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孙胜副主任医师 北京地坛医院 骨科 发生在成年人的骨折多是高能创伤，多继发于交通事故、高处坠落、重物砸伤及枪击伤。此外骨质发生改变时轻微外伤可造成病理骨折；军人或长跑运动员可发生应力骨折，多发生于股骨近端或中段。股骨干骨折多由严重的暴力引起，骨折后出现局部剧烈疼痛、肿胀，畸形及肢体活动受限，结合X线检查，诊断多不困难。对于清醒的患者，疼痛和畸形通常很明显，在早期外科医生会注意到软组织肿胀。对于意识不清的患者，股骨骨折也会出现局部畸形和肿胀。这些发现通常比较明显，但是对于所有意识不清的患者必须考虑股骨干骨折的可能性，尤其对于车祸伤或者高处坠落伤。对于所有意识不清患者按照常规进行系统检查，应该仔细检查股骨。由于其受伤机制及局部解剖特点，在诊断时要进行全面的考虑。1.由于股骨干周围有丰富的肌肉，在其后侧有股深动脉穿支通过，骨折后会大量出血，最多可达2000ml，检查时肿胀可能会不明显，这样会使医生对失血量估计不足，加之骨折的剧痛，容易出现休克。对于股骨干骨折患者在急诊室应进行血压、脉搏检测，并常规进行输液处理，血压稳定后方可进行手术或住院治疗。2.骨折常由高能暴力引起尤其是交通事故伤，在检查股骨干骨折的同时，应注意身体其他部位是否合并有损伤。首先排除头颅、胸、腹可危及生命的重要内脏器官的损伤，然后排除其他肢体的损伤。诊断股骨干骨折的X线片需包括髋关节及膝关节。股骨干骨折常合并其他损伤，据统计合并其他部位损伤的病例可达到全部病例的5%～15%，合并伤包括全身多系统创伤、脊柱骨盆及同侧肢体损伤。文献中报道股骨干骨折合并股骨颈骨折漏诊率可高达30%，闭合股骨干骨折同侧膝关节韧带及半月板损伤的概率高达50%。3.股骨干骨折后，局部形成血肿，髓腔开放，周围静脉破裂。在搬运过程中不能很好制动，髓内脂肪很容易进入破裂的静脉，因而股骨干骨折后出现脂肪栓塞综合征的可能性很大。在骨折的早期，要进行血气监测，血氧分压进行性下降应高度警惕脂肪栓塞综合征的发生。骨股骨干骨折的病人，血气分析应作为常规的检测指标。4.合并神经血管损伤并不多见，但应认真仔细地对末梢的血供、感觉、运动进行检查，并做详细记录。在极少数病例中，股骨干骨折后当时足背动脉搏动好，但在24h内搏动减弱至消失，手术探查发现由于血管内膜损伤，形成动脉血栓。(四)骨折分类(AO分类)A型：简单骨折A1：螺旋形。A2：斜形(>30°)。A3:横形(＜30°)。B型：楔形骨折B1:螺旋形。B2：折弯楔形。B3:碎裂楔形。C型：复杂骨折C1:螺旋形。C2：节段骨折。C3:不规则骨折。2022年10月23日158
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胡志秋主任医师 上海市闵行区中心医院 普外科 80多岁阿婆，有老年痴呆病，平时身体不太好，住在养老院。这次起床时不当心摔了一跤，臀部着地，然后就起不来了，没法走路了。 叫了120送来医院，拍个片子提示左侧股骨粗隆间骨折。这种情况下就很纠结了。 手术吧，年龄大，身体差，手术风险大。不手术吧，长期卧床，无法走路，后续会出现很多并发症，比如坠积性肺炎，褥疮，下肢血栓等。 股骨粗隆间骨折常见于老年人。由于粗隆部血运丰富，骨折后极少不愈合，但甚易发生髋内翻。高龄患者长期卧床引起的并发症较多。 本病的重点是在患者的护理，包括术前术后的护理，注意合理的营养，早期进行功能锻炼。功能锻炼是治疗骨折的重要组成部分，可使患肢迅速恢复正常功能。功能锻炼必须按一定的方法循序渐进，否则会引起不良后果。2020年06月18日1541
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梁笃主任医师 广州市正骨医院 骨关节科 随着人口老龄化，股骨转子间骨折临床上非常常见，其临床分型超过十种，我们用的比较的是AO分型和Evans-Jensen分型。目前热点话题主要有：外侧壁的完整性对骨折内固定术后稳定性的影响、手术时机的把握、内固定的选择、尖顶距、复位手术技巧、人工关节置换是否可选、早期功能锻炼和失败后的翻修等话题。国际内固定学会（AO）目前非常重视外侧壁的完整性，专门调整了最新的31A2 分型为: Femur, proximal end segment, trochanteric region, multifragmentary pertrochanteric, lateral wall incompetent (≤ 20.5 mm) fracture。外侧壁的定义最早是由中国台湾荣民总医院的黄揆洲教授提出，具体见下图。2020年04月17日2585
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罗建平主任医师 河南省人民医院 骨科 人生最后一次骨折在百姓的印象当中，骨折后打个石膏，受伤部位制动休息几个月就好了。但是如果骨折发生在老年人身上，那就要警惕一种骨折---髋部骨折。 由于年龄的增长，平衡能力差，骨质疏松、髋部肌肉萎缩，稍微扭转或摔倒就会导致髋部骨折，有人习惯称其为“人生最后一次骨折”，是这次骨折以后，就不会再骨折了吗？当然不是！所谓“人生最后一次骨折”，特指老年人一旦发生这种骨折，无法站立行走、翻身起坐困难，需要长期卧床，加之身体其他基础疾病，导致更重并发症的发生，最终危及生命。 老年髋部骨折常见的有两种：一种是股骨颈骨折，一种是股骨转子间骨折或粗隆间骨折。随着寿命的延长，骨质开始变得疏松，肌肉开始萎缩，特别是绝经期后的妇女，情况更加严重。 致命的不是骨折，而是你的选择当老年人发生这种骨折后，患者及家属也会很纠结，常常会问同样一句话：年龄太大了，手术安全吗？保守治疗行不行？有的家属为了确保老年人安全，会选择保守治疗即卧床休息，这反而是痛苦的开始。吃喝拉撒全都要在床上解决，随之而来的就是肌肉萎缩、快速消瘦、衰老、褥疮、便秘、尿路感染，肺炎导致呼吸困难和高烧不退。根据国内外临床统计，老年人髋部骨折，选择保守治疗，一年的生存率大概是50%。也就是说骨折一年后，有一半的老年人会永久离开，其死亡原因多为卧床休息所导致的相关并发症。 年龄并不是手术的禁忌症国内外大量的研究表明，老年人髋部骨折，如果身体状况允许，无论多大年纪，都应尽早手术，然后积极康复。在我们科，每年都会救治大量的老年髋部骨折，年龄最大的93岁，经过手术治疗、术后功能锻炼，目前恢复良好，患者十分满意。 虽然手术不会万无一失，但是它能让老年人更早下床活动，即使手术后不能马上下床，其也可以在床上翻身起坐，而这些简单的动作可以帮助排出肺内的痰液，避免并发症的发生，降低死亡率，提高生活质量，降低患者及家属心理负担。 基础治疗---抗骨质疏松根据指南建议60岁以上的老年人，均应积极预防骨质疏松，正规的预防和治疗骨质疏松是非常必要的，除了日常补充钙剂，活性维生素D以外，户外晒太阳，合理锻炼也是必不可少的。 温馨提示： 天冷路滑请扶好，照顾老人防摔倒； 不慎骨折也别怕，正确治疗除烦恼； 手术保守哪个好，医生评估当参考； 基础治疗抗骨松，补钙三连齐用保。 下一期给大家介绍“如何预防骨质疏松及其治疗”，敬请关注！ 罗建平主任医师 河南省人民医院 骨科 每周四全天门诊 门诊东区1楼11诊室2019年12月12日3034
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李虎主任医师 北京大学人民医院 骨关节科 耄耋之年，当心“最后一次骨折” 据调查，老年人股骨颈骨折后死亡率高达50%。10月17日，又到了一年一度的重阳节。敬老爱老，照顾好老人，别让咱爸咱妈被人生最后一次骨折打倒！耄耋之年，当心“最后一次骨折” 文北京大学人民医院骨关节科 李虎在大多数人的印象中，受伤骨折虽然疼痛，但打几个月石膏就好了。但是如果骨折发生在老年人身上，就要警惕这可能会是“最后一次骨折”。所谓的“人生最后一次骨折”，是指人的髋部发生的骨折，常见的有两种：一个是股骨颈骨折，一个是股骨粗隆间骨折；而这两种骨折最常发生于老年人。 老年人髋部骨折很常见 股骨颈骨折是老年人常见的一个疾病。由于年龄的增长，平衡能力差、骨质疏松、骨强度下降、股骨颈脆弱、髋部周围的肌肉萎缩，不能很好的保护股骨颈，导致稍微的扭转或摔倒就会出现股骨颈骨折。甚至有的老人没有明显外伤就会发生骨折。 在我们骨科，每年都会救治大量的髋部骨折患者，大多年龄80、90岁，甚至百余岁老人。 随着人的寿命延长，老年性骨质疏松症日益增多，因外伤摔导致髋部骨折的发病率也在逐年上升。尤其是冬季，道路上冰雪较多，稍不留神就容易摔倒，年轻人坐个“大屁蹲儿”可能没什么，但是对于本身就有骨质疏松症的老年人来说，这种外伤是非常可怕的。也有老人太要强，在洗澡或不平的路面上行走时不让家人陪伴，脚下不稳导致摔跤骨折。 很多老年人在跌倒后不能站立、走路，或是感觉髋部疼痛，可能就是股骨颈骨折。 手术治疗、保守治疗怎么选 老年人这个部位骨折后，到底应不应该做手术呢？ 对于老人来说，年龄太大，基础病又多，手术是否能承受，以后的生活质量是否能保障，弄不好，还可能因麻醉或手术导致死亡。 对于老人的家人来说，考虑的因素会更多，此时，手术？保守？是一个艰难的选择。 很多人可能会觉得危言耸听，不就是一个髋部的骨折么？有什么大不了？现在医学技术连心脏都能换，区区一个骨折怎么会导致人死亡？ 如果单纯就手术技术本身而言，专业训练的骨科医生都可以在1～2小时内拿下这个手术，而且可以保证手术效果的完美。但真正的难点是围绕这个病，发生的各种并发症，这才是导致患者死亡的根本原因。 因为发生这种骨折的人，年龄都比较大，身体条件也相对较差，很多人都会有一些高血压、高血脂、糖尿病、心脏病等基础病。手术毕竟是一个创伤，对患者的心理和生理上都是一个不小的挑战。 面对这种患者，即使再有自信的骨科医生也会考虑一个问题：他的身体能否耐受这1～2小时的手术？万一手术台上发生意外怎么办？当然，怀有这种担心的还有麻醉师。 长期卧床或成为杀人凶手 根据国内外临床统计，老年人的髋部骨折，选择保守治疗，一年后的生存率大概是50%，也就是说，骨折一年后，有一半的老年人会永远离开。死亡原因多因为与卧床有关的并发症： 肺部感染。简单地说，如果因为骨折不做手术，那就需要长期卧床，而且最短也要6周到3个月，患者因为疼痛，只能平躺，翻身和坐起都实现不了。患者身心非常痛苦不说，还会导致肺部的分泌物（痰）无法顺利排出，时间一长，非常容易形成坠积性肺炎，引起全身的感染。 深静脉血栓。选择保守治疗，势必需要长期卧床，而很多老年人本身就有高血脂、高血压、高血糖的基础病，想想血管本身的情况就不怎么好，加之长期卧床，势必会导致血流减慢，加大了血栓形成的可能性。 褥疮。长期卧床造成局部皮肤压伤——褥疮，看似很小的一个褥疮，却非常不容易愈合，很多人就是因为褥疮面积慢慢扩大，最终引发了患者的死亡。 泌尿系感染。长期卧床，经常在床上解决大小便，老人自身卫生状况很难达到一个良好的标准，容易引发泌尿系的感染。上述常见的卧床并发症，一旦发生都可能给骨折的老人带来极大的伤害，并因此有可能要了老人的命。手术治疗避免卧床并发症 通过手术，老人早期就可进行功能锻炼。比如关节置换，患者可以在短短几天后就能下床，进行简单的活动。即使一些手术不能马上下床，但最起码可以在床上翻身、坐起。这些简单的动作，可以有效地帮助患者把肺里的痰排出来，避免肺炎、血栓、褥疮的发生，降低死亡率。 照顾老人不摔倒更重要 无论选择何种治疗，都比不上预防的重要性。老年人和家人要多注意。 雨雪、道路结冰天气，减少不必要的出行；如果必须外出，要选择防滑鞋。另外，最好有家人陪伴出行。 浴室也是老年人摔倒发生率很高的地方。进入浴室，一定要穿防滑的拖鞋，放置防滑垫，淋浴完要及时擦干地面。 不论是晨起还是午睡，睡醒时都不要起床过猛，不要醒了就马上下床活动，睡醒以后可以在床上坐1分钟，让大脑充分清醒的情况下再下床活动。人老了，通常会出现头脑明白，但腿脚却跟不上。看到东西掉在地上就想弯腰去捡，看到台阶自己认为可以迈过去，可最终腿脚并不那么灵活，摔倒在地上，发生骨折。 老年人之所以摔倒后容易出现髋部骨折，重要的原因是骨质疏松，所以老年人正规的预防和治疗骨质疏松是非常有必要的。除了要常规的补充钙剂、维生素D之外，定期到医院做骨密度检查也是必不可少的。 总而言之，虽然老年人髋部骨折很有可能是老年人人生中最后一次骨折，但是如果选择对了合适的治疗方案，重新下地走路将不只是单纯的梦想。 耄耋之年，不要再将生存的权利扔掉。不要让股骨颈骨折，成为您生命中的最后一次骨折！2018年09月10日6406
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姚京辉副主任医师 南医三院 儿童骨科 64岁的李大爷因严重车祸导致股骨骨折放了髓内针，颅骨缺损放了钛网，恢复还不错，可一直很纠结想要把髓内针取掉…他儿子看了我文章跑来求助我…我来讲讲内固定是否需要取出吧1、年龄 我认为对于年轻的骨折患者，生存时间较长，在条件允许的条件下，还是取出内固定为好。尤其是孩子，会影响生长发育。而对于老年人来讲，没有特殊不适可以不取。2、骨折部位 对于神经和重要血管周围的骨折行内固定后，取时一定要慎重，能不取就不取。以免造成2次伤害。如肱骨干骨折取钢板时就经常造成桡神经损伤。3、内固定物的类型 对于一些埋头钉、herbert钉而言，设计理念就是无需取出的。特别是关节内的埋头钉、herbert钉更不应该取了。总结一下，目前的钛板和髓内针是可以长期保留体内的，无需特别担心。当取出钢板的利大于保留钢板的弊时就取出，反之，保留。因为老爷子没有什么不适，所以完全可以不取。2018年08月11日4236
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谭洪波副主任医师 中国人民解放军联勤保障部队第九二〇医院 骨科 术后一周内： 1、抬高患肢、向心性按摩、局部冰敷—消肿； 2、踝泵运动，20次/组，5组/天； 3、临近关节（膝、踝、足及各趾)维持性训练，20次/组，6组； 4、股四头肌、髋外展、内收肌等长收缩训练，20次/组，3组； 术后1-6周： 1、继续髋内收、外展，股四头肌等长收缩训练； 2、髋关节主动ROM训练达30度；第四周开始被动ROM训练(复查看骨痂是否形成）； 6周-3月： 1、股四头肌、款外展、内收肌主动肌力训练，20次/组，3组； 2、髋、膝关节主动ROM达60度，被动ROM达80度； 3、足尖点地行走（复查后)； 3-6月：1、股四头肌、髋外展、内收肌渐进抗阻训练，30次/组，3组； 2、患肢负重50行走、靠墙下蹲训练； 3、髋膝主动ROM达90度，被动达100度； 6周后： 1、股四头肌、髋外展、内收肌逐渐达正常水平； 2、患侧可完全负重行走； 3、髋膝ROM达全范围I。 本文系谭洪波医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2017年07月13日4090
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