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付霞霏主任医师 南方医科大学珠江医院 妇产科 小黄（化名）是位幼师，特别喜欢孩子。结婚后就一直积极备孕，就在4月份，一向规律的“大姨妈”延期两天，小黄迫不及待地用早孕试纸检测，试纸上的“两条杠”让她欣喜若狂，马上把这个好消息“广而告之”。 可是，两周后去医院检查，医生却告诉她，没有怀上，还需要马上手术，她的心情一下子跌入低谷。这到底是怎么回事呢？ 南方医科大学珠江医院妇产科主任医师付霞霏指出，这得从早孕试纸检测的原理说起。 早孕试纸检测的是尿液中的人绒毛膜促性腺激素（hCG），只要尿液中hCG水平升高，试纸上就会显示出“两条杠”。 正常怀孕，女性尿液中hCG水平无疑会升高，但除此之外，导致hCG水平升高的，还有一些非正常妊娠的情况。 光凭早孕试纸上的“两条杠”，无法判断是否为正常妊娠，准确结果需要根据医院的抽血、B超等检查结果。 异常情况也还会让试纸变成“两条杠” 到底哪些异常的情况会导致早孕试纸也显示为“两条杠”？付霞霏主任医师说，临床上常见的有三种情况： （1）异位妊娠——“受精卵迷路安错家” 正常情况下，精子和卵子受精后形成受精卵，受精卵要能够游走到宫腔并着床，在宫腔“安下家来”，才能够发育成胚胎、胎儿。 如果受精卵在宫腔以外的其他部位着床，就是“异位妊娠”了，发生率大约为2%。我们可以形象地理解为“受精卵迷路了，安错家了”。 付霞霏主任医师表示，异位妊娠最常发生的部位是输卵管。受精卵安错家之后，也会分泌hCG（人绒毛膜促性腺激素），用早孕试纸检测，也会显示“两条杠”。 小黄就被诊断为为输卵管异位妊娠，随着胚胎不断生长，会侵袭输卵管的管壁，出现破裂出血，严重的还会导致失血性休克，危及生命。因此，医生建议她尽早进行手术。 （2）生化妊娠——“受精卵无法安家” 异位妊娠是受精卵“安错了家”，而生化妊娠则是受精卵没能在宫腔着床，“无法安家”，不了了之。 付霞霏主任医师说，在“安家”过程中，hCG水平会一过性升高，通过早孕试纸能测出“两条杠”，抽血检测也是阳性。但超声检查却检测不到孕囊、卵黄囊等妊娠征象。 事实上，生化妊娠并不少见，这种情况占总妊娠的25%-30%。只是有些情况下，生化妊娠“悄无声息”。因为它不会导致特殊的不适，甚至无法发现。 为什么会出现生化妊娠呢？付霞霏主任医师说，染色体异常就是生化妊娠的主要原因之一。从这一点来讲，可以说大自然的优胜劣汰。此外，卵巢黄体功能不足、免疫异常及子宫内膜的因素也可能引起生化妊娠。 因此，如果早孕试纸显示为两条杠，但颜色逐渐变浅，或抽血检查hCG水平逐渐降低，超声检查看不到孕囊，就要考虑生化妊娠。 （3） 绒毛滋养细胞异常增生（“葡萄胎”） “葡萄胎”也是异常妊娠的一种情况。付霞霏解释，受精卵在宫腔安下家来，但是绒毛滋养细胞异常增生，形成大小不一的水泡，这些水泡相连成串，外观看上去像葡萄，因此，称为“葡萄胎”。 值得注意的是，“葡萄胎”用早孕试纸检测时也会显示“两条杠”，抽血进行hCG水平的定量检查，就会发现明显高于相应孕周，而且早孕反应出现得更早而且更严重。 此外，还可能有阴道流血、腹胀等不适。超声下也会有典型的征象——宫腔内见不到正常的孕囊或卵黄囊，取而代之的是蜂窝状或落雪状的组织。 为什么受精卵不正常发育，会形成“葡萄胎”这么奇怪的东东呢？付霞霏主任医师解释，大部分“葡萄胎”存在着染色体异常。饮食中如果缺乏维生素A、动物脂肪，发生“葡萄胎”的几率显著升高。 如果怀上“葡萄胎”，情况比较复杂。付霞霏主任医师指出，只有通过清宫手术来清除，而且必须住院，在充分准备的条件下，由经验丰富的医生来完成。 温馨提示：早孕试纸“两条杠”，除了正常的妊娠，还可能是“变化多端”的异位妊娠、“悄无声息”的生化妊娠、“精奇古怪”的葡萄胎…… 备孕的美眉们看到试纸“两条杠”，不要盲目偷着乐，更不能掉以轻心，最好要去医院抽血和B超检查，以排除异常妊娠。2019年05月08日6834
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杜晓丽副主任医师 石家庄市中医院 妇科 每次去外边讲健康课，讲到宫外孕的时候大家都会惊呼唏嘘，这说明大家都听说过这个疾病，知道这个病凶险，会死人的。其实，临床上，很多宫外孕的登场并不都是惊天动地的，很多宫外孕很温柔，仅仅是表现有点点异常出血，有轻微腹胀不适，甚至隐蔽到没有任何临床症状。温柔的宫外孕并不代表无害，不重视就可能会出现前一刻的你还体态轻盈，谈笑风生，后一刻就脸色苍白，要死要活了。今天我们就来详细谈谈这个妇科常见病。 首先我们先复习一下正常怀孕。卵巢排卵后父亲的精子和母亲的卵子在输卵管壶腹部结合成受精卵，然后由输卵管纤毛的摆动运送到宫腔，在这个广袤富庶之乡里安家落户，慢慢发育成胎儿。 由于种种原因，受精卵在迁移的过程中出了问题，没有到达子宫宫腔这个孕育胎儿的摇篮，而是在宫腔以外的穷乡僻壤停留了下来生根发芽就形成了宫外孕。 宫外孕都是孕在子宫外边吗？no。 宫外孕只是一个通俗的叫法，确切的应该称为“异位妊娠”。输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、宫角妊娠、宫颈妊娠、残角子宫妊娠、还有拦都拦不住的剖宫产瘢痕娠都属于异位妊娠，都叫宫外孕。95%的异位妊娠都是输卵管妊娠。 为什么会发生宫外孕？ 首先，输卵管的炎症、慢性盆腔炎负主要责任。盆腔炎（包括输卵管炎）主要是由于经期产后摄生不当、百无禁忌，性生活不洁，或者是反复流产、宫腔操作导致各种微生物从阴道上行感染所致。 其次，输卵管妊娠史或手术史。 第三，输卵管先天发育不良或功能障碍。 第四，各种辅助生殖技术（试管婴儿），宫内节育器或紧急避孕失败都会使阴谋得逞。 不同宫外孕的性格解析： 1、温柔型------输卵管妊娠流产 这种类型的宫外孕多为输卵管壶腹部妊娠。胚胎所在的壶腹部居住条件虽然远远比不上宫腔，却相对宽阔，但土壤贫瘠，胚胎营养不足，身体发育迟缓，所以往往会苟延残喘到妊娠8~12周，才不可避免的会脱落凋亡，然后随着输卵管的逆蠕动，经伞端排到腹腔。在这个过程中，胚胎往往对输卵管的粘膜恋恋不舍，藕断丝连（穷家难舍呀），胚胎从管壁剥离不完整，残存部分侵蚀输卵管，这样就会造成出血，如果出血比较多，就需要刀刃相见，手术了。说他温柔是因为这种类型的宫外孕一般临床症状出现的早，持续时间长，患者会有长时间的异常阴道流血，伴有下腹部轻微坠胀不适，只要及时就医都性命无碍。 2、火爆型------宫外孕破裂 这种类型的宫外孕多见于输卵管峡部、间质部妊娠。此地土壤富庶，血管丰富，流落于此的胚胎生命力顽强，营养丰富，发育良好，但由于其居所狭小（输卵管峡部是输卵管最狭窄的部位，间质部是输卵管进入子宫的部分，都十分狭窄）胚胎稍微长大就会穿破输卵管黏膜及肌层，导致输卵管破裂出血，因为此处血运丰富，短期内就可能发生腹腔大出血休克，往往需要抢救方能平乱。一般发生于妊娠6周左右。破裂多为自发性，但也发生于剧烈活动或性生活之后。 3、玉碎型------宫角妊娠、瘢痕妊娠 把这两位归结为玉碎型妊娠是因为流落于此的这两位胚胎主子的居所与宫腔近在咫尺，营养供给充足，所以身体发育良好，往往可以见到活胎（胎心甚至胎儿），但是由于他们居所狭窄，所以性情暴戾，随着胎儿的发育生长，就会发生破裂出血，并且凶险异常，在极短的时间内患者就会有生命危险。而且这两种异位妊娠的手术方式都是要切除一部分子宫组织方能平乱。宫角妊娠的手术方法往往要切除一侧宫角，一部分瘢痕妊娠的处理需要进行瘢痕的切除与修补。之前，在瘢痕妊娠尚未被医生充分认识的时候，很多女性因为大出血而切除了子宫，所以我称他们为玉碎型异位妊娠。 4、闷骚型------陈旧性宫外孕 不论是流产还是破裂，胚胎死亡，血肿不能消散，过段时间就会变硬与周围组织粘连形成陈旧性宫外孕。这种类型的宫外孕没有特别的临床症状，以坚定的包块盘踞于盆腔，有时也会春心萌动，少量点点阴道出血来彰显他的存在。 5、另类型------卵巢妊娠、腹腔妊娠 既然归国无望，不如让我寻找一片世外桃园，我就想活下去活下去活下去，可是到头来还是一场空，一场梦。 宫外孕虽然也是爱情的结晶，但终归是流浪在外的王子，不能君临天下。输卵管管腔狭小，管壁薄缺乏肌层，卵巢乃是弹丸之地，腹腔更是如茫茫大海，孕卵流亡至这些位置终归都是末路，这时需要我们帮助孕卵洒脱地离开以来世重新做人，而不是放任其伤及母体甚至与母体同归于尽。 下面，我们就谈谈宫外孕的治疗 宫外孕的治疗包括手术治疗和药物保守治疗。 1、手术治疗： 手术治疗适用于： ①就诊时腹腔内大量出血，生命体征不平稳甚至休克的患者。患者往往表现为面色苍白，无血色，全身冷汗淋漓，表情痛苦甚至淡漠，甚至大小便失禁。此刻，医生会上演生死时速，争分夺秒的把病人送进手术室，进腹、止血，甚至为了抢救生命，我们还在急诊室直接开腹止血做过手术，一切为了救命。 ②异位妊娠的胚胎活性高，如血hCG＞3000IU/L或持续升高、腹腔内有活动性出血、宫外活胎（宫外可见胎心搏动）、附件区大包块（包块＞4cm）等； ③药物治疗效果不好的或有禁忌症的。 ④随诊不可靠的。 手术方式分为保守性手术和根治性手术。 保守性手术是指保留患侧输卵管，清除管腔内妊娠物的手术。这种手术虽然保留了患侧的输卵管但输卵管的功能肯定是受损的，大多数的输卵管会通而不畅，所以日后这侧输卵管再次发生宫外孕的机率较高。 根治性手术为切除患侧输卵管。 2、药物保守治疗： 适用条件：①无药物治疗禁忌症；②输卵管妊娠未发生破裂；③妊娠囊直径≤4cm；④血hCG＜2000IU/L；⑤无明显内出血。 保守治疗方法： ①独门秘籍------中医中药 宫外孕的中医辨证主要是少腹血瘀之实证，治疗以化瘀杀胚、消癥散结为主。我们通过望闻问切对病人进行辨证论治，以宫外孕I、Ⅱ号方为基础方加减口服，以四黄水蜜、双柏散制成中药药饼外敷下腹部进行治疗，不仅能使胚胎组织凋亡，还可以改善盆腔环境，预防再次宫外孕的发生。宫外孕手术后的病人我们也建议口服一段时间中药，同时可配合中药保留灌肠，改善盆腔状况，疏通输卵管，提高输卵管的运输能力，有助病人以后的正常怀孕。 ②甲氨蝶呤 甲氨蝶呤是宫外孕保守治疗最常用的化学药物，治疗机制是抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胚胎组织坏死、脱落、吸收。常常为单次肌肉注射，常用剂量是50mg/m?或者1mg/kg。 一般在治疗第4日及第7日我们会测血HCG，若治疗后4-7日，血HCG值下降＜15%，应重复治疗，并且要警惕药物治疗失败的可能。治疗期间每周测血HCG，直至血HCG值降至5U/L，一般需要3-4周。 ③其他保守治疗的方法还有局部用药：可在超声引导下穿刺或在腹腔镜下将甲氨蝶呤或者KCL直接注入输卵管的妊娠囊内。 宫外孕后还能再怀孕吗？当然可以 伟大而神圣的子宫，即使变成独臂神尼，功夫也很了得。但是据调查，曾发生过宫外孕的女性中，有10%～15%的人将再次发生宫外孕，有50%的人可能不孕。当患者因宫外孕切除一侧输卵管后，对侧输卵管仍有再发宫外孕的可能。不过，我可以负责任的告诉大家，通过口服中药能够有效改善盆腔状况，改善妊娠结局，防止再次宫外孕的发生。还有一个降低宫外孕发生率的小窍门就是监测排卵。前面的文章谈过，我们的两个卵巢是配合默契分工明确交替排卵的，我们通过监测排卵，可以当健侧输卵管的卵巢排卵的时候同房以有利于受孕。 敲黑板： 宫外孕的身体信号 1、停经，有时候可没有明确的停经史，只表现为这次月经稍微延迟了； 2、腹痛，一侧腹部微微胀痛或者隐痛，有时伴有肛门坠胀； 3、不正常的阴道出血，时多时少，间断出现，或者淋漓不净； 4、盆腔包块，做B超检查有时可以在附件区看到不均质的包块，血流丰富。 5、突发的下腹部撕裂样剧烈疼痛，患者面色苍白心悸冷汗出，有时可有一过性晕厥。 宫外孕如何早知道？ 1、在早孕期（孕40天以内）查一查孕酮+血HCG，可以初步判断孕囊可能的位置以及活性。 2、当出现不同于正常月经的异常阴道出血时，及时就诊，让医生帮你判断这种情况是不是和宫外孕相关； 3、当出现停经后腹痛时，一定要及时就医。不要认为是急性胃肠炎自行观察或者服药，也不要因为是半夜或者下雨或者家人没空陪伴而等待，有时这种等待会误了卿卿性命。 更多文章可以关注杜大夫公众号：2019年05月02日2528
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唐翔主任医师 广州市妇女儿童医疗中心 微创妇科 很多女性对于分娩时的疼痛都有较大的恐惧，因而大多女性都会选择剖宫产，如今随着二胎政策的开放，大部分家庭都有着手二胎的准备，但有过剖宫产的女性生育二胎时则需要注意瘢痕妊娠。 什么是瘢痕妊娠 剖宫产瘢痕妊娠（CSP）是指有剖宫产史的妇女，再次怀孕时胚胎着床在剖宫产切口瘢痕处，是一种特殊部位的异位妊娠，也是剖宫产的远期并发症之一； CSP清宫手术术中中及术后会造成难以控制的大出血以及晚期的子宫破裂，是相对罕见但却异常凶险的产科急症。如今有剖宫产手术史的妇女加入二胎队伍中，瘢痕妊娠的发病率呈明显上升趋势。 瘢痕妊娠的凶险 正常妊娠时，胚胎会着床在宫腔内，而CSP的孕囊会种植在剖宫产手术切口瘢痕的内膜上，慢慢侵袭到肌肉层，甚至穿透子宫壁，由于瘢痕处较正常组织薄弱，瘢痕增生组织弹性差，随着孕囊日益长大，瘢痕容易被撑破，一旦发生破裂，将造成难以控制的大出血，严重者需切除子宫止血、危及生命。 由于CSP的早期临床表现无特异性，部分病例被误诊为一般宫内妊娠或普通异位妊娠，直接进行刮宫。一旦漏诊，随着妊娠的进展，孕囊种植在子宫瘢痕凹陷处并不断向子宫肌壁发展，可与子宫肌层粘连、植入、穿透，可引起子宫穿孔、破裂，发生难以控制的大出血甚至需行子宫切除术，严重影响着孕妇的生命安全。 如何发现瘢痕妊娠？ CSP早孕期无特异性的临床表现，部分患者可能会出现类似先兆流产的表现，如阴道少量流血、轻微下腹痛等，但不具有特异性，常被误诊为先兆流产、难免流产、不全流产等，耽误治疗时机。 临床上诊断CSP更多是借助超声检查，特别是经阴道和经腹超声联合使用，不仅可以帮助定位妊娠囊，更有利于明确妊娠囊与子宫前壁下段肌层及膀胱的关系。 因此，对于有剖宫产手术史的孕妇，孕早期的超声检查是很有必要的。但这也与B超医生的经验水平有关，一些缺乏经验的医生，有时也会把疤痕妊娠误当作正常的宫内妊娠、宫颈妊娠等等。 瘢痕妊娠的处理原则 CSP的治疗原则是早发现，早诊断，早终止，一旦确诊胚胎着床在子宫切口瘢痕处，就应该及时终止妊娠了。 CSP的治疗方案目前没有完全统一。可以选择的方法包括：药物治疗、介入治疗、手术治疗（清宫、宫腔镜治疗、腹腔镜手术治疗、阴式手术治疗）等。 临床上更多的时候是多种治疗方法联合使用，可以产生多种组合，比如:药物治疗+清宫术、介入治疗+清宫术、药物联合手术治疗等等，具体的治疗方案需要根据患者的一般症状、孕囊或包块大小/位置/与子宫的关系、血流情况、β-hCG水平、孕囊或包块与膀胱壁间的厚度等等综合分析选择个体化治疗方案，当然，与医疗机构的经验和设备、技术也有关系。 对于孕囊距子宫浆膜层小于3mm以及还有再次生育需求的患者强烈建议行腹腔镜下的妊娠组织清理及瘢痕切除术。该处理方法可以准确定位妊娠组织，彻底清理并可以同时修复前次的剖宫产疤痕。 如何预防瘢痕妊娠 据统计，妇产科危重症出血需要切除子宫的病例里，有20%—30%与“瘢痕妊娠”有关。所以，孕产妇一定要慎重选择第一次分娩方式，不要轻易选择剖宫产，避免非医学指征的剖宫产，不要为自己留下后患！ 对于有剖宫产史的妇女，日常应做好避孕措施，防止意外妊娠；有剖宫产史妇女再次怀孕，在妊娠早期应进行阴道超声检查，确定胚胎附着部位，考虑瘢痕妊娠的话应尽早明确诊断，终止妊娠。2019年04月01日1668
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