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匡山 中国人民解放军总医院第八医学中心 放疗科 肿瘤化疗相关中性粒细胞减少症是骨髓抑制的重要表现，可显著影响患者后续的治疗和预后。使用粒细胞集落刺激因子（G-CSF）及其长效制剂聚乙二醇化重组人粒细胞刺激因子（PEG-rhG-CSF），即我们俗称的“升白针”，是防治中性细胞减少症的必要措施，需要引起足够的重视。然而，长期以来，限于患者依从性、医保政策、医患安全性、药物价格等因素，在我国“升白针”使用的规范性仍存在不足之处。在今年的中国临床肿瘤学会（CSCO）指南会上，来自浙江省肿瘤医院的王晓稼教授为我们介绍了化疗引起的中性粒细胞减少防治要点，同时也强调了规范使用“升白针”防治中性粒细胞减少症的重要性。现将内容梳理如下01 化疗为什么会引起中性粒细胞减少症？中性粒细胞的半衰期为8-12小时，因此骨髓必须不断产生中性粒细胞。部分化疗药物抑制骨髓的造血功能，使成熟的中性粒细胞凋亡后得不到及时更新，导致循环中的中性粒细胞计数减少，从而诱发中性粒细胞减少症。中性粒细胞减少症的分级：轻度：中性粒细胞 1.0-2.0×109/L中度：中性粒细胞 0.5-1.0×109/L重度：中性粒细胞≤0.5×109/L02 中性粒细胞减少症会带来哪些危害？1.诱发中性粒细胞减少性发热增加住院率及住院时长：化疗后中性粒细胞减少事件中，中性粒细胞减少伴发热（FN）的发生占约30%。FN并发症严重，20%-30%的患者需入院接受治疗。FN对患者的危害死亡风险从4%增加到21%。感染或隐形感染的发生率>60%。菌血症的发生率>20%。与大约10%的院内直接死亡直接相关。2.导致化疗延迟和剂量减少：中性粒细胞减少症是骨髓抑制性化疗药物的最主要不良事件，是导致化疗延迟、剂量减少的主要原因。03中性粒细胞减少症如何应对？诊断及鉴别诊断血常规检查：白细胞（WBC）、中性粒细胞计数（ANC）；体温监测；用药史及其他相关治疗信息；出现干咳、胸痛等表现，可能需要提前进行影像学检查是否有真菌病灶的出现。治疗治疗原则：纠正ANC减少，预防感染发生；升白治疗，目前临床上主要使用的是G-CSF；如合并或预测有感染发生，需要积极进行抗感染相关治疗。04 G-CSF如何预防性使用？国外指南建议：美国国家综合癌症网络（NCCN）、美国临床肿瘤学会（ASCO）和欧洲癌症研究与治疗组织（EORTC）三大指南均推荐FN风险≥20%者，应预防性使用G-CSF。危脸因素：既往接受过放疗或化疗；持续性中性粒细胞减少；肿瘤骨髓浸润；近期手术史和（或）开放性伤口；肝功能异常（胆红素>2mg/dl）；肾功能异常（肌酐清除率<50ml/min）；年龄＞65岁且接受全剂量强度化疗。CSCO指南建议：与上述国外三大指南一致（详细内容请点击查看：升白针的是与非，如何面对化疗后白细胞下降？）。此外，CSCO建议，预防性用药时使用更为便捷的PEG-rhG-CSF，每化疗周期仅需使用1次，提高了患者依从性，有效保障患者安全及化疗方案足剂量足疗程实施。编者注中性粒细胞减少症一级预防管理路径图片来源于《肿瘤放化疗相关中性粒细胞减少症规范化管理指南》中性粒细胞减少症二级预防管理路径图片来源于《肿瘤放化疗相关中性粒细胞减少症规范化管理指南》05中性粒细胞减少症的其他防治措施抗生素应用1.预防性应用：一般用于世界卫生组织（WHO）/美国国家癌症研究所（NCI）定义的Ⅳ度粒细胞减少，特别是中性粒细胞减少性发热，建议用广谱抗生素，必要时合并用抗霉菌药。2.治疗性应用：当患者重度粒细胞减少超过48小时或预计超过一周，或出现畏冷、发热，腋温超过38.5℃，不管有没有感染定位症状或有无病源培养结果，均建议治疗性应用广谱抗生素和抗霉菌药，待有药敏结果后再根据药敏调整抗生素。护理支持护理支持也是防治粒细胞减少发生、发展的重要手段。1.化疗前后的护理支持：如到位的宣传、心理护理及贴心的服务，可以明显减少或减轻化疗相关并发症，如胃肠道反应等，从而减少粒细胞减少症的发生率。2.粒细胞减少症发生后的护理支持：床边隔离、空气消毒或住隔离病房及口腔护理等，能明显减少感染等并发症的发生，促进粒细胞减少的早日康复。小结在临床实践中，对中性粒细胞减少症的危害应予以足够的重视；实施化疗方案时，对于中性粒细胞减少性发热的风险评估以及中性粒细胞减少症防治方面，我们应该更多地关注具体操作的细节；尤其要注意把握好G-CSF的预防性使用指征、使用时机、使用剂量，包括停用指征等，切实做好肿瘤放化疗中性粒细胞减少症的预防管理工作；患者发生中性粒细胞减少事件后，常规处置（抗生素应用、护理措施等）十分重要。2019年05月23日
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何静松主任医师 浙江大学医学院附属第一医院 血液科骨髓移植中心 在血液科住院治疗的患者以血液系统恶性疾病居多，可能让人认为血液科的疾病以恶性疾病为多，其实，很多集中在门诊治疗的患者多为简单的白细胞减少或血小板减少的良性疾病。以下简单介绍白细胞减少症的常见病因和诊治要点。白细胞减少指外周血白细胞绝对技术持续低于4.0*109/L；另外在外周血白细胞中有中性粒细胞和淋巴细胞，其中中性粒细胞减少是指外周血中性粒细胞绝对计数，成人低于2.0*109/L，儿童10岁以上者低于1.8*109/L，10岁以下者低于1.5*109/L；严重者低于0.5*109/L，称为粒细胞缺乏症，将可能导致危及生命的严重感染，需要紧急处理。【病因】1、 生成减少：电离辐射、化学药物等可导致白细胞生成减少，在我们的生活中常见引起白细胞减少的药物有：解热镇痛类药物（吲哚美辛、布洛芬等），也包括像散利痛、泰诺这类止痛，对症治疗“感冒”的药物。其他的药物尚有抗生素(氯霉素，磺胺类药物)，抗甲状腺药（甲基/丙基硫氧嘧啶，甲巯咪唑等），降血压药（卡托普利，甲基多巴等），抗精神病药（氯丙嗪，三环类抗抑郁药等）等。2、 破坏或消耗过多：如患者有自身免疫性疾病就可以导致白细胞及中性粒细胞减少，一些肝炎病人也可能由于免疫的因素导致白细胞减少；病毒感染或严重的细菌感染时，白细胞或中性粒细胞在血液及炎症部位消耗增多导致外周血细胞计数减少。3、 分布异常：白细胞或中性粒细胞大多附于小血管壁，导致周围血液循环中细胞计数减少，或大部分的细胞滞留于脾脏使血液白细胞及中性粒细胞减少，在这种情况下，患者体内白细胞及中性粒细胞实际总数并不减少，只是从血循环中转移至其他部位，而常规血液检查只计数血循环中的白细胞和中性粒细胞。【临床表现】1、 轻度的白细胞或中性粒细胞减少往往不出现任何特殊的症状。2、 中度和重度的减少易发生感染，常见的感染部位是呼吸道、消化道及泌尿生殖道，可表现为口腔黏膜炎、牙龈炎、咽喉及扁桃体炎症等上呼吸道感染；腹痛腹泻或尿频尿急尿痛等泌尿系统感染症状。3、 重度的白细胞或中性粒细胞减少，比如粒细胞缺乏症可出现危及生命的严重感染，表现为高热、黏膜坏死性溃疡及败血症和脓毒败血症，甚至感染性休克。4、 某些患者可主要表现为疲乏、无力、头晕、食欲减退等非特异症状。【检查及诊断】1、 普通血常规检查即可发现白细胞减少和/或中性粒细胞减少，但由于实验室检查结果受到多种因素的影响，因此需要至少2次以上的结果，以排除检查方法上的误差，必要时，可能需要在不同的医疗单位反复检查。2、 有多次的检查结果提示有白细胞和/或中性粒细胞减少可诊断，但是更重要的是需要明确引起白细胞减少的原因。因此，除了需要详细询问过去的疾病史，用药的具体情况外，尚需要做以下检查：1） 自身免疫性疾病相关检查：抗核抗体全套、风湿组套等；2） 肝炎病毒全套检查；3） 有无肝脾肿大；4） 骨髓检查；5） 其他：比如甲状腺功能等检查。【治疗】很多轻度白细胞或中性粒细胞减少的患者往往不需要特殊的处理。1、 病因治疗，这是治疗的关键，对可疑的药物或其他致病因素，应立即停止接触，如根据利弊权衡分析，无法避免，则应密切监测病情，如有进展，及时处理。2、 感染防治，根据患者具体情况，给予抗生素治疗。3、 促进粒细胞生成，可应用B族维生素（维生素B4、B6）、利血生等药，也可使用中医中药，但疗效不确切。重组人粒细胞集落刺激因子（rhG-CSF）疗效明确，可缩短粒细胞缺乏的病程，促进中性粒细胞增生和释放，常见的副作用有发热、肌肉骨骼酸痛、皮疹等，部分患者使用后白细胞会明显升高甚至超过正常高限，停药后会自行下降。4、部分患者只有轻度白细胞或中性粒细胞减少，而又无法找到明确病因者，往往无需特别处理，但需注意避免使用可能导致白细胞减少的药物，接触相应物理化学因素，避免感染，并定期复查血常规。2014年10月07日29956
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王觉生主任医师 白细胞减少症的诊断，主要是靠血象的检查，如果多次检查白细胞计数都在4×10 9/L以下，就可以诊断白细胞减少症。新发现白细胞减少的患者，只做一次检查就下结论，肯定是不恰当的。要特别注意中性粒细胞缺乏症（中性粒细胞＜0.5×10 9/L）的患者，平时可能只有些头昏、疲乏、偶有感冒的症状；由于抵抗力减低，一旦发生严重感染，可突然起病，畏寒、高热、困倦、咽痛、全身疼痛，要及时到医院早期治疗。以前我们提到过白细胞减少的原因，在那么多的原因中，作为患者应该考虑什么呢？在门诊看病的时侯，医生可能简单地问几句，来判断引起你白细胞减少的原因；有时根本没时间去问，只是对症给些升白细胞的药。即使给你找出的原因，有时候是正确的，但有时并不全面或者不确切。因为医生没时间仔细地向你询问，引起白细胞减少的各种原因。特别是药物引起的白细胞减少，作为患者自己，有时也会忘记，过去用过哪些药物，常常要在晚上，慢慢地想才能想得出来。特别是在发现白细胞减少之前的几个月里，曾经用过些什么药，是否用过化学制剂，或者接触过放射性，有过什么感染等等，这些资料都很重要。因此，作为患者本人在就诊前，最好能阅读一些有关白细胞减少的资料，想一想可能是什么原因引起白细胞减少，以便就诊时提供医生参考。医生根据初步判断可能发生的原因，又要做一些相应的检查，进一步确定或者排除这个因素。有时需要做骨髓穿刺及涂片检查，了解粒/红比例（正常参考值2–6 ：1）和粒细胞系的增生度、成熟度及有无形态异常。如果粒/红比例下降，粒系增生低下、成熟障碍，提示粒细胞减少是骨髓增生不良所致；如果粒/红比例正常，粒系增生活跃，提示粒细胞减少是由于无效增生或破坏过多的结果。有时1～2次门诊，找出来的原因不一定正确，这可在以后的门诊时间里，患者提供补充资料，医生修正以往的诊断。这种做法让患者和医生，可以起到互动的作用，最后得到正确的诊断，做到标本兼治，取得最佳的疗效。[附] 感冒次数的半定量叙述（试行）患者在每次感冒以后，是否有发热，疾病的严重程度，都与自身的抵抗力/免疫功能有关。为了便于描述感冒发生的次数，医患有一个统一的看法，可用半定量的方式表达：很少感冒：1年内有0～1次，偶尔感冒：1年内有2～3次，容易感冒：1年内感冒有4～5次，平均每季度有1次，经常感冒：1年内感冒在6次以上，每季度有1～2次，或者每月都在感冒。2011年09月18日4944
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吴建伟副主任医师 江门市五邑中医院 血液科 白细胞减少，何为白细胞减少？它有什么临床表现？另外它怎么治疗？这是患者及家属最为关心的问题。而在医生角度，我们关心什么？大家如何正确认识白细胞减少？下面我们简要概述一下白细胞减少症。 一、何为白细胞减少，一般如何处理？ 白细胞减少指外周血常规检查白细胞小于正常参考值（一般为小于4*10e9/L）即可定义为白细胞减少症。其主要为中性粒细胞减少，而中性粒细胞减少一般定义为小于2*10e9/L，故建议查看血常规/血细胞分析结果的中性粒细胞数目为宜。临床白细胞减少症无特殊表现，一般由血常规检查发现白细胞减少的患者居多，患者多可见倦怠乏力、头晕不适，易于感冒发热、咽痛等情况，甚至高热不退等。 中性粒细胞减少可简要分为三种程度：（1）小于0.5*10e9/L为粒细胞缺乏阶段，它可能会导致重症感染，甚至危及生命，应予以住院明确病因并对因治疗的基础上积极升白细胞处理，如有发热更应经验性给予广谱杀菌抗生素治疗；（2）0.5-1*10e9/L为粒细胞中度减少，其感染机会较常人为多，应予以升白细胞处理；（3）1-2*10e9/L为轻度粒细胞减少，与常人的感染机率相当，故暂不需积极升白细胞，应注意排查引起白细胞减少的原因，予以对因治疗为佳。 二、白细胞减少症的诊断思路 接诊一位白细胞减少患者，我们经常要考虑其真实性。如果非检验误差，白细胞减少病因为何？ 1、从白细胞生产代谢过程分析：（1）生产过少：如骨髓造血功能缺陷导致生成过少情况：低增生白血病、再生障碍性贫血、骨髓增生异常综合征等；造血原料不足如巨幼细胞性贫血等；（2）破坏过多：如风湿免疫性疾病等； 2、从病源分析：（1）骨髓源性：骨髓抑制、骨髓造血功能低下、骨髓异常造血、骨髓破坏等情况，可由于药物、骨髓性疾病、外周疾病重症阶段等；（2）其他系统性疾病：如结缔组织疾病、自身免疫性疾病、重症感染等。 故白细胞减少症病因多样，大家无需太过于担心或过于轻视，应当尽早进行检查，根据病情进行治疗方为上策！2010年12月01日7364
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王茂生主任医师 廊坊市中医院 血液科 【概说】白细胞减少症是由于各种病因引起的一组综合征。临床将成人外周血白细胞低于4.0× 109/L时称为白细胞减少症。儿童则参考不同年龄正常值的低限，10～12岁低于4.5×109/L，＜10岁低于5.0×109/L时，考虑白细胞减少症。因粒细胞在白细胞中占绝大多数，尤其是中性粒细胞，故白细胞减少通常是因中性粒细胞减少引起，且大多数也表现为中性粒细胞比例的降低，因此白细胞减少通常指的是中性粒细胞的减少。当外周血中性粒细胞绝对数，成人低于2.0×109/L时为中性粒细胞减少症。当白细胞总数低于2.0×109/L，粒细胞严重减少，低于0.5×109/L时称粒细胞缺乏症。儿童10～12岁低于1.8×109/L，＜10岁低于1.5×109/L时，为中性粒细胞减少症。粒细胞缺乏症的诊断标准同成人。据其发病原因多分为原发性和继发性两大类。常见病因包括各种致病微生物感染、多种药物诱发、化学物质中毒、放射线损伤、造血系统疾病和累及骨髓的恶性疾病、脾肿大以及部分先天和遗传性疾病或获得性疾病等，均可引起白细胞的生成和破坏的动力学变化，而发生本症。由于病因、发病机理及中性粒细胞减少程度不同，临床类型不同，其临床表现很不一致，且缺乏特异性，少数无症状，多数常自觉乏力、头晕、倦怠、易诱发感染而有发热等症状，甚至导致败血症而致命，病死率高达25％左右。白细胞计数及分类是本病确诊的最主要依据。近年来由于肿瘤患者增多，放化疗普遍开展以及各种化学制剂和化学药物的广泛应用，使白细胞减少症和粒细胞缺乏症发病率明显增多，为临床常见疾病之一。 本病根据其临床表现，可归属于中医学的“眩晕”、“虚劳”、“温病”等病证范畴。【病因病机】本病的致病因素较多，诸如先天禀赋不足、后天失调、久病失养或某些化学毒物中毒等。察赋不足、后天失调、劳倦过度，可致脾肾亏虚；气血不足，大病、久病失养，放疗、化疗后或某些毒物又可致元气亏损，精血虚少，脏腑机能衰退，气血生化不足；正虚于内，卫外不固则外邪易袭而反复发热。总之，本病所见虚证为本，或因虚致病，因病成劳；或因病致虚，久虚不复成劳。病机变化虽多，但不外气血亏虚、阴阳失调，心、肝、脾、肾机能受损，其中脾肾两虚为其发病关键，虚、热、瘀、湿为其主要病理表现。近年来因放、化疗所致白细胞减少症比例增多，故病因应重视热、毒等外邪相关因素的致病作用。 【诊断】 一、临床表现 (一)多可找到病因如用药史(抗生素、抗癌药、解热镇痛药等)、感染、X线照射等理化因素以及继发于脾功能亢进、免疫反应等。(二)白细胞减少症 一般起病较缓慢，常有头晕、乏力、失眠、气短等症状，少数病人可有间歇性低热或反复感染如咽炎、支气管炎、肺炎、中耳炎、泌尿道感染等表现。 (三)粒细胞缺乏症 起病多急骤，以感染为突出表现，常表现为寒战、高热、多汗、极度乏力等，口腔、直肠等处粘膜可出现顽固性溃疡乃至脓毒血症，有身体相应部位的其它感染体征，少数可有肝脾肿大，预后常较差。 二、实验室检查 (一)白细胞减少症 1．外周血象为诊断本病的主要依据。白细胞计数受多种因素影响可有较大波动，所以往往需要多次重复检验方可诊断。白细胞减少多在2～4×109/L之间，中性粒细胞绝对值小于2.0×109/L而大于1. 0×109/L 。粒细胞核象可正常或左移或右移，胞浆内可见中毒颗粒和空泡，常提示存在细菌性感染，淋巴细胞正常或相对增多。血红蛋白、血小板多正常。 2．骨髓象 骨髓随病因不同可有相应的表现。原发性者骨髓象正常或轻度增生。 (二)粒细胞缺乏症 1．外周血象白细胞计数重度减少，常低于2.0×109/L，中性粒细胞绝对值小于0.5×109/L ，甚至完全消失。淋巴细胞相对增多。血红蛋白、血小板正常。 2.骨髓象 骨髓内红细胞及巨核细胞系无明显变化，粒细胞系呈再生障碍或成熟停滞现象，各阶段的中性粒细胞极度减少，甚至完全消失。有时可见少数原粒和早幼粒细胞，部分粒细胞可见空泡或中毒性颗粒。淋巴细胞、浆细胞及网状细胞可稍增加。 三、特殊检查(一)骨髓功能检查1．骨髓粒细胞贮备功能测定 强的松或氢化考的松试验，以鉴别中性粒细胞正常生理性变动和慢性良性家族性粒细胞减少及药物等引起粒细胞生成减少。强的松40mg口服五小时后白细胞计数较服药前增加2×109/L以上，或用氢化考的松200mg静脉注射3～4小时后较前增加4～5×109/L均为正常。2．肾上腺素试验 用0.1%肾上腺素0.2mg皮下注射，于注射后20分钟测白细胞计数，如白细胞增加2×109/L或较原水平高一倍以上，为阳性，提示血管壁上有粒细胞过多聚集在池边，如无脾肿大，则可考虑为假性粒细胞减少症。3．伤寒菌苗刺激试验 皮下注射伤寒菌苗0.5m1，以后3, 6, 12, 24小时计算粒细胞绝对数，正常者在注射后3小时粒细胞减少，6～12小时粒细胞增加3～4倍，24小时恢复至原有水平。 4．骨髓粒系祖细胞培养((CFU-C) 其结果可提示粒细胞减少是由于粒系祖细胞受损，还是由于免疫机理异常所引起。 (二)抗白细胞抗体测定 1．白细胞凝集素 在个别免疫性粒细胞减少症患者血清中可出现白细胞凝集素，有辅助诊断意义。但多次输血或经产妇可阳性。 2．白细胞毒性试验 测定血浆内是否存在白细胞毒素抗体，阳性者易致粒细胞破坏。 其它免疫学试验还有抗人球蛋白消耗试验、补体消耗试验、抗体抑制试验，因药物所致者亦可酌情做抗体定性或定量测定。 (三)其它试验 1．中性粒细胞生存期测定 以32P氟磷酸二异丙酯标记中性粒细胞，可测定其生存期。生存期缩短者提示粒细胞破坏增多。 2．溶菌酶测定 粒细胞内有大量溶菌酶，当粒细胞破坏增多时，血清溶菌酶即升高。 【鉴别诊断】 一、急、慢性再生障碍性贫血、缺铁性贫血、巨幼红细胞性贫血及阵发性睡眠性血红蛋白尿等，均可伴有中性粒细胞减少，但同时有贫血、出血表现及红细胞系相应的形态学特点及特殊病因可查。 二、骨髓增生异常综合征(MDS) 某些病人可酷似原因不明的中性粒细胞减少症，直至出现细胞形态学特点方能确诊。 三、感染性高热 是粒细胞减少引起的感染还是感染引起的粒细胞减少，须仔细追寻病史，有助于鉴别。 四、在粒细胞缺乏恢复期，骨髓象检查可示有较多的原始粒及早幼粒细胞，达20％或以上，以致疑为急性白血病，但早期幼稚细胞中无Auer小体，且可结合免疫分形、分子生物学、细胞遗传学检查确诊。 【并发症】 感染是本病最主要和常见的并发症。中性粒细胞是机体抵抗感染的重要因素，故感染是中性粒细胞减少最大的危险和最常见的临床表现。感染的危险与中性粒细胞减少的程度和持续的时间呈正相关。一般轻度减少者发生感染的机会较少，尤其慢性减少患者，严重和持续的中性粒细胞减少则出现严重感染的机会明显增加。常见的感染部位是口腔、咽部、皮肤、肺、肠道以及泌尿生殖系。造成感染的病原菌常常是正常情况下存在于这些部位的寄生病原体。反复感染并长期和反复抗菌治疗的患者，则通常是医源性或机会性致病菌引起。以细菌感染最常见，单纯中性粒细胞减少患者对原虫、病毒和真菌的易感性并不增加，除非同时合并其他免疫学异常，或长期抗感染治疗易并发，尤其真菌感染。当中性粒细胞严重减少时，进入感染部位的粒细胞亦很少，其介导的炎症反应则不明显，出现感染时症状和体征除发热外常常较轻甚至缺如。如肺部感染时，最初可能无呼吸道症状或仅咯非脓性痰，而X射线检查无炎症浸润阴影或不明显。那些发生在正常人易被局限化的感染，在中性粒细胞减少的患者中可很快播散，甚至发展为败血症。而发生败血症，血培养的阳性率也相对较低。 【中医证治枢要】 一、本病属“虚劳”等范畴，气血亏虚、阴阳失调，脏腑功能失常是本病的主要病机，其中脾肾两虚为其发病关键，故治疗当以补虚为基本大法。依据气血阴阳和脏腑的虚损情况，不仅要采用具有针对性的补益方法，而且要注意运用五脏相关，气血同源，阴阳互根的原理，有时还需应用间接的补益方法，如益气以养血，补阴以配阳，才能使气血充盈，阴阳平衡，五脏功能协调健全。 二、本病在正虚的基础上极易感受外邪，正虚是本，邪实是标，虚、热、瘀、湿为其主要病理表现，治疗中当根据标本虚实的轻重缓急，而采取急则治其标，缓则治其本或标本同治的法则。三、脾胃为后天之本，气血生化之源，功能健运与否，不仅影响整体功能的改变，而且直接影响着补益药物能否发挥作用，故在补虚的同时，应注意调畅脾胃，脾胃得运则化源不竭，有利于本病的恢复。四、气血亏虚、阴阳失调，日久耗伤脾胃，运化失司，可致湿邪内生，或外感湿邪均可导致痰湿内蕴；毒邪侵袭、药毒(放疗或化疗从中医理论分析，均属以毒攻毒之法，毒易伤正)损伤致脾肾亏损，从而出现脾不生血，精不化血，气不行血，可致血流凝涩，“久病人络、久病多瘀”导致气滞血瘀。 【辨证施治】 一、气血亏虚主症 倦怠乏力，面色无华，头晕目眩，失眠多梦，心悸气短，纳呆食少，舌质淡，苔薄白，脉细弱。治则 补气养血。 处方 人参养荣丸或八珍汤、十全大补汤等加减。 人参 9克（另煎） 炙黄芪30克 焦白术10克 桂心5克 当归10克 云茯苓10克白芍10克 熟地15克 远志10克 陈皮6克 甘草6克 大枣6枚 阐述 此证是本病慢性期的常见证型。本方用人参、黄芪大补元气；辅以当归、熟地、白芍以养血；用白术、陈皮以健脾理气，使补而不滞；茯苓、远志以养心安神；甘草、大枣和胃健脾，以资生化；桂心温运心阳亦利生血。 若偏于脾气虚，症见食后腹胀，腹泻便塘者可去熟地、白芍滋阴养血之品，加用扁豆、山药、神曲、砂仁等以健脾和胃止泻；若病人反复低热，又无外感之征，倦怠多汗，此为气虚发热。可选用“甘温除热”法以补中益气汤加减治疗。 二、脾肾阳虚 主症 面色恍白，或面目虚浮，畏寒肢冷，头晕目眩，气短懒言，溲清便塘或完谷不化，腰膝酸软，或见阳痿、滑精，舌质淡胖边有齿痕，苔白，脉沉细弱。 治则 温补脾肾。 处方 右归丸加减。 鹿角胶9克（烊化） 淡附片10克（先煎） 肉桂6克 山萸肉10克 怀山药15克 熟地15-30克 当归10克 杜仲10克 党参10-15克 炙黄芪15-30克 焦白术10克 炙甘草6克 阐述 方中以淡附片、肉桂、杜仲温补肾阳；党参、黄芪、白术、甘草健脾益气；鹿角胶乃血肉有情之品温补肾阳；与熟地、山药、当归、山萸肉配伍，在温肾壮阳之中，兼能填补肾精，取补阴以配阳之意，正如张景岳曰：“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷。” 若腹中冷痛者加高良姜、吴茱萸以散寒止痛；如病人腹胀食少，一味补益恐难生效，故应加用砂仁、木香以理气畅中；大便溏泻者去当归、熟地等滋腻之品，而加肉桂、补骨脂以温脾涩肠；阳痿、滑精者可加巴戟天、紫河车、肉苁蓉、桑螵蛸以补肾固涩；阳虚水泛、尿少浮肿时需加茯苓、车前子以利水消肿。 三、肝肾阴虚 主症 形瘦神疲，眩晕耳鸣，腰膝酸软，失眠健忘，潮热盗汗，烦躁易怒，五心烦热，尿赤便干，舌红少苔或无苔，脉细数。男子或见遗精；女子或见月经不调。 治则 滋养肝肾。 处方 杞菊地黄丸合左归饮加减。枸杞子15克 菊花10克 生熟地各15克 怀山药10克 山茱萸10克 丹皮10克 菟丝子15克 鳌甲15克（先煎）龟板胶l0克（烊化） 女贞子15克 甘草10克 阐述 肝肾阴虚，阴虚内热是本证的主要病机。治疗当以调补肝肾，滋阴清热为法则。方中生熟地、山萸肉、女贞子、枸杞子、菟丝子、龟板、鳖甲滋肾阴养肝血；菊花、丹皮清肝降火。治疗时应注意滋阴易滞气，寒凉易碍胃，故随着阴虚症状改善，可逐渐减少寒凉药或减轻药量，并辅以补阳药，借阳药的温运，以制阴药的凝滞，使之滋而不滞，阴有所化。若虚火上炎，口舌生疮可去熟地，并加黄芩、牛膝以清热泄火。放疗、化疗病人，营阴被灼，气阴两虚，可用生脉注射液40-60ml，静脉点滴，日一次，以防治白细胞减少，使化疗或放疗得以继续进行。四、脾肾亏损 毒瘀互结主症 在脾肾阳虚、气血两亏等表现基础上，有口唇暗红，舌有瘀点、瘀斑，轻度脾大等。治则：健脾益肾 化瘀解毒处方：右归饮合归芪建中汤加减。炙黄芪30克、地黄15克、白芍药10克、当归10克、炒山药15克、山萸肉15克、杜仲10克、制附子10克（先煎）、鹿角胶10克（烊化）、白花蛇舌草10克、穿山甲10克、鸡血藤15克、益智仁10克、川芎10克、炙甘草10克。阐述 此证临床多表现为一派阳气不足症状，其病位在脾肾，中医辨证多为脾肾阳虚、毒瘀互结，从阳虚毒瘀论治，采用温补脾肾、化瘀解毒法治疗，能够取得较满意疗效。以右归饮温补肾阳，填充精血，补其先天；归芪建中汤健运中州，调理后天之本。全方有补气而不留邪，行瘀而不伤正之功。若以气血两虚为主兼夹淤血，可选用八珍汤、十全大补汤和归芪建中汤加减。日久淤血内停致癥瘕，闭经，症见腹部肿块、肌肤甲错、面色黯黑、潮热嬴瘦、经闭不行等可选用大黄蛰虫丸活血逐於，通经消癥。 【特色经验探要】 一、关于补气养血、健脾补肾 由于脾胃为后天之本，气血阴阳生化之源；肾为先天之本，内寓元阴元阳，为生命之根。本病突出表现为气血亏虚，脾肾不足，故补气养血，调补脾肾在本病的治疗中尤为重要。运用补益药的同时，要根据气血的偏衰和在脾在肾的不同，有重点的进行治疗。偏于脾胃功能较差者，或大病久病患者，治疗时就不能一味蛮补，而应把治疗重点转到调理脾胃上来，脾胃健运，不仅气血生化之源旺盛，亦有利于扶正药物更好地发挥作用。故每在选用党参、黄芪、茯苓、白术、扁豆、山药的同时，适当配以砂仁、神曲等，如肾虚证显露者，治疗当以补肾为主。但在处方用药上应注意肾虚有阴阳之分，又与脾相互资生的关系，故补阴勿损阳，补阳勿伤阴，如在补肾阳的同时，适当配以2~3味性平之益肾药，如熟地、枸杞等；在补肾阴的同时，要防止阴柔药物对阳气的损伤和对脾胃运化功能的影响，故适当配以2~3味甘温益肾药，如巴戟天、菟丝子、肉从蓉等。由于肾阳虚多在脾气、脾阳虚的基础上发展而成，故补肾阳的同时，必须同时伍用参、芪、术等健脾益气药。二、关于发热的处理 感染是本病最常见的并发症，与粒细胞缺乏成正比。治疗中一是要分辨发热是外感还是内伤所致，尽管属内伤者少，但在处理原则上与感染性发热是绝然不同的，需参考李东垣“甘温除热”的治则，选用补中益气汤或人参养荣丸治疗。如果误以内伤发热为外感发热，过用表散、清解药物，则易犯虚虚之戒。二是要注意本病感染的特殊性，既有外邪侵袭，又存在正虚无力托邪外出，故清解邪热时，当时刻注意勿再损伤正气，如能在祛邪的同时，调动正气的抗邪能力则是两全之策。三、坚持辩证施治原则 本病所见虚证为本，或因虚致病，因病成劳；或因病致虚，久虚不复成劳。病机变化虽多，但不外气血亏虚、阴阳失调，心、肝、脾、肾机能受损，其中脾肾两虚为其发病关键，虚、热、瘀、湿为其主要病理表现。近年来因放、化疗所致白细胞减少症比例增多，故病因应重视热、毒等外邪相关因素的致病作用。临床要把辨证施治和辨病施药紧密结合，用一方统治或一药统治的方法虽也可收到一定疗效，但也可能是影响疗效提高的重要因素，具体用药遣方时不可片面的根据临床某一症状，盲目的选用某一类中药，如清热解毒虽可防治感染，但不能临床见到发热，便投以清热解毒之品。 【西医治疗】 一、病因治疗 针对原发病进行治疗，去除各种诱因，避免使用可诱发本病的药物。 二、控制感染 急性粒细胞缺乏时，常发生败血症而危及生命，在进行皮肤、咽喉、血、尿、大便等部位细菌培养后，立即给予经验性广谱抗生素治疗。选用的抗生素必须是杀菌剂，抗菌谱广，对毒性较强的革兰氏阴性菌有相加或协同作用。有效的联合方案通常包括 一种广谱头孢菌素加一种氨基糖苷类或一种对绿脓杆菌有效地青霉素，如头孢拉定+丁胺卡那霉素+哌拉西林。也可用广谱而高效的单一抗生素作为首选药物，此类抗生素包括头孢他啶、泰能、美平等。若病原菌明确，应根据药敏试验改用针对性窄谱抗生素。若未发现病原菌，但经治疗后病情得到控制者，在病情治愈后仍应继续给予口服抗生素7~14天。选药时，应避免应用对粒细胞有损伤的药物。输注重组人血清丙种免疫球蛋白，有助于对抗严重感染，降低病死率。 三、促进中性粒细胞增生药物治疗 此类药物很多，但效果不甚理想。1．促白细胞生成药 目前在临床上应用的药物较多，如维生素B6、维生素B4、利血生、肌苷、脱氧核苷酸、雄激素、碳酸锂等，但均缺乏肯定和持久的疗效，因此初治患者可选用1~2种，每4~6周更换一组，直到有效，若连续数个月仍不见效者，不必再继续使用。2．免疫抑制剂 如糖皮质激素、硫唑嘌呤、环磷酰胺、大剂量丙种球蛋白等，对部分患者，如抗中性粒细胞抗体阳性或由细胞毒T细胞介导的骨髓衰竭患者等有效。3．集落刺激因子治疗 主要有rhG-CSF和rhGM-CSF，但rhGM-CSF副作用较大，近年应用逐渐减少。主要用于中性粒细胞严重减少或合并严重感染时，可快速提高白细胞总数及中性粒细胞计数，有利于快速控制感染。 四、脾切除 由于脾功能亢进引起者且无手术禁忌症的可行脾切除治疗。 【中西医优化选择】 治疗白细胞减少症，关键是病因治疗，应避免并去除各种可影响骨髓造血和白细胞生存能力的因素。随着病因的消除，外周血白细胞多计数多可恢复正常。临床上用来升提白细胞的西药有不少，但多缺乏好的效果，往往只能用来对症治疗。中医药通过调理脏腑阴阳，健脾补肾，益气生血，可促进骨髓的造血机能，提高机体抗病能力，既有升提白细胞的功用，又可改善机体一般状态。只是通常起效较缓，治疗时间每需较长。近年来结合使用经现代药理证实具有促进骨髓造血机能，升提白细胞的药物如人参、阿胶、紫河车、补骨脂等，进一步提高了疗效，对缓解临床表现有较好疗效。因此对白细胞减少症，主要选用中医药治疗，西药可作为辅助性措施配合运用。 粒细胞缺乏合并感染，来势较凶，病情常重，如不能控制，常可危及生命。此时主要选用有效抗生素，结合输注丙种球蛋白、集落刺激因子等，常有助于迅速控制感染，同时结合支持疗法以改善机体虚弱状态，增强抗病能力。此时中医药常采用攻补兼施治疗法，标本同治，有助于提高疗效。由于抗生素的大量使用及身体抵抗力的极度低下，极易导致二重感染或加重粒细胞缺乏状态，常令人非常棘手。此时运用中医药，可减轻西药的毒副作用，防治二重感染，为促进病情的缓解起到积极作用。 【饮食调护】 调理饮食对本病患者甚为重要，应给予富于营养、易于消化的食物，须补养气血，避免过饱过饥或偏食。阴虚者忌食辛辣厚味，宜淡薄滋养，可食海参、鳖甲肉、蛋、奶、豆类及蔬菜、水果等清淡之品以滋阴配阳；阳虚者忌食生冷滋腻之物如冷荤、冷饮等凉食，可食辛温类食品如鱼、禽类、牛肉、羊肉、胎盘等以温阳。生活起居要有规律，避免风寒、劳累。注意精神调养，保持口腔卫生。对于重度粒细胞缺乏的病人应采取一定的隔离措施，以防外源性感染。 【食疗】 山药葡萄粥 【原料】鲜山药100克，莲子肉50克，葡萄干50克，白糖适量。 【制法】将鲜山药去皮，洗净后切片，与洗净的莲子肉、葡萄干同入锅中，煮成粥状，调入白糖即成。 【吃法】早晚分食。 【功效】益气养血，升白细胞。适用于心脾两虚型白细胞减少症。 首乌红枣粥 【原料】制首乌粉25克，红枣5枚，粳米50克，莲子粉20克，白糖适量。 【制法】将粳米、红枣入锅、煮粥至半熟，加入制首乌粉莲子粉，边煮边搅拌，至粥熟加入白糖即成。 【吃法】早晚分食。 【功效】益气养阴。适用于气阴两虚型白细胞减少症。 黄芪煨狗肉 【原料】黄芪30克，红枣10枚，狗肉500克，黄酒、精盐、生姜、酱油、味精、大茴香各适量。 【制法】将狗肉洗净，切成小块。黄芪煎汁去渣。红枣洗净去核。将狗肉、红枣放入砂锅，倒入黄芪汁和适量清水，加入黄酒、精盐、生姜、酱油、味精、大茴香、用大火烧沸，转用小火炖至熟烂即成。 【吃法】当菜佐餐，随意食用。 【功效】温肾健脾，升白细胞。适用于脾肾阳虚型白细胞减少症。 银花双豆饮 【原料】金银花9克，绿豆、红小豆各20克，白糖适量。 【制法】先净金银花、绿豆、红小豆洗净，一同放入砂锅中，加清水适量，先用大火烧开，再改用小火煮至豆子熟烂，加白糖调味即成。 【吃法】当茶频频饮用。 【功效】解表扶正，清热解毒。适用于热毒血热型白细胞减少症，多见于粒细胞缺乏合并急性感染之初期者。 【现代研究成果】近年来，中医药治疗白细胞减少症的报道较多，特别是对放化疗后白细胞减少正的探讨和治疗越来越受到重视。1、病因病机：根据国内文献报告，化疗后白细胞减少症中医病因病机主要有以下三方面：①正虚邪实：抗癌药物作为邪毒侵入机体，耗伤气血，导致气血紊乱，气血虚弱是白细胞减少症的根本。②脏腑功能失调：药毒进一步损伤脏腑，导致脏腑功能紊乱，气血阴阳不足；有医家认为，尤以肾精受损为重，也有医家认为当与肝、脾、肾有关，更有医家认为与心、肝、脾、肾阳气精血受损有关，还有医家认为，尤以肺、脾、肾亏损关系密切。③热毒瘀血内结：化疗药物作为热毒进入血分，耗气伤阴，阴阳俱损，导致血瘀，瘀血内结，新血不生。2、辨证施治，一般均不出心肝脾肾四脏，按何脏虚而补之的原则调治。大多是补阴和补阳，补气补血的有机结合，体现了阳生阴长之意。如崔氏认为白细胞减少症属“虚劳”范畴，虚劳多因脾肾亏损、气血阴阳不足所致，所以补益脾肾在虚劳的治疗中有比较重要的意义。自拟中药补中益肾汤补气健脾益肾，方中以黄芪、人参、白术、山药、炙甘草补脾胃之气，熟地、枸杞子、当归、龟板、牛膝、山茱萸、菟丝子、鹿角胶补肾之精气，佐以陈皮、柴胡、升麻理气升阳，肝气郁结者加香附、川楝子、枳壳；湿重者加法半夏、厚朴、苍术；阳虚者加肉桂、附子、仙茅、仙灵脾；阴虚者加女贞子，白芍；血瘀者加丹参、赤芍，桃仁。每日1剂，分2次煎服，疗程1个月。治疗白细胞减少症23例，总有效率78%。牛氏认为白细胞减少症属中医“虚症”范畴，历代医家多以气血阴阳亏虚为病机论治，临床中观察发现补益气血、填补阴阳往往致气血壅滞而不能获效。故其治疗当从疏导、升发初生之气机着手；风药应于春气最能生发初生之气，所以小剂量风药配合益气养血之品则可激发气血阴阳生发之机而使气血化生归于正常。《脾胃论》升阳散火汤以风药防风、荆芥、羌活、独活生发初生之气，人参、黄芪、白芍、甘草、白术益气养血填补气血生化之源从而获阳气生发、气血阴阳得以化生之效。应用升阳散火汤化裁治疗疗白细胞减少症80例，总有效率88.75％。3．单方单味药 郜氏应用地榆升白片治疗白细胞减少症50例(治疗组)，与利血生治疗白细胞减少症46例(对照组)比较，观察疗效。结果治疗组总有效率为78.0%，对照组总有效率为58.7%,P2010年10月03日36298
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杨旭东副主任医师 沭阳县中心医院 血液科 白细胞减少在临床上很常见。多次检查白细胞数低于4.0X 10e9/L，就可以诊断白细胞减少症。因为白细胞的主要成分是中性粒细胞，所以经常是粒细胞减少。 一般轻度白细胞减少并没有特别症状。如果白细胞减少明显，可以伴有头晕、乏力、低热。 根据本人的经验，临床大多数白细胞减少是由于病毒感染或药物引起的，可以暂不升白细胞治疗，停用相关药物，７天后复查即可。一般在病毒感染控制后或停用相关药物后，白细胞即可恢复正常。 正常状态下，外周血中的白细胞总数只在人体内白细胞总数的１０％，其余９０％白细胞分布在骨髓内。所以血常规所示的白细胞数减少，有时并不表明体内白细胞真正减少。 如果仅有白细胞减少，而血小板和血红蛋白均正常，表明骨髓造血并无异常，可以暂不进行骨髓检查。 而如果，白细胞减少，同时伴有血小板和血红蛋白异常，则应该做骨髓检查，以排除其它血液病可能，并了解骨髓的造血情况。 关于治疗，如果没有感染等急性情况，可以只口服利血生20mg,每天3次，或维生素B4，20mg，每日3次，或鲨肝醇,20mg,每天3次。但是这3种药物的疗效并不确切，而临床应用较多。 治疗白细胞减少的特效药是粒细胞生长因子，75ug，皮下注射，每日1次，连用3天，白细胞计数即可正常。但是价格较高，且疗效维持时间仅为20天左右。2009年05月09日15655
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