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黄晓珍主治医师 佛山市第二人民医院 妇产科 异位妊娠其实就是受精卵种植在除了子宫体腔里的其它部位。受精卵形成后6-7天要着床，当受精卵游回子宫腔的路途卡壳了，或者子宫底部的子宫内膜不符合受精卵种植的要求，那么受精卵就迷路了，往上可跑到宫角、输卵管、卵巢、腹腔等等，往下可到宫颈，如果遇到子宫疤痕这道沟跨不过去就会一头栽进去，形成疤痕妊娠等。临床上超过90%以上为输卵管妊娠。“宫外孕”的高危人群？1、合并有输卵管炎症的女性，输卵管管腔狭窄，输卵管粘连扭曲，纤毛功能受损，蠕动减弱，影响受精卵游行回宫腔；2、既往有输卵管妊娠或手术史的女性，此类女性异位妊娠的发生率高达10%-20%；3、合并输卵管发育不良或功能不良的女性，输卵管过长，肌层发育差、黏膜纤毛缺乏、双输卵管、输卵管憩室、输卵管副伞及输卵管功能不良可引起输卵管痉挛和蠕动异常，影响输卵管运送；4、子宫内膜容受性差的女性，如宫腔粘连、子宫内膜息肉等等；5、接受辅助生殖技术受孕、带环或口服避孕药失败的女性发生异位妊娠的可能性较大；6、导致受精卵的通畅性的其它疾病如子宫肌瘤、卵巢肿瘤、子宫内膜异位症；7、吸烟、喝酒嗜好、高龄的女性。“宫外孕”为什么可怕？“宫外孕”的可怕之处之一在于它是一颗定时炸弹。最常见的输卵管妊娠，输卵管壁薄，不比子宫基层，一般长到6-7周就会穿透壁，有时突然咳嗽、外力碰撞一下，都有可能破裂出血。破口大小不一，出血速度不同。特别是宫角妊娠，一旦破裂，出血厉害的话，病人很快就休克，就算送到医院手术也不一定能抢救回来。另外，病人症状存在一定的异质性。少数病人有“宫外孕”而不知，等到晕厥或休克后送来医院才发现。病人因腹痛来就诊，并不全是异位妊娠。其它疾病如流产、急性盆腔炎、阑尾炎、黄体破裂、及卵巢囊肿蒂扭转这些都可引起腹痛，需加以鉴别。最后，宫外孕目前并不能预防，只能早发现。怎么提早发现“宫外孕”？“宫外孕”三联征——腹痛、停经、阴道流血。一旦发现有腹痛，特别是上述高危病人，应重点询问有无停经史和阴道流血，确定有无怀孕，应高度警惕是否有异位妊娠，尽早去医院就诊，尽早发现，尽早治疗，把即将引爆的炸弹铲掉。怀孕后定期动态监测血HCG和孕酮水平的变化，正常HCG每2天翻倍，若HCG＞7天才翻倍、孕酮水平低则异位妊娠可能性大；阴道超声诊断准确性更高，典型表现是宫内未见孕囊，一侧附件区见包块，包块内可见孕囊和或胎心搏动。有时上述检查并不能诊断异位妊娠，需辅以阴道后穹隆穿刺，若抽出不凝血，则诊断腹腔内出血，需急诊手术。另外，诊断性刮宫、腹腔镜检查术也可鉴别宫内妊娠和输卵管妊娠。怀疑得了“宫外孕”，怎么办？当孕妈妈被怀疑是否有“宫外孕”，首先不要太紧张，不要着急做手术或者伤心。诊断“宫外孕”都需要一段观察期，动态复查HCG水平和B超检查，一般需要5-7天。除非B超明确提示宫内未见孕囊，一侧附件明确看到有胎心搏动的包块更重要的是，不要抱着侥幸的心理而延误治疗时机。要相信医生，听从医生安排，若确诊“宫外孕，主要有三把斧——观察、药物、手术。每种治疗方式有不同的适应症和风险。观察，仅适用于病情稳定、血HCG低于1500U/L且呈下降趋势的女性，但是期待观察的期间也有可能发生异位妊娠包块破裂的风险；药物治疗，适用于病情稳定、手术后HCG下降不理想的女性。主要是肌注甲氨蝶呤和或口服米非司酮，抑制滋养细胞增生，使绒毛组织缺血坏死脱落，用药后续严密超声和血HCG监护，并注意药物治疗后有无不良反应发生。若HCG水平下降不理想、包块增大、破裂等，有急症手术的风险；手术治疗，分为保守手术和根治手术。前者保留患侧输卵管，适用于有生育要求，一侧输卵管已切除或有明显病变的患者，但有手术后妊娠组织残留造成持续异位妊娠、需再次手术的可能。后者不保留患侧输卵管，一般适用于无生育要求、异位妊娠包块已破裂、内出血并发休克的患者。对于异位妊娠，我们能做的就是早发现，早诊断、早治疗。每位病人都是独特的，专业医生会根据每个病人的个体情况制定最适合病人的治疗方式。所以，当怀疑或发现“宫外孕”，积极就医、配合治疗，不要无视即将引爆的炸弹。2023年07月02日
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顾芮主治医师 无锡市妇幼保健院 妇科 流行病学统计，宫外孕发病率在1.5%左右，但临床上呈上升趋势，是妇产科常见急腹症之一。宫外孕最常见的是输卵管妊娠，除此之外，还有宫颈妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、肠管妊娠，甚至脾脏、肝脏妊娠。 发生宫外孕的原因主要是输卵管因素：最常见的是输卵管炎症、输卵管手术史、输卵管先天发育不良、功能异常等。其他原因还有：受精卵的游走，避孕失败（包括上环失效、试管婴儿）和其他因素（精神紧张导致一过性输卵管痉挛）。值得一提的是，即使是上环，或者是试管婴儿也无法避免宫外孕，所以月经正常的姑娘一旦月经延迟，必须要警惕是否怀孕，切不可掉以轻心！为什么宫外孕很危险呢？拿输卵管妊娠举例。正常输卵管直径只有平均1cm，最细的部位甚至只有2-3mm，不适合受精卵种植，空间不够，且输卵管血供丰富，一旦破裂就会导致大出血！对医生而言，诊断主要依据是B超和血HCG值的动态监测。所谓动态监测就是说宫外孕的诊断有时不是一蹴而就的，对于不典型宫外孕，有时需要一个漫长的诊断过程。治疗：分保守药物治疗和手术治疗。因素决定于患者血HCG值，B超提示宫外孕包块的大小，患者本身生命体征情况，自我意愿等等。手术分为保留输卵管的开窗取胚术和根治性的输卵管切除术。手术方式视具体情况而定。2023年06月14日578
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龚晓明副主任医师 医生集团-北京 线上诊疗科 宫外孕，作为妇科最为常见的一个妇科急症，应该给大家做些科普。一、什么是宫外孕？正常情况下，受精卵是在母体的输卵管内完成受精，然后随着输卵管内纤毛的摆动，将受精卵传输到子宫腔内，在子宫内种植下来，才会继续发育下去。而这个过程一旦收到了些影响，或者是受精卵无法被转运到子宫内，或者是在非输卵管的地方受孕，那么就有可能出现异常部位的怀孕，在医学术语上称之为“异位妊娠”，俗称宫外孕。最为常见的宫外孕的部位是输卵管，占了90%以上，其它比较少见的部位还有腹腔、卵巢、宫颈，宫角也是一个比较特殊的部位。二、谁容易得宫外孕？如前所述，受精卵从输卵管向子宫的转运过程受到了外界的干扰了以后，容易发生宫外孕，最为常见的一种情况是得了盆腔炎，因为感染，导致了输卵管内负责转运的纤毛的功能受到了破坏，受精卵就无法被转运到子宫内，因此就在输卵管内种植下来了导致宫外孕。相对而言，得过盆腔炎症的人，容易发生宫外孕的情况，但是，很多患者出现宫外孕，可能之前没有任何的疾病病史，也就是说任何一个人都可能会成为宫外孕的患者。三、什么表现？通常情况下，输卵管是无法承受日渐长大的胚胎的，到了一定的时候，就可能会导致输卵管的增粗，继续生长，可能会流产或者严重一点会导致输卵管的破裂，导致内出血。在临床上，通常用“停经、腹痛、阴道出血”来描述典型的宫外孕临床表现，但是实际上，宫外孕的临床表现千变万化。很多患者误将异常的阴道出血当做月经，有些人对疼痛不敏感，甚至可能没有太明显的腹痛症状，也有一来就以休克为表现的。不管如何，医生需要综合多方面的信息来进行诊断。查清楚有没有怀孕的情况，对医生来说非常有助于鉴别诊断。此外，就医的时候一定不能向医生隐瞒病史，包括对别人来说性生活的情况，以前也曾经遇到过有患者坚决否认性生活历史的，但是后来却是宫外孕的诊断，这样的隐瞒无助于医生的快速诊断。医生通常情况下需要通过妇科检查、血βhCG、超声、穿刺等方法来进行综合判断和诊断。四、会有危险吗？一般情况下，宫外孕没有生命危险，但是有个别的宫外孕，非常危险，主要原因是不断膨胀的胚胎，导致输卵管或者妊娠部位的大出血，甚至有可能是特别凶险的出血。行医14年过程中，见过两例宫外孕特别危险，一次是送到急诊室的时候血压几乎测不到了，快速到手术室进行手术，发现腹腔内有3000多毫升的出血了，有输卵管的血管局部在汹涌渗血，快速止血了以后，挽救了一条生命。另外一次是宫角妊娠在外院手术的病人，因为出血太多，送到协和的时候已经瞳孔扩大，无法挽救了。因此，宫外孕类似于一个定时炸弹，大部分定时炸弹没爆炸，有的炸弹小爆一下，有的炸弹却会要了命。宫外孕也是妇科急症中有可能会有导致生命危险的一种疾病。五、怎么治疗？治疗方案要因人而异，大体上可以分为保守性观察、药物治疗和手术治疗几种。保守性治疗就是等待，在生命体征平稳，包块不太大，而且βhCG持续下降的情况下，是可以选择保守观察的，但是如果随诊不方便，保守就不合适。药物治疗目前主要用的是用化疗药物氨甲喋呤治疗，用药物杀死怀孕部位的胚胎和绒毛，选择用药物治疗需要一定的标准，必须包块不太大，βhCG不太高，生命体征平稳，对药物也不能有过敏的情况。如果可以采用药物治疗，那么相对于手术治疗而言，不仅费用低，而且可以有更好的预后。保守和药物治疗不合适的，都是可以适用于手术治疗，手术目前一般都是可以通过腹腔镜微创进行，不仅有诊断的作用，而且可以治疗。手术中可以根据生育的情况选择保守性的输卵管开窗或者妊娠病灶清楚，或者是做输卵管切除术。输卵管因为有两侧，即使切除了一侧输卵管仍然是有可能以后怀孕的。无论是哪种治疗方法，都要进行随诊，药物治疗或者手术治疗了以后，都需要进行每周βhCG的监测。有的时候即便是进行了手术以后，有些体内遗留的绒毛在身体里面再植，造成手术以后的再次出血，因此必须要随访到βhCG下降到5miu/ml以下，才能放心。六、以后还有机会要小孩吗？当然，只要有一侧输卵管在，以后就可以妊娠要小孩。根据以往的病例统计资料，一次宫外孕以后，再次发生宫外孕的机会在10%左右，是要较正常人要高的，但是90%仍然是正常的宫内怀孕。如果有多次宫外孕的情况，另外一个选择就是采取切除双侧输卵管，然后以后再考虑试管婴儿的方法。当然，因为宫外孕往往是和盆腔的炎症有关，这些人群发生不育的比例相对来说也就比较高，这和宫外孕的治疗无关，和本身的基本病相关。七、有什么预防方法？健康的女性，注意性生活的健康，减少外来感染的机会，减少盆腔炎的机会，相对来说，也可能会少些。对于已经发生过宫外孕的患者，目前没有预防再次宫外孕的方法，除非切除双侧输卵管，下次试管婴儿，但是对于单次的宫外孕，没必要采用这样的激进的治疗方式。看过之后欢迎转发分享给你更多的朋友2023年05月04日541
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赵磐琳副主任医师 医生集团-北京 生殖科 大家好，我是北京美中医和北三环妇儿医院生殖医学科医生赵凡林。在临床工作中有人会问到，大夫，我做试管婴儿还会做宫外孕吗？试管婴儿不能够完全避免宫外孕的发生，移植术后呢，这个胚胎并不是把它放在宫腔里之后，他就在那儿，马上就着床了，我们经常放的是第三天的胚胎，即使是囊胚，可能胚胎行未壁复出的时候就放进盆腔里面去了，那么在这个期间胚胎不能够往上着床，如果输卵管功能不好，那么胚胎可能流导到输卵管就着床了，你再回到宫腔里面。另外一个呢，宫腔环境不好的时候，胚胎可能也会去寻找其他这个子宫腔以外的这个病位置去着床。 那么对于可疑存在输卵管炎症，输卵管阻塞等等这些患者呢，那么给予抗炎啊，或者是腹腔镜手术治疗，必要的时候结扎输卵管，呃，可能会减少宫外孕的这个发生，另外呢，对于曾经有过宫外孕经历的患者，那么移植发育到第五天或者第六天的囊内可能可能游走的机会就几率小一些，对于输卵管不好的病人，那么左食管还是要比他自己去怀孕输卵管腹全阻塞呀，说功能缺陷啊，对于这一部分病人来讲，做试管，那么得宫外孕的几率还是比自己去怀得宫外孕的几率要小一些的。2022年06月07日180
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付锦华主任医师 江油市第二人民医院 妇科 孕妇中有极少数人会遇到宫角妊娠，宫角妊娠占所有妊娠的1/76000，占异位妊娠的2%～3%，你get了吗？ 宫角妊娠其诊治至今尚未形成统一的规范，仍是临床处置的难点。由于妊娠结局的巨大迥异和风险，因此成为医生和患者共同的非常担心的问题。2020年中华医学会计划生育学分会首次发布了《宫角妊娠诊治专家共识》（以下简称共识）。共识的定义 宫角妊娠是指受精卵种植在接近子宫与输卵管开口交界处的宫角部的子宫腔内妊娠，是子宫特殊部位妊娠，是一种特殊类型的异位妊娠。高危因素 宫角妊娠的发生可能受到多因素影响，目前研究发现流产史、盆腔手术史、剖宫产史、辅助生殖技术的开展以及输卵管病理改变、子宫内膜异位症、黄体功能不足等均是相关危险因素，而大部分情况下，宫角妊娠发生的确切原因无明确证据支持。共识中宫角妊娠的分类及临床治疗： 根据生长方向及结局的不同，宫角妊娠可以分为I型和II型两种类型； I型宫角妊娠：孕囊绝大部分生长在宫腔，妊娠侧宫角无明显外凸。I型宫角妊娠在充分知情告知风险的情况下，可选择继续妊娠；妊娠或可至中晚期。 II型宫角妊娠：孕囊绝大部分生长在宫角，妊娠侧宫角有明显外凸。II型宫角妊娠应积极终止妊娠，视情况可选择负压吸引、宫腔镜或腹腔镜手术。鉴别诊断 由于宫角部直接与输卵管间质部相通，因此宫角妊娠还需要与输卵管间质部妊娠行鉴别诊断。经阴道超声，尤其是经阴道三维超声是诊断宫角妊娠的关键；列表简单地说明其中的不同。表：I型和II型宫角妊娠、输卵管间质部妊娠的定义、结局及典型超声表现输卵管间质部妊娠的后果是十分严重的，因此需要对其进行准确的诊断，及时治疗。 让我们从解剖图谱中了解一下子宫角和输卵管间质部的区分：1、宫角 2、输卵管间质部临床思考 尽管共识给出了宫角部妊娠和输卵管间质部妊娠的准确定义，但是实际上两者基于解剖学的鉴别只是理论上的分析，实际上即使在解剖学上，宫角部也是个很难准确定义和区分的模糊概念。 宫角部与输卵管间质部是直接移行相通的，两者间并没有可以用于准确区分的解剖结构。超声是诊断宫角妊娠的关键，也是指导临床决策的关键，但是遗憾的是，宫角妊娠的超声诊断至今尚未达成共识。早期妊娠在超声以及MRI上都是很难，甚至可以说是不可能实现准确的界定的。即使是三维超声也很难准确的区分出孕囊着床的准确部位，及其与输卵管和圆韧带的关系。受精卵可以在子宫体腔的任何部位着床，比如子宫上段的侧壁、偏向一侧的宫底部，这些部位显然仍是正常的子宫体腔，而超声难以将其与宫角部准确鉴别。2020年ESHRE的《正常与异常部位妊娠的超声诊断术语指南》中明确指出，宫角妊娠是正常宫内妊娠的一种变异，而不是异位妊娠的一种，其并不是一个临床实体，应该等同于着床在子宫上外侧的妊娠。总结 因此：孕早期诊断的宫角妊娠更多的是一个偏心的宫内妊娠，而非异位妊娠。严密的观察及期待治疗可能更适合大多数患者。可更大程度增加患者成功妊娠的几率。我院病例 患者xxx，子宫畸形（双角子宫，不全纵膈？）孕早期彩超提示宫角妊娠，患者于2022年3月10日孕38w剖宫产一2900g女活婴，现健康。2022年05月17日1577
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王文娟主任医师 上海新华医院 生殖医学中心 宫外孕是指胚胎生长在子宫腔以外的其他部位，比如输卵管内，卵巢上腹腔内和宫颈上等，其中输卵管妊娠发病率最高，约占90%-95%左右。那么经历过宫外孕的姐妹常常会比较困惑，为什么会得宫外孕呢？大家都知道输卵管是精和卵进行见面受精的地方，受精之后受精卵从输卵管游到子宫腔进行种植生长。如果输卵管有炎症，输卵管做过手术，比如说多次的输卵管的疏通，输卵管年龄分解，输卵管的发育异常，比如说输卵管过长过细，输卵管的功能异常，比如说输卵管的痉挛，还有那么子宫肌瘤或者卵巢囊肿影响输卵管的蠕动，服用口服避孕药或宫内节育器失败或者。 接受辅助生殖技术都可能影响输卵管的功能，增加宫外孕的发病率。曾经有过宫外孕的病史，不管采用哪种方式再次怀孕，宫外孕的发病率差不多有10%左右。一般宫外孕治疗之后，我们建议半年之后再备孕。2022年01月15日764
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施淼主治医师 浙江省立同德医院 妇科 患者：医生，我这次月经一直滴滴哒哒不干净，而且还有点下腹痛，您帮我看看怎么回事？ 医生：有性生活吗？ 患者有点不好意思的点点头。 医生楞了一下，心里想着，不要又是一个宫外孕。 果不其然，检查回报高度怀疑宫外孕...... 宫外孕，也叫异位妊娠，指受精卵在子宫体腔以外着床。异位妊娠根据受精卵着床部位不同而分为不同的异位妊娠。95%的宫外孕都是在输卵管，叫输卵管妊娠，少见的有：卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠、宫颈妊娠。近年来，随着剖宫产的增加，剖宫产疤痕处妊娠也明显增多。 宫外孕属于妇产科急症，如处理不及时，会出现宫外孕破裂大出血，休克，甚至危及生命。划重点记笔记：别看轻描淡写的几句话--宫外孕真的可能会大出血！可能会要命！ 宫外孕常见病因： 1.输卵管炎症，是输卵管妊娠的主要原因； 2.输卵管妊娠史或手术史； 3.输卵管发育不良或功能异常； 4.辅助生殖技术； 5.避孕失败（包括宫内节育器避孕失败、口服紧急避孕药避孕失败，发生异位妊娠的机会较大）； 6.其他（子宫肌瘤或卵巢肿瘤压迫输卵管等）。 宫外孕典型症状：停经后腹痛与阴道流血。 1.?停经：宫外孕患者多有6-8周停经史。有20%-30%的患者无停经史，把异位妊娠的不规则的阴道流血误认为月经，或认为月经过期仅数日而不认为是停经。 2.?腹痛：约95%的输卵管妊娠患者会出现下腹痛，常表现为一侧下腹痛或酸胀感。 ?????当输卵管妊娠流产或破裂时，突感一侧下腹部撕裂样疼痛，常伴有恶心、呕吐，建议及时就诊。 3.?阴道流血：占60-80%的患者会有阴道流血。胚胎死亡后，色暗红或深褐色，量少呈点滴状，一般不超过月经。 因此，如果有无保护性生活，且月经没按时来或者月经量少不同于以往，就需要考虑怀孕的情况。 若月经过期7天以上，建议医院就诊查HCG，及B超检查。 宫外孕的风险这么多，如何减少或者说预防宫外孕呢？我们可以从以下几个方面去着手： 1、重要的事情说三遍：性生活时注意戴套！戴套！戴套！吃紧急避孕药不是万能的，紧急避孕药不仅可能避孕失败，还会增加宫外孕的风险。所以记住戴套，建议从始至终都带。 2、积极治疗盆腔炎。有炎症的患者，特别是输卵管炎的患者，建议到医院积极治疗，减少宫外孕发生风险。 3、如果怀疑怀孕，尽早去医院就诊检查。就诊时医生询问性生活史时一定要说。有些患者就诊时，医生询问有无性生活史，很多人不好意思避而不谈，或者说因年龄小，有陪同，不敢说！千万不要为了面子，隐瞒性生活史。可以发现早期宫外孕，及时治疗。 如果真的高度怀疑宫外孕，建议立即就诊！医生根据你的B超及血HCG情况给你制定合理的治疗方案！请务必不要大意！2022年01月11日787
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李路主任医师 复旦大学附属妇产科医院 集爱遗传与不育诊疗中心 试管婴儿这个会不会宫外孕啊？那当然会，当然会宫外孕。 那我们想跟大家普及一下试管婴儿的宫外孕，我们正常人的宫外孕它的发生比例是多少呢？它一定是因为正常怀孕的话，它一定是要通过输卵管的嘛，对吧？那么宫外孕的发生比例你知道吗？试管婴儿的发生在我们中心大概2%。 那也就是说，我的输卵管都切掉了，为什么还会宫外孕呢？两侧都切掉了，只要这个胚胎它到了宫角，或者在输卵管的近近近端靠近宫腔这一段都叫宫外孕，所以我们有宫脚妊娠，但是大家记住了，100个怀孕的当中两个宫外孕。 非常非常低，所以不用太紧张好不好啊，如果痛的受不了，那随时要看急诊，但是总的来说，比方说我们有的患者说啊，我宫外孕了，这个呃，这个叫什么，我试管婴儿也会供应，那我也很害怕，那你为什么不想像试管婴儿50%的怀孕率呢？要想到我，所以我一直给大家讲，要有一个积极的一个正能量，我们多想好的，我50%的怀孕，干嘛老是想2%的宫外孕呢，对不对？ 好吗？ 啊，所以刚才讲的是怎么样预防，没有什么好预防的，你只有一个，你没有那么倒霉。 你的运气还在后面的好不好，这就是最好的预防。 好，我再看一下。 是不是要提前啊，有2021年10月16日453
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