别诊断血常规检查：白细胞（WBC）、中性粒细胞计数（ANC）；体温监测；用药史及其他相关治疗信息；出现干咳、胸痛等表现，可能需要提前进行影像学检查是否有真菌病灶的出现。治疗治疗原则：纠正ANC减少，预防感染发生；升白治疗，目前临床上主要使用的是G-CSF；如合并或预测有感染发生，需要积极进行抗感染相关治疗。04 G-CSF如何预防性使用？国外指南建议：美国国家综合癌症网络（NCCN）、美国临床肿瘤学会（ASCO）和欧洲癌症研究与治疗组织（EORTC）三大指南均推荐FN风险≥20%者，应预防性使用G-CSF。危脸因素：既往接受过放疗或化疗；持续性中性粒细胞减少；肿瘤骨髓浸润；近期手术史和（或）开放性伤口；肝功能异常（胆红素>2mg/dl）；肾功能异常（肌酐清除率<50ml/min）；年龄＞65岁且接受全剂量强度化疗。CSCO指南建议：与上述国外三大指南一致（详细内容请点击查看：升白针的是与非，如何面对化疗后白细胞下降？）。此外，CSCO建议，预防性用药时使用更为便捷的PEG-rhG-CSF，每化疗周期仅需使用1次，提高了患者依从性，有效保障患者安全及化疗方案足剂量足疗程实施。编者注中性粒细胞减少症一级预防管理路径图片来源于《肿瘤放化疗相关中性粒细胞减少症规范化管理指南》中性粒细胞减少症二级预防管理路径图片来源于《肿瘤放化疗相关中性粒细胞减少症规范化管理指南》05中性粒细胞减少症的其他防治措施抗生素应用1.预防性应用：一般用于世界卫生组织（WHO）/美国国家癌症研究所（NCI）定义的Ⅳ度粒细胞减少，特别是中性粒细胞减少性发热，建议用广谱抗生素，必要时合并用抗霉菌药。2.治疗性应用：当患者重度粒细胞减少超过48小时或预计超过一周，或出现畏冷、发热，腋温超过38.5℃，不管有没有感染定位症状或有无病源培养结果，均建议治疗性应用广谱抗生素和抗霉菌药，待有药敏结果后再根据药敏调整抗生素。护理支持护理支持也是防治粒细胞减少发生、发展的重要手段。1.化疗前后的护理支持：如到位的宣传、心理护理及贴心的服务，可以明显减少或减轻化疗相关并发症，如胃肠道反应等，从而减少粒细胞减少症的发生率。2.粒细胞减少症发生后的护理支持：床边隔离、空气消毒或住隔离病房及口腔护理等，能明显减少感染等并发症的发生，促进粒细胞减少的早日康复。小结在临床实践中，对中性粒细胞减少症的危害应予以足够的重视；实施化疗方案时，对于中性粒细胞减少性发热的风险评估以及中性粒细胞减少症防治方面，我们应该更多地关注具体操作的细节；尤其要注意把握好G-CSF的预防性使用指征、使用时机、使用剂量，包括停用指征等，切实做好肿瘤放化疗中性粒细胞减少症的预防管理工作；患者发生中性粒细胞减少事件后，常规处置（抗生素应用、护理措施等）十分重要。2019年05月23日3839
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骆宜茗主任医师 厦门大学附属第一医院 血液内科 外周血液中白细胞数持续低于4×109/L时称为白细胞减少。中性粒细胞绝对值低于0.5×109/L时称为粒细胞缺乏症。这类人群的临床特点是容易感染，尤其是粒细胞缺乏症患者，极易发生严重的难以控制的感染。 对于白细胞减少的患者，预防感染至为重要。如何进行自我防护呢？（1）应适当加强锻炼，适当散步、慢跑、打太极拳等户外活动可提高机体自身免疫力。但需避免重度体力活动和过度劳累，过度运动适得其反。（2）季节气候变换，应注意及时增减衣物，防寒保暖。（3）注意室内空气流通，避免到大型超市等空气不流通环境。（4）白细胞明显减少，尤其是粒细胞缺乏患者，应佩戴戴口罩，预防呼吸道感染；餐后及进食后注意及时使用盐开水或者洗必泰漱口液等漱口；注意保持大便通畅，保证肛周清洁，酌情使用1：5000高锰酸钾溶液坐浴预防肛周感染。（5）避免使用可能影响造血的药物，不少退热药、止痛药，可能影响造血功能，上述药物应咨询医生后使用，不可盲目服用。（6）重视自我生理状态监护，一旦出现发热、咳嗽、腹泻、牙龈肿痛、肛周疼痛等不适，及时到医院就诊，及时治疗。2012年01月10日5723
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