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2023年08月23日109
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2022年12月09日238
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刘宇斌主任医师 广东省人民医院 肝胆外科 主任你好，请问肝结节严重吗啊，你好你好那个这样子的，是因为肝结节这个问题呢，很多人都在问这个问题，因为也是一个很号发的病很多人的时候呢，是在体检的时候做B超或者是CT呃，有提示说刚有个节俭，但是呢，他又不确定是什么，结节肝结节是什么意思呢，肝结节，它是一个实性的东西啊，它可以有很多种啊，也有可能是肝肿瘤恶性肿瘤，也有可能是肝的血管瘤或者是肝的F烈酒就是局灶性增生结节，它有很多种类型，那其中呢，肝癌啊，还有胆管癌这些实性结节呢，就称之为恶性，当然也有一些不是热性的，比如说肝血管瘤啊，还有干裂取啊，还有肝硬化的结节，这，这都是这个良性的结节，所以这个肝结节这个问题呢，你说它严重或者不严重的。 还不能说这样子来确定还要进一步的检查，如果是偏向于恶性的话，那就要早期的处理，如果是良性的话呢，可以观察。2022年09月19日84
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袁声贤副主任医师 海军军医大学第三附属医院 肝胆外科 肝脏血管瘤，局灶结节增生和肝腺瘤是常见的肝脏良性肿瘤，也是常规体检时经常被发现的疾病。很多朋友一看到体检报告上出现血管瘤，局灶结节增生或者肝脏腺瘤的字样就会很紧张，实际上大可不必，因为如下几个原因:1.肝脏血管瘤和局灶结节增生不会癌变，也不会破裂出血引起严重的后果，但是可能因为肿块长大压迫肝周器官如胃引起进食后腹胀等症状。或者压迫肝内管道引起肝功能受损等并发症。2.肝脏腺瘤有一定的癌变风险，但是仍然是良性肿瘤，只要及时手术能够彻底根除，复发的风险极低。3.随着微创外科的进步，熟练的腹腔镜外科医生能够完成绝大部分困难部位（靠近肝内血管）和任何大小的肝血管瘤，局灶结节增生或者肝腺瘤，最后通过很小的下腹部切口完成手术。因此，对于超过5公分的良性肿瘤（包括肝血管瘤，局灶结节增生，肝脏腺瘤）或者生长速度过快（一年增长超过2公分）或者诊断存在疑问（可能与肝癌或者其他恶性肿瘤鉴别不清楚）等情况，果断选择微创手术切除，创伤小，恢复快，并发症少，彻底性高。以下展示两个典型病例，一个为巨大右肝血管瘤，一个为刁砖困难部位局灶结节增生:病例134岁青年女性，体检发现右肝巨大血管瘤，1211cm，压迫右肝内血管在完善术前检查后，住院后2天行行腹腔镜下右半肝切除，术中出血50ml，切除后在体内将血管瘤体剪开剪碎，扩大腹壁上一个切口至不到3公分，一点点取出组织，完成手术，术后5天出院，病人1月后发消息告诉我切口基本看不出来，问我怎么通过这么小切口切了那么大的肿块，仿佛变魔法一样，😄病例2为22岁青年男性，因入职体检发现肝内尾状叶占位，大小65CM，位置很深，肿瘤卡在肝脏周围和肝内重要血管之间，前方紧贴右肝门静脉和右肝管，上方是右肝静脉和中肝静脉，后方紧贴腹腔最大血管下腔静脉（黄色为肿瘤，藏在血管中间）。以前做开放手术，尾状叶肿瘤都是非常困难，但是考虑患者是未婚小伙，在切除病灶同时要兼顾美观，我们选择腹腔镜下尾状叶肿瘤切除，术中出血很少，手术顺利，术后5天出院，小伙子出院前跟我们全组医生合照，说:问过几个医生，以为要开大刀，没想到这么微创，很快就能上班了！2022年03月27日1418
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2022年01月30日436
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沈露俊副主任医师 中山大学肿瘤防治中心 影像与微创介入中心 引言：常规经皮穿刺肝肿瘤热消融的出血概率在5%左右。危及生命大出血常常是我们介入科医生最头痛也最不愿意见到的。应对出血，最好的方法是预防。这里我就简单分享一下我个人的心得体会。 一、影响穿刺出血的因素 1.病灶周围存在大血管 肝脏有三套血管系统，即动脉系统，门脉系统，肝静脉系统。动脉系统的压力最高，穿刺损伤后通常无法自行止血；门静脉损伤出血的程度则取决于门脉压力、门脉的损伤程度（是否被消融损伤）以及是否损伤在肝外的裸露段；肝静脉损伤导致的大出血较为少见。当肝内病灶位于肝门区时常常临近大血管，穿刺肿瘤并消融时容易造成损伤，导致生命危险。 2.肝脏本身的原因 每个患者的肝脏结构、血供都不完全相同。肝硬化、肝功能欠佳是影响治疗后出血的重要因素。唐裕福等回顾性总结226次微波消融术后共有11例次(11例患者)出血的影响因素，发现合并肝硬化,血小板数量少,凝血酶原时间延长,肿瘤位于肝脏表面,肝功能(Child-PughB/C)是出血的重要相关因素。此外，随着肝硬化。门脉高压的加剧，肝脏来源于肝动脉的供血比重会逐渐增加，常常可以看到肝内动脉的扭曲、增粗。这些扭曲，增粗的血管通常功能受损，如果穿刺损伤血管内肌肉常常无法收缩止血，从而促成危及生命的大出血。 3.穿刺路径上有潜在的血管 肝脏穿刺路径上常常需要经过胸壁、腹壁等结构，路径上如果损伤到肋间动脉、膈动脉常常会导致胸腹腔的大出血，这类动脉出血常非常凶险，也容易被操作者忽视。 二、如何预防各类出血 1.热消融时充分的穿刺针道电凝 尽管电凝针道各大单位都在应用，不过足够的针道电凝是预防出血的关键。过去我们采用移动电凝的方式预防出血，尽管这种方式能够在一定程度上减少出血的可能，不过对于损伤了穿刺路径上的小动脉时“火候”就显得不够。对于肝功能较差、凝血功能不正常或者怀疑穿刺路径触碰到肝内小动脉的患者，一般我们推荐行全针道较高功率的电凝（如微波消融50W或以上）；每个电凝区维持电凝时间至少30秒。电凝范围尽量达到肝包膜边缘。 2.巧用医用胶封堵穿刺针道 很多时候，我们穿刺针进入肝脏后就可以看到潜在的出血征象，如肝包膜下积液、B超下血流渗出、胸壁/腹壁肋骨下方肿胀，胸腔少量积液等等。这时紧急拔针常常会开放穿刺道，导致更快速的出血。复大肿瘤医院牛立志教授曾传授我一个技巧，即采用“组织胶”封堵针道。组织胶能够快速凝固，“喷洒”在肝脏或者出血动脉表面甚至能够“压住”一些动脉性的出血。当然，组织胶在止血的同时常常会使肝脏和腹壁黏连，从而产生一个持续的疼痛（一般是3天左右），在使用这类方法时需要慎重，并和患者及家属充分沟通。 [1]唐裕福, 姜晓峰, 赵宇,等. 肝癌微波消融术后出血的原因和预防[J]. 中国普外基础与临床杂志, 2010(12):5.2022年01月13日548
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刘卫仁副主任医师 上海中山医院 肝肿瘤外科 肝脏良性肿瘤来源于肝脏本身的各种细胞和胚胎发育中残存于肝脏中的各种肌肉、骨骼和软骨组织等，可有囊性肿瘤和实性肿瘤之分，约占肝脏原发肿瘤的5-10%。常见良性肿瘤分成四大类：1）源自上皮的良性肿瘤：肝细胞腺瘤（HCA）、局灶性结节性增生（FNH）、胆管腺瘤、胆管囊腺瘤、胆管腺纤维瘤；2）源自上皮的癌前病变：异型增生结节（DN）、胆管内乳头状瘤、胆管黏液囊腺瘤；3）源自间叶的良性肿瘤：肝血管平滑肌脂肪瘤（AML）、海绵状血管瘤、炎性假瘤、淋巴管瘤、错构瘤、孤立性纤维肿瘤；4）源自生殖细胞的良性肿瘤：畸胎瘤、内胚窦瘤。笔者结合复旦大学附属中山医院肝癌研究所的经验和文献报道来谈谈不同的常见良性肿瘤的诊治建议：1. 肝囊肿囊肿小于 5cm，无明显症状、生长缓慢者一般不需要特殊治疗。对于有压迫症状、生长较快的大囊肿应给予适当治疗，对于多发性肝囊肿应注意是否有多囊肝的情况。可选择的手术方式包括：1）囊肿开窗术：该法适用于单纯性囊肿，也是治疗大多数肝囊肿的主要方法；2）囊肿穿刺抽液术：适用于表浅，直径大于5cm的肝囊肿，缺点是容易复发且可能需要再次治疗；3）肝切除术：适用于并发感染，囊内出血，怀疑囊腺瘤、囊腺癌等情况者。2. 肝血管瘤肝血管瘤生长缓慢，病程长，多在中年之后发病，可单发或者多发。一般无临床症状，多为偶发瘤，直径小于4cm一般无临床症状，直径大于4cm可能因为压迫引起上腹部非特异性症状。巨大血管瘤瘤体内可能有血栓形成，导致消耗性症状（如贫血、血小板减少、低纤维蛋白原血症）。通常无肝功能损害和恶变倾向。一般认为，瘤体直径大于6cm、随访增大或者有临床症状者，可以考虑手术治疗；年龄大于55岁，瘤体直径5cm内，手术应该慎重；年龄偏大，随访增大不明显者，可定期观察。不建议对血管瘤进行经肝动脉栓塞（TAE）治疗，TAE有可能影响胆管血运，远期可能导致类似硬化性胆管炎表现，严重者需要行挽救性肝移植。手术可根据血管瘤的位置、手术者的经验选择腹腔镜或者开腹肝血管瘤切除。3. 肝局灶性结节性增生（FNH）FNH是一种少见的肝细胞来源的良性肿瘤，多数学者认为它是肝细胞对局部血管异常产生的一种增生性反应，而并非真正意义上的肿瘤。少部分病人可能有上腹不适、肝肿大、腹部肿块等表现，FNH 自发破裂出血极少，一般不恶变。对于有临床症状或者诊断不明确的病例可考虑积极手术治疗。4. 肝腺瘤（HCA）肝细胞腺瘤进展缓慢，临床表现主要取决于肿瘤大小及有无并存情况。瘤体较大可能有压迫表现（上腹不适、恶心、食欲减退等），瘤体内出血可能发生腹痛、发热、白细胞升高等表现，瘤体外出血可能会出现急腹表现。主要并发症为腺瘤出血及恶变。腺瘤常见的分子亚型分为：1）肝细胞核因子1α（HNF-1α）失活型HCA；2）炎症型HCA；3）β-连环蛋白活化型HCA（此型容易恶变，一旦诊断应积极手术切除）；4）未分类的HCA。HCA多与使用激素药物有关，多数无病毒性肝炎和肝硬化病史。因腺瘤有潜在恶变风险，一经诊断应积极手术治疗。5. 肝血管平滑肌脂肪瘤（AML）AML属于较为罕见的间叶来源的良性肿瘤，但肿瘤本身具有潜在恶性行为：包括侵袭性生长、切除后复发转移，其病理成分由畸形血管、平滑肌细胞、成熟的脂肪细胞。AML分成四型：混合型、脂肪型、平滑肌型和血管型。对于AML，因其具有潜在恶变的风险，建议选择择期手术切除。 总之，诊断为肝脏良性肿瘤后不必过于紧张，因根据疾病的不同类型选择针对性的治疗或者随访方案。对于无恶变风险、不影响生活质量的良性肿瘤可以定期随访。对于具有潜在恶变风险、肿瘤压迫肝门等可根据影像学表现评估手术适应症。手术后应根据病理结果定期随访检查。2021年08月14日1409
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高钢龙主任医师 上海交通大学医学院附属仁济医院（东院） 胆胰外科 1. 肝肿瘤的诱因原发性肝恶性肿瘤中肝细胞癌占90%，我国东南沿海地区发病率最高，诱因有：乙肝/丙肝病毒慢性感染，最终导致基因异常、细胞癌变；吃霉变花生、玉米、大米等受黄曲霉素污染严重的食物；病毒性肝炎、酒精性肝病、非酒精性脂肪肝、肝硬化，为肝癌重要危险因素；长期接触氯乙烯、亚硝胺、苯酚、有机氯农药等化学物质，长期饮用污染水、藻类异常增殖的河沟水，吸入香烟中致癌化学物也可促发肝癌。肝内胆管癌占肝癌10%，与丙肝病毒感染、HIV感染、肝硬化和糖尿病有关。肝良性肿瘤多为肝海绵状血管瘤，目前成因尚未明确，与先天血管发育异常、感染、肝组织坏死、静脉淤积有关。2. 肝肿瘤的早期症状肝癌起病隐匿，早期缺乏典型症状；中晚期临床症状明显者，具有以下表现：最常见症状为右上腹持续性胀痛或钝痛，有时可牵涉至右肩背部。患者肝脏会进行性增大，质地坚硬，表面布满凹凸不平的结节。若肝表面结节破裂，可突然引起剧烈腹痛，若出血量大可导致休克。肝癌晚期可出现黄疸，皮肤和巩膜发黄，全身瘙痒。若为肝硬化演变而来的肝癌，患者体现为肝硬化症状，如腹水、门静脉高压，后者体现为大量呕鲜血、柏油便等上消化道大出血表现。全身症状有进行性消瘦、发热、食欲缺乏、乏力、营养不良和恶病质等。转移至其他器官可体现为相应症状。肝癌还可有伴癌综合征，如自发性低血糖症等。3. 肝肿瘤是肝癌吗？肝肿瘤包括恶性肿瘤与良性肿瘤，恶性肿瘤包括肝细胞癌、肝内胆管癌与混合型，原发自呼吸道、胃肠道、泌尿生殖道、乳房等处的肿瘤也可转移至肝；良性肿瘤包括肝血管瘤、肝腺瘤与肝局灶性结节性增生。另外，肝占位还需与非肿瘤疾病，如肝囊肿、肝脓肿与肝包虫病等鉴别。肝恶性肿瘤影像学上具有特征性表现，血检中AFP等肿瘤标志物升高，为了更准确鉴别肝肿瘤性质，可行超声随访、增强CT/MRI，必要时在超声引导下行肝活检。有乙肝或丙肝等肝病史、AFP≥400ng/ml、影像学发现肝实质性肿块且有恶性特征者，即可做出恶性肿瘤的临床诊断。4. 肝肿瘤的生长速度取决于肝肿瘤细胞的分化程度。一般来说，良性肿瘤分化高，生长速度较慢，甚至可缓慢生长几年至十几年；恶性肿瘤成熟度低、分化程度低，分裂旺盛，生长速度快，可在较短时间内增加较大的体积。由于恶性肿瘤的血供赶不上快速生长的需求，导致肿瘤部分区域坏死、出血。5. 早期肝肿瘤能治好吗？早期肝癌是指单个癌结节最大直径小于3cm、或者两个癌结节加起来最大直径小于3cm的原发性肝癌。据我国资料显示，直径＜5cm的小肝癌根治性手术后，患者生存率达72.9%；＜2cm的肝癌手术切除后5年生存率86.4%，早发现、早诊断、早治疗可提高外科手术的疗效。6. 什么情况需要做肝穿刺？对于病因不明的疾病需要肝穿活检做病理诊断，对于肝脓肿需要穿刺抽脓与置管治疗。肝穿刺活检是通过穿刺肝脏吸取活组织进行病理检查，用来协助诊断肝脏疾病。适应症是：为原因不明的肝脏肿大、黄疸、肝功能异常寻找病因，肝脏实质性占位的鉴别，代谢性肝病如脂肪肝、淀粉样变性、血色病等疾病的诊断，原因不明的发热且怀疑恶性组织细胞病的患者。肝穿刺抽脓术是通过穿刺肝脓肿进行协助疾病诊断和治疗的操作。适应症为：超声显示液化充分的肝内脓肿，或有安全穿刺和/或置管路径的肝脓肿。较小或多发脓肿，可多次单纯穿刺抽液及冲洗；较大的脓肿采用置管引流效果更佳。7. 肝脏穿刺活检怎么做？穿刺活检前应先纠正血小板、凝血功能至正常值。穿刺时常取仰卧位，穿刺点选在右侧腋前线第8、9肋间，或腋中线第9、10肋间肝实音处。消毒铺巾，打局麻药，用皮肤穿刺椎在穿刺点皮肤上刺孔，再用穿刺针由这个孔垂直刺入0.5-1.0cm，连接注射器，推入生理盐水0.5-1.0ml，以冲出针内可能进入的组织。将注射器抽成5-6ml空气负压，让病人深呼气末屏气，医生按先前超声定位的方向和深度，迅速将穿刺针刺入肝内并立即拔出。创面按压5-10分钟止血，消毒、盖无菌敷料，用小沙袋压迫，束紧腹带，密切观察患者生命体征与创口情况。活检取出的肝组织经处理后送病理检查。8. 肝脏穿刺活检的危害肝穿刺用局部麻醉的方法，有麻醉相关的危险。如血药浓度过高导致中枢神经系统与心血管系统的毒性反应。少数病人可引起过敏。穿刺属于有创操作，术后穿刺部位可有轻微疼痛，有时放射到右肩。穿刺点局部可能发生出血、血肿，甚至引起失血性休克。穿刺点也可能被感染、产生脓肿，严重可引起菌血症、败血症，因此医师操作时需注重无菌原则。不同穿刺部位、穿刺操作不当或意外，可造成内脏穿孔、腹膜炎、气胸、血气胸等并发症。以上严重者可造成死亡，死亡率均＜1000。另外还有穿刺失败、肿瘤细胞随针道转移的可能。9. 肝脏肿瘤射频消融的手术方法射频消融术是肝癌微创治疗最具有代表性的消融方式，适用于直径≤3cm、肝肿瘤数目在3个以下的肝癌病人。在影像学引导、腹腔镜或开腹肝癌手术中，将消融电极插入肝癌组织内，在局部产生超过60℃高温，使肿瘤发生凝固坏死，同时可以凝固肿瘤周围饲养血管。使用电极行一次射频消融可产生直径5cm的凝固坏死灶；对于直径小于3cm的肝肿瘤效果较好；对于直径在3-4厘米的肝肿瘤，需要不断调整电极位置，争取完全覆盖肿瘤，行消融至少6次，残瘤率与复发率也不甚理想。对于直径大于5cm的肝肿瘤，首选外科切除。10. 肝脏肿瘤射频消融手术优点最显著的优点是微创治疗肝脏肿瘤。射频消融造成肝组织凝固坏死范围仅有电极针周围5cm，术后患者仍保留足够多的肝组织，能较好地代偿肝功能。对于肿瘤直径小于3cm、数量小于3个的患者，或有严重肝硬化、全身情况差、不可耐受手术的患者，射频消融治疗是较合适的，痛苦小、费用低、肝功能恢复快，且能在几天之内恢复正常生活状态。另一个优点是射频消融可多次反复实施，前阶段的射频对之后治疗不产生影响。另外若为肝转移灶，在腹腔镜下手术切除原发灶后，再进行消融，可避免再次手术。11. 肝脏肿瘤射频消融手术并发症肝脏肿瘤射频消融治疗，为经皮或手术中将电极插入肝组织内，对肿瘤局部产生高温而杀灭肿瘤细胞、凝固饲养血管。手术并发症首先考虑与穿刺相关的。经皮穿刺可能因为射频针穿过肺组织而导致气胸；而若在腹腔镜路径下，射频针穿过膈肌，可能将气腹内正压气体带入胸腔而发生气胸。穿刺过程中胸壁、肺实质与膈肌的损伤可导致血胸，而穿刺到血管瘤可能导致腹腔出血。肿瘤细胞也可能沿穿刺道种植播散。其次是射频的热能造成的并发症。外生性肝肿瘤消融时温度升高，压力无法释放，可导致瘤体破裂、腹腔大出血。若射频消融部位离门静脉主要分支、肝静脉近，热能可诱发静脉血栓形成。射频消融造成红细胞过多损伤，可导致血红蛋白尿，甚至急性肾损伤。热能还可造成肝胆管损伤，甚至肝胆管狭窄、胆瘘等，若胆汁进入消融灶可导致感染。具体治疗方案需根据患者全身基础情况、并存疾病、肿瘤生长位置与医师经验而定，可咨询肿瘤介入科。12. 肝叶切除术后腹水增多怎么办？肝叶切除术后腹水形成的原因有：患者本身属于肝硬化失代偿期，由于多种原因先前存在腹水，手术应激后进一步加重；还可能因为切除术后残留的肝组织太少，一时间残肝无法代偿，低蛋白血症进一步加重，由于渗透压原因出现腹水增多。若出现腹水，应卧床休息，使用保肝药物，补充白蛋白（已有肝性脑病者需限制用量），腹水可自行消退。若疗效不显著，使用保钾利尿剂如安体舒通、氨苯喋啶等，前者为治疗肝硬化腹水的首选药物。若治疗无效，腹腔穿刺放腹水，采用少量放液方式。13. 肝叶切除术后的护理肝叶切除术后需要监测患者生命体征，如一般情况、血压、心率、脉搏、体温等。术后疼痛可先评估全身状况，再查体有无压痛、反跳痛，根据患者表现判断其疼痛程度。注重引流液性质，若出现胆瘘则引流管液呈黄绿色、引流液胆红素升高。若有体温升高、腹痛、伤口流脓发臭及时告知医生。若切口敷料浸透，及时告知医生更换。术后数小时可能由于麻醉药反应，出现恶心、头晕的感觉，应禁食禁水，防止进食后呕吐误吸。术后需早日活动，在床上活动手脚，将床摇高。若体力恢复可在看护扶持下坐起，慢走。促进消化功能的恢复。14. 肝肿瘤晚期怎么办？依据指南，应将晚期肝细胞癌根据肝功能进行评分，分为两级：Child-Pugh评分A级（≤7分），一级推荐使用索拉非尼、仑伐替尼、多纳非尼、奥沙利铂为主的系统化疗，与阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗的免疫治疗；Child-Pugh评分B级（＜7分）和C级的患者，一级推荐应用抗肝癌现代中药制剂、传统中医辨证论治、最佳支持治疗与姑息治疗。支持治疗即积极镇痛、纠正贫血、纠正低白蛋白血症、加强营养、控制血糖于正常范围，对腹水、黄疸、肝性脑病、消化道出血、肝肾综合征等并发症积极防治。2021年08月12日931
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张天奇主治医师 中山大学肿瘤防治中心 影像与微创介入中心 不用切开皮肤，没有穿刺针眼，没有任何伤口，杀肿瘤于无形。这是什么样的新型肿瘤治疗方式呢？这种看似隔山打牛的治疗方式就是强大的高强度聚焦超声，俗称海浮治疗。海辐技术是以超声波为能量源，利用其穿透性，将体外高强度的超声波能量聚焦于体内肿瘤病灶，在焦点处达到足以使肿瘤细胞坏死的高温。肿瘤细胞坏死后被身体组织吸收而逐渐缩小。医生操作电脑输入治疗参数控制机器，就可以从患者体外隔着皮肤杀灭人为肿瘤，具有无疮、无放射性辐射、无毒副作用等优势。病人在治疗过程中还可以听音乐、玩手机。 甚至还可以刷电视剧，享受绿色轻松的治疗过程。海福可用于全身多部位肿瘤的局部消融治疗，目前多用于子宫肌瘤和子宫腺肌症的病人。在恶性肿瘤方面，可用于胸腹壁转移瘤、全身肉瘤以及腹膜后淋巴结等部位肿瘤的局部消融治疗。除此之外，海福对于肿瘤性疼痛也可以起到良好的止痛效果。高强度聚焦超声像，不断绿色治疗。2021年04月26日769
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