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2019年05月16日
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胡洋主任医师 上海市肺科医院 呼吸科 支气管哮喘是一种常见的慢性气喘性疾病，大部分可以通过吸入支气管舒张药物以及糖皮质激素缓解症状，控制病情，但有一些哮喘病人单用这些药物则效果不好，无论用多少药物，症状总不能彻底缓解，并且咳出来的痰液粘稠呈拉丝状，颜色有时候为褐色，需要注意变态反应性支气管肺曲菌病。 这到底是一个什么病？ 这个病是一种比较少见的疾病，一般发生于既往有哮喘，或者慢性阻塞性肺病、支气管扩张的病人。本身存在过敏体质，在某些环境中吸入了带有曲霉菌的空气后致病，曲霉菌是一种真菌，进入人体后可以在气管支气管定植，并刺激支气管分泌粘稠的液体，阻塞气管，同时曲霉菌还会刺激身体过敏反应，导致哮喘加重。 什么是曲霉菌2017年09月24日1678
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李雪梅副主任医师 宣武医院 风湿免疫-变态反应科 变态反应性支气管肺曲菌病(ABPA)是一种非感染性、炎症性肺部疾病，以机体对寄生于支气管内的烟曲霉(Af)发生变态反应为主要特点。一、病因、发病机制及病理 致病因素主要是吸入Af的孢子。由于患者免疫状态的不同，对Af的反应也千差万别，可表现为侵袭性支气管肺曲菌病、肺曲霉肿、ABPA等。 ABPA突出的病理学特征是：富含嗜酸细胞的非干酪性肉芽肿和中心性支气管扩张。通过对ABPA患者进行肺活检发现由于疾病的反复发作，常导致受累的段或亚段支气管呈囊性扩张而远端支气管正常的中心性支气管扩张，扩张的支气管内充满粘液和纤维，管腔内有曲霉菌丝，但无菌丝侵入气道壁及肺组织。支气管及肺组织中可有嗜酸细胞、单核细胞的浸润，但周围血管炎很轻，血管壁也无补体及免疫复合物的沉积。二、主要临床表现及诊断要点 ABPA患者发病年龄较广，临床上以20～40岁多见，性别无明显差异。其中多数患者有特异性体质，对多种食物及药物过敏。临床上复发与缓解常交替出现。典型的发作症状有：喘息、咳嗽、咳痰（有时咳棕色痰栓）、咯血、发热等，发作时双肺可闻及哮鸣音，肺浸润局部可闻及细湿?音。较典型的胸部X线改变有：游走性的浸润影，均匀实变影，局限肺不张及“牙膏”样、“指套”样阴影(多提示中心性支气管扩张)等。实验室检查常发现：外周血嗜酸细胞计数升高，Af抗原皮内试验呈双相反应，血清Af沉淀抗体阳性，血清总IgE水平及IgE-Af、IgG-Af 升高等。其中血清总IgE水平与病情活动密切相关。 目前ABPA的自然病程分为五期：Ⅰ期：急性期。患者可表现为典型的发作症状，辅助检查可有肺部浸润影，血清总IgE 升高等；Ⅱ期：缓解期。患者的哮喘症状多数仅靠支气管扩张剂及吸入糖皮质激素即可控制；Ⅲ期：复发加重期。可表现为急性发作症状，但约33％的患者复发是无症状的，仅出现血清总IgE的成倍升高或肺部浸润影；Ⅳ期：激素依赖哮喘期。患者进入此期后，哮喘症状必须依靠口服糖皮质激素来控制，即使症状缓解也难以停药；Ⅴ期：肺间质纤维化期。患者均出现不可逆的肺损害，最终多因呼吸衰竭而死亡。如患者一秒钟用力呼气容积已<0.8升，则预后极差，多数在7年内死亡。 ABPA现通用的诊断标准为：(1)哮喘史；(2)Af抗原皮内试验即刻反应阳性；(3)血清总lgE水平升高（>1 000 μg/L）；(4)Af沉淀抗体阳性；(5)影像学检查发现肺部浸润影；(6)在出现肺部浸润影时，外周血嗜酸细胞计数升高；(7)IgE-Af,IgG-Af水平升高；（8)中心性支气管扩张。满足其中7项诊断标准（必须包括第7项）则可确诊ABPA；满足其中6项诊断标准则诊断为ABPA的可能性很大。目前推荐用变态反应性支气管肺曲菌病-血清阳性型(ABPA-S)与变态反应性支气管肺曲菌病-中心性支气管扩张型(ABPA-CB)来区别尚未进展至中心性支气管扩张阶段与已进展至此阶段的患者。ABPA-S 符合第1～7项诊断标准，ABPA- CB 则符合全部8项诊断标准。三、治疗 ABPA治疗的主要目的是保护气道和肺组织的正常结构及功能，包括控制急性症状、抑制机体对Af抗原的变态反应、在Af定居于气道内前将其清除等。目前ABPA患者主要依靠药物治疗。 1.口服糖皮质激素 目前它是ABPA的基本治疗措施。早期的研究发现，应用糖皮质激素可减少肺部浸润，控制支气管痉挛症状，减少痰量。此外还可起到降低外周血嗜酸细胞计数和血清总lgE水平的作用，但发作时短期应用糖皮质激素不能阻止此病的复发。目前口服糖皮质激素的作用机制尚不完全清楚。 临床较常用的口服糖皮质激素治疗方案为：(1)发作期予泼尼松(0.5 mg·kg-1·d-1)口服2周（有时需要更长的疗程以完全消除肺部浸润影）；(2)其后改为同样剂量隔日口服，持续3个月；此后泼尼松逐渐减量至停药，减量过程应至少在3个月以上；(3)在影像学检查证实清除最初的肺部浸润影后，每3个月复查胸片1次，并随诊2年，后改为每6个月复查1次，再随诊2年。如无复发，改为每年复查1次；(4)从治疗开始每月复查血清总IgE 1次，通常血清总IgE水平在治疗2个月后至少下降35％，在治疗6个月后达平台期（血清总IgE明显升高多提示疾病复发，即使无症状也应加用口服糖皮质激素)，如连续观察2年，无复发证据可改为每2个月复查1次；(5）每年复查1次肺功能，并随诊2年。 ABPA早期确诊后即给予有效的口服糖皮质激素治疗，并密切随诊，确实可阻止大部分ABPA患者的肺脏病变进展至终末期阶段。但口服糖皮质激素治疗周期较长，故接受治疗的患者在从上述治疗中受益的同时，糖皮质激素药物副作用发生率也逐渐升高。 2.吸入糖皮质激素治疗 学者们尝试改变治疗策略、应用吸入糖皮质激素来控制ABPA中的炎症反应，并减少口服激素的副作用。早期研究认为，小剂量吸入糖皮质激素（如二丙酸倍氯米松400 μg/d) 不足以控制ABPA病情。而近来Balter等及Imbeault等分别应用二丙酸倍氯米松1 000～1 500 μg/d治疗3例ABPA患者,均取得了停用口服糖皮质激素、保持疾病无复发的疗效。Heinig等［9］应用布地奈德1600 μg/d治疗1例ABPA患者也取得了类似的效果。由此提示吸入中至大剂量糖皮质激素在治疗ABPA中可能有一定的效果，但这一结论尚需大规模临床研究证实。 3.抗真菌药物的应用 从理论上讲，抗真菌药物可通过杀灭气道内的真菌，降低机体的抗原负荷，从而减轻机体发生的变态反应。临床上先后尝试应用制霉菌素、克霉唑、二性霉素B及酮康唑等抗真菌药物单独或联合糖皮质激素治疗ABPA，但或因无法证明其肯定的疗效，或因药物自身严重的副作用而先后被放弃。近来一项研究发现，应用那他霉素喷剂(natamycin)治疗ABPA，相对于安慰剂而言并无有益作用。 值得注意的是，近年来伊曲康唑(itraconazole)在治疗ABPA中取得的结果令人鼓舞。伊曲康唑作为一种新型高度脂溶性的口服抗真菌药物，在体内、外对曲霉菌均有显著的杀菌作用，而相对于其他抗真菌药物，其毒副作用却极低。在ABPA患者中应用伊曲康唑6个月以上多可起到减少口服糖皮质激素用量、降低血清总IgE水平及改善肺功能等疗效。但目前认为伊曲康唑适用于联合糖皮质激素来控制ABPA的发作，其应用应局限于那些受益于糖皮质激素用量减少的患者。现仅有个例报道提示伊曲康唑可单独用于治疗ABPA。据分析，伊曲康唑的良好疗效可能与其对曲霉菌有显著的杀菌效力有关，进而提示今后高效、低毒副作用的抗真菌药物在治疗ABPA中可能有广阔的应用前景。 4.其他治疗 色甘酸二钠及其他支气管扩张剂的应用仅限于单独或联合糖皮质激素来控制哮喘症状，对控制疾病的复发并无帮助。而应用Af脱敏疗法治疗ABPA，不仅临床观察疗效不佳，且有直接诱发支气管痉挛的危险。现对于囊性纤维化合并ABPA的患者尚缺乏公认推荐的治疗方案。 5.治疗监测 治疗能否成功，能否相应减少药物的副作用，很大程度上取决于是否进行了有效的治疗监测。血清总lgE水平、胸部X线及肺功能检查是监测ABPA病情变化的3项重要指标。血清总lgE水平通常在接受糖皮质激素治疗后下降，在ABPA缓解期仍可高于正常，但在复发前或复发时则明显升高，因此规律监测血清总lgE水平，可使临床医生了解不同患者特异的血清总lgE底线水平从而相应调整糖皮质激素用量。而定期的胸部X线检查则有益于发现那些仅表现为肺部浸润的复发。当病变进入终末期时，ABPA患者已存在不可逆的通气和弥散功能障碍，因此定期监测肺功能对于了解ABPA病变是否向终末期进展有重要意义。 目前认为，早期诊断、足量口服糖皮质激素、定期进行血清总lgE水平、胸部X线及肺功能检查，可降低不可逆性肺损害的发生率，并将口服糖皮质激素的副作用控制到最小程度。今后有必要进行严格的大规模、前瞻性的临床研究，以进一步评价吸入糖皮质激素及抗真菌药物在治疗ABPA中的作用。2012年01月02日37639
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郭伟主任医师 北京天坛医院 急诊科 肺曲菌病又称肺曲霉病，是由曲霉菌属感染或吸入曲霉菌属抗原所引起的一组急慢性肺部疾病，包括对曲霉菌的过敏反应、曲菌球和侵入性曲菌病。诊断一.临床表现1．多为外源性感染，绝大多数经呼吸道吸入曲霉孢子所致。经皮肤创伤接种亦为感染途径之一，严重者可侵入血循环而播散至肺部。2.主要有三种临床表现：①变态反应性支气管-肺曲霉病（allergic bronchopulmonary aspergillosis，ABPA）：（见过敏性支气管肺曲菌病）。②肺曲菌球：大多数曲菌球病人表现为慢性咳嗽、不适、体重下降和咯血。咯血是一种重要的临床表现，占50-85%，常反复咯血，量一般不多，但约20%病人24h咯血量可超过150ml，约5-10%曲菌球病人因大咯血致死。多无体征。③侵袭性曲菌肺炎：多见于免疫功能低下的病人。早期，部分病人以持续发热唯一表现，有时有干咳，提示曲菌性支气管炎而无肺实质侵入。随着病情进展，患者发热加重，出现肺部罗音和肺浸润。可有咯血，常为少量咯血（≤20ml），偶而也可大咯血。病灶累及胸膜引起胸痛。约30%病人肺部和肺外同时受累。二.辅助检查1．肺曲菌球：①血清学实验：大多数病人可发现血清抗曲霉抗原IgG抗体沉淀素，但沉淀素试验仅对特定的曲霉菌种感染阳性。②皮肤试验：曲霉抗原皮试的诊断价值相对较小，仅半数曲霉球病人发生速发型皮肤反应，偶见迟发型反应。③ X线表现：典型表现为空洞内有菌丝体形成的圆形或卵圆形球体，球体顶端由空气形成的新月形透亮区覆盖，球体随着人的体位而变动。大多数空洞在上叶。气液平面不常见，若有则提示出血、伴发细菌感染或曲霉球液化。病程长者可在曲霉球的边缘或曲霉球内出现钙化。2．侵袭性曲菌病：①血清学实验：曲霉抗体检测的诊断价值较小。用酶联免疫吸附法（ELISA）和放免法检测血循环中或支气管肺泡灌洗液中的曲霉抗原则有一定诊断价值。②血培养极少阳性。曲霉菌痰培养阳性不可靠，痰培养发现黄曲霉和烟曲霉比发现其他曲霉的意义大，多次痰培养阳性更有诊断价值。③ X线表现：早期可完全正常或仅出现微小的肺部浸润灶，随着病情进展表现为大叶性或支气管肺炎，约半数病人有双侧或单侧多发性浸润，较后期可出现空洞呈新月状空气征。浸润灶可转化为结节状病灶（常提示病情好转）。治疗一．肺曲菌球： 曲菌球主要的临床问题是大咯血。由于内科治疗缺乏有效的方法，因此应手术切除病灶，但仅20~40%曲菌球病人适宜手术切除。手术并发症的发生率高（约25%），包括大出血，支气管胸膜瘘，曲菌性脓胸，术后肺炎以及机械通气时撤机困难。手术死亡率约5~10%。手术适应症：①有症状的病人，且病变局限，肺功能良好者。②大咯血，内科治疗不能控制时，可采取紧急手术。手术禁忌症：双侧或多发曲菌球，严重肺纤维化，慢性支气管炎、肺气肿和肺心病。由于药物难以渗透到曲菌球内，因此一般内科药物治疗效果不好。对于稳定的病人，有时仅需仔细随访而不作治疗。二．侵袭性曲菌病：侵入性肺曲菌病和播散性曲菌病的病死率超过50%—80%。决定预后的最重要因素是原发病的严重程度和机体恢复免疫功能的能力。即使经过积极地抗真菌治疗，血液系统恶性肿瘤、骨髓移植、AIDS的患者仍很难防止曲菌病的复发（病死率超过80%）。反之，如果提早进行积极地抗真菌治疗（在症状出现的2—4日内），原发疾病得到缓解，免疫功能得以恢复，病死率将低于20%。1.严重的播散性的危及生命的侵入性曲菌病两性霉素B（1.0mg-1.5mg/公斤/日，总剂量1.5g-3.0g）尤其适用于中性粒细胞减少的患者和具有预后不佳高危因素的患者。低剂量（0.5mg／公斤／日）适用于免疫功能有所恢复的患者。如果病变局限，对失活的坏死组织行外科切除术，引流术、清除术是重要的辅助治疗措施，如：鼻窦炎、皮肤损害、骨损害、单一肺内空洞。此外应恢复和改善免疫功能（治疗原发病）。对严重的暴发流行病例应采取联合治疗，可加用5-氟胞嘧啶（5-FC）。5-FC与两性霉素B有协同作用且易进入脑脊液，骨和玻璃体内（这些部位两性霉素B的浓度较低）。5-FC有很强的骨髓抑制作用，不适用于骨髓增生不良者。必要时也可加用利福平。动物模型和临床治疗经验表明利福平和两性毒素B合用是有效的。2.局限性非暴发流行病例（或两性毒素B治疗失败者）伊曲康唑（200mg bid）对曲菌有很高的生物活性，且其毒性明显低于两性霉素B。口服伊曲康唑（200-400mg/日）对慢性坏死性曲菌病和侵入性曲菌病的患者治愈率达50%-80%。大剂量（600-800mg/日）用于中枢神经系统受侵的患者。伊曲康唑用于两性霉素B治疗失败者和因两性霉素B副作用中断治疗者。疗程不少于6个月。2011年09月05日6417
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