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2021年11月22日 1974 0 2
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李景泽副主任医师 上海市东方医院 消化内镜科 64岁的王阿姨,最近几天突发腹痛,疼痛呈持续性钝痛,伴有血便,先后解淡血性大便5次,在我院门诊检查血常规及凝血功能均基本正常。住院后于我科行肠镜检查,诊断为缺血性结肠炎伴出血。那么什么是缺血性肠炎呢,我们就今天给大家说道说道。 什么是缺血性结肠炎? 缺血性结肠炎是由于结肠缺血而得的一种结肠疾病,也就是某一段结肠组织由于某些原因引起的供血不足,导致该段肠壁损伤或坏死。本病的一个重要特点就是,主要发生在60岁以上老年人,而且其中大部分患者都合并有高血压病、动脉硬化、冠心病、糖尿病等慢性疾病。腹痛、血便、腹泻是缺血性肠炎的三主征。 病因和发病机制 一般是由于结肠血管闭塞性或非闭塞性疾病所致的、以结肠供血不足为主要症状的一组综合征。多由肠系膜上动脉的中结肠动脉,右结肠动脉非闭塞性缺血所致;少数由微小栓子或血栓形成闭塞性缺血所致。 临床上遇有下述情况时易诱发本病: 1.有高血压、动脉硬化或冠心病引起心功能不全的老年人; 2.滥用利尿剂使内脏血流量降低; 3.长期便秘或肠管持续痉挛致肠内压增高; 4.服用某些血管活性药致肠系膜小动脉收缩; 5.一些血管性疾病,如血栓性脉管炎、结缔组织病,弥漫性变态反应性疾病。 临床表现 主要为突发性腹痛、腹泻和便血三联征。 腹痛多表现为左下腹或脐周的突发性、阵发性或持续性疼痛,进食后疼痛加重,且症状与体征不相符。 便血表现为鲜血便或粘液血便,一般不会导致低血容量性贫血或休克。引起便血的主要原因为肠黏膜因缺血、缺氧而导致肠壁充血水肿,进而坏死、黏膜剥脱、肠壁溃疡形成,血液倒流入肠管。 腹泻多表现为粘液便或稀水样便,常发生在便血之前,其致病机理是由于结肠大量肠液的渗出、肠管蠕动过快加上肠壁黏膜坏死等因素所导致。 分期与分型 缺血性结肠炎分为3型: 1.一过性肠炎型:突然发病,中、下腹或左下腹痛,继而腹泻、便血。腹部压痛和肌紧张,数日内症状消失,不复发。 2.狭窄型:反复发作的腹痛,便秘、腹泻、便血等,常可自行缓解,肠管狭窄严重时可发生梗阻。 3.坏疽型:此型少见,多为老年,突然发病,腹痛迅速扩展至全腹,有腹膜炎体征,早期即出现休克,预后差。 依据病程长短及结肠镜表现,可分为急性期、亚急性期和慢性期。 1.急性期病程为发病 3 d 以内,结肠镜检查显示结肠黏膜及黏膜下水肿、出血及糜烂,部分重度患者可见肠壁溃疡形成。 2.亚急性期病程为发病 3~7 d,结肠镜检查显示肠壁可见浅溃疡形成,黏膜上皮形成肉芽组织。 3.慢性期病程为发病 7 d 以上者,结肠镜检查显示肠壁发生慢性炎性改变,伴有间质组织增生及纤维化。 检查诊断 结肠镜检查是最有效的诊断方法,少数患者需要行选择性血管造影来明确动脉狭窄的部位、范围及程度。 如何治疗缺血性肠炎 缺血性肠炎的治疗应以治疗原发疾病为主。对于无明确药物使用禁忌的中老年患者可给予复方丹参片等改善微循环的药物,此外,对于已发生严重的肠功能紊乱的患者,应予以积极对症治疗,多数患者经内科治疗后可以很快好转,但也有少部分患者病情恶化而发生肠坏死,此时应进行急诊手术,及早切除坏死肠段。 日常保健和饮食管理 1、应注意有规律的生活起居,避免烟酒,多吃蔬菜、水果等维生素丰富的食物,尽量避免吃肥肉、动物内脏等高脂肪食品。 2、应适度参加一些力所能及的室内外运动。 3、本病是老年病之一,发病突然,严重的患者预后极差,对于患有冠心病、高血压、动脉硬化及糖尿病的老年病人若出现不明原因突发腹痛及便血应警惕此病的发生。2021年07月12日 870 0 0
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黄玉红主任医师 中国医大一院 消化内科 一、概念 “缺血性肠炎”是由于各种原因引起结肠某肠段的血液供应减少或停止,导致肠壁供血不足,从而引起一系列病理改变的结肠疾病。 二、诱发因素 1、引起缺血性肠病的主要病理基础就是血管本身发生病变。在动脉粥样硬化、血管栓塞以及全身性血管病变等因素的影响下,肠道小动脉会受到影响从而使得肠管血液供应不足,引发缺血性肠病。 2、缺血性肠病还与血液病变有关。长期口服避孕药、严重感染以及在化疗、放疗的影响下,会使得血液处于高凝状态,容易形成血栓和栓子。栓子和血栓一旦堵塞肠道的血管就会引发缺血性肠病。 3、体内循环血容量不足会使内脏血流量下降,从而引发肠道缺血的情况。因此冠心病、心瓣膜病或心律失常等病症均可能在一定程度上诱发或加重缺血性肠病。 4、长期便秘或肠管持续痉挛致肠内压增高; 5、服用某些血管活性药致肠系膜小动脉收缩; 6、一些血管性疾病,如血栓性脉管炎、结缔组织病,弥漫性变态反应性疾病。 三、临床表现 临床主要表现为突发性腹痛、腹泻和便血。腹痛主要位于左侧腹或左下腹,一般腹痛多出现在饭后1小时左右,可以自行缓解。但也有些患者疼痛可持续数小时或数天,以后可出现鲜血便,并伴有腹泻。多数患者经内科治疗后可以很快好转,但也有少部分患者病情恶化而发生肠坏死,此时应进行急诊手术,及早切除坏死肠断。病情反复发作还容易导致该段结肠变得狭窄。 四、分型 1、短暂型:突然发病,中、下腹或左下腹痛,继而腹泻、便血。腹部压痛和肌紧张,数日内症状消失,不易复发。 2、狭窄型:反复发作的腹痛,便秘、腹泻、便血等,常可自行缓解,肠管狭窄严重时可发生肠梗阻。 3、坏死型:此型少见,多为老年人,突然发病,腹痛迅速扩展至全腹,有腹膜炎体征,早期即出现休克,预后差。 五、辅助检查 1、纤维结肠镜检查:内镜表现为粘膜出血,节段性的溃疡、糜烂,与正常组织分界很清楚。病变较重的部位常常位于肠系膜对侧。需要注意的是坏死型不宜行肠镜检查。 2、腹部CT:可见结肠弥漫性水肿增厚,管腔狭窄,周围有炎症渗出。 3、选择性血管造影:可以判断腹腔动脉是否有狭窄,以及狭窄部位、范围及程度。 六、治疗原则 1、积极治疗原发病:如心功能正常时则尽可能撤去造成肠系膜血管收缩的药物如洋地黄和血管加压素。 2、对症治疗:结肠胀气明显者给予胃肠减压;恶心、呕吐者给予止吐药物和胃肠动力药物;腹痛者给予解痉剂如阿托品、山莨菪碱、得舒特、斯巴敏等。 3、一般治疗:禁食水、补液、抗炎。病情好转后进食流食、半流食,逐渐过渡到易消化的软食。 4、肠道局部用药:1)、美沙拉秦颗粒每次2袋,每天3次,随餐口服。2)、复方谷氨酰胺肠溶胶囊3粒日3次,餐前1小时。3)、美常安2粒日3次,餐后1小时。 常规用药3个月,大便正常后复查肠镜, 根据肠镜的检查结果调整用药。 七、注意事项 因为缺血性结肠炎的发病年龄多在50岁以上,所以老年人更应注意规律的生活起居,避免吸烟饮酒,多喝水,多吃蔬菜、水果等维生素丰富的食物,尽量避免吃肥肉、动物内脏等高脂肪食品。还应适度参加一些力所能及的室内外运动。另外为避免缺血性肠炎的复发,可以长期服用阿司匹林和降血脂药。2021年03月28日 4152 3 10
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刘继喜主任医师 医生集团-北京 线上诊疗科 老年人,特别是女性慢性便秘患者,如果突然出现腹痛并在24小时左右出现大便带血、血便或血水便,应警惕可能是缺血性结肠炎,而不是大家常说的痔疮或者大肠癌。缺血性结肠炎按照缺血程度和症状可分为坏疽型、缺血狭窄型和一过性结肠炎型。约有1/3缺血性结肠炎是一过性结肠炎型。主要症状为腹痛,多位于左下腹,为突发性绞痛,进食后加重。腹痛时大多伴有便意。大部分患者可在24小时内排出与粪便相混合的鲜红色或暗红色血便。典型临床特征是“两快”:缺血改善后,腹痛、便血症状消失快,肠道水肿瘀斑等消退快。轻症一般没有发热、白细胞升高等。去医院就诊时腹痛可能已经不严重了。除了常规检验,结肠镜检查是诊断缺血性结肠炎和排除其它病变的金标准。内镜表现大体上分三期:急性期的结肠黏膜水肿,呈片状红斑伴黏膜下淤点状出血,肠腔内可见血性液体,结肠袋皱襞可以增厚,重者可见黏膜坏死灶,有些可以表现为肿块样,酷似结肠肿瘤。病变部位与正常粘膜有明显的分界。超过3天后进入亚急性期,以溃疡形成为特征,溃疡成纵行或蛇行分布,边界清楚,可长达3~4cm,宽1~2cm,周围黏膜水肿、充血、散在糜烂及点片状浅溃疡,溃疡多沿肠系膜侧分布。持续2周至3个月进入慢性期,表现为水肿消失,溃疡逐渐变白,上皮逐渐增生,通常6周内愈合。缺血性结肠炎常发生在有动脉粥样硬化、高血压、高血脂、糖尿病、肿瘤和慢性便秘等基础疾病患者。感染、严重脱水、长时间慢跑等引起结肠血供不足均可以诱发。长期服用一些药物是引起肠道缺血的重要因素。可能引起缺血的药物有口服避孕药、利尿剂、甲基苯丙胺、可卡因、洋地黄、干扰素、纳拉曲坦、舒马曲坦、儿茶酚胺类、金制剂、阿洛司琼、达那唑、麦角、氟他胺、替加色罗、加压素及非甾体类抗炎药等。年轻人发生缺血性肠炎相对较少,病因大多是血管病变、药物、高凝状态、镰状细胞性疾病以及可卡因成瘾。长跑后发生急性腹痛可能与肠道缺血有关。结肠发生缺血的临床病理表现由缺血的部位、程度和个体对缺血的耐受有关。结肠血供丰富,各动脉之间有吻合支相连形成边缘动脉,从回盲肠至乙状结肠形成完整的动脉弓。脾曲、升结肠和乙状结肠直肠交界处边缘动脉少,因此是发生缺血的最常见部位。由于直肠为双重供血,很少见到直肠黏膜改变。边缘动脉发出很多小动脉支垂直进入肠壁在浆膜下形成血管网,再发出小动脉支供血于肌层,并在黏膜下形成血管网,向黏膜及黏膜下层供血。因此一旦发生缺血,病变首先累及黏膜层和粘膜下层。约29%的右半结肠缺血时伴有闭塞性肠系膜上动脉疾病,高于其它部位的3倍,因此,对于右半结肠缺血应行血管造影来判断肠系膜上动脉闭塞程度,及时采取相应的措施。约半数以上缺血性结肠炎临床表现为轻度,1/3为中度,重度不足1/10。轻度缺血性结肠炎需要调整饮食,少食多餐,避免进食过多或进食不易消化的食物。进食后腹痛症状明显的患者,可以尝试要素饮食或肠外营养。病程通常为1~3月,大多不留后遗症。中重度患者需禁食、肛管排气、补液、抗感染,根据情况可以应用血管扩张药物,如罂粟碱、前列地尔或丹参等,约半数可在24~48小时内缓解,1~2周病变愈合,严重者3~6个月愈合。重度结肠炎保守治疗如不能改善症状,且患者腹部触痛加重,出现肌紧张、反跳痛、体温升高及肠麻痹,提示肠坏疽,则需手术治疗。由于缺血性肠炎3年复发率高达15%,少部分患者可以出现慢性结肠炎表现,因此定期结肠镜检查随访是有必要的。参考文献:1.2011老年人缺血性肠病诊治中国专家建议.2.吴本俨.不断提高对缺血性肠病诊断的认识. 中华保健医学杂志,2012,14(6):423-425.3.杨 丽,刘 鹏,杨瑜明.缺血性肠炎临床诊断及误诊原因分析.胃肠病学和肝病学杂志,2011,20(12):1122-1123.4.The pathophysiology,presentation and management of ischaemic colitis: a systematic review. World J Surg,https://doi.org/10.1007/s00268-019-05248-9.2020年04月06日 3356 0 2
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2019年09月29日 6787 0 42
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