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钟朝辉主任医师 北京大学人民医院 疝和腹壁外科 最近某天应邀进行了两个急诊会诊，都是肚子痛，但是一个来自产科，一个来自心脏中心，病因却是同样的原因。原因是什么呢？39岁的杨女士怀孕5个月，两天前突然腹痛，妇科排除了先兆流产，请了外科会诊。同一天，心脏中心的罹患房颤多年的70岁孔先生也同样出现腹痛并且明显加重，也请了外科会诊。两名患者仅仅两天的时间都出现了感染性休克的症状。经过会诊最后都被确诊为“肠中风”— 肠系膜动脉血栓形成，造成部分肠坏死，结果都接受了急诊外科手术，切除了部分小肠。什么是“中风”？所谓“中风”就是指人身上的某个部位的血管出血或堵塞造成的缺血。您知道有多少异类中风吗？日常生活中，我们常听说“脑中风”和脑卒中。其实，还有一些“中风类”疾病还鲜为人知，需要提醒人们注意，比如：“子宫中风”、“眼中风”、“耳中风”，还有“肠中风”。“肠中风”是怎么回事？“肠中风”就是肠系膜动脉阻塞或者血栓形成，也就是说肠子没有血供了，结果就会出血坏死。“肠中风”有哪些症状？患者会感到腹部剧烈疼痛，并可伴有恶心、呕吐、腹泻。随着病情的进一步发展，腹痛逐渐加剧，还可出现寒颤发热、呕血、便血、面色苍白、血压下降、神智出现异常等表现。肠中风发作前有一些征兆，如饭后有饱胀感，上腹不适或隐隐作痛，饱餐后或者大量饮酒症状加重。另外，有心脏病史特别是有房颤的患者或心脏手术史病人腹部疼痛，尤其要询问病史有没有身体其他部位的中风发作，如脑中风、下肢中风等，比如上文提到的房颤多年的孔先生。另外，随着人民生活水平的提高，“二胎政策”的开放、高龄肥胖产妇越来越多，怀孕期间营养过剩，高龄产妇会出现妊高症、心血管疾病、高血脂、血液黏稠度增高，也增加了“肠中风”的几率。“肠中风”后果严重吗？和其他中风的处理相似。“肠中风”的诊治也是贵在及时和早期。而肠中风如果救治不及时，可导致急性肠坏死，肠子全部发黑，患者呈休克状态。肠中风药物治疗基本无效，只能动手术切除坏死的肠子。如本文中的两例患者不管是中年怀孕的杨女士、还是老年的孔先生都因为肠坏死出现了感染性休克，病情危急，切除了部分肠管。严重病例可因全小肠坏死，需要切除全部小肠甚至部分结肠而继发短肠综合征，需要肠外营养来维持生计。给患者家庭和社会带来严重的负担。“肠中风”如何预防？1. 要像预防冠心病、高血压、糖尿病那样，控制动脉粥样硬化，平日做到膳食合理，少吃动物性脂肪，不暴饮暴食，戒烟少酒，控制体重，适度体力活动，情绪开朗，尽可能减少诱因。2. 要加强对肠中风的预防意识，如近期经常自觉饭后腹胀、隐痛、不适，服用消化药无效，且反复发生，体重呈下降趋势，应及时到医院就诊，采取必要措施，控制急性肠缺血发作。3. 要经常检查血脂成分、血液流变等项目。4. 对于高龄并且患有妊高症的妇女，尤其要注意膳食合理，避免大量高脂肪的食物摄入，避免高脂血症造成的血液粘滞度的升高，多活动，避免下肢血栓的形成和脱落。本文系钟朝辉医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2016年01月31日
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乔彤主任医师 南京鼓楼医院 血管外科 肠系膜血管缺血性疾病是各种原因引起肠道急慢性血流灌注不足、回流受阻所致的肠壁缺血性坏死和肠管运动功能障碍综合征。急性肠系膜血管缺血性疾病是急腹症中较为少见的凶险重症，易被误诊。若临床医生缺乏对该病的认识和重视，一旦错过手术时机，病情进展至广泛肠坏死，则患者死亡率很高。因此，接诊医生须争分夺秒请血管外科医生急会诊。 病因1. 肠系膜上动脉栓塞。栓子来源可为心源性栓子，如风湿性心脏瓣膜病的左房附壁血栓、心肌梗死后室壁瘤附壁血栓、亚急性细菌性心内膜炎的瓣膜赘生物、人工瓣膜置换术后血栓；血管源性栓子，如动脉粥样硬化附壁血栓或粥样斑块；肺脓肿或脓毒血症的细菌栓子等。2. 肠系膜上动脉血栓形成，大多在动脉硬化性狭窄的基础上发生。血液浓缩、低血容量和心排量、心律失常等常为诱因。3. 肠系膜上动脉夹层包括主动脉夹层累及肠系膜上动脉、孤立性肠系膜上动脉夹层形成，可导致真腔狭窄或血栓闭塞，引起肠道缺血或肠系膜上动脉夹层动脉瘤破裂。 4. 肠系膜上静脉血栓形成可继发于腹腔感染、肝硬化门静脉高压所致血流淤滞、真性红细胞增多症、高凝状态、血管损伤等。 症状该病临床表现差别较大。通常血管阻塞发生过程越急、范围越广，表现就越严重。动脉阻塞症状重于静脉阻塞。肠系膜上动脉栓塞的首发症状多为突发腹部持续性剧烈绞痛，伴有频繁恶心呕吐和腹泻。病变初起时，患者腹软，压痛不明显，肠鸣音存在，与腹痛程度不相称。随着肠坏死和腹膜炎进展，患者的肠鸣音消失，出现腹膜刺激征表现；呕出暗红色血性液体或出现血便；腹腔穿刺抽出液也为血性。在病程早期，白细胞计数便可明显升高，可高达20×109/L以上。剧烈腹痛、器质性或并发心房颤动的心脏病、强烈的胃肠道排空症状为急性肠系膜上动脉栓塞的三联征表现。肠系膜上动脉血栓形成患者常先有慢性肠系膜上动脉缺血征象，表现较肠系膜上动脉栓塞隐蔽，多有慢性肠道功能不全和动脉硬化病史，其特征性三联征表现为餐后腹痛、体重减轻和排便习惯改变。当血栓形成突然引起急性完全性血管阻塞时，则表现与肠系膜上动脉栓塞相似。在肠系膜上动脉夹层患者中，主动脉夹层累及肠系膜上动脉者，常先有主动脉夹层症状，如胸背部剧烈疼痛，之后逐渐延伸至腹部，出现腹部症状体征，常伴有不易控制的高血压及其他分支动脉或脏器缺血症状。肠系膜上静脉血栓形成患者的临床症状隐匿，病变发展较慢，多有腹部不适、便秘或腹泻等前驱症状。发病数日至数周后，患者可突发剧烈腹痛、持续性呕吐，但呕血和便血更为多见；腹胀和腹部有压痛，肠鸣音减弱。 体格检查及辅助检查本病特点为严重腹痛症状与轻微体征不相称。如血管闭塞范围广泛，患者也可较早有休克表现。实验室检查 白细胞计数在病程早期便可明显升高，可出现血液浓缩和代谢性酸中毒表现。 立位腹部X线平片 肠腔有轻或中度扩大、胀气。在病变晚期，由于肠腔和腹腔内大量积液，腹部密度普遍增高。B超 可判断肠系膜上动脉、或肠系膜上静脉管腔内是否有血栓，并可显示栓塞部位。然而，当肠腔高度胀气时，肠系膜上动静脉有时很难被显示。 CTA、磁共振血管成像这两项无创性检查图像清晰直观，可明确显示血栓部位及范围、鉴别主动脉夹层累及肠系膜上动脉或孤立性肠系膜上动脉夹层，有较大的诊断意义，已逐步取代血管造影术。选择性肠系膜血管造影术 是目前诊断肠系膜血管疾病的最可靠手段。鉴别要点肠系膜上动脉血管缺血性疾病早期无特异性症状，其腹痛性质、部位及演变等与很多急腹症相同；实验室及其他辅助检查无特异性，如血尿淀粉酶水平可升高至急性胰腺炎水平，立位腹部X线平片有时显示膈下有游离气体，被误认为是上消化道穿孔，其实为肠管坏死穿孔所致。血管造影可提供较为明确的诊断依据，但操作技术复杂，花费较多。在急诊急救时，大多数患者无法接受此项检查。其他检查包括肠系膜上动静脉彩色超声多普勒和CTA等，但检查效果受诸多因素影响，如肠胀气严重、患者配合欠佳等。因此，该病很难在病程早期不经手术而确诊。如有心脏病史同时伴有剧烈腹痛、早期呕吐咖啡样物和便血等症状，腹部压痛及肌紧张等腹部体征较轻时，医生应高度怀疑该病早期表现，若无条件行血管造影，可行彩色超声多普勒和CTA检查，以尽早诊治。治疗早期诊断、早期及时治疗该病十分关键。一经确诊，须尽早手术，患者预后与之密切相关。若患者已有大量肠坏死，则预后极差，死亡率很高；如能侥幸存活，也常伴有短肠综合征，生活质量很差。对于急性肠系膜上动脉栓塞，医生可行动脉取栓术。术者在检查缺血肠管活性后若发现已有肠坏死，应行坏死肠管切除术。若急性肠系膜上动脉血栓形成，可行选择性导管溶栓或手术治疗，如腹主动脉-肠系膜上动脉、髂动脉或脾动脉-肠系膜上动脉或回结肠动脉血管旁路转流术等。如有肠坏死，也应行坏死肠管切除术。主动脉夹层累及肠系膜上动脉者，如出现肠缺血坏死，医生在处理主动脉夹层后，应立即行肠系膜上动脉血运重建、坏死肠管切除术。对于孤立性肠系膜上动脉夹层，如出现肠缺血坏死或夹层动脉瘤破裂，须即刻开腹手术。其余患者可接受保守治疗，若经治后腹痛不缓解、或经CTA证实夹层范围进展者，可行血管腔内介入治疗。对于解剖条件不适合或血管腔内治疗失败者，可通过手术重建肠系膜上动脉。急性肠系膜上静脉血栓形成、早期未出现肠坏死者，应接受肝素抗凝治疗，也可接受尿激酶溶栓，随后口服华法林抗凝，抗凝过程中监测凝血功能。一旦疑有肠坏死，医生应及时行手术探查，施行坏死肠管切除术，切除范围应包括全部有静脉血栓形成的肠系膜，否则术后静脉血栓有继续发展的可能；术后继续行抗凝治疗。在肠切除时，是否应行静脉切开取栓尚有争议。静脉切开取栓治疗仅对少数门静脉及肠系膜静脉主干发生的血栓有效；而肠系膜静脉血栓大多发生于肠系膜静脉分支内，取栓治疗常无效，也难以成功。有心房颤动病史的肠系膜上动脉栓塞患者极有可能再发动脉栓塞，甚至危及生命。医生须尽量去除心源性或血管源性栓子来源、严密监视患的生命体征、维护重要脏器功能、积极抗感染、纠正水电解质紊乱及酸中毒。2012年11月18日7020
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季万胜副主任医师 潍坊医学院附属医院 消化内科 一、概念及概述肠系膜上动脉血栓形成(superior mesenteric arterial thrombosis)多发生于老年人，其形成是在严重动脉硬化性闭塞的基础上逐渐发生的，故起病隐匿。因长期慢性肠系膜动脉缺血导致侧支循环的建立，所以临床上急性缺血症状较轻，但随病情恶化可逐渐出现少尿和代谢性酸中毒，当出现腹膜炎症状和体征时，患者多已发生肠坏死和穿孔。二、发病原因肠系膜上动脉血栓形成多发生在动脉粥样硬化的基础上，这类病人常合并弥漫性动脉硬化，如冠状动脉硬化，严重外周动脉疾病和腹主动脉与髂动脉粥样硬化疾病等，此外，肠系膜血管移植术后，血管创伤，血液凝固状态的改变亦可促使血栓形成。三、发病机制动脉粥样硬化发生于肠系膜上动脉的起始部，病程逐渐发展，血管逐渐狭窄变细，血流缓慢，血栓形成，由于病程缓起，肠系膜上动脉，腹腔动脉，肠系膜下动脉在这个过程中，可形成侧支循环，避免了肠管的即刻坏死，但在维持消化功能需要更多的血液供应的过程中会出现肠缺血的症状，在血栓形成后，肠坏死即可发生，特点是肠坏死的范围广泛，自十二指肠至左半结肠均可累及，病死率高四、临床表现及诊断临床表现肠系膜上动脉血栓形成起病缓慢，发病前多存在慢性肠功能不全或伴有动脉粥样硬化性疾病，如腹主动脉粥样硬化，冠状动脉粥样硬化等。1.腹痛 发病前在很长一段时期，进食后出现弥漫性腹部绞痛，可从上腹向后背放射，20%～50%病人的腹痛发作与进食量呈正相关，一次发作可持续2～3h之久，但亦有表现为进食后胀满不适或钝痛。2.恶心，呕吐，腹泻 有时剧烈绞痛可伴发恶心呕吐，随症状进行性加重，发作日益频繁，疼痛持续时间也逐渐延长，病人往往因惧腹痛而不敢进食，肠道供血不足可有慢性腹泻，粪便量多，呈泡沫状，粪便中有大量的脂肪丢失。3.体重减轻 因慢性腹泻，营养大量丢失，病人可体重减轻和营养不良。4.急腹症表现 一旦血栓形成，供应肠管的血液中断，即可出现剧烈的腹痛，可伴有频繁的呕吐，呕吐物为血性物，肠蠕动增强;血性便较肠系膜动脉栓塞少见，进一步发展就会出现肠坏死及腹膜炎等症状，甚至导致休克。5.体征 早期营养不良是主要体征，有时在上腹部可听到有动脉狭窄导致的收缩期血管杂音，临床上无特殊诊断意义，因为正常人有时也可以听到，后期发生肠管坏死，出现腹膜炎体征及休克的征象。检查1.白细胞计数可升高，红细胞比容升高及酸中毒等。2.腹部X线片 早期可见大小肠有轻度或中度扩大充气，晚期由于肠腔和腹腔内大量积液可呈普遍密度增高。3.选择性腹腔动脉造影 可在该动脉起始部3cm以内发现血管的完全闭塞，因为存在侧支循环，故梗阻远侧动脉可有不同程度的充盈。4.CT扫描+CT动静脉造影 在增强和灌注动态图上可显示肠系膜上动脉血栓形成，表现为小肠肠管扩张，肠管环形增厚，呈“晕圈样”改变，又称为双晕征，严重肠缺血时，肠壁界限不清，模糊，肠腔或腹腔内合并高密度血性腹水。诊断要点1.病史 老年病人，既往患有冠状动脉或外周动脉的粥样硬化性疾病，或有肠系膜血管移植手术史，血管创伤史，或有血液高凝状态等。2.临床表现 进食后腹部绞痛，慢性腹泻，营养不良或消瘦。3.辅助检查 腹腔动脉造影显示肠系膜上动脉起始部粥样硬化，血栓形成，是诊断的重要依据，CT检查可为诊断提供帮助。五、鉴别诊断1.肠系膜动脉栓塞 当肠系膜上动脉血栓完全阻塞血管时，临床上与肠系膜动脉栓塞难以区别，动脉血栓形成多见于动脉粥样硬化的老年人，而动脉栓塞常见于风湿性心病伴心房纤颤的病人;两者起病的部位不同，动脉血栓形成常发生在肠系膜上动脉的起始部，而动脉栓塞则多见于肠系膜上动脉入口处;腹腔动脉造影可予以鉴别。2.尚须与胃肠穿孔，急性肠梗阻，急性胰腺炎等急腹症相鉴别。六、常见并发症：肠坏死，急性腹膜炎和中毒休克等。七、治疗1.非手术疗法 症状轻者可用抗凝治疗。2.手术治疗由于肠系膜上动脉起始部狭窄，很难进行选择性动脉插管局部输入溶栓剂，故腹腔动脉和肠系膜动脉出口处已有明显狭窄变化，病人一般情况较好，应积极手术治疗。手术方法有：①血栓内膜剥脱术;②用自体静脉或人造血管行搭桥转流术;③将肠系膜动脉狭窄段切除，然后将该动脉再植入腹主动脉;④其他，尚可采用分期球囊导管扩张和放置支架的方法。3.手术后处理 严密观察腹部症状和体征，特别是进行消化道重建手术的患者。若出现肠瘘，可经瘘口在其远端肠襻内置管，进行胃肠内营养。继续维持水、电解质平衡并纠正酸中毒，全胃肠外营养支持治疗，改善中毒症状，联合应用抗生素，预防和治疗DIC及多器官功能衰竭，并防止手术后形成血栓。2012年02月20日11511
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刘骅副主任医师 上海交通大学医学院附属仁济医院（南院） 乳腺外科 急性原发性肠系膜上静脉血栓形成（acute primary superior mesenteric venous thrombosis, APSMVT）是一种发病原因不明，发病率低、误诊率高、病死率较高的急性肠管血运障碍性疾病。早期缺乏特征性的临床表现和体征，误诊率高达95％以上，且治疗不及时可发生大范围肠管坏死导致弥漫性腹膜炎、休克，甚至死亡，病死率为15％～50％。急性肠系膜上静脉血栓形成是一种非常少见的临床疾病，人群总发病率约为1.8/10万，占急性肠系膜疾病的5％～15％，常继发于：①肝硬变或肝外压迫引起门静脉充血和血流郁滞；②腹腔内化脓性感染，如坏疽性阑尾炎、 溃疡性结肠炎、绞窄性疝等；③某些血液异常，如真性红细胞增多症、口服避孕药造成的高凝状态；④外伤或手术造成的损伤，如肠系膜血肿、脾切除术、右半结肠切除术等。其中约20％～25％的患者原因不明，故称为原发性肠系膜上静脉血栓形成（APSMVT）。血栓起源于肠系膜的弓状静脉并沿弓向近心端蔓延，肠系膜的直小静脉及肠壁下血管内血栓形成时，肠壁即发生出血性梗死。术中可见肠壁和受累的肠系膜明显水肿增厚，肠系膜内可见淤血斑块，肠系膜静脉血管腔内可见新、旧血栓。病变晚期全层肠壁发生出血性梗死，腹腔内可有大量血性渗液。3.2临床表现 本病进展相对缓慢，病程变化呈持续性、渐进性。梗死肠壁与正常肠壁之间的界限具有逐步过渡性的特点。发病早期常有数日乃至数周的非特异性前驱症状，如上腹部或脐周隐痛、腹胀、恶心、泛酸、食欲不振等消化道症状。随着血栓的逐步蔓延和范围扩大，肠壁发生出血性梗死，患者的症状多突然加重呈持续性，但仍定位不明确，多伴有明显的腹胀、恶心、呕吐，使用一般的止痛药物无效。患者的剧烈腹痛主诉和较轻的腹部体征不成正比。随着血栓形成范围增大和血管闭塞程度的加重，肠壁发生大范围的坏死，患者表现出剧烈的全腹疼痛伴有明显腹胀，呕吐咖啡样液体或暗红色果酱样便，体检发现高度肌紧张、全腹压痛、反跳痛等腹膜刺激征，腹水征阳性，肠鸣音减弱或消失，腹腔穿刺可抽出混浊血性液体，同时有不同程度的中毒性休克症状。3.3术前诊断该病早期诊断困难，国外报告早期诊断误诊率90%～95%，待考虑本病时常已进入坏死期或经术中探查证实。下列症状可作为早诊的参考：(1)无明显原因厌食、恶心。(2)腹胀、腹部隐痛不适，并有持续性加重的趋势。(3)腹部体征与症状不符，无固定压痛点。(4)肠鸣音可亢进，亦可减弱。(5)白细胞和血小板计数升高。(6)用一般解痉止痛药无效。(7)脾切除术后是该病易患因素，此时应高度怀疑本病。腹部X线平片仅能提供肠管扩张及积液、积气情况，对早期诊断帮助不大。Doppler彩超检查可发现肠系膜上静脉扩张，管腔内血流停滞、血栓形成，肠管扩张、肠壁增厚，肠腔内液体潴留。CT扫描显示肠系膜静脉干致密度增高，伴腹水和肠壁增厚，肠系膜明显水肿肥厚。有时可发现肠系膜上静脉扩张和血栓形成。对可疑病例血管造影具有特异性诊断意义，可见：(1)造影剂返流征象，造影剂淤滞于动脉弓或逆流入动脉；(2)肠系膜上动脉及其分支呈痉挛表现，直动脉变细；(3)动脉相延长超过40s；(4)肠系膜静脉充盈缓慢，静脉显影超过40s；(5)肠系膜上静脉内血栓；(6)肠系膜上静脉或门静脉不显影；(7)受累肠段造影剂染色时间延长，肠管内亦可有造影剂，肠壁增厚等。诊断率约为61%～93%。如腹腔穿刺抽出血性混浊性液体提示已有肠绞窄和严重腹膜炎，应尽快行手术探查。3.4治疗肠切除是最有效的治疗方法，但术中如何确定切除肠段及系膜的范围目前尚无确切的方法。常用的判断方法如用温盐水纱布覆盖或系膜封闭等都不甚可靠，术后仍有可能再度血栓形成引发肠坏死甚至吻合口瘘。要彻底切除有静脉血栓的肠系膜及颜色发紫、触摸温度差的肠管，一般建议切除距受累肠管15～20cm，对保留的肠管和系膜，不仅要看到动脉血运，还要看到静脉内无血栓存在。由于有些病人肠坏死和切除的范围不易判断，有学者提出有下列情况时应考虑第二次手术探查：(1)第一次手术时受累肠段与正常肠段无明显界限；(2)广泛小肠缺血，无明显坏死区；(3)切除病变小肠后剩余小肠有可疑区；(4)确切的肠缺血类型不清，术后造影确定者。以上情况也可在肠系膜上静脉切开取栓后注入抗凝药物以观察肠管变化，或暂时关闭腹腔24～48h进行第二次手术探查，可明显降低复发率和死亡率。肠切除时是否行静脉切开取栓目前尚有不同看法，静脉切开取栓治疗只对少数门静脉及肠系膜静脉主干发生的血栓有效，而本病大部分发生在肠系膜静脉分支内，取栓治疗常无效也难以成功。术后均常规给予低分子量肝素皮下注射，疗程7～10天，同时静脉滴注低分子右旋糖酐、潘生丁和丹参以稀释血液、降低血液粘稠度，防止血小板聚集。口服饮食后改为华法令或肠溶阿司匹林、潘生丁等，维持3～6个月。相对普通肝素而言，低分子量肝素效果更佳，副作用更少。在各项辅助检查提示肠系膜上静脉血栓形成，而腹膜刺激征不重，估计肠管尚无坏死或虽上述检查未提示肠系膜上静脉血栓形成，但临床高度怀疑者，可行选择性肠系膜上动脉造影。若发现肠系膜上静脉及门静脉显影延迟，不规则显影，甚至不显影，可迅速明确诊断并立即经导管注入尿激酶20～30万U溶栓，之后将导管留置于肠系膜上动脉内并连续给尿激酶溶栓，用量为每天20～40万U。同时经外周静脉给予抗凝、抗感染及对症治疗，并密切观察病人腹痛和体征变化。若在6～8h内症状无缓解反而加重、不能排除肠坏死时则立刻剖腹探查。3.5预后 因本病早期诊断困难，死亡率较高，不经外科治疗死亡率在90%～100%。单纯肠切除组死亡率35%，肠切除加术后抗凝治疗组死亡率可有明显下降至23%，原发性死亡率较继发性低。综上所述，由于本病症状缺乏特异性，早期诊断较为困难，在高度怀疑本病时需应用多普勒超声、螺旋CT或肠系膜血管造影等检查手段以进一步明确诊断。在病变早期可试行介入溶栓治疗，如症状无缓解或加重、出现腹膜刺激征时应及时手术探查，必要时需二次手术探查。同时术后正确使用抗凝药物是预防血栓复发、提高治愈率的关键。2012年01月28日5860
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周忠信主任医师 广州中医药大学第一附属医院 介入血管外科 腹主动脉血栓形成综合征（Leriche Syndrome），又称主动脉分叉闭塞综合征，末端主动脉血栓形成综合征，渐进性主动脉末端部分血栓形成综合征，终末主动脉髂动脉闭锁综合征，慢性腹主动脉髂动脉阻塞，孤立性腹主动脉髂动脉病。Leriche Syndrome的典型临床表现包括：运动时腰部、大腿、小腿疲劳，有疼痛感；不能触及下肢动脉搏动；下肢皮肤苍白、寒冷感；男性患者有阳痿、阴茎勃起困难等。腹主动脉血栓形成可能由于动脉瘤、创伤、肿瘤或异物损害壁而形成血栓，主动脉缓慢闭塞，可能有机会建立侧枝循环，一般均引起下肢动脉血运不良。腹主动脉血栓形成除下肢症状外，往往出现一些腹部症状，如不仔细检查易误诊。以下几点有助于诊断：①患者周身情况严重，多伴有休克。②下腹部及臂部疼痛和知觉障碍。③可伴有消化道症状，如呕吐、稀便、下坠感。④初起可为单侧肢体症状，继而出现对侧肢体症状，然后出现肢体发凉等血运障碍体征，再晚可出现栓子下移表现。Leriche Syndrome的治疗：患者一旦确诊，均需要恰当的治疗，在这里，“恰当”指的是：如治疗方案不恰当或错误，可导致死亡或者截肢（本来能有侧枝循环维持者下肢“半死不活”，治疗方案错了（错误的手术方式），把侧枝循环破坏的同时，又未能解决流出道。）笔者接触数例Leriche Syndrome：治疗体会是：尽量开通原有解剖学通道；尽量采用至上而下的方式来开通解剖学通道；尽量采用介入的方式开通解剖学通道；尽量采用对吻支架来开通髂动脉腹主动脉近端流入道；近端解剖学通道开通后，在充分抗凝基础上，剥除腹股沟以下腘动脉以上的动脉内膜（“抽橡皮筋术”）；术后综合治疗。2011年10月28日4162
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周忠信主任医师 广州中医药大学第一附属医院 介入血管外科 腹主-髂动脉闭塞性疾病（aortoiliac ob-structive disease)系因动脉粥样硬化、大动脉炎、栓塞、先天性和外压性狭窄等引起的血管病变。动脉粥样硬化性狭窄是由于动脉内膜的粥样硬化、纤维化以及中层退行性改变、增生、钙化、使动脉管壁增厚导致管腔狭窄。发病年龄以中老年多见。病因以动脉粥样硬化、高血压、冠心病、高脂血症、糖尿病占多数。 外压性狭窄多由肿瘤或淋巴结肿大导致血管受压所致。 多发性大动脉炎导到的狭窄是病因不明的慢性非特异性炎性动脉疾病，大动脉炎为全层动脉炎，常呈节段性分布。早期受累的动脉壁全层均有炎症反应，伴大量淋巴细胞、巨细胞浸润，以外膜最重，中层次之。晚期动脉病变以纤维化为主，呈广泛不规则性增厚和僵硬，纤维组织收缩造成不同程度的动脉狭窄，内膜广泛增厚，继发动脉硬化和动脉壁钙化伴血栓形成进一步引起管腔闭塞。好发于年轻女性。腹主动脉-髂动脉狭窄病变较轻时，下肢缺血的症状不明显。病变不断发展，可开始出现下肢缺血症状，间歇性跛行是最早出现的症状，同时还可出现肢体疼痛，严重者可出现静息痛。此外，还可有肢体怕冷、沉重无力、麻木感、刺痛感等缺血性神经炎的症状。早期股动脉搏动基本正常，仅足背、胫后动脉减弱或消失，皮肤色泽和温度正常，无明显营养障碍。晚期股动脉搏动减弱或消失，出现远端的肢体缺血坏死。腹主动脉-髂动脉狭窄病变治疗的方法，包括动脉内支架植入和人造血和转流术。2011年10月28日2834
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曹水江副主任医师 雨花医院 普外科 肠系膜上动脉栓塞是指他处脱落的各种栓子经血液循环至肠系膜上动脉并滞留其末端，导致该动脉供血障碍，供血肠管发生急性缺血性坏死。肠系膜上动脉主干口径较大，与腹主动脉呈倾斜夹角，栓子易于进入，故临床上本病较多见，约占急性肠系膜血管缺血的40%～50%。栓子一般来自心脏的附壁血栓，故多见于风心病，冠心病，感染性心内膜炎及近期心梗患者。此外，栓子来自动脉粥样硬化斑块及偶见的细菌栓子。这些栓子自发或在导管检查时脱落。 (一)发病原因 肠系膜上动脉栓塞的栓子主要来源于心脏，如心肌梗死后的壁栓、亚急性细菌性心内膜炎的瓣膜赘生物、风湿性心脏瓣膜病变处的赘生物和左右心耳附壁血栓的脱落等;亦可来源于大动脉粥样硬化的附壁血栓或粥样斑块的脱落和脓肿或脓毒血症的细菌的栓子等。 肠系膜动脉栓塞的发生亦与肠系膜上动脉的解剖结构有关(图1)。肠系膜上动脉从腹主动脉呈锐角分出，与主动脉走行平行，管腔较粗，与腹主动脉血流的方向一致，脱落的栓子易于进入，在血管狭窄处或分叉处导致血管栓塞。多见于结肠中动脉发出部或其以下的部位。(二)发病机制 肠系膜血管一旦栓塞，受阻塞的动脉供应区的肠管发生血运障碍，肠管缺血、缺氧使肠管失去光泽，颜色苍白。肠黏膜不易耐受缺血，若缺血时间超过15min，小肠黏膜绒毛结构就会发生破坏脱落。继而肠壁血液淤滞，充血、水肿，肠管失去张力，出现发绀水肿，大量血浆渗至肠壁，肠壁呈现出血性坏死。大量血浆渗出至腹腔及肠腔内，循环血容量锐减，肠腔内细菌大量繁殖及由于肠管缺血缺氧后发生坏死的毒性代谢产物不断被吸收，导致低血容量、中毒性休克。肠坏死时，肠管扩张，蠕动消失，表现血运性肠梗阻。 肠系膜动脉栓塞的部位不同，肠管缺血区域的范围亦不同。栓塞发生在肠系膜上动脉入口处，可引起Treitz韧带以下全部小肠和右半结肠的缺血坏死;在结肠中动脉分支以下发生栓塞，引起大部分小肠坏死;发生在肠曲的一个分支动脉而侧支循环良好时，则不发生坏死;但边缘动脉栓塞发生梗死，其所供应区域肠管发生坏死。(三)临床表现 本病的发生，男性多于女性，40～60岁之间多发，多数病人有可形成动脉栓子的心脏病史，如心肌梗死后形成心肌室壁瘤、房性心律失常、风湿性瓣膜疾病、主动脉粥样硬化等病史。15%～20%的病人过去有其他动脉栓塞的病史。 本病发生急骤，突发剧烈腹痛，伴有频繁呕吐。初期时腹痛症状和体征不相符，腹痛剧烈而腹部体征轻微。当病人出现血性水样物呕吐,或腹泻出暗红色血便时，腹痛症状减轻，但却出现腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张、肠鸣音弱转之消失。叩诊检查有移动性浊音时，腹腔穿刺可抽出血性渗出液。此时提示肠管已发生梗死。随病程进展病人可出现周围循环衰竭的征象。 （四）诊断 1.病史既往病人多有心脏病史或动脉栓塞的病史。 2.临床特点突发的剧烈腹痛，而体征轻微，伴有呕吐和暗红色血性便。 3.实验室检查结合临床表现，有白细胞计数升高，血清酶LDH、SGOT、SGPT、CPK升高，应考虑肠系膜动脉血栓形成的可能。 4.选择性动脉造影可为诊断提供帮助。肠系膜上动脉栓塞常发生在肠系膜上动脉开口以下3～8cm处，造影剂显示突然中断，形成“新月征”。此外诊断性腹腔穿刺抽液及腹部多普勒超声检查对诊断亦有帮助。（五）鉴别诊断 肠系膜动脉栓塞需与一些腹部其他脏器引起的急腹症相鉴别：消化道溃疡穿孔、急性胰腺炎、肠扭转、肠套叠、卵巢囊肿扭转、急性阑尾炎等。此外，尚需与肠系膜动脉血栓形成和痉挛相鉴别。前者起病缓慢，血栓往往形成在肠系膜上动脉的开口处，造影剂在距主动脉3cm以内即发生中断;后者是血管痉挛引起，造影剂检查见不到有明显的梗阻部位。（六）实验室检查 1.血象白细胞计数明显升高，多在(25～40)×109/L。 2.红细胞比积因有血液浓缩，红细胞比容升高。 3.血气分析pH下降、SB下降，BE呈负值，二氧化碳结合力代偿性下降等，提示有代谢性酸中毒发生。 4.血清酶学检查可见血清LDH、SGOT、SGPT、CPK升高。 影像学检查 1.X线检查 (1)腹部平片：早期无特殊表现，影像可见大小肠均有轻度或中度扩大充气，但可协助排除其他疾病。晚期由于肠腔和腹腔内大量积液，腹腔普遍密度增高。 (2)选择性腹腔动脉造影：可了解腹腔干及肠系膜动脉及其分支情况，根据造影剂突然中断，确定栓塞部位，对诊断的做出有重要价值。 2.多普勒超声检查根据血流方向及速度，判断栓塞的部位，但肠梗阻时，肠胀气可干扰诊断的做出。 3.诊断性腹腔穿刺抽液可有血性液体抽出。（七）肠系膜上动脉栓塞治疗 应迅速去除血管内的栓子，恢复肠系膜上动脉的血液灌注。对急性肠系膜上动脉栓塞患者早期应补足血容量，积极纠正存在的酸中毒，选用合适的抗生素及安置胃管等。 1.溶栓和抗凝治疗溶栓剂主要为尿激酶和链激酶，可以在动脉造影时经导管注入栓塞部位，使纤维蛋白快速溶解，甚至几分钟内即可完成，也可以全身使用尿激酶或链激酶。严重的胃肠道出血是使用溶栓剂的禁忌证。抗凝治疗可选用肝素、低分子量肝素、低分子右旋糖酐、阿司匹林、双嘧达莫等药物。抗凝药物治疗前、后，应注意监测凝血酶原时间、出凝血时间和血小板计数，以防继发出血。溶栓和抗凝治疗效果不十分确定，故在使用时应灵活掌握，根据患者的不同情况具体分析，决定是否使用溶栓和抗凝疗法。 2.手术治疗无论何种原因造成的急性肠系膜上动脉栓塞，大部分患者均需要急诊手术剖腹探查，重建肠系膜上动脉血供，以防止或减少肠坏死。根据栓塞的程度和肠管坏死的范围，可分别选用肠系膜上动脉取栓术、坏死肠襻切除术和肠外置等术式。 (1)血栓摘除术：恢复肠系膜上动脉血流，避免肠坏死或缩小肠切除范围。患者做腹部正中切口，保证良好的手术视野。若术前未进行动脉造影，进腹后发现空肠起始段10cm左右肠襻色泽正常，相应的动脉搏动存在，而其远侧的空肠、回肠和升结肠，特别是回肠末端水肿、膨胀、色泽暗红或紫黑，动脉搏动明显减弱或完全消失，即可提示肠系膜上动脉栓塞性病变。这对于随后的手术处理具有较重要的意义。若肠襻坏死不是十分严重，则进行血管重建恢复肠系膜上动脉血流。 ①探查：首先探查近段肠系膜上动脉，将横结肠提起，充分显露胰腺和十二指肠部位，在横结肠系膜根部，沿十二指肠第四段上缘剪开后腹膜直至Treitz韧带，并将十二指肠移向右侧。 ②取栓：肠系膜上动脉自横结肠系膜根部胰腺下缘发出，向右走行于左肾静脉上方，最后自十二指肠上方穿出。急性肠系膜上动脉栓塞常可扪及近端搏动。解剖肠系膜上动脉直至栓塞的远、近端各显露2～3cm。控制肠系膜上动脉，于栓塞处血管壁前方切开插入Fogarty球囊导管，缓慢退出导管，取出栓子。取尽栓塞远、近段栓子及可能形成的继发血栓，直至放松阻断血管钳，有血液喷出为止。若栓子栓塞较远端的肠系膜上动脉，还需沿小肠系膜根部向远端解剖肠系膜上动脉，此段发出的空肠或回肠动脉分支，增加了取栓术的难度。 ③缝合血管，判断肠管活力：缝合血管壁切口，横行切口只需间断缝合，纵行切口最好采用静脉补片以防止缝合后血管狭窄。完成血管重建后，肠系膜上动脉全程应扪及血管搏动，重新检查缺血肠管并判断其活力，切除无活力的肠段并端-端吻合。 (2)肠切除术：如肠襻已有坏死，肠切除是惟一有效的治疗方法。在切除时，至少应包括坏死肠襻上、下端各15～30cm，同时将已有栓塞的系膜一并切除。术中可用热盐水纱布湿敷，动脉注入血管扩张药、肝素或神经阻滞药等，然后，根据肠管色泽、蠕动和动脉搏动情况，判定肠切除的范围。在小范围肠坏死不影响肠道功能的情况下，可适当放宽肠切除的范围。而大范围的肠坏死，则应该考虑缩小切除的长度。对少量线状或点片状肠管坏死，可做坏死上、下端的正常浆肌层缝合，使坏死部位翻入肠腔内。 3.术后处理术后治疗至关重要，需要严密细致的监测。观察腹部症状和体征，特别是进行消化道重建手术的患者。若出现肠瘘，可经瘘口在其远端肠襻内置管，进行胃肠内营养。继续维持水、电解质平衡并纠正酸中毒，全胃肠外营养支持治疗，改善中毒症状，联合应用抗生素，预防和治疗DIC及多器官功能衰竭，并防止手术后再栓塞2011年08月23日5013
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徐庆田副主任医师 滕州市中心人民医院 中医科 急性肠系膜血管栓塞会造成肠管急性坏死，后果严重。本类疾病有两类：急性肠系膜上动脉栓塞和肠系膜上静脉血栓形成。1、急性肠系膜上动脉栓塞栓子进入肠系膜上动脉并造成栓塞，引起栓塞动脉供血的肠段缺血坏死，出现类似绞窄性肠梗阻的临床表现，后果严重。本病多见于老年且伴有心血管病的病人。肠系膜上动脉栓塞比肠系膜下动脉多见。⑴病因：栓子主要来源于心血管疾病。风湿性心脏病，左心房内有血栓形成；冠状动脉粥样硬化性心脏病，左心室内可有血栓形成，这些部位的栓子脱落可随血流进入肠系肠上动脉造成栓塞。胸主动脉或近侧腹主动脉粥样硬化斑块脱落，或动脉瘤内血栓脱落，是造成肠系膜上动脉栓塞的另一原因。由脓毒血症的细菌栓子也可引起肠系膜上动脉栓塞。⑵病理：①肠系膜上动脉栓塞后，肠组织迅速出现缺血性改变，肠粘膜最先受累，表现为充血、水肿，糜烂，继之出血、坏死、溃疡形成。此时可有强烈的肠痉挛性收缩，引起剧烈的腹痛，伴有呕吐和腹泻。当肠壁肌层缺血时，肌肉张力丧失，肠蠕动波消失，肠管扩张。肠管全层缺血后，浆膜面失去光泽，发黑，最终坏死，穿孔。在病程进展过程中，由于缺血缺氧引起代谢性酸中毒和血管活性物质(5-羟色胺、组胺)释放，使血管扩张，肠壁充血、水肿；大量血浆渗出，滞留于肠壁、肠腔和腹腔内。随后导致水电解质和酸碱平衡失调，血容量丢失，继发感染发生，进而出现低血容量和中毒性休克。②肠曲病变的范围与栓塞部位有关。如果肠系膜上动脉主干栓塞，必然引起小肠和右半结肠坏死。栓子较小，栓塞发生在肠系膜上动脉的某一分支，肠缺血坏死仅发生在该分支供血的肠襻；更小的栓子仅阻塞肠曲的边缘动脉，缺血坏死也仅局限于该肠段。⑶临床表现：①典型的肠系膜上动脉栓塞：起病急骤，剧烈的持续性腹痛，见于上腹部、脐周或右上腹。可以伴有恶心、呕吐，呕吐物、粪便带有血性。早期出现周围循环衰竭现象：出冷汗，皮肤湿冷，浅静脉兖盈不良，脉搏细弱。②腹部体征：发病早期体征轻微，轻度压痛，无明显肌紧张，肠鸣音活跃。随着病情进展，体征迅速加重，腹部明显压痛，出现肌紧张和反跳痛等腹膜刺激症状。有时可扪及扩张的肠段。肠鸣音减弱或消失。腹腔穿刺抽出血性液体。③全身症状：多数病人可伴有心脏或主动脉病病史，既往曾有周围动脉或脑动脉栓塞、心肌梗死以及心律不齐等病史。因此可有相应的心血管疾病的症状、体征。⑷辅助检查：血常规示白细胞计数增高；生化示代谢性酸中毒及水电解质平衡失调；X线示小肠及结肠扩张充气；动脉造影示肠系膜上动脉主干的近侧中断，断面呈杯口状，远端动脉不显影。⑸诊断：既往有心血管及周围动脉栓塞或硬化病史，突然出现的腹部剧烈的持续性疼痛，应考虑本病。⑹治疗：①急性肠系膜上动脉栓塞：早期诊断，积极手术治疗。多需急症手术。手术方法视栓塞部位和肠管活力而异。②肠系膜上动脉主干栓塞：早期诊断，积极手术治疗，根据病情可血管成形术及坏死肠段切除吻术。③肠系膜上动脉分支或肠边缘动脉栓塞：肠管坏死范围较小，可选择坏死肠段切除吻合术。术后必须严密观察腹部体征，以判断肠管血供恢复情况，一有疑虑仍应再次剖腹探查。同时应用有效抗生素、纠正水与电解质平衡失调、预防和处理心力衰竭都不应忽视。2、肠系膜上静脉血栓形成⑴病因与发病机制：①肠系膜上静脉血栓形成可分为原发性和继发性两类。前者，无确切病因；后者，见于腹腔内感染(如阑尾炎)，门脉高压症造成的静脉瘀血和血流缓慢，手术或创伤造成的肠系膜上静脉损伤，其他疾病引起的血凝异常(如真性红细胞增多症，口服避孕药所致的血液高凝状态)。②肠系膜静脉血栓形成后，经其回流的系膜和肠管处理静脉高压和瘀血状态，而呈充血、水肿。随着血栓的漫延，上述改变随之加重。邻近的肠系膜动脉受挤压或刺激，引起动脉痉挛和血栓形成。静脉回流障碍和动脉供血不足两者共同导致出血性梗塞的表现：肠管和肠系膜充血、水肿，增厚，色暗紫，浆膜下出血，大量浆液性和血性液体渗出并积聚在肠腔和腹腔内。最后造成肠坏死和周围循环衰竭的严重后果。⑵临床表现和诊断：①病程进展较肠系膜动脉缓慢，早期无特征性，表现为腹部不适，食欲减退，腹泻或便秘。如是继发性肠系膜上静脉血栓形成，则同时有原发疾病的临床表现，更易忽视。数日后，或更长时间后症状突然加重，出现持续性剧烈腹痛，伴有呕吐、腹泻、血便。腹部检查可见腹胀、压痛及肌紧张，肠鸣音减弱消失。腹腔穿刺抽出血性混浊液体。外周血象白细胞计数增高和血液浓缩。腹部平片显示肠管扩张、液平，或因腹腔内大量渗出液积聚而呈密度普遍增高。②结合病史和上述检查，在排除其他腹腔内脏器梗塞及腹膜炎症性疾病后，均应疑及本病。⑶治疗及预后：①诊断明确后应尽早进行手术治疗。术前应积极补充血容量，纠正水与电解质平衡失调，合理应用有效抗生素防治腹腔感染，并作有效的胃肠减压。②应完全将坏死的肠管及含有血栓的肠系膜全部切除，术后抗凝治疗6-8周，以防血栓形成再发。③影响治疗效果的主要因素有：早期诊断，力求在静脉血栓蔓延前、肠坏死尚局限时即施行手术治疗；术中，必须同时切除已有血栓形成的肠系膜，如有残存，血栓继续蔓延使更多肠管坏死，甚至累及整个内脏静脉系统；如有原发疾病存在，应作相应的治疗，防止复发。另外，急性肠系膜血管栓塞诊断明确，应尽早在动脉造影时经导管给予溶栓抗凝治疗。但本疗法疗效不确切，应根据患者的具体情况，决定是否采用溶栓抗凝治疗。2011年08月12日10185
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