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孙星主任医师 上海市第一人民医院（南部） 甲乳外科 62岁的黄先生是一位慢性乙肝、肝硬化患者，不幸又于一年前发现患上了肝癌。但是，黄先生有严重的胃底食道静脉曲张，多家医院都因风险太高而拒绝手术，建议保守治疗。后经介绍，黄先生来到我的门诊咨询。结合病史和患者目前的身体状况，我决定采用腹腔镜微创手术方式，先把曲张的胃底食道静脉离断，再切除肝癌，最后放置局部化疗药物。如今一年过去了，黄先生的肝癌没有复发也没有转移，肝功能也没有进一步恶化。一、肝脏肿瘤性质不同，治疗方案也各异肝脏是肿瘤的好发部位之一，肝脏实质性肿瘤中良性少见，恶性肿瘤（包括转移性肿瘤）多于良性肿瘤。我们平时对于肝脏的关注，明显多于脾脏，在体检时能早期发现部分肝脏肿瘤，甚至早于症状出现前，就可能发现一些较小的肝血管瘤、肝囊肿，原发性肝癌等。对于肝脏良恶性肿瘤，治疗不是简单的“一刀切”，应根据具体情况分别对待。1、肝血管瘤：肝血管瘤其实并非是实质性肿瘤，只是血管的一种畸形病变或损伤引起的病变。早期发现的体积较小的肝血管瘤可以暂不手术，定期随访观察。体积较大，破裂风险高（如大于5CM）或压迫周围组织影响肝功能、出现胀闷痛等不适症状时，可以考虑手术治疗。2、肝囊肿：肝囊肿临床比较多见，也不是真正意义上的肿瘤。大多数较小的肝囊肿对肝功能不会有影响，也不会出现不适症状，可以暂不治疗，定期随访观察。但是，当肝囊肿体积过大（如大于10CM）或压迫周围组织严重时，可能会出现胀、闷、痛等不适症状；肝囊肿发生感染时，则会有发热、疼痛等不适，甚至损伤肝功能。这类情况下，可以考虑手术切除。3、肝癌：对于肝脏恶性肿瘤，手术切除是首选治疗方法，也是唯一治愈的手段，其他诸如射频消融、微波消融、高强度聚焦超声、动脉化疗栓塞、酒精注射、冷冻治疗、放疗、分子靶向治疗、免疫治疗和中医药治疗等方法，其实都属于姑息治疗，主要用于各种原因不能接受手术治疗的患者。大多数肝脏良性肿瘤的治疗方案与肝血管瘤、肝囊肿类似，但有恶变可能的良性肿瘤（如肝细胞腺瘤）则应密切随访，必要时早期切除。二、微创也能切肝癌在我们很多人的认识中，肝癌是一种很严重的“大病”，手术切除一定要切得“干净”，否则容易复发或转移。基于这样的认知，大多人担心微创手术“切不干净”，认为开腹手术比微创手术更有保障，能切得更“干净”。其实不尽然。只要手术医生技术过关、经验丰富，肝癌也是可以微创切除的，手术同样能做得很精细，也能将肿瘤切“干净”，且复发率、转移率并不比开腹手术高。在我们科室，近两年来开展的肝脏良恶性肿瘤手术切除病例中，有1/4是采用微创手术切除的，这一比例大大高于其他医院。对于疑难病例、重症病例，在设计手术方案前，我们会根据影像检查进行多学科协作、讨论，集合大家的智慧和经验，借助三维软件、3D模型打印等高科技手段，确定手术方案。并在手术前计算好残留体积够不够，确保术后患者的健康和生活质量。每一个病例，我们都付出了最大的努力，尽可能地将手术做到最好。左图：腹腔镜肝癌切除术后伤口VS右图：开腹肝癌切除术后伤口专家简介孙星上海交通大学附属第一人民医院普外科主任医师、医学博士、教授、博士生导师，国家自然科学基金评审专家。擅长复杂肝胆胰脾肿瘤的手术治疗、原位肝脏移植术和胆道重建术等。近年潜心于肝胆胰脾外科的微创治疗，腹腔镜下肝脏、脾脏、胰腺肿瘤切除术，及复杂胆石症的双镜联合、三镜联合的系统化治疗等方面积累了丰富的经验和创新。获得2006年度上海市科技进步奖一等奖、2007年度中国教育部高等学校科学技术进步奖一等奖。2009~2013年连续获得国家自然科学基金三项，国际交流项目一项。目前承担国家级课题4项、上海市级课题两项，发表论文30余篇，其中SCI论文10篇。专家门诊时间：周一、周四上午（市一南院）。本文系孙星医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转2015年07月30日
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孙文兵主任医师 北京朝阳医院石景山院区 肝胆胰脾外科 随着人们对射频消融治疗肝肿瘤的疗效、微创性和安全性的认识，射频消融这一肝肿瘤治疗的现代技术应用越来越普及。众所周知，实施射频消融治疗有以下三个路径：一是经皮肤穿刺路径。是在CT或超声等影像设备的引导下，把射频针经过皮肤和肝脏穿刺入肝肿瘤。这一路径的优点是开展起来较为简单，开展的医师专业也不受限，可以是外科医师，也可以是介入科医师或影像学医师；缺点是对消融疗效缺乏直观上的判断，且容易产生肝周器官的副损伤。二是腹腔镜路径。是借助腹腔镜技术，在直视下对肿瘤进行射频消融，适合位于肝周边的肝包膜下肿瘤，特别是与膈肌、胃肠、胆囊关系密切者。优点是能够避免对胃肠、膈肌、心脏、胆囊等重要器官的副损伤，对消融范围的判断更加精准，对疗效的判断更加直观，有更好的消融疗效；缺点是需要有外科医师在腹腔镜下开展，非外科医师开展受限。三是开腹路径。是在开腹的状态下进行射频消融。优点是可以对肿瘤周围组织进行有效的分离，以最大程度地暴露肿瘤；缺点是手术创伤大，术后恢复慢。这一路径现已少用。通过以上分析，我们不难看出，经皮肤穿刺路径，适合肝内的小肿瘤；对于位于肝周边的肝包膜下肿瘤，因为与膈肌、胃肠、胆囊的位置关系密切，选择经皮穿刺路径时，易引起膈肌热损伤或穿孔、胃肠穿孔、胆囊穿孔、心包填塞等并发症，宜首选腹腔镜路径。另外，从远期疗效的角度看，对于位于肝周边的肝包膜下肿瘤，也宜首选腹腔镜路径，因为大量的资料表明，与经皮穿刺路径相比，腹腔镜路径可获得更高的完全消融率和远期疗效。2014年04月06日5800
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2012年02月02日8800
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罗长江主任医师 兰州大学第二医院 普外科 治疗肝脏肿瘤于1995年由意大利的ROSSI率先应用于临床，为当今最新的肝肿瘤导向治疗方法之一，通过产生热能破坏肿瘤细胞，当肿瘤细胞加热超过45~50℃时，细胞内蛋白质变性，细胞膜双脂质膜溶解导致细胞膜破坏，从而细胞结构改变。射频消融技术通过使细胞内温度超过60℃而达到破坏肿瘤细胞的目的。射频消融基本原理与操作方法 关于热能治疗肿瘤的最早报道是早期埃及人和希腊人用热烙术治疗体表肿物的记载。一般来说，根据不同组织类型和不同的具体情况，热能导致细胞损害需要的时间3至50小时不等，当温度升高大于42℃时，导致细胞损害所需要的时间呈指数下降。例如，当温度达到46℃时需要8分钟杀死肿瘤细胞，而当温度达到51℃时只需要2分钟就可以杀死肿瘤细胞。当温度超过60℃时，细胞内蛋白质变性，双脂质膜融化，细胞死亡不可避免。新生的肿瘤血管存在一定的生理调节缺陷，对低温的耐受性强于正常细胞，而对高温的耐受性较正常组织差。 近年来，射频产生热能致组织坏死越来越成为研究与临床应用的热点。在应用射频消融治疗时，电极尖端的高频交流电射入电极周围组织，组织中的离子也就随着电流方向的改变而改变,从而摩擦生热，当组织的温度超过60℃时，细胞死亡，在电极周围出现区域性组织坏死。标准的射频治疗技术可使局部组织温度超过100℃，使肿瘤组织及周围的肝实质发生凝固性坏死，同时肿瘤周围的血管组织凝固形成一个反应带，使之不能断续向肿瘤供血和防止肿瘤转移。组织的微管道完全破坏,直径小于3mm的肝动脉、门静脉及肝静脉发生栓塞。而大血管因血流较快，可迅速带走射频产生的热量，不会导致血管温度升高而损伤血管。热能将使电极周围组织产生一个边界清楚的球形坏死亡，使被此区覆盖的肿瘤组织破坏死亡。电极周围组织因过热而发生炭化，增加了组织的阻抗，降低射频能量的释放，最终热能导致坏死区的大小与射频电流的平方（称为射频能密度）成正比，单极射频针产生的能量与距电极的距离平方成正比递减。因此，传统的单极射频针所致的凝固性坏死区直径最大仅能达到1.6cm，新近研制出的多极射频针具有多枚弧形电极，电极的绝缘外鞘进入肿瘤时，电极缩于鞘内，在实时超声的引导下，电极在肿瘤内放射状菊花形弹开，形成一个直径2.0~5.0cm电极丛，从而加大了射频消融毁损肿瘤的范围，一次可使组织凝固性坏死范围达6cm左右。射频电极可经皮、腹腔镜和术中应用来治疗无法手术切除的肝脏恶性肿瘤及转移肿瘤，在体外超声和术中超声的引导下，针鞘进入肿瘤内部后各个电极弹开刺入组织内，将电极针接到射频发生装置上，另外双下肢各接一个电极作为地线，计算射频能量的大小进行射频治疗。当肿瘤直径小于2.5cm时，可将弹开后直径3.5cm的射频针直接插入肿瘤中心而毁损肿瘤，对于较大的肿瘤，可行多次穿刺，于肿瘤内部不同位置弹开而达到彻底破坏肿瘤的目的。一般的做法是，射频针首先置于穿刺点对面肝与肿瘤交界弹开毁损的范围不应只局限于肿瘤组织，收回射频针依次向后间隔2.0~2.5cm后退针鞘，再次弹开毁损。与手术切除相似，热能毁损的范围不应只局限于肿瘤组织，还应包括周围1cm的正常肝脏组织。术后常规行ct检查，可发现囊状肿物，随时间进展肿物逐渐缩小。2011年11月18日5962
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刘伯红副主任医师 北华大学附属医院 肿瘤科 肝细胞癌（HCC）及结肠直肠癌肝转移是两种最常见的肝脏恶性肿瘤。这两种肿瘤预后很差，如不治疗5年死亡率基本上在100%。已证明包括全身放疗及化疗在内的常规治疗效果欠佳。手术切除肿瘤被认为是唯一可能取得治愈效果的手段。在可能进行肝切除的患者中，大约80%-90%成功地切除了无周边浸润的肿瘤。不幸的是，很多因素限制了外科切除的广泛应用。在所有肝脏恶性肿瘤患者中，只有极少数可以手术治疗。肝肿瘤切除的禁忌征包括：肿瘤数目过多、肿瘤位于不可切除的位置、肝储备不足不能耐受手术及其它疾病使手术风险增大。据估计只有5%-15%的HCC或转移性肝癌患者可接受手术。在肝切除的患者中，有相当多的术后疾患。与手术相关的死亡较少，但的确存在；手术费用昂贵；长期预后仅有轻微改善。HCC或转移性肝癌行肝切除后，5年存活率仅为20%-40%。大多数患者死于肝癌复发。有报导术后1~3年复发率分别为42%、61%、81%。虽然在一些病例中，肿瘤复发可再次切除，但在大多数情况下，肝切除术只能进行一次。因此，寻求一种有效的微创技术就非常必要，这样就可随时治疗复发肿瘤。 射频消融（Radiofrequency ablation,RFA）是一种热凝固疗法，它是利用波长460～560kHz的射频交变电流，通过射频电极针，使其周围组织中的带电粒子高速振荡摩擦产热，温度达50～110℃，致电极周围肿瘤细胞发生凝固性坏死，从而灭活肿瘤细胞的一种微创治疗新方法，产热程度与电流强度和持续时间呈正相关，与阻抗呈负相关，并与组织的含水量、组织血流量以及加温的速度密切相关。1990年，Rossi和McGahan各自率先采用神经外科手术中的消融模式，将射频消融运用于肝脏原发性和继发性恶性肿瘤的治疗，并取得成功。适合消融治疗的肿瘤大小及治疗方法 尽管在技术上对于肿瘤的范围和大小没有绝对限制，但是，对于肿瘤较小而数目不太多，或者较大实性肿瘤仍局限于肝脏内的病人可能是最适宜的射频治疗对象。一般来说，理想的热消融对象是单发病灶小于5cm或3-4个多发病灶小于3cm结节为宜；尽管较大的病灶亦能采取热消融方法治疗，但要达到病灶完全消融的目的，必须多次重复消融，操作难度较大，因而较大的肿瘤病灶消融不彻底的机会较多。应强调的是如有严重衰竭、活动性感染、血液系统病变、不可纠正的凝血机制障碍和妊娠等情况，不宜采用RF消融术；肿瘤紧贴胆管、胆囊者应谨慎，防止发生胆瘘，装有体内外心脏起搏器者，应避免采用射频治疗。 疗前给予患者适当的镇静剂，可预防性地给予适量止血剂和抗生素。为预防术中患者可能出现的呕吐，术前6h应禁食、禁水。先局部浸润麻醉，穿刺点皮肤做一小切口后，集束电极针经此切口穿刺进入肿瘤组织内部，影像学复查确认无误后，弹出电极针，使之在病灶内呈伞状分布。连接射频针与射频仪，开启射频，初始能量为20～50W，按每分种10W递增至90W。消融区组织的阻抗会随着消融程度的加大而逐渐上升，阻抗升至最高（或达到一定的温度）时，射频发生仪停止工作，说明组织已彻底固化消融，即完成一次治疗。治疗时间一般为8～15min，较大的病灶需维持25min。术后局部加压包扎，给予适当的支持治疗如止血、抗生素等，肝脏治疗时需辅以保肝治疗。 [结论] 多弹头射频消融术是治疗原发性和转移性肝肿瘤的一种非常有希望的微创治疗手段。我科多弹头射频消融治疗肿瘤的情况是，成功接受该治疗的患者术后疗效均好。2011年05月20日5046
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黄莉副主任医师 河南省中医院 肿瘤内科 1、术前需要什么准备？1)术前常规检查：血常规，肝肾功、凝血功能、心肺功能、心电图、术前感染筛查；2）禁食12小时；3）术前30分肌注安定针10mg；4）准备冰袋降温；5）输液准备；6）吸氧准备；7）通知相关科室：麻醉科、CT室或彩超室；8）心电监护仪、气管插管设备及呼吸机备用。2、操作步骤是什么？1）CT或彩超定位，定位是该技术成功的关键步骤；2）穿刺部位常规消毒铺巾；3）细针穿刺肿瘤活检；4）沿活检针方向置入多电极穿刺针至肿瘤底部1.5cm,打开电极进行射频治疗，较大的肿瘤可采用多方向及多点治疗。3、术中及术后合并症是什么？1）局部疼痛，有烧灼感及腹胀；2）穿刺部位轻微疼痛；3）术后发热，最高可达39℃以上；4）术后肝区不适及疼痛，一般较轻微，可自行缓解；5)术后转氨酶及胆红素增高，5-7天可恢复正常；6）部分病人有胸腔积液。4、术后常规处理是什么？1）吸氧；2）12-24小时测血压、呼吸、体温、脉搏；3）保肝治疗；4）抗生素常规应用；5）支持、对症止痛治疗；6）每周复查血常规、肝功指标，一月后复查CT或彩超。2011年04月05日3043
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黄莉副主任医师 河南省中医院 肿瘤内科 1、什么是射频消融术？ 射频消融治疗为局部热疗的一个有效方法，而近几年来出现的多电极射频消融技术是在国际上发展起来的一种最新射频针方法，该技术治疗过程是由B超或CT导向和电子计算机控制射频发射能量和时间，杀灭肿瘤病灶可靠，对周围组织损伤小，具有疗效确切，操作简单。微创伤，疗时短，较以前的肝癌局部“酒精注射”、“冷冻”等疗法更合理、先进。2、射频消融术的适应症是什么？ 1）患者不愿手术的小肝癌； 2）各种原因不能手术切除的原发性肝癌，直径小于5cm,数目少于3个的肝癌患者可一次性杀灭，直径小于10cm且有明显板层的孤立性病灶，加上介入性栓塞化疗也能取得良好的疗效； 3）手术未切除或术后复发性肝癌； 4）年老体弱不宜手术的肝癌； 5）胃肠、乳房、肺及子宫等癌肿并肝转移灶，其转移灶直径小于5cm且数目少于3个者。3、射频消融术的禁忌症是什么？ 1）患者已有重度黄疸、腹水者； 2）严重肝肾功能损害； 3）巨大肝癌或弥漫性肝癌。2011年03月30日5424
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贺辰龙副主任医师 肝脏肿瘤微创血管性介入治疗即经肝动脉灌注化疗及栓塞治疗。具体讲就是将导管选择到肿瘤供血血管，经该血管灌注化疗药及栓塞剂，这样不仅使药物优先到达肿瘤所在器官，提高肿瘤局部药物浓度，并且可阻断肿瘤血液供应达到“饿死”肿瘤的目的。由于肝脏是大部分药物的代谢器官，经肝动脉灌注化疗药后，药物大部分首先在肝内代谢，使到达其他部位的药物明显减少，从而降低化疗副作用。因为具有以上优势，微创血管介入治疗被公认为不能手术切除肝脏肿瘤的首选治疗手段。血管性介入治疗的优势：1、创伤小恢复快；2、疗效显著；3、治疗副作用少。介入治疗的适应症： 不能手术切除的肝癌，不愿接受手术治疗者；肝内肿瘤破裂出血；肝海面状血管瘤引起压迫症状者。介入治疗疗效评价：肝癌患者治疗后三年生存率达38%（自然病程3-6个月）；绝大部分血管瘤经治疗症状消失，肿瘤缩小或消失。2011年02月10日4893
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