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楚瑞阁主任医师 江西省中医院 肿瘤科 这是一个50多岁的男病人,主诉是腹胀纳差30多年,曾经就诊过多家医院,其中不乏三甲医院,在患者20多岁的时候,医生们就发现患者乙肝病毒阳性!有腹水,肝功能不好,所以诊断为乙型肝炎引起的肝硬化,反复治疗,病情时轻时重,前年,患者来到我们医院就医,除了发现患者的乙肝病毒有问题,表面抗原阳性,核心抗体阳性,e抗体阳性,也就是老百姓说的小三阳,乙肝病毒DNA阴性,体检患者,还发现患者有腹壁和侧胸壁严重静脉曲张,双下肢皮肤色素沉着,腹水征阳性。其他的检查,肝功能不正常,血常规血小板减少,影像学检查发现肝硬化征象和脾脏增大,腹水。分享完了这些资料,询问学生有什么想法,结果没有人回答。我接过话题,开始提问:“大家有没有注意?患者的腹壁静脉曲张?血流方向是什么样的?什么病可以引起这样的曲张?”,有同学回答:“肝硬化可以引起腹壁海蛇头样静脉曲张,”,“这个患者是海蛇头样吗?”,“不是。海蛇头静脉曲张是以肚脐为中心,向四周放射状分布,血流也呈放射状流动,肚脐上方向上流,肚脐下方向下流。”,“这个患者肚脐下方的血向上流,这是不是反常现象?事出反常必有妖!好好考虑考虑!”,我接着提问另一个同学:“这个患者有乙肝吗?有没有肝硬化?”,“有乙肝,他是小三阳,有肝硬化,”,“乙肝小三阳,肝硬化表现具备,似乎一切都顺理成章!但是,你考虑过吗?假如是乙肝病毒引起肝硬化,我们常见到的患者是多大的年龄?”,“多数是中年人,”,“虽然不排除少数年龄很小,就因为乙肝已经引起肝硬化的可能,但是,那毕竟是少数情况,患者20多岁就肝硬化,是不是反常现象?”,我接着分析:“肝硬化有多少原因?有九大类呢!分别是:1.病毒性肝炎和非嗜肝病毒感染;2.酒精肝损伤;3.药物和毒素肝损伤;4.脂肪肝;5.遗传代谢病;6.心脏血管病;7.自身免疫性肝病;8.寄生虫病;9.原因不明肝损伤。按照这样分析,能不能排除血管因素引起的肝硬化?我经常说,如果某个人的手机丢了,我们在现场,充其量只能说我们是嫌疑人,究竟是谁偷走了手机,却不能因为我们在现场就妄下结论!”,我接着问:“门脉高压分几类?”,现场没有回答,我接着说:“门脉高压分为:1.肝前性;2.肝性(窦前性、窦性和窦后性);3.肝后性。窦后性门脉高压,我刚刚诊断了一个自己种,自己吃土三七引起肝小静脉闭塞综合征的老太太,肝后性就是指的肝静脉和上下腔静脉狭窄引起的布加氏综合征!”,我再进一步提问:“诊断布加氏综合征的血管异常,我们有哪些方法?”,有人回答了血管造影,我接着说:“有经验的彩超科医生,可以对这样的病变有很高的诊断率;CT血管造影,也就是CTA有很好的诊断价值,再进一步,直接穿刺血管造影是诊断布加综合征的金标准,而且还可以做扩张,放支架等治疗。当然,布加氏综合征也可以通过外科手术治疗。”。典型病例分享结束前,我做了这样的发言:“这个患者,让我们很痛惜和痛心!因为他的疾病被误诊漏诊了30多年!究其原因,我推测可能和以下因素有关,首先就是顺理成章的简单思维,没有做很好的逆向排他诊断,造成了一直诊断乙肝肝硬化的错误!请大家记住,我们在现场,不见得就是我们偷了手机!还有,就是没有做认真的体检,过度依赖辅助检查,这个患者胸腹壁严重的静脉曲张,双下肢的色素沉着,如果认真检查,并且查清血流方向的话,患者不会漏诊!再就是我们的基础打牢了吗?有没有及时更新自己的知识!这样的疾病,30多年前,在我比你们还年轻的时候,就做出了正确诊断,希望大家一定养成良好的学习习惯,正确的思维方法,不断更新自己知识,才能尽可能减少误诊漏诊的发生,更好地为广大患者服务!”。2022年10月19日 391 0 1
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张喜成主任医师 苏州大学附属第四医院 血管外科 一提起“肝腹水”,大家恐怕都会想到“肝炎后肝硬化”这类难治的疾病。来自江都的薛女士多年前就曾因“肝腹水”引起腹胀到医院就诊,经诊断为“肝硬化”予以治疗,多年来她辗转多家医院求诊,病情时好时坏,一度对生活丧失信心的她,春节后来苏北医院血管外科诊查才得知,自己罹患多年的并非“肝硬化”,而是一种少见的怪病—布加综合征。 该例患者8年前出现全身乏力、腹胀,经医院检查发现有腹水,肝脾肿大,曾在南京、苏州及本地多家医院就诊,一直当成是“肝炎肝硬化”治疗,近几年患者病情每况愈下,“肝硬化腹水”这个顽魔成了全家肩上的沉重负担。近日外出打工回来的丈夫带她到苏北医院就诊,经专科医师检查后确定她并非“肝硬化”,而是因血管阻塞导致的“布加综合征”。入院后经过完善的术前准备,针对患者的病情,医生们为其制订了周密的治疗计划。大夫们经颈部和大腿根部穿刺,采用导管导丝通过心脏后分别到达血管闭塞部位的上下方,然后再用特制的钢针成功将紧贴心脏的闭塞血管打通,做到闭塞部位的上下端成功会师,然后对该病变血管进行扩张成形,再次造影证实血流已完全通畅。尽管该技术属于微创技术,但对手术医师要求极高。原因是闭塞的血管紧临心脏,术中稍有分毫差错即可能戳破心脏导致心包填塞、急性心衰等危险,整个过程有惊无险。术后患者恢复很快,腹水很快消失,目前已康复出院。 布-加综合征是位于心脏下方的血管堵塞所引起的一些症状。也就是由肝静脉和(或)其开口以上的下腔静脉阻塞,导致肝脏以及下腔静脉的血液回流受阻出现的一系列症状,例如可以出现心慌气急、肝脾肿大、腹水,以及下肢静脉曲张、水肿等症状,严重的还可出现因食道胃底静脉曲张导致的消化道大出血,引起生命危险。因其临床症状酷似肝炎后肝硬化,故有人称该病是肝炎的“姐妹”病,经常被误诊为肝硬化而延误治疗。因该病少见,很多人对其认识不足,误诊率竟高达85%左右。有的甚至被当作肝炎肝硬化治疗几十年。也有的诊断为肾炎、心包炎、腹膜炎,还有被误诊做了脾切除、大隐静脉曲张等手术,给患者带来了不必要的痛苦。 类似薛女士这样被误诊为“肝硬化”的患者我科今年已经接诊了多例。由于布加综合征和肝炎肝硬化的发病机制和治疗方法迥然不同,因此一定要注意鉴别。专家提醒,对出现门脉高压征的患者,而肝炎指标阴性者,不能简单诊断为“肝硬化”,尤其对合并有下腔静脉高压症状者,如下肢肿胀、静脉曲张者,要特别警惕该病的可能。2011年10月05日 4651 0 0
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