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武雅学副主任医师 北京回龙观医院 临床心理科 2023年6月1日，北京回龙观医院正念静观医学中心正式成立，所依托的临床六科28病区特色病房也随之启用。经过为期一周的设备安装、病房布置和人员上岗培训，目前28区已具备患者收治的条件。病房设计匠心独具，充分体现了学科特色。可容纳40名患者的静观团体治疗室，以及可供患者进行静观运动练习的露天庭院，都让28病房别具一格。新成立的正念静观医学中心（六科28区），属全国精神专科医院首例，同时也是中国生命关怀协会静观专业委员会的首个有特色病房作为依托的临床实践基地。中心已经形成了较为完备的正念静观干预技术团队：医生团队成员3名，其中病房负责医生在国家级静观专业学会担任副主任委员，整个医生团队均具有深厚的临床、教学与研究经验；护理团队成员8名，均具备认知行为治疗、静观治疗、家庭治疗等心理治疗技术背景。目前设置开放病床18张，主要收治在急性期药物治疗后，适应社会困难或症状迁延不愈的难治性抑郁障碍、焦虑躯体化障碍患者，以及非药物治疗更具优势的青少年期情绪障碍患者。中心基于临床需求，将住院模式正念静观治疗（ImpatientMindfulness-BasedTherapy，IMBT）技术作为重要的治疗手段，基于社会-心理-生物学干预模式，整合、完善、推行以IMBT为基础的联合治疗模式。住院式静观干预（ImpatientMindfulness-BasedTherapy，IMBT）是在开放式病房住院环境下系统开展以静观治疗为主，辅助其他药物、物理和心理治疗手段的综合性精神疾病干预方案。以MBSR、MBCT等成熟静观训练方法为核心技术，利用住院环境使患者“沉浸”在一个治疗氛围中，通过持续的干预促进患者较快地掌握静观练习方法和相关理念、培养练习习惯和静观生活态度，使得患者在出院后的一段时间里，也能得以继续保持练习和门诊/网络心理干预并持续获得积极效果。IMBT的开发充分考虑到当前中国医疗资源不平衡，地方心理服务资源匮乏，外地来我院接受门诊心理治疗不便，而线上干预的效果又不稳定等问题。持续住院状态下不但可以每日获得静观练习的指导，并且可以科学统筹药物和心理治疗，又可随时接受检查，评估疗效以期用最短的时间达到最佳的治疗效果。其干预的可获得性和安全性都能得到保障。 根据28区的发展任务，在病区试运行阶段，优先开展以下三类疾病的IMBT干预模式：1、抑郁障碍（包括难治性抑郁障碍）、2、焦虑障碍（包括情绪躯体化症状者）、3、青少年情绪障碍。对希望入住28区的患者，请注意其住院标准如下：1.符合《北京回龙观医院住院标准》及《中华人民共和国精神卫生法》的自愿住院患者。2.年龄大于12岁，具备小学及以上学历，和一定的生活自理能力。3.符合ICD-10的相关诊断标准，病区主管医生评估认为适宜接受正念静观治疗及其他非药物干预措施的精神心理障碍患者。4.患者及其监护人自愿申请入住。5.无严重自伤、自杀、冲动、伤人及外走等行为和风险。6.如患者病情需要，监护人（包括监护人委托的陪护人员）愿意24小时陪住。7.患者及监护人无传染病及严重躯体疾病。8.患者及监护人愿意遵守病房相关规定，服从病房管理。 对上述标准简单总结一下就是——为了符合开放病房的管理要求，收治患者必须具备三个“自”：一、自愿接受治疗；二、生活自理能力尚可；三、对自己的行为负责。 为了确保病房收治工作的顺利进行，每个计划入住的患者，都要先由病区负责医生评估后再做安排。而不符合上述要求者，可以先选择在门诊或封闭病房住院，待条件成熟后再做评估。2023年06月11日
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杨福中副主任医师 上海市精神卫生中心 精神科 作者杨福中上次讲了精神分裂症治疗的2个关键点，也就是尽早治疗和坚持治疗。接下来，我来试着分析一下精神分裂症治疗的难点。精神分裂症的治疗，通常需要一个较长的过程，可能是1年、甚至几年、乃至长期用药，至少可从两方面展开关于治疗的讨论，即医疗服务提供方（简称医方）和患方。对于医方而言，需要提供以下的医疗服务，包括疾病的评估、诊断、选择恰当的药物、处理药物副作用、心理健康教育、康复指导等等，甚至包括危机干预。对于患方而言，包括患者及其家属，需要了解这个疾病的基本知识、患者需要坚持服药治疗、家属需要督促患者服药、随访、及时反应治疗过程中病情的变化、避免对患者高情感表达、增加社会支持、早期识别症状必要时及时复诊、积极参加康复训练等等。在上述这些治疗组成要件中，对于医方，需要知道的是对于精神分裂症阴性症状、认知功能缺损，目前尚无十分有效的治疗药物。目前现有的抗精神病药物，主要是对阳性症状疗效比较好。比较具有普遍性的难点在于系统性评估、诊断和药物的选择，副作用的处理。对于患方而言，难点在于如何能够做到坚持服药，这也是治疗能够获得成功的关键一点。其实，医方和患方在这点上，具有一定的共性，因为如果能够做到较好的系统性评估、诊断和治疗，治疗药物具有较好的疗效，较少的副作用，那么患者就有可能会长期坚持服药，当然，还有其他影响患者是否能够坚持服药的因素。明确了治疗的难点，我们如何解决？通常的观点如下： 精神分裂症的治疗，应该建立在医患联盟的基础上，将患方的需求纳入医疗决策体系中，经过精神科医生的系统评估，根据患者的症状特征，个体特点等因素，结合其需求，甚至价值观等因素，在医生的指导下选择适合的抗精神病药物。通过药物治疗，使得患者能够获得较好的疗效，通过调整药物剂量或者使用方式等，尽量避免或者最小化药物副作用，或者在医生的指导下，及时和妥善处理药物副作用。患方将接受治疗后的情况反馈给医方，包括病情的变化、药物可能出现的副作用、患者的感受、需求、目标等等，医方可以在患者随访的过程中及时调整治疗方案，最终促使患者能够完成规范化治疗，促成患者坚持药物治疗，积极参与康复训练，最终获得较好的治疗效果，帮助患者实现社会功能恢复。简单地说：就是在医患联盟的基础上，双方展开合作，开展疾病的评估和诊疗。为什么对于医生来，相对具有普遍性的难点，是开展疾病的评估和选择恰当的药物？这可能受限于医疗科学技术发展水平和医疗服务技术水平。举例来说，20-30年前，非经典抗精神病药物尚未问世的时候，医生仅仅能够处方氟哌啶醇、氯丙嗪、奋乃静等经典抗精神病药物，副作用较多，常常出现锥体外系不良反应和过度镇静等不良反应，包括急性肌张力障碍、静坐不能、类帕金森综合征，甚至出现迟发型运动障碍，以及嗜睡。患者服药后，往往表现为行动迟缓，神情木讷，感觉整天昏昏欲睡，还有可能出现口干、便秘、心慌等等副作用。这些不良反应的出现，和患者对于药物的不良体验相关，可能会降低服药依次从性。但因为受制于当时的医疗科学技术水平，无其它更好的药物可以选择。也就是说，医生即使非常希望开具疗效好，不良反应小的药物，但受制于医学科学技术水平发展，有可能无法实现。而今，获益于医学科研工作和制药工艺的进展，精神科医生有了更多的选择方案，可以给患者提供疗效好、副作用少的非经典抗精神病药物，使上述局面得到了改善，非经典抗精神病药物的总体耐受性明显优于经典抗精神病药物。非经典抗精神病药物包括利培酮、奥氮平、芮达、氨磺必利、阿立哌唑、齐拉西酮、喹硫平等等。这些药物共有的显著特点是：较少产生，甚至不产生锥体外系不良反应。但是非经典抗精神病药物却容易让患者出现代谢综合征，包括体重增加、血糖升高、血脂升高，还包括内分泌方面的异常，例如高泌乳素血症，这同样会导致患者对于药物的主观体验下降，影响服用依从性。可见药物副作用，在某种程度上是很难避免的，因为不论是疗效还是副作用，其本质都是药物的药理学效应。只不过副作用是我们不需要的，疗效使我们需要的。既然药物的副作用在某种程度上是不可避免的，那么，如何处理药物可能带来的不良反应，就成为了主诊医生和患者之间共同需要解决的问题，因为如果这个棘手的问题处理恰当，患者的服药依从性可能会比较好，从而直接影响了治疗的结果。在医患联盟的基础上，医患双方开展合作，通过共同决策模式，上述问题就有了较好的解决办法。建立在医患联盟基础上的共同决策模式，尤其适用于精神科的诊疗工作。在医疗决策体系中，医生提供充足的医疗信息，并纳入患者的意愿，并将患者置于整个医疗的中心。从某种程度上，共同决策需要医生考虑到患者的体验、治疗目标、治疗需求，甚至价值观。不能仅仅从医生的权威角度出发，提供医疗技术支持，让患者被动的顺从和接受治疗。也就是医生需要注意避免传统模式的，占据主导地位的治疗习惯，医生在处方药物的时候，需要收集信息，考虑到患者既往服药的疗效、耐受性、不良反应、短期和长期的治疗目标，服药依从性等等诸多因素，予以患者个体化的诊疗方案。例如，医生可以把不同药物可能的不良反应，告诉患者，让患者有所准备，并且有选择的可能性，有的患者可能更加在意服药后体重是否会增加，而对于药物可能引起的泌乳素水平升高不十分在意。既然是医患联盟，也要说一下患方在这个联盟中的角色和作用。应该说在共同决策的医疗模式下，患者方应该在充分知情同意的前提下，表达自己的观点、期望和需求、及时向医生反映患者病情的变化，及时门诊随访，复诊。医生应该鼓励患者表达自己的需要和观点，邀请患者加入治疗，将医患联盟作为工作的工具，这个概念，很像心理治疗中的治疗联盟的作用，只不过各有侧重点。如果说心理治疗师和来访者之间的治疗联盟可以被看成是心理治疗的“载体”，承载着心理治疗的要件，包括心理冲突、移情、反移情、设置等等因素。那么，精神科医师和患者之间的医患联盟承载的就是医生对于患者的心理支持、对于药物疗效和副作用的评估和处理、对于康复的指导、对于疾病预后的整体把握度等等。这样一种医患联盟会给患者带来更多的确定感，增加治疗依从性。打个比方，就好像水手要远航，途中可能会遇到很多困难，但是有了坚固的船只和同伴，即使遇到问题也能尽力解决。医患联盟扮演了坚固的船只的作用，共同决策的模式就好像是水手之间紧密合作的过程。而且，医患联盟基础上的共同决策模式，在患方定期门诊随访的过程中，医患双方就治疗目标、治疗中出现的问题、患方的需求、也会不断展开讨论，予以处理。其实能够解决的问题不仅仅是药物副作用，还包括其它的在治疗过程中可能会遇到的问题，例如遗传咨询、备孕、危机干预、康复指导等等。最后，总结一下：受限于医疗科学技术水平的发展，其实精神分裂症的治疗难点的确存在，例如，令医患双方头痛的药物副作用！既然问题存在，找到解决治疗难点的方法就显得更加重要，通过医患联盟和共同决策模式，医生提供专业化的医疗技术服务，结合患方的意愿和需求，提供最佳治疗模式，应该是解决精神分裂症治疗难点的有效手段和方法。2023年03月20日955
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杨福中副主任医师 上海市精神卫生中心 精神科 多数人对于精神分裂症这个常见的精神疾病，并不十分了解，可能从文学作品、影视作品或者日常生活经验中，或多或少获得一些这个疾病的相关信息，有人可能会认为精神分裂等同于人格分裂，而有些人会认为精神分裂症是一种难以治愈的重性精神障碍。精神分裂症到底是一种什么样的疾病？是不是患精神分裂症，就意味着无法被治愈？精神分裂症治疗的关键点是什么？患者和家属需要注意什么？希望通过以下的介绍和科普，让大家对这个疾病的治疗和预后有一定的认识，能够帮助到关注我公众号的患者及其家属。一、精神分裂症是一种什么样的精神疾病通常认为，精神分裂症患病率约为1%，男性发病高峰年龄为10-28岁，女性患者发病高峰在26-32岁，较女性患者平均早5年。临床上以幻觉、妄想为主要表现，如未经过及时有效治疗，会出现慢性反复发作的重性精神障碍。在疾病急性期，患者可能会出现敌对、激越等症状，也会出现一些情绪异常，继发的焦虑，抑郁等等。而如果症状长期存在，疾病反复发作，就可能会导致出现残留症状，阴性症状逐渐加重，认知功能缺损，继发出现社会退缩，社会功能受损。与神经症类患者不同，没有疾病的自知力。精神分裂症患者似乎生活在只有自己才相信的，大脑“营造”出来的假想世界里（幻觉、妄想），这使得患者沉浸在自己的世界中，无法和外界交流，甚至社会退缩（阴性症状）。神经症类患者常常出现睡眠问题、焦虑、抑郁等症状，但是始终和外部世界保持着联系，现实检验能力不会受损，往往积极主动求治，自知力完整，知道在医生指导下服药和坚持治疗的必要性。对于精神分裂症的病因，我们并不十分明确，但有一定的认识。研究已经证实，精神分裂症是一种大脑疾病，可能有遗传学因素参与其中，但是环境因素的影响作用也不可忽视。我们团队自己的研究结果显示：和健康对照相比，精神分裂症患者大脑白质存在缺损。尤其值得重视的是，精神分裂症如果没有及时治疗，可能会反复发作，患者每年平均有大约2%的大脑体积减少（白质和灰质丢失），特别是在患病的前5-10年期间。目前大家较为公认的关于精神分裂症患病的神经生化假设理论是：精神分裂症的临床表现和大脑神经递质紊乱，尤其是多巴胺（DA）能神经元功能紊乱和失衡有关系，具体来说，就是中脑边缘系统DA功能亢进和中脑前额叶皮质系统DA功能缺损。这种异常的病理基础，可能就是导致患者出现幻觉妄想的原因，并且丧失自知力。当然，还存在其他的病因学假说，包括谷氨酸能神经递质紊乱假说、5-羟色胺能神经递质功能紊乱假说等，这些假说加深了我们对精神分裂症的认识，也从另一个方面说明了这个疾病的复杂性。二、如何治疗精神分裂症抗精神病药物治疗，是精神分裂症目前主要的治疗方式，首选不典型抗精神病药物，目前供医生和患者能够选择的药物种类较多，例如：利培酮、芮达、奥氮平、氨磺必利、阿立哌唑、齐拉西酮等等。这些药物的主要区别在于药物副作用差异较大，当然，针对个体而言，也存在明显的疗效差异，选择药物的关键点在于均衡药物疗效和副作用，找到一个患者能够接受，感到满意的平衡点。从病因学的角度出发，此类药物可以看作是大脑DA能神经递质系统的调节剂，通过平衡拮抗DA受体和5-羟色胺（5-HT）受体，起到再平衡DA能神经元功能的作用，从而有可能实现治疗精神分裂症的临床疗效。这种治疗观点，是针对病因治疗。而另外一方面，因为我们对精神分裂症的病因并不是十分清楚，我们使用的药物，从某种程度上讲，可能只是对症治疗，通过治疗缓解幻觉、妄想等症状。精神分裂症目前的治疗现况，应该是这两者兼而有之，既是对症处理，又是对因治疗。抗精神病药物可以在某种程度上起到对因治疗和对症处理的效果，这应该是大多数疾病共同的治疗理念。例如：对于肺炎的治疗，除了需要抗生素针对病因治疗，还需要祛痰、扩张气管、必要时吸氧、纠正水电解质紊乱治疗等等，其实在病生理机制的发生发展过程中，原因和结果已经融为一体，形成一个适应调整的过程，就像一个链式反应，上一个结果就是下一个的原因。当然，对于精神分裂症，我们还需要其他形式的治疗，包括心理治疗、社会技能训练、家庭健康教育等等多种形式的治疗方法。最终，在目前我们的医学科学技术发展水平的前提下，通过医患联盟，医生和患者方共同决策，让患者得到一个相对较为理想的治疗结局。三、精神分裂症的治疗疗程对于精神分裂症的药物治疗疗程，大家普遍认为：精神分裂症急性期药物治疗的疗程6-8周、巩固治疗期3-6个月、维持治疗期建议至少1年。如患者为首次发作，建议总疗程2年，如果完成第一次的治疗，停药后精神分裂症复发，第二次治疗，建议总疗程5年，如果患者有3次及以上的复发，可以考虑长期维持治疗（引自《中国精神分裂症防治指南（第二版）》）。经过治疗，精神分裂症的病程和转归大概如下：约20%的首次发作精神分裂症患者，经过治疗后，可以实现不复发。约40%的患者可以达到了临床稳定的状态，并融入了社会。大约三分之一左右的患者可能会存在持续性精神病症状和/或日益加重的阴性症状，社会功能受损。令我们感到开心的是，随着精神病学研究领域的不断创新，新药研发工作的进展，治疗技术水平不断提高，首次发作精神分裂症经治疗后痊愈的患者比例，已经从从20%增加到了30%以上，而症状持续存在并且逐渐出现日益明显的阴性症状，认知衰退患者的比例已经显著减少，从30%减少到接近15%左右，这应该是医学科学进步带给患者的获益。四、精神分裂症治疗的两个关键点临床实践证明，精神分裂症的预后在很大程度上取决于什么时候开始药物治疗和病程中精神病性发作的次数。因此，可以这样说，越早开始治疗，坚持服药时间越长，病程中复发次数越少，疾病的预后就会越好。我希望传递给患者和患者家属的重要信息是：精神分裂症治疗的关键点之一，是尽快使用抗精神病药物治疗。抗精神病药物治疗能够有效减少疾病复发的风险，数据显示，三分之二的患者在首次发作后，如果立即开始抗精神病药物治疗，半年内，即可获得缓解。如果在首次发作的第一年内坚持服用，复发率可以从75%降低到20%。但实际情况是，仅仅有不到50%的精神分裂症患者能够在医生的指导下坚持服药。因此，促进精神分裂症患者的服药依从性，延长坚持服药的时间，是治疗的另一个关键点。抗精神病药物长期维持治疗，有助于减少精神分裂症复发的次数，有助于改善患者的社会功能。对于家属和监护人而言，重要的一点在于，应该协助患者按时服药，按照疗程完成治疗。和神经症类患者相比较，督促患者按时服药这一点很重要，因为精神分裂症患者自知力往往受损，尤其是在疾病的急性期，甚至在巩固治疗期，患者自己不知道坚持服药的必要性，有些患者，甚至即使幻觉妄想等症状消失，自知力仍然没有恢复。而如果不能做到以上两点，那在临床上常常遇到的情况是：越是延误治疗，精神病未治疗时间越长，首次发病后治疗的疗效越是不佳；而越是不能坚持服药，越是常常停药，就会导致病情逐渐加重，预后会更加差。患者往往循环“住院→治疗→临床痊愈→出院→停药→疾病复发→住院”在这样一个逃不出的怪圈中！要想打破这个恶性循环，需要做到坚持服药！我们精神科医师会在临床实践中遇到到这样的情况，患者20多岁患病时，尽管症状较为丰富，往往表现为幻觉妄想，但是治疗后多数都可以缓解，并且社会功能迅速恢复。但是反复停药复发后，大约在5-10的时间内，患者逐渐开始出现阴性症状，而且药物疗效也并不十分理想，最后往往不能再次从事工作。因此坚持服用抗精神病药物很重要，尤其是对于停药后反复发作，服药后症状得到较好控制，并且阴性症状和认知缺损不严重的患者。这里需要强调一下，长期药物维持治疗，并不意味着这个疾病无法治疗。通过药物维持治疗，防止疾病反复发作，防止病程迁延以及逐渐出现并加重的阴性症状给患者社会功能带来的损害，恢复患者的社会功能，是医学干预的意义所在。五、心理康复和社会康复重要吗对于患者而言，除了需要按时服药，建议康复和职业训练，包括学习能力、生活能力、职业能力的康复训练，必要时可以定期进行心理咨询，这样做的目的，是为了尽最大可能恢复患者社会功能，防止因为社会心理应激、高情感表达、缺乏社会支持、以及漏服药物，停止服药导致疾病复发。尤其是对于精神分裂症，这样一个病因并不十分明确的疾病而言，除了药物治疗，在疾病的巩固治疗和维持治疗期，采取综合治疗的措施就显得更加重要。当然，我们需要认识到，社会功能康复存在一定的难度，至少可以分为两个层面的康复，第一，自我照料能力的康复；第二，职业功能康复；前者相对容易实现，后者可能较难实现，尤其是对于那些存在较为明显的阴性症状和认知功能受损的患者而言。但是大多数患者如果能够规范化治疗，还是可以实现自我照料能力的康复，这也是一个非常不错的结局。在生活能力和职业功能康复方面，患者及家属需要注意以下一些事项，会有利于更好的康复：1）减少患者社会心理应激，增加社会支持水平（我们自己研究结果显示，社会支持水平和精神分裂症患者症状的严重程度相关，越是有良好的社会支持，症状严重程度越轻）；2）保持良好的睡眠；3）健康合理的饮食：多吃富含不饱和脂肪酸的食物，包括深海鱼、三文鱼；多吃蓝莓、补充维生素、多食用坚果类食物；4）避免饮酒，避免吸烟；5）有氧运动：包括跑步、散步、瑜伽、太极拳等等；康复的具体生物学机制，有一种理论认为，可以通过改善神经可塑性，增加大脑对于疾病的抵抗能力，增加身体和大脑的复原能力，在药物治疗的基础上，改善精神分裂症的预后。最后总结一下，对于精神分裂症的治疗，患者家属需要知晓以下几点：1.抗精神病药物治疗是目前的主要治疗方式，应尽早开始治疗。2.依据指南，完成规范化的治疗是防止复发的关键因素。首次发作，建议服药1-2年，2次复发建议服药5年，3次及以上建议药物维持治疗。对于多次停药后导致病情复发的患者而言，坚持药物治疗是防治疾病复发的有效手段。3.社会心理干预是治疗的重要组成部分，包括促进患者的对治疗和服药依从性，减少可能引起疾病复发的危险因素(如：社会心理应激，停药，酒药依赖等)，加强保护性因素(例如，规律的睡眠，坚持锻炼保持健康的身体，科学饮食等)，加强家庭心理健康教育，帮助患者以及家属识别症状，定期门诊随访，预防复发。2023年03月15日658
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张怀礼主任医师 射阳县第三人民医院 精神心理科 经常有家长问我，精神分裂症患者非常“懒”怎么办？这的确是一个令家长头疼的问题，用了许多方法都没有效果。精神分裂症的“懒”，有人说它是阴性症状，也有人说他是行为退缩也好，自我封闭，无论怎么定义精神分裂症的“懒”，解决问题才是患者家长最关心的，需要针对患者的具体情况来入手。一个具体的行为，不会无缘无故地发生。行为受到两到因素的影响，一是动机，二是胜任。精神分裂症患者之所以“懒”，与这两个方面的原因都有关系，我认为动机不足是主要原因。行为的背后是意愿，意愿的背后是感觉，感觉的背后是情绪。只有能让患者感觉到有吸引力，又在自己能力范围内的事情，患者才愿意动起来。这里的“吸引力”，指的是患者感觉得到的，不是家长以为的那种，家长经常想当然地认为某件事很有意义，在精神分裂患者眼里，可能啥都不是。重建患者的患者，强化患者的感者，维护患者的感者，精神分裂症患者才能越来越愿意“动”起来，患者如此，我们自己又何尝不是如此呢！盐城心理医生张怀礼，专注心理治疗的的精神科砖家，分享有温度的的精神科知识，写给那些真正需要的读友。2023年03月10日287
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