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张若岩主治医师 吉林大学第一医院 肝胆胰外科 肝移植术后肿瘤复发的问题是临床经常遇到了一个比较棘手的情况，嗯，一般来说呢，是发生在移植术后两年之内，那么治疗原则是这样的，如果是肝脏啊，或者肺脏发生的单发的肿瘤转移啊，身体条件允许的情况下还是尽量采取手术切除的方式，那么如果条件不允许的情况下呢，我们一般采取比如说啊，放疗化疗介入治疗射频消融治疗等啊，包括分子靶向药。 等等的这种综合的抗肿瘤的手段去控制病情啊，需要特别说明的是呢，如果是肝脏内的多发的啊，肿瘤转移没有其他位置的远处转移的话呢，也可以采取再次移植的方式是病情得到有效控制，但是再次移植的情况下，那么术后肿瘤复发的这种时间呢，和概率性的风险就要大得多。2019年09月11日
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李照主任医师 北京大学人民医院 肝胆外科 很多朋友单位查体发现肝上长了东西，就非常担心，认为可能是长肝癌了，那么肝脏上的东西究竟是不是肝癌呢？需不需要处理呢？今天我们就聊聊肝上长的这些“东西”。哪些人容易得肝癌？肝癌的病因主要是病毒性肝炎，最常见的是乙肝（HBV）和丙肝(HCV)；其他原因有嗜酒、代谢综合征或长期的毒素损伤（黄曲霉毒素）。我国是个乙肝大国，有80%以上的肝癌患者伴有乙肝。因此有肝炎病史（HBV、HCV）或肝硬化的人群是发生肝癌的高危人群。因此对于≥40岁的男性或≥50岁女性，具有HBV和／或HCV感染，嗜酒、合并糖尿病以及有肝癌家族史的高危人群，建议应每隔6个月进行一次检查。常规监测筛查指标主要包括血清甲胎蛋白(alpha-fetopmtein，AFP)和肝脏超声检查(US)。接种乙型肝炎疫苗大大减少了肝癌的发生。对于确诊为肝硬化的乙肝患者进行积极地抗病毒治疗能够预防肝硬化的进展和肝癌的发生。常见的肝脏良性肿瘤有哪些？肝血管瘤肝脏血管瘤是最常见的原发性肝脏肿瘤。普通人群中，血管瘤的发病率为0.4%~20%，大多数都是因为查体偶然发现。30~50岁的女性中更常见。有的血管瘤直径也可达20 cm。即使是较大的血管瘤,多数患者也没有症状。一般血管瘤在腹部B超下就可以被诊断，超声检查中,血管瘤的典型表现是均一的强回声包块，如果出现鉴别困难的病例可以选择做超声造影或增强CT或MRI检查来明确诊断。因为血管瘤是良性的，大多数没有症状、生长速度不快的血管瘤不需要手术治疗，只需要每年定期复查就可以。在长期随访中发现血管瘤大小有可能发生变化，但是血管瘤大小与并发症没有关系，症状与血管瘤特征几乎也没有关系。只有在极少数情况，,对于有并发症如出现压迫症状或广泛的、无法切除的血管瘤影响肝功能的患者，可能需要肝移植治疗。局灶性结节性增生（FNH）FNH是肝脏的第二大良性肿瘤。FNH在人群中的发生率为0.4%~3%，多见于女性，患者多没有肝炎和肝硬化病史。FNH患者也多无症状，多因体检查体发现，在FNH的诊断中，MRI与超声检查和CT相比,敏感性最高,且特异性几乎为100%，尤其使用肝胆MR造影剂时，诊断FNH的敏感性提高,可达90%。FNH是良性的，如果确诊为FNH，也很少需要手术治疗。只有在特殊情况下(例如带蒂病变、肿瘤生长速度过快、外生性病变出现压迫症状)才需要治疗，此时的治疗选择是手术切除。肝细胞腺瘤（HCA）肝腺瘤常见于35~40岁的女性，性激素的分泌对其发生发展有一定的作用。文献报道在口服避孕药的长期使用者中，HCA的发病率升高30~40倍。男性的HCA发病率升高与其使用运动相关合成代谢物质有关，如健美运动员使用合成代谢类雄激素。HCA也见于再生障碍性贫血中使用雄激素患者。腹部增强核磁诊断HCA的敏感性很高。与其他肝脏良性病变不同,HCA有出血和转化为恶性病变的可能。当确诊为HCA时，首先应建议改变生活方式，例如对于女性停用口服避孕药，观察腺瘤大小的变化，如果腺瘤＜5cm可以继续每半年随访复查，而对于腺瘤≥5cm,或者腺瘤继续增大的患者则需要手术切除。对于男性患者的HCA，无论肿瘤大小如何，都建议手术切除。肝囊肿肝囊肿也是查体中最容易诊断和发现的一种肝脏良性肿瘤，多无明显症状，只有多囊肝的患者晚期可出现腹胀、肝功能衰竭等表现。往往B超就可以明确诊断。对于小于8cm的囊肿多不需要治疗，定期随访复查大小变化即可，对于囊肿增长过快出现压迫症状，或出现囊肿合并出血，感染的情况时需要手术治疗。腹腔镜肝囊肿开窗引流术已经成为治疗肝囊肿的标准术式，住院时间短，术后恢复快，大部分患者3天即可出院。当然，肝脏的良性肿瘤还有很多其他类型，这里要指出的是对于肝脏良性肿瘤的诊断应该依据对患者病史、临床表现、实验室检查及影像学检查进行全面分析后得到，而不能仅凭某一项影像学检查就得出肝脏良性肿瘤的诊断，对于影像学鉴别不清的案例必要时可行肝穿刺活检来明确诊断。即便诊断为肝脏良性肿瘤，没有明显症状，也应定期（3-6个月）行B超随访，观察肿瘤生长速度，如在随访过程中发现肿瘤生长速度快，也应该及时采取处理。同时，在对肝脏良性肿瘤的处理上应把握“不处理不会死人，处理可能会死人“的原则，避免过度治疗。本文系李照医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2018年08月07日20192
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张业繁副主任医师 医科院肿瘤医院 肝胆外科 肝脏局灶性结节增生（FNH）大概是肝胆外科普通门诊第三常见的良性病变了，来就诊的患者往往比其他人更要焦急烦恼些，主要因为一来发现FNH的患者大多数是年轻患者，从来未预料到会出现任何健康问题，更别提是长在肝脏上的疾病；二来英文的疾病名称也很有迷惑性，让人不明觉厉，肃然起敬。其实FNH并不是大家想象中的洪水猛兽，且待我为大家细细道来： 1、肝FNH是一种肝脏的良性肿瘤 肝FNH，即肝局灶性结节增生，FNH是Focal Nodular Hyperplasia的英文缩写，是第二常见的肝脏良性肿瘤。其本质是一种针对先天性血管发育异常的增生反应，主要是由排列异常的肝细胞、胆管细胞、纤维条索等组成；换句话说，FNH就是由正常的肝脏组织排列异常引起的。我们可以想象所有正常肝组织是一个方阵，排列整齐，秩序井然；而中间有一些肝细胞同志在一块扎堆聊天，在整齐的方阵中一目了然，2018年01月26日23784
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袁玉峰主任医师 武汉大学中南医院 肝胆胰外科 肝腺瘤（hepatocellular adenoma，HCA） HCA是一种少见的肝脏实质性良性肿瘤，大多数HCA的发生与口服避孕药有关，其发病率在长期口服避孕药者中为3%~4%，且发病率与服药时间和剂量有一定的关系。 其它一些引起HCA的因素包括服用雄激素，I型或III型糖原累积症，Klinefelter，s综合征，络氨酸血症，家族性腺瘤性息肉病，糖尿病等。当HCA较小时，多无临床症状，多在肝脏转氨酶升高，孕期B超检查或常规体检时意外发现，肿块较大时常伴有腹胀，并可触及上腹部肿块，当肿块内出血或破裂时，常有腹痛。文献报道肝腺瘤自发性出血的比例高达30%，特别是妊娠期由于激素水平升高，肿块生长迅速，常出现肿块破裂和出血。患者实验室检查常无变化，当肿瘤较大时，常有转氨酶轻度升高；AFP常正常，当升高时，提示肝腺瘤恶变。肝腺瘤常为单发，有时有包膜，与正常肝组织边界清晰，组织学上可见胞浆富含糖原或脂肪的肝细胞，体积较正常肝细胞大，有时可见轻度核异形的肝细胞，与肝细胞癌鉴别困难。HCA的在超声检查时常为边界清楚的不均质肿块，可为高回声、低回声、等回声或混合性回声等多种，回声强度取决于病灶所含糖原和脂肪的比例及是否有出血和坏死。彩色多普勒常显示病灶周边部血流丰富。超声造影时HCA在动脉期显著强化，门脉期为等回声或稍低回声。CT平扫时可见等密度肿块，当有出血时，可见高密度区，增强CT动脉期为均匀高密度，门脉期或延迟期为等密度或低密度信号。由于对脂肪和出血分辨率高，MRI是检查HCA的常用方法之一，T1加权为等信号或略高信号，T2加权为轻度高信号。采用特异性增强的MRI检查鉴别HCA和FNH的敏感性和特异性分别为96.9%和100%。值得强调的是，对于疑诊HCA的患者，并不推荐常规穿刺活检，一方面是穿刺存在着出血的风险，另一方面由于穿刺获取的组织量较少，难以与高分化腺癌或FNH 相鉴别。HCA最常见的并发症是出血和恶变。尽管有停用口服避孕药后HCA可能缩小甚至消失，但亦有停药后病灶变化不大，甚至多年后进展为肝细胞癌的报道。文献报道其转化为肝细胞癌的比例约为5%。小于3cm的病变很少发生并发症，因此有的学者建议可以定期随访，但是必须避免那些促使HCA生长的因素如停用口服避孕药、避免妊娠等。对于大于4cm的HCA或诊断不明确的患者应该积极治疗，措施包括手术切除、射频消融，经肝动脉栓塞治疗等。近年来。随着腹腔镜技术的进步，部分HCA可在腹腔镜下完成；对于多发的肿瘤，亦可采用手术切除与射频消融相结合的方式治疗。总之，无症状的肝血管瘤和FNH无需特殊治疗。对于那些有症状的病例，应确定症状是否由血管瘤或FNH引起，同时依据病灶的大小、部位、患者的全身情况及手术者的操作熟练程度审慎地选择治疗方案。肝腺瘤因存在恶变的风险，一旦确诊，应采取手术切除或局部消融等积极的治疗措施。2012年04月30日7629
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胡青钢副主任医师 武汉协和医院 肝胆外科 在今年初一次例行体检中，王先生被查出肝脏有一个小肿块，因无法确定是良性还是恶性，忧心忡忡的王先生一直拿不定主意是否该做手术。经过仔细检查，确定王先生的肝脏肿块为良性囊肿，只需定期观察，为其打消了顾虑。据了解，不少人在做体检或因其他疾病而做肝脏B超时，会发现肝脏有小肿块，而对这些小肿块的定性，一直是医师和病人共同关注的问题。临床上常见的肝脏肿块有良性和恶性两大类，良性的主要有肝囊肿、肝血管瘤、肝脏炎性假瘤、肝腺瘤等；恶性肿块主要是肝癌。如果能及时区分肿块的性质，对小的肝癌进行早期治疗，效果良好。比如，对直径在2厘米以下的微小肝癌患者及时诊断并进行手术，其5年生存率可达85%-90%,甚至更高，如果消极地等待观察，有可能延迟治疗，影响最终疗效。仪器和医师都重要尽管彩色B超能发现1厘米左右的肝脏小肿块，但要作出明确的定性诊断相当困难，因此有必要做高分辨率的螺旋CT、核磁共振和血清甲胎蛋白（AFP）等肿瘤标志物检测，最后由经验丰富的医师阅片，对所做检查进行综合分析，才能及时做出正确的诊断。尽管高质量的CT片对肝癌诊断十分重要，但不能忽视阅片医师的经验，只有经验丰富的专科医师，才能发现肝脏肿块周围一些细微的影像学改变征象，作出准确有效的诊断。小肝癌应尽早手术对于小肝癌的治疗，手术切除是唯一获得根治的手段，所以一旦确诊，力争早期手术治疗。根据肿瘤的部位和患者的情况，可采取局部切除、肝段切除和肝叶切除等手术方式。对于确已不能手术切除的患者，可采用肝动脉栓塞化疗、无水酒精注射、微波治疗及射频治疗等方法，亦可取得一定的效果。近年来，肝移植也被应用于小肝癌的治疗，取得良好效果。但由于供体短缺、费用较高等原因，其应用受到一定限制。特别提示：1.若B超检查发现肝脏小肿块不要惊慌，但也不要消极等待，要到有条件的综合性大医院请专家进一步确诊。2.肝癌并非绝症，手术并非人们想象的那样可怕，只要对发现的小肝癌进行及时手术，效果良好。2012年04月06日9121
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李志民主任医师 厦门大学附属第一医院 肝胆胰血管外科 肝脏的恶性肿瘤中最常见的是原发性肝癌，除了原发性肝癌，肝脏的恶性肿瘤还有继发性肝癌、肝肉瘤、肝母细胞瘤、囊腺癌等。 继发性肝癌是原发性肝癌以外最常见的恶性肿瘤。胃肠道、胰腺、肺、乳腺、骨骼、前列腺等器官的恶性肿瘤都会转移到肝脏，诊断依赖超声波、CT可以看到肝脏多发的肿瘤，患者多有其他器官恶性肿瘤的手术史，或在这些器官检查到恶性肿瘤。 肝肉瘤是少见的肝脏恶性肿瘤，它是血管内皮、平滑肌等组织发源而来的恶性肿瘤。诊断依赖B超和CT表现为低回声、或低密度的占位，甲胎蛋白阴性。治疗以手术切除为主。 肝母细胞瘤是儿童期常见的恶性肿瘤，约90％发生在5岁以下，90％以上甲胎蛋白阳性，升高的水平比原发性肝癌要高。根据病史和CT等检查可以作出诊断，治疗以手术治疗为主，不能手术者也可采用化学治疗。 囊腺癌由肝内胆管上皮的囊腺瘤恶性而来，甲胎蛋白阴性，诊断主要依赖B超和CT所见肝内囊性的占位，和肝囊肿或囊腺瘤的区别在囊腺癌的囊壁较厚、内壁凸凹不平、可见乳头样突起、囊肿内部常有分隔。治疗以手术切除为主。2011年07月09日3870
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金中奎主任医师 北京朝阳医院 肝胆外科 肝脏局灶性结节性增生（local nodular hyperplasia, FNH）是仅次于肝血管瘤的肝脏良性肿瘤之一，占肝脏原发肿瘤的8%、、在人群中的患病率约为0.9%。FNH通常无症状及并发症，亦无恶变可能，一般情况下只需随访观察，只有在诊断不明确或者有症状时才需手术切除。一、病因目前认为FNH是肝实质对先天存在的动脉血管畸形的增生性反应，而非真正意义上的肿瘤，临床上FNH偶与血管瘤等血管异常病变伴发也支持先天性血管异常病变学说。也有研究者认为FNH的发病可能与雌激素有关。二、临床表现绝大多数FNH病人无临床症状、只有不到1/3的病人因为轻微的上腹疼痛不适或者腹部肿块等，通常情况下FNH是在剖腹手术或体检时偶然发生。三、影像学检查FNH的术前诊断及鉴别诊断主要依靠影像学检查，超声、CT、MRI及血管造影等有助于病变的定性与定位，但都有一定的局限性，联合应用可以提高其确诊率。超声：FNH通常表现为轻微的低回声或等回声，很少为高回声，经常可见到分叶状轮廓及低回声声晕，而肿块内部回声分布均匀，可有点线状增强，边缘清晰，无包膜，星状瘢痕为轻微的高回声。彩色多普勒超声（color Doppler flow imaging, CDFI）显病灶中央有粗大的动脉向四周呈放射状，动脉血流速高而阻力低为FNH的特征性表现。85%～90%的FNH超声造影表现动脉期早期增强，病灶中央动脉向四周呈放射状灌注，动脉晚期病变为均匀的高回声，门脉期及血窦期为轻微高回声或等回声，中央瘢痕在动脉期及门脉期都是低回声。CT：平扫为低密度或等密度占位，有1/3的病人在肿块中央可见低密度星状瘢痕；89%～100%病变增强后动脉期即出现快速、显著、均匀的强化，中央瘢痕为低密度或轻微高密度，延迟期多数病灶为等密度，中央瘢痕可呈等密度或高密度。MRI：除瘢痕信号均匀，T1WI为等信号或稍低信号，T2WI为等或稍高信号；注射Gd-DTPA后有两种典型的动态增强方式：①无瘢痕的FNH在动脉期明显增强、门静脉期和延迟期轻至中度增强或呈等或稍低信号；②有瘢痕的FNH在动脉期明显增强（瘢痕无增强）、门静脉期轻至中度增强或呈等或稍低信号、门静脉和延迟期瘢痕逐渐增强。FNH不典型影像表现有多发病灶、存在假包膜、无瘢痕、出血和不均匀增强等。约有50%的病人可见中央瘢痕，其T1加权相为低信号，T2加权期高信号。超顺磁性物质，靶细胞分别为Kuffer细胞和肝细胞，这些造影剂可以用来证实肝细胞源性病变，当FNH病灶内的Kuffer细胞摄取造影剂后在T2加权相使信号强度降低。血管造影：FNH显示为多血管肿块，表现为中央动脉供血并向周边放射性灌注，肝实质期染色均匀，门静脉期呈现充盈缺损，病变不侵犯门静脉，无血管渗漏及动静脉瘘。核素检查：采用99mTc硫胶闪烁照相，有50%～70%的FNH显示硫胶浓集，可与不含Kuffer细胞的肝癌、肝腺瘤等鉴别。四、治疗FNH是没有恶变倾向的良性病变，并且并发症少见，对于其处理已形成以下共识：FNH的观察随访是安全的，一旦诊断明确应避免手术；只有在肿瘤生长或组织诊断不明确的情况下才行手术切除。对诊断明确并有临床症状的FNH可采用动脉栓塞、射频消融、高强度聚焦超声等在内的微创治疗方法。对少数肿块巨大或多灶性FNH引起肝衰竭者，可考虑肝移植。对于剖腹探查中偶然发现的FNH，应根据肿块的大小、部位、患者病情及术者的经验来决定是否同时采取手术。对无症状的FNH，最好仅做简单的肝组织活检。有关妊娠与FNH并发症发生的危险性尚无定论，对于希望妊娠的妇女，无必要行预防性切除。2011年02月21日15523
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