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张宁副主任医师 上海交通大学医学院附属仁济医院（东院） 妇产科 皮肤瘙痒？可能是过敏、皮炎、湿疹、荨麻疹吧，不就是个局部皮肤病嘛，除了痒和难受，能忍就忍呗，反正对宝宝没影响就行😎！NO!NO!NO!这种孕妈妈的想法虽然很伟大——“为了宝宝，这点痒算什么！”但是殊不知，这种皮肤瘙痒很可能是非常影响宝宝安全的一种产科并发症哦，“妊娠期肝内胆汁淤积症（ICP）”，所以这个预警信号，孕妈妈你得重视！1. 什么是妊娠期肝内胆汁淤积症（ICP）呢？怎么判断我是否中标了呢？ICP是一种妊娠特有疾病，以不明原因的皮肤瘙痒、肝功能异常，产后迅速消失或恢复正常。具体需要怎么诊断为ICP呢？①出现其他原因无法解释的皮肤瘙痒；②空腹血总胆汁酸≥10umol/L;③胆汁酸水平正常，但有其他原因无法解释的肝功能异常；④皮肤瘙痒和肝功能异常在产后恢复正常。在非ICP高发地区，当孕妇出现皮肤瘙痒、黄疸、肝酶和胆红素水平升高的情况，应该测定血清胆汁酸水平。在ICP高发地区，对ICP的筛查更应该加强：每一次产前检查都应该常规询问有无皮肤瘙痒，有瘙痒者应立即测定并动态监测血清胆汁酸水平；有ICP高危因素者，在孕28~30周应测定血清总胆汁酸水平和肝酶水平，测定结果正常者3~4周后复查；无瘙痒症状及非ICP高危孕妇，在孕32~34周常规测定肝功能及总胆汁酸水平。2. 这么重视这个瘙痒和胆汁酸呀！为什么呢，ICP会怎么伤害我的宝宝呢？ICP的主要危害为早产、羊水胎粪污染、胎儿窘迫、死胎、死产，进而使围产儿病率及死亡率增加。具体机制尚不明确，有研究提出胆汁酸可能引起胎盘绒毛血管严重收缩，导致胎儿急性缺氧及突然死亡；也有研究发现胆汁酸可引起胎儿心率失常致心脏骤停。《ICP指南》明确指出：一旦做出ICP诊断，须告知患者ICP对胎儿的危害，并强调可能随时发生不可预测的突然的胎死宫内，以及新生儿可能发生早产、胎粪吸入、胆汁酸性肺炎、颅内出血等风险。3. 天哪，ICP这么吓人呀😓万一我不幸中标了，该怎么办呀？一旦被诊断为ICP，三个最直接的问题铺面而来：（1） 该怎么治疗？根据ICP分度：血清总胆汁酸10~39umol/L为轻度，≥40umol/L为重度。根据ICP分度、孕周和宫内情况由医生决定门诊或者住院治疗。一般通过药物治疗，症状及生化指标都能达到较好的控制。熊去氧胆酸作为首选药物，S腺苷蛋氨酸（思美泰）为二线用药或联合治疗。（2） 该怎么监测宫内的宝宝情况？虽然至今尚未发现能预测ICP孕妇发生胎死宫内的有效方法，但当前指南仍推荐通过好好计数胎动、胎心监护、B超血流信号等来联合监测。所以，按照医生的药物医嘱规律服药；听医生的随诊频率安排规范如期产检；在家乖乖的规范计数胎动，胎动异常（过多或过少）及时就诊；根据医生病情评估必要时住院治疗或者终止妊娠。（3） 什么时候终止妊娠呢？剖宫产还是顺产呢？首先各位孕妈妈们，我们先看看指南怎么说：既往，由于忌惮ICP所导致的胎儿不良结局，往往在诊断ICP以后就积极终止妊娠，由本病所致的医源性早产及剖宫产率均增加，但是现有研究尚无证据表明提前终止妊娠可降低胎儿围产期死亡风险。因此，虽然原则上胎儿促胎肺成熟后即可考虑终止妊娠，但是仍建议在孕周和疾病严重程度及胎死宫内风险中寻求最佳时间。看完这段什么感想？？嗯，还是不懂我究竟什么时候终止妊娠啊！感觉没说清楚啊！由于这个疾病的特殊性（突发不可预测的风险）、医学目前对其认知的局限性（机制不明、有效监测手段的缺失）使得这个问题没有确切答案。所以该怎么办呢？在遵循大的指南原则下（轻度ICP，建议38~39周终止；重度ICP，建议在37周以前，36周即可终止妊娠，收益可能较大，最新指南也建议终止时机在34~37周），充分和医生交流，多听听医生的理性分析和经验建议等，共同来做这个决定。具体问题具体分析！关于分娩方式，轻度ICP且无其他合并症，可考虑40周前行缩宫素激惹试验（OCT）后阴道试产；对于重度ICP，既往有ICP相关死胎、死产者或合并症较多，可考虑剖宫产终止妊娠。【总结】临床上确实遇到不少的孕妈妈，为了宝宝很能忍，认为皮肤瘙痒不是事儿！诊断为ICP后，却又单纯简单的在试图延长孕周方向上努力，而忽视ICP对宝宝宫内安全性的考虑，对这个疾病的“突发的、不可预测的胎死宫内”风险缺少认识。希望本篇科普能让各位孕妈妈们充分意识到ICP这一妊娠特发疾病的风险和诊疗理念。皮肤瘙痒不小觑，胆汁淤积需重视；无视风险万不能，过分恐慌要不得；规范治疗不可缺，密切随访听医生；轻度重度动态测，终止妊娠需权衡。【转载自“狄文大夫”公众号】2022年07月04日
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林翊君主治医师 福建省妇幼保健院 小儿科 首先，先来看几个概念。胆红素：70-80%来自衰老的红细胞，然后代谢生成游离珠蛋白和血红素，血红素经转化成为非结合胆红素。血中非结合胆红素与白蛋白结合运送到肝血窦，仅仅非结合胆红素进入肝细胞。非结合胆红素在肝细胞内质网和UGT结合形成结合胆红素，结合胆红素从肝细胞内逆浓度梯度排入胆管。胆汁酸：肝细胞以胆固醇为原料合成的胆酸和鹅脱氧胆酸成为原胆汁酸。随胆汁排入肠道后经肠道细菌作用生成脱氧胆酸和石胆酸，成为次级胆汁酸。95%的胆汁酸在空肠末端或回肠，通过门静脉系统再回流入肝脏，仅5%的胆汁酸通过粪便排出。胆汁：包括胆汁酸、胆红素、胆固醇、卵磷脂、钾、钠、钙等组成。胆汁淤积症的病理生理：胆汁形成减少（肝细胞性）或胆汁流受阻（胆管性），导致正常通过胆汁排泄的物质淤积肝内生化指标来看旧：总胆红素>85umol/L，直接胆红素比例>20%总胆红素<85umol/L，直接胆红素>17umol/L新：结合胆红素>17umol/L从上面可以看出，胆汁淤积症的诊断主要看的是胆红素，而不是胆汁酸，不要认为胆汁酸高就是胆汁淤积性哦。2022年04月08日1084
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2022年12月30日618
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蔡景理主任医师 上海市东方医院 胆石病中心 胆囊内胆汁淤积怎么办？胆囊内胆汁淤积自行消失的可能性不大，对于一些胆囊结石梗阻情况导致胆汁淤积无法排出，随着时间的推移，胆汁淤积会进一步加重，药物治疗效果不好，建议尽早手术治疗。但是如果是一些功能性原因导致的胆汁淤积，通过积极的调整饮食，增加运动，并配合一些利胆药物促进胆汁排出，胆汁淤积是可以逐渐的消失。胆汁淤积可能会诱发胆结石以及胆囊炎，患者会出现又上腹疼痛，还可能有恶心、呕吐、消化不良等消化系统等症状，甚至会出现高热、寒战等症状，建议患者尽早到正规医院接受有效的治疗。患者平时还需要注意避免摄入过于油腻的食物，以免加重胆囊的负担，诱发胆囊炎。多吃清淡易消化的食物，多喝水，适当运动，防止出现胆囊结石、胆囊炎。如果您喜欢这个视频，请您收藏关注。 点赞、评论加转发，我是同济大学附属上海东方医院胆石病外科蔡经理医师。2021年10月19日1052
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付朝杰副主任医师 枣庄市妇幼保健院 新生儿科 新生儿胆汁淤积这一术语通常指出生时即存在和/或出生后数月内发生的胆汁淤积性肝病，而非严格意义上的新生儿期(出生后28日)。胆汁淤积的标志是血液中胆汁成分蓄积，最常表现为结合型高胆红素血症。胆汁淤积可能源于胆汁流量和/或排泄减少，可由梗阻、感染、遗传病(如代谢缺陷)或同种免疫机制导致。 ●胆道闭锁必须尽快与其他胆汁淤积原因区别开，因为早期手术干预(即2月龄前)会使患者的结局更好。通过一系列检查可将其与新生儿胆汁淤积的其他病因相鉴别，并可通过术中胆道造影确诊。 ●多种先天性和新生儿获得性感染可引起胆汁淤积，包括TORCH感染和新生儿尿路感染。 ●引起新生儿胆汁淤积的遗传性疾病如下： Alagille综合征的特点是慢性胆汁淤积伴肝活检显示小叶间胆管缺乏。大多数患者的相关特征包括心脏异常、蝴蝶椎、眼部后胚胎环和特征性面部表现。 对于新生儿胆汁淤积患儿，应考虑到囊性纤维化(CF)，但CF较少出现胆汁淤积。 一些在新生儿期表现为胆汁淤积的遗传性代谢病包括半乳糖血症、酪氨酸血症、希特林蛋白缺乏症(新生儿期发病型Ⅱ型瓜氨酸血症)，以及脂质和胆汁酸代谢障碍或线粒体功能障碍。早期诊断这些疾病十分重要，因为可以针对其中许多病因进行特定治疗。 进行性家族性肝内胆汁淤积(PFIC)占新生儿胆汁淤积病例的10%-15%，占儿童肝移植病例的10%-15%。 ●妊娠期同种免疫性肝病(GALD）是由母体特异性抗体经胎盘传递介导。对于GALD新生儿，换血疗法联合静脉用免疫球蛋白(IVIG)是目前首选的治疗方法。对于既往生育过GALD患儿的妊娠女性，采用大剂量IVIG治疗可显著降低疾病复发的风险。 ●肠衰竭相关性肝病(IFALD)至少在一定程度上是小婴儿长期肠外营养所致。I ●新生儿胆汁淤积最常见病因中(包括胆道闭锁)的γ-谷氨酰转肽酶(GGTP)水平升高。少数疾病中GGTP浓度相对较低或正常，其中包括PFIC的最常见类型、胆汁酸合成障碍和关节弯曲-肾功能不全-胆汁淤积(ARC)综合征，可据此进行鉴别。2021年09月21日1428
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漆洪波主任医师 重庆市妇幼保健院 产科 作者：杨欢、漆洪波 单位：重庆医科大学附属第一医院产科 摘要 1. 妊娠期肝内胆汁淤积症是一种常见的妊娠期疾病； 2. 遗传、激素和环境因素是目前认为发病的主要因素，但导致该疾病的机制尚未完全阐明； 3. 出现在妊娠晚期的瘙痒是最主要的临床症状； 4. 分娩后症状及实验室结果缓解也是其非常重要的特点； 5.治疗的主要目的在于减少母体症状和胎儿可能出现的并发症，必要时需提前终止妊娠。 一、妊娠期肝内胆汁淤积症的定义 妊娠期肝内胆汁淤积症 intrahepaticcholestasis of pregnancy, ICP是妊娠中、晚期特有的并发症，临床上以皮肤瘙痒和胆酸髙值为特征，主要危害胎儿，使围生儿发病率和死亡率增高，能增高羊水粪染、产后出血、胎儿窘迫、早产和死产的发生率。 二、 ICP的病因 图1 妊娠期肝内胆汁淤积症的病因研究 三、临床表现与实验室检查 图2 妊娠期肝内胆汁淤积症的临床表现和风险 四、诊断要点 a) 出现其他原因无法解释的皮肤瘙痒。 b) 空腹血总胆汁酸升高（≥10 μmol/L可诊断为 ICP）。 c) 胆汁酸水平正常者出现无法解释的肝功能异常。 d) 皮肤瘙痒和肝功能异常在产后恢复正常。 五、治疗方式2021年04月23日1774
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陆怡副主任医师 复旦大学附属儿科医院 肝病科 复旦大学附属儿科医院感染传染科陆怡复旦大学附属儿科医院感染传染科陆怡胆汁淤积的概述胆汁的形成与作用 胆汁由肝生成，胆囊储存，最终分泌到小肠发挥作用，主要成分是胆盐、胆固醇、磷脂，促进脂肪及脂溶性维生素的吸收。2、胆汁淤积 胆汁淤积是由多种原因所致胆汁分泌或排泄障碍，导致胆汁不能正常流入肠道内，从而淤积在肝脏并反流进入血液循环中的病理状态。 那么胆汁淤积会有哪些临床表现呢？ ①损害肝细胞，胆汁淤积严重时可发生胆汁性肝硬化，进而引起肝衰竭； ②淤积的胆汁反流进入血液循环，引起黄疸、皮肤瘙痒、黄色瘤、高胆固醇血症； ③由于胆汁排泄至肠道受阻，粪便呈淡黄色甚至白色，并导致脂肪和脂溶性维生素吸收障碍，发展成营养不良，阻碍正常生长发育。基础篇-胆汁淤积性肝病儿童营养状况一、胆汁淤积性肝病儿童营养不良发生率约为40%-60% 胆汁淤积性肝病儿童身高、体重多落后于同年龄正常儿童，甚至出现发育迟缓。二、胆汁淤积性肝病儿童发生营养不良原因： ①营养摄入不足：饮食摄入不足是胆汁淤积患儿营养不良最重要的原因，由于疾病以及药物影响患儿会出现厌食、恶心、呕吐等症状，导致营养素摄入不足。此外，家长的不正确的喂养行为进一步减少患儿的营养摄入。 ②消化及吸收不良：胆汁淤积时，胆汁排泄到肠道受阻，影响脂肪的消化和吸收，且肝脏是人体最重要的消化腺及胆汁合成器官，肝脏受损时，营养物质消化、吸收的能力下降。 ③丢失过多：胆汁淤积性肝病患儿常出现脂肪泻，发展至肝硬化时常合并门体静脉分流和腹水，导致营养素丢失过多。 ④能量消耗增加：慢性肝病患儿基础代谢率增高，为正常儿童120-150%。三、胆汁淤积性肝病儿童营养不良的后果： ①引起生长发展迟缓，身高体重落后于同年龄儿童。 ②增加发生感染、腹水、肝性脑病等并发症的风险。③增加终末期肝病的发生率和死亡率。四、为患儿提供最佳营养的重要性： ①可以促进生长发育，尤其是出生前两年是生长发育的关键时期，此阶段提供最佳营养能够促进追赶生长； ②增加供给的能量以维持肝脏的合成、储存以及解毒功能，促进肝脏的修复，避免肝脏的进一步损害； ③提高机体免疫功能； ④增加肝移植的成功率，因为移植前营养状况不良可导致移植后长期并发症的增多，如生长发育迟缓、智力发展迟缓、代谢性骨病等。提升篇—胆汁淤积性肝病儿童的营养问题1.在学习孩子可能存在哪些营养问题之前，我们先了解一下“营养”：2.食物中有七大营养素：碳水化合物、蛋白质、脂肪、维生素、纤维素、水、微量元素3.食物中的碳水化合物经消化吸收后几乎全部转变为葡萄糖，可以直接提供能量，并能够合成糖原进行存储，还能转化为脂肪。食物中碳水化合物主要来源是日常的主食如米、面以及制品、谷类、薯类（土豆、芋头等）； 4.蛋白质除了可以被分解供给能量，还有很多其他重要作用。食物中蛋白质主要是动物类和植物性两大类，其中动物类主要是蛋类、乳类（牛奶）以及肉类（禽、畜和鱼的肌肉），植物类主要是豆类及其制品，尤其是大豆（黄豆）； 5.脂肪是机体重要的体成分，为机体提供和储存能量。主要来源是动物脂肪、肉类、坚果类、植物油。2020年11月11日2548
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付锦华主任医师 江油市第二人民医院 妇科 妊娠期肝内胆汁淤积症是妊娠中、晚期特有的一种并发症，经病原学研究发现，此病具有明显的种族及地域特点，在我国，四川、上海的发病率最高，可达12%。此病危害对象主要是胎儿，是造成围生儿死亡的主要原因之一。此外，目前对此病的致病机制及原因尚未明确，且胎儿死亡风险与病情严重程度无关，临床难以对死亡风险进行预测。以下对妊娠期肝内胆汁淤积症的临床表现、诊断方法及治疗方法进行综述。 临床表现及诊断皮肤瘙痒 几乎是所有妊娠期肝内胆汁淤积症患者的首发症状，在妊娠早期出现少，超过 80% 患者在妊娠 30 周后出现。此症状一般持续 3 周，也有达到数月者，可于分娩后数小时或数日内缓解并消失，瘙痒症状严重时甚至会引起失眠、食欲减退、恶心、呕吐、疲劳等，不利于胎儿的发育，增加早产、新生儿合并症等发生机率。 黄疸 多在皮肤瘙痒症状之后出现，较少部分患者会同时发生瘙痒及黄疸，但于分娩后数天内均可消退。 目前，国内外进行妊娠期肝内胆汁淤积症的诊断标准为: 在妊娠期间出现持续性皮肤瘙痒症状; 实验室检查可见血清胆汁酸 、AST、ALT 升高，部分患者有黄疸表现及血清胆红素升高; 排除其他原因引起的瘙痒、肝功能异常、黄疸等疾病，且若患者呕吐症状明显，或有血压明显升高表现，则考虑是否合并急性子痫前期或脂肪肝。具体可以通过下面两种方式进行: 实验室检查 血清总胆红素升高，可达68～88.5 μmol /L( 4～5 mg /dL) ; 血清胆汁酸升高，可为正常的 10 倍; 碱性磷酸酶活性升高; 转氨酶可轻、中度升高。 B 超检查排除肝外梗阻性黄疸。 致病因素已有研究认为该病与遗传易感性、免疫因素和体内雌激素水平增高有关。 遗传性因素: 妊娠期肝内胆汁淤积症发病呈明显的家族性、地域性甚至种族性。不同种族、地区的发病率也存在较大差异等，提示妊娠期肝内胆汁淤积症发病可能和种族、遗传因素等有关。 免疫因素: 近些年临床对妊娠期肝内胆汁淤积症与机体免疫功能紊乱的相关研究取得一定进展。如此类患者血清中抗心磷脂抗体ACA呈异常升高表达，而ACA是人体免疫识别过度和免疫应答失调的结果，提示妊娠期肝内胆汁淤积症患者存在自身免疫反应异常的体征特点。同时ACA可作用于靶细胞引起毛细血管损伤，前列环素( PGI2) 合成减少和刺激释放血栓素( TXA2) ，局部PGI2 /TXA2 失衡进而导致全身血管张力升高，血液凝血功能亢进和器官组织缺血缺氧，是诱发妊娠期肝内胆汁淤积症的重要原因。 雌激素因素:孕妇妊娠中晚期胎盘会大量分泌雌孕激素，而雌激素表达水平增高能抑制胆管系统的通透性形成，影响窦状隙流动性，导致血液内不断堆积胆汁酸而诱发高氮酸血症。同时，雌孕激素过度升高会干扰肝细胞对胆盐的正常摄入、转运和代谢，进而引起肝内胆汁淤积。临床流行病学研究显示双胎孕妇妊娠期肝内胆汁淤积症发生率约是单胎孕妇5～6倍，且尿液中雌激素排泄量也明显高于单胎，说明雌激素和此病发生存在相关性。但临床检测显示部分妊娠期肝内胆汁淤积症患者血/尿雌激素和正常妊娠女性相较无显著差异，提示雌激素异常升高可能并不是发病的独立危险影响因素，雌激素升高增加妊娠期肝内胆汁淤积症发生风险的具体机制尚需进一步研究。 影响机制机体内胆汁酸水平增高易导致血管痉挛，增加血管阻力，造成血液供给不足，降低氧交换能力，引起胎儿宫内窘迫; 妊娠期肝内胆汁淤积症致使胎儿缺乏将胎盘产生的大量DHAS( 硫酸脱氢表雄酮) 实施转换的能力，造成惰性雌三醇难以形成，仅能经其他途径形成具有较大活性的雌二醇，增加早产风险。同时，产妇难以吸收充足的维生素 K，加上肝脏难以生成充足的凝血因子，导致产妇产后易产生出血症状。 检查方法（1）血清胆汁酸 胆汁酸升高是妊娠期肝内胆汁淤积症的主要特征，因此进行血清胆汁酸检测是进行妊娠期肝内胆汁淤积症诊断的最敏感方法，也是此病诊断的最有价值指标及特异性证据。因此，血清胆汁酸在进行病情严重程度判断中有重要的参考价值。 （2）肝功能 门冬氨酸转氨酶( AST) 、丙氨酸转氨酶( ALT) 是常用的肝功能指标，在反映肝合成、代谢、分泌功能及肝细胞损伤情况中具有重要意义。在大多数妊娠期肝内胆汁淤积症患者中，会有 AST、ALT 轻至中度升高，一般改变为正常的 2 ～ 10 倍，且ALT 的敏感性高于 AST。 （3）血清胆红素 血清胆红素升高也是妊娠期肝内胆汁淤积症的常见表现，且多为直接胆红素水平升高，与患者的黄疸症状具有明显相关性。 治疗方法因目前尚未明确此病的致病机制，临床多以对症治疗为主。因而，临床治疗的主要目的是改善瘙痒症状，降低血胆汁酸水平，恢复肝功能，同时需强化对胎儿宫内状况的监控，以及时发现胎儿宫内缺氧情况，尽早采取相应的应对措施。 01一般处理 在发病后需适当增加卧床休息时间，尽量行左侧卧位，以通过调整体位增加胎盘血流量，同时患者间断吸氧，并给予维生素类、高渗葡萄糖及能量合剂，以在达到保肝效果的同时增强胎儿对缺氧环境的耐受性。此外，在患者妊娠期间，需定期对患者血胆汁酸、肝功能、胆红素等实验室指标进行检测，以及时了解胎儿情况，为临床采取合适的治疗干预措施提供指导。 02 药物治疗 （1）丁二磺酸腺苷蛋氨酸（思美泰） 丁二磺酸腺苷蛋氨酸是应用于治疗多种原因引起的肝内胆汁淤积症的特效药物，也是进行妊娠期肝内胆汁淤积症治疗的首选药物。丁二磺酸腺苷蛋氨酸是一种存在于人体所有体液、组织中的生理活性分子，作为甲基供体的前体参与人体内多种重要生化反应。在肝内，丁二磺酸腺苷蛋氨酸可促使质膜磷脂甲基化，从而起到调节肝脏细胞膜的流动性的作用; 在解毒过程中，丁二磺酸腺苷蛋氨酸能通过转硫基反应促使硫化产物的合成。因此，只要肝内丁二磺酸腺苷蛋氨酸生物利用度处于正常范围，则其相关反应、作用可有效防止肝内胆汁淤积的发生。在妊娠期肝内胆汁淤积症，应用此药可通过补充丁二磺酸腺苷蛋氨酸起到预防雌激素升高引起胆汁淤积的作用，改善临床症状，延缓疾病发展。 （2）熊去氧胆汁酸 在医学上，熊去氧胆汁酸主要用于增加胆汁酸分泌，是用于妊娠期肝内胆汁淤积症治疗的一线药物。熊去氧胆汁酸服用后通过被动扩散而迅速吸收，回肠是吸收最有效部位，且生物利用度达到 90%。此药经回肠吸收后能抑制肠道对疏水性胆汁酸重吸收，从而降低胆汁酸水平，改善胎儿发育环境，延长胎龄，降低胎儿早产几率。经试验发现，口服熊去氧胆汁酸治疗后，患者瘙痒症状及其他生化指标均得到明显改善，进一步证明此药在妊娠期肝内胆汁淤积症治疗中的显著作用。 （3）地塞米松 地塞米松是一种人工合成的皮质类固醇，具有良好的药物安全性，实验证明在孕妇中使用不会产生生殖毒性，对胎儿无不良影响。此药可诱导酶活性，能减少胎儿肾上腺脱氢表雄酮的分泌量，促使雌激素分泌量降低，从而避免胆汁淤积，促使瘙痒症状缓解或消失; 此外，地塞米松还可促进胎肺成熟，避免胎儿早产或发生呼吸窘迫综合征。 （4）苯巴比妥 苯巴比妥为长效巴比妥类药物，其具有较良好肝药酶诱导作用，可促使肝脏药物代谢酶活性增高，并产生细胞素 P450，从而促使胆汁流量增加，以彻底减轻瘙痒症状。 （5）中医药 临床治疗当滋阴养血、清热利湿。有学者认为 五灵丸联合注射用丁二磺酸丁二磺酸腺苷蛋氨酸治疗妊娠期肝内胆汁淤积症具有较好的临床疗效，能显著改善患者的临床症状和肝功能指标，具有一定的临床推广应用价值。 （6）丁二磺酸丁二磺酸腺苷蛋氨酸联合地塞米松治疗 近年来研究报道显示炎症因子参与妊娠期肝内胆汁淤积发生、发展。IL-12是一种多功能免疫调节因子，又为自然杀伤细胞刺激因子或者细胞毒性淋巴细胞成熟因子，具有介导细胞毒性反应，促进肿瘤坏死因子－α、干扰素－γ等分泌，协同发挥免疫炎性作用，在多种疾病发病机制中具有重要地位。IL-4属一种Th2细胞，具有促进体液免疫作用，研究报道显示妊娠期肝内胆汁淤积患者血清IL-4水平明显降低。研究结果表明，丁二磺酸腺苷蛋氨酸联合地塞米松可降低IL-12水平和提高IL-4水平。患者临床疗效明显，且能够减轻炎症反应及改善患者肝功能。 （7）低分子肝素 治疗妊娠期胆汁淤积的机制为：补充内源性肝素的不足，增加体内肝素水平，改善血液高凝状态，增加胎盘的血液灌注量，促进胎儿的生长发育；LMWH自身的生物学活性，可减少胆汁黏稠度，促进胆汁排泄，清除胆红素，有效改善肝脏微循环，降低产后出血的发生率；ICP患者常合并抗心磷脂抗体（ACA）阳性，肝细胞、肝胆管内皮细胞可能受到ACA攻击，发生肝内血液缓慢，肝细胞功能降低，从而导致肝内胆汁淤积。LMWH为带有负电荷的多糖，可与肝细胞表面受体结合，阻断免疫反应，避免了对肝细胞的过度刺激。 03 产科处理 （1）产前监护 研究发现，胎儿宫内缺氧是致使胎儿死亡的重要原因。因此，从孕 34 周开始，需每周进行无刺激胎心监护试验，必要时针对胎儿进行生物物理评分，以尽早发现胎儿隐性缺氧; 同时监测每日胎动情况，若 ＜ 20 次/d，应警惕胎儿宫内窘迫; 此外，定期进行超声检查，以对宫内羊水情况进行监测，以免发生羊水过少。 （2）适时终止妊娠 妊娠期肝内胆汁淤积症主要危害胎儿，极易引起围生儿合并症及死亡。因此，适时终止妊娠是减少疾病对胎儿影响的有效手段。临床要求，胎龄达 36 周孕妇出现黄疸、胎儿宫内窘迫、胎盘功能明显减退等情况发生均应终止妊娠。此外，阴道分娩时间较长，会加重胎儿缺氧，导致严重并发症或死亡，故应该以剖宫产为宜，以缩短分娩时间，及时解除胎儿缺氧情况，挽救胎儿生命。 病例分享闫女士，31岁， 病史：2015年种植失败1次。 2016年9月ICSI孕50天+有芽有心稽留流产。 2018年10月ICSI孕50天+有芽有心稽留流产。 于2019年7月8日孕29天就诊。LMP:2019-06-10，2019-06-26种植冻胚2枚。 孕后异常结果：R↓ CD19↑ IgA↑ IgG↑ HCY↑ VD↓ PSPT↑ NKDX↑ C3↓ ATG↑ ATPO↑ ATM↑ TBA↑ 诊断：早孕（双胎），复发性流产，血栓前状态，免疫异常，高同型半胱氨酸血症，非典型抗磷脂综合征，桥本甲状腺炎 孕期用药：贝米，环孢素，泼尼松，粒细胞集落刺激因子，羟氯喹，免疫球蛋白，丁二磺酸腺苷蛋氨酸，熊去氧胆酸，阿拓莫兰针，门冬氨酸钾镁等。 妊娠结局：患者于2020年01月26日，孕33W剖宫产：大宝3.5斤，二宝3.8斤，评分9分，均身体健康。 小结：妊娠期肝内胆汁淤积症是妊娠中晚期特有疾病，此患者早孕期就出现胆汁酸异常，因此，及早发现、诊断、治疗妊娠期肝内胆汁淤积症，对改善妊娠结局具有重要意义。另外在妊娠期间，需加强产前监护，并适时终止妊娠，以在最大程度上改善妊娠结局。 参考文献： 黄淑健，何健菁 丁二磺酸腺苷蛋氨酸与地塞米松联合对 妊娠期肝内胆汁淤积患者疗效观察及 对患者炎症因子和肝功能影响 中国中西医结合消化杂志.[J]．2018,33（6）:1005-3697 陆佳红，张薏，洪敏，等． 100 例妊娠期肝内胆汁淤积症妊娠结局的临床分析［J］．浙江临床医学，2017，19 ( 4) : 709 － 711． Wikstrm SE，Marschall HU，Ludvigsson JF，et al． Intrahepatic cholestasis of pregnancy and associated adverse pregnancy and fetaloutcomes: a 12-year population-based cohort study［J］． Bjog An International Journal of Obstetrics ＆ Gynaecology，2013，120 ( 6) :717 － 723． 孙彩萍，张珂，王倩，等． 妊娠期肝内胆汁淤积症发病危险因素及其对妊娠结局的影响分析［J］． 中华全科医学，2017，15( 7) :1130 － 1132． 马玉琴，李亚琴，李美琴． 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492 － 494． 王晓敏，贺晶． 早发型妊娠期肝内胆汁淤积症诊治的研究进展［J］． 中华妇产科杂志，2017，52( 1) : 64 － 67．2020年10月27日3151
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陈艳主治医师 中国中医科学院西苑医院 肝病科 提到肝硬化无论患者或者是医生，都会高度紧张，那么肝硬化到底有多严重呢？肝硬化属于中医学“鼓胀”“积聚”的范畴，古代记载中医内科有四大绝症“风”（中风，脑血管病）“痨”（痨病，相当于结核）“鼓”（鼓胀，相当于肝硬化腹水）“膈”（噎膈，相当于食管肿瘤），可见肝硬化的严重程度。 提到原发性胆汁性肝硬化，可能大家觉得离自己较远，那么请各位可以回头看看自己手头的肝功能化验单，其中有GGT（γ-GT）（谷氨酰转肽酶）和ALP（AKP）（碱性磷酸酶），请看看自己的单子无没有这两项异常？如果有GGT升高或者ALP升高，加上您是女性、老年人、有皮肤瘙痒的感觉，那么您可能离原发性胆汁性肝硬化就近了，至少您可能有胆汁淤积了。 什么是胆汁淤积？ 胆汁淤积 cholestasis 简称淤胆，是由胆汁生成障碍或/和胆汁流动障碍所致的一组疾病共同的临床症状，又名胆汁淤积综合征。 胆流障碍可发生在从肝细胞，胆小管到Vater壶腹整个通路中的任何一处。临床上区别肝内与肝外的原因是很重要的。 最常见的肝内原因是病毒性肝炎或其他肝炎，药物中毒性和酒精性肝病。较少见的原因包括原发性胆汁性肝硬化，妊娠期胆汁淤积，转移性肝癌以及其他一些不常见的疾病。肝外原因所致的胆汁淤积常见于胆总管结石或胰管癌。其他不常见的原因包括胆总管良性狭窄（常与以前的外科手术有关），胆管癌，胰腺炎或胰腺假性囊肿以及硬化性胆管炎。 胆汁淤积的表现： 临床表现：主要症状是黄疸和皮肤瘙痒。黄疸的深度和持续时间视不同病因而异。皮肤瘙痒可在黄疸出现前发生，到淤胆肝病晚期，瘙痒可消失。长期严重的淤胆可见皮肤黄瘤。淤胆的继发表现有：脂肪吸收障碍导致的脂肪泻，脂溶性维生素D、K、A吸收不良导致的骨病、夜盲症和出血倾向等。 实验室及辅助检查：重点排除肝细胞性黄疸和溶血性黄疸。主要结合胆红素升高；血清碱性磷酸酶升高是胆汁淤积最具特征的肝功能异常，通常首先出现；血清谷氨酰转肽酶（GGT）在大多数胆汁淤积疾病均不同程度升高；慢性胆汁淤积患者血脂常显著升高，主要是磷脂和总胆固醇。血清脂蛋白也增加，为低密度脂蛋白增加，高密度脂蛋白降低。有一种异常的脂蛋白X（属于低密度脂蛋白）增高，具有鉴别意义。影像学检查了解有否胆道梗阻及梗阻的具体病因。 随着检查检验手段的进展，胆汁淤积性疾病在内科中最常见的是原发性胆汁性肝硬化？ 原发性胆汁性肝硬化就是肝硬化了吗？ 这个表达并不准确。 首先要从病名说起，当前国内外指南对于本病已经更名为原发性胆汁性胆管炎（Primary Biliary Cholangitis，PBC），简写仍然与原发性胆汁性肝硬化（Primary Biliary Cirrhosis，PBC）相同。一般认为PBC是一种自身免疫性疾病，淋巴细胞被激活后，攻击中、小胆管，导致炎症反应。组织学上，颇似宿主对移植物的排斥反应。与肝脏同种移植的排斥反应有许多相似之处。 为何更名？需要了解一下本病的临床表面与分期： 原发性胆汁性胆管炎临床表现如何： 90%发生于女性，特别多见于40～60岁的妇女，男：女为1:8。有报道妊娠时发病者约占10%，该病起病隐袭，发病缓慢。 （1）早期 症状仅有轻度疲乏和间歇发生的瘙痒，1/2有肝肿大，1/4有脾肿大，血清碱性磷酸酶及γ-GT升高常是唯一的阳性发现，日轻夜重的瘙痒作为首发症状达47%。1/4患者先有疲乏感，且可引起忧郁症，之后出现瘙痒。黄疸作为首发表现者占13%，此类患者常有肝脾肿大，可有黄疣，角膜色膜环，肝掌，蜘蛛痣，抓痕部位有蝶形皮肤色素斑，皮肤变粗、变厚，可能与抓伤和维生素A缺乏有关。 （2）无黄疸期 少数患者血清胆固醇可高达8g/L，掌、跖、胸背皮肤有结节状黄疣，也有沿膝、肘、臀肌腱、神经鞘分布者，杵状指，长骨骨膜炎可伴有疼痛与压痛。 （3）黄疸期 临床黄疸的出现标志着黄疸期的开始，黄疸加深预示着病程进展到晚期，寿命短于2年，此时常伴有骨质疏松、骨软化、椎体压缩，甚至发生肋骨及长骨骨折，这些与维生素D代谢障碍有关。 （4）终末期 血清胆红素直线上升，肝脾明显肿大，瘙痒，疲乏感加重。慢性肝病征象日趋加重，伴食管胃底静脉曲张破裂出血及腹水的患者增多。由于铜的沉积，少数可见角膜色素环。由于肠腔内缺乏胆盐，脂肪的乳化和吸收不良，可发生脂肪泻，此时维生素A、D、K吸收不良，可产生夜盲、皮肤角化、骨骼变化及凝血机制障碍。胆管造影示大胆管正常，小胆管扭曲。最后为肝功能衰竭，曲张静脉破裂、肝性脑病、腹水、水肿伴深度黄疸，往往是终末期表现。 伴随疾病及其相关表现，2/3有结缔组织病，自身免疫性甲状腺炎也常见，还可伴硬皮病，钙质沉着，雷诺氏现象，75%有干性角膜结膜炎，35%有无症状性菌尿，肥大性骨关节病，1/3有色素性胆结石，另外还可有膜型肾小球肾炎及肾小管性酸中毒。 而组织病理（穿刺活检取肝组织）特点：肝内小胆管进行性破坏和炎症反应，导致胆流障碍，出现肝内慢性淤胆、纤维化，最终发展为肝硬化。 因此可知，本病并不是一发生就出现肝硬化，主要是胆管的炎症病变，故此更名原发性胆汁性胆管炎（Primary Biliary Cholangitis，PBC）。更名的更大的原因在于消除患者的恐惧心理，减轻其心理压力。 PBC如何诊断及治疗？ 临床表现典型者，诊断多无困难，但此时病情多属晚期，故早期诊断是决定治疗成败的关键。随着敏感检测方法的开展，无症状、无黄疸的原发性胆汁肝硬化的早期诊断逐渐增多，对早期诊断有价值的检测方法是ALP和抗线粒体抗体（M2阳性）。确诊主要靠病理组织学检查，在诊断PBC时，应与各种原因引起的梗阻性黄疸、病毒性毛细胆管性肝炎、药物引起的黄疸、原发性硬化性胆管炎等疾病相鉴别。目前尚缺乏有效的治疗方法，对原发性胆汁性肝硬化治疗的主要目的在于:(1)预防和治疗顽固性胆汁淤积的并发症;(2)处理代偿期肝硬化的各种表现;(3)如有可能，实施对疾病过程的治疗，但应注意药物的副作用。伴有肝功能失代偿和(或)生活质量差的病人可考虑作肝脏移植。 高GGT或ALP的诊断流程 一般首先排除各型病毒性肝炎；其次查看有无大量用药史，排除药物性肝损害引起的胆汁淤积；第三，抽血查自身免疫相关抗体谱，如抗核抗体、抗肝肾粒体抗体，抗线粒体抗体（M2亚型）等；第四查腹部超声或者CT（MRI），如提示有胆管梗阻则推荐做磁共振胰胆管造影（MRCP）。当然，对于疑难病例者，肝穿刺活检仍然是金标准。 另外值得一提的是，中医中药在治疗自身免疫性肝病方面有独特优势，运用中医辨证论治，不单纯治病，而是从病机病症入手，在改善患者瘙痒、黄疸、腹胀、胁痛等方面可以取得良好效果。2019年10月30日6016
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黄帅主治医师 重医大附一院 产科 “黄医生，夜里我身上总是瘙痒，痒的我睡不着觉！”孕妈说。经查看瘙痒处的皮肤并无疹子，而是手挠后留下的呈条状的痕迹，一查肝功能，提示“胆淤”。我们所说的“胆淤”就是妊娠期肝内胆汁淤积症，即ICP。 这个疾病目前在中国比较常见，在国外比较少发，可能是与国人的饮食和孕育的习惯有关，患了这个疾病的孕妈表现不是特别明显，除了有皮肤瘙痒，偶尔可见皮肤黄疸甚至都没有皮疹伴随，但对胎儿的影响却比较大，因为这个疾病产生的胆汁酸盐对胎儿有毒性，引起脐血管收缩，甚至导致脐血管的夹闭，通俗的说就是会导致宝宝缺氧，需要引起重视。1.通常是如何诊断的？临床上对于孕期间出现其他原因无法解释的皮肤瘙痒、黄疸，肝炎病毒及肝脏B超检查均无明显异常，且空腹血总胆汁酸≥10μmol/L。2.“胆淤”具体有哪些表现？患妊娠肝内胆汁淤积症的患者通常会出现全身性皮肤瘙痒，开始是在手掌、脚掌瘙痒较严重，慢慢集中到身体，甚至是面部。瘙痒一般在晚上加重，白天会有所缓解，很多孕妈因为夜间瘙痒而烦躁不安，导致失眠，也有的孕妈在瘙痒后出现皮肤黄疸，小便颜色加深，伴随有厌食、恶心甚至呕吐的现象，如果不干预瘙痒随着孕周增大更加严重。3.如何与妊娠特发性皮炎鉴别？在孕期孕妈可能会因为身体激素、内分泌的改变，身上出现瘙痒的情况，这种在孕期出现的皮肤瘙痒且无肝功能受损的现象，我们称之为妊娠期特发性皮炎，虽然和“胆淤”一样都有皮肤瘙痒的表现，但是二者除了从发病时间、部位、时间快慢区别，更简单的鉴别方式是看发作时皮肤瘙痒处有无风团样的丘疹、结节或皮疹，如果有一般考虑皮炎。不管是“胆淤”还是皮炎，只要一经发现应尽早就诊。2019年01月07日3893
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