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师建国主任医师 医生集团-广东 线上诊疗科 【药理作用】奥氮平为多受体作用药物，特异性地阻断5－HT2A、D2以及D1和D4受体。另外还阻断M1、H1、5－HT2c、5－HT3、α1受体。它的5－HT阻断大约是多巴胺阻断作用的8倍。【适应证】1、适用于精神分裂症和其它有严重阳性症状(例如：妄想、幻觉、思维障碍、敌意和猜疑)和/或阴性症状(例如：情感淡漠、情感和社会退缩、言语贫乏)的精神病的急性期和维持治疗。2、亦可缓解精神分裂症及相关疾病常见的继发性情感症状，对于取得初步疗效、需要继续治疗的患者，可有效维持其临床症状的缓解。3、单独治疗或与心境稳定剂合并治疗双相情感障碍。奥氮平同时具有抗抑郁作用，和氟西汀联用可治疗双相抑郁。4、适用于催乳素水平升高、锥体外系不良反应阈值较低及严重迟发性运动障碍的患者及难治性精神分裂症。【用法用量】起始剂量：每日5～10mg。治疗剂量：5～20mg。日剂量须根据临床状况而定，超过每日10毫克的常规剂量用药，应先进行适当的临床评估。在临床因素许可的情况下，老年患者起始剂量为每日5毫克，严重肾功能损害或中度肝功能损害患者，起始剂量亦为每日5毫克，患者如有多种可减慢奥氮平代谢的因素(女性、老年、非吸烟者)，起始剂量亦应降低。 【不良反应】1、常见有嗜睡和体重增加。嗜睡和体重增加是常见的问题。嗜睡1-2周可逐渐减轻，但是奥氮平是体重增加最明显的药物，虽然不是一定会增加，但是频率较高。一定要每周监测体重，每个月监测血压血脂血糖，控制饮食，注意运动。合并应用褪黑素睡前1-2粒可以抑制一定体重增加。如仍然无效可配合降糖药二甲双呱，可以控制体重增长。除了体重的副作用，这是一个效果不错的药，无论对于分裂症、躁狂、双相抑郁，还是作为抑郁症的增效剂。很多人认为增加体重是因为里面含有激素，其实不然，部分因素是由于它的抗组胺作用引起胃部松弛进而饭量增加造成的。2、少见头晕、食欲亢进、外周水肿、直立性低血压、嗜酸性粒细胞增多、急性或迟发性锥体外系反应（包括帕金森病样症状、静坐不能、肌张力障碍）、一过性抗胆碱能作用（包括口干和便秘）。奥氮平同样可以引起突然起身的低血压晕厥，服药期间起床动作务必缓慢，要先在床边坐一会儿，再缓慢起身，对于意识不清晰、躁动的老人，务必小心突然起床引起晕倒、骨折，在患者床边应加护栏或其他障碍防止患者自己下地，夜间尤其须小心。此药物在体内代谢时间较长，老年人本身代谢缓慢需要慎服，易引起药物蓄积。3、偶见一过性ALT和AST升高，但不伴临床症状。罕见血浆催乳素升高，绝大多数患者无须停药激素水平即可恢复至正常范围，亦罕见光敏反应、肌酸磷酸激酶升高。 4、罕见血浆催乳素升高，绝大多数患者无须停药激素水平即可恢复至正常范围，亦罕见光敏反应、肌酸磷酸激酶升高。【禁忌】闭角型青光眼患者和对本药过敏者。【注意事项】下列患者应慎用：有低血压倾向的心血管和脑血管疾病患者、肝功能损害者、前列腺增生者、麻痹性肠梗阻患者、癫痫及其相关疾病患者、各种原因引起的白细胞或中性粒细胞降低者、有药物所致骨髓抑制等毒性反应史者、嗜酸粒细胞过多性疾病或骨髓疾病患者、有乳腺癌病史者、迟发性运动障碍患者及窄角性青光眼患者。【药物相互作用】1、环丙沙星、氟伏沙明等可抑制细胞色素P4501A2介导的本药的代谢，可增强本药的毒性。2、本药与其他中枢神经系统药物合用，可使药效增强。3、卡马西平等诱导CYP1A2活性的药物，可增加本药的清除率，使药效降低。4、与氯米帕明合用，可使癫痫发作的危险性增加。5、应避免与可引起QT间期延长的药物合用。6、锂盐与本药没有相互作用。7、活性碳可与本药在肠道中结合，降低本药的生物利用度，使药效降低。8、丙米嗪不影响本药的代谢。 参考文献：1.HorowitzMA,JauharS,NatesanS,MurrayRM,TaylorD.AMethodforTaperingAntipsychoticTreatmentThatMayMinimizetheRiskofRelapse.SchizophrBull.2021Mar23:sbab017.doi:10.1093/schbul/sbab017.Epubaheadofprint.PMID:33754644.2.如何基于D2受体占有率减停抗精神病药？2021-03-29来源：医脉通3.喻东山，顾镭，高伟博主编.精神科合理用药手册（第4版）.南京:江苏凤凰科学技术出版社,2020：062-076.4.江开达教授讲座：从五个症状维度探讨抗精神病药受体作用机制|e信使 5.师建国主编.实用临床精神病学.张晓红.第四章躯体治疗.北京:科学出版社,2009,111-24501月31日
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师建国主任医师 医生集团-广东 线上诊疗科 【药理作用】氟哌啶醇是中枢多巴胺受体阻断剂。阻滞多巴胺D2受体（减轻阳性症状、改善其他行为问题）；阻滞肾上腺素能α1受体导致头晕、镇静、低血压；阻断胆碱能M1受体（轻微）导致镇静、视物模糊、便秘、口干、尿潴留；阻断组胺H1（轻微）导致镇静、体重增加。奥氮平15mg对应的D2R占有率约为70%，而氟哌啶醇2.5mg即可达到相似的占有率，超过5mg时即可达到90%的占有率，EPSEs风险更高在情理之中。如果仅分析那些让典型和非典型药物达到相似D2R占有率的研究，就会发现两类药物的EPSEs发生率相当；如果让非典型药物也达到超过85%的D2R占有率，此时的EPSEs风险也会升高。【适应证】用于急、慢性各型精神分裂症、躁狂症、抽动秽语综合症。控制兴奋躁动、敌对情绪和攻击行为的效果较好。因本药心血管系不良反应较少，也可用于脑器质性精神障碍和老年性精神障碍。特点：常与劳拉西泮合用治疗谵妄。【用法用量】起始剂量：一次2～4mg，一日2～3次。治疗剂量：一日10～40mg。维持剂量：一日4～20mg。治疗抽动秽语综合症：一次1～2mg，一日2～3次。肌内注射：常用于兴奋躁动和精神运动性兴奋，成人剂量一次5～10mg，一日2～3次。如何基于D2受体占有率减停抗精神病药？以氟哌啶醇为例，考虑到给药的便利性及D2受体占有率的匀速下降，减量方案可以为（单位为mg）：4→3→2→1.5→1→0.75→0.5→0.375→0.25→0.125→0.06→0如果患者的症状明显加重，则可以降低减量幅度，或延长减量间隔。基于现有证据，很多患者可以耐受每3-6个月减量25%-50%的速度，对应D2受体占有率下降5%-10%。对于部分患者而言，每月减量10%的耐受性可能更佳，对稳态的扰动更小。减停抗精神病药的核心在于不断寻找新的最低有效剂量。针对具体患者，可以每3-6个月降低至与D2受体占有率下降5%-10%相对应的剂量，评估疗效，以指导未来患者可耐受的减量速率。一些患者在减量过程中会出现症状的反复；伴随着机体的逐渐适应，这些症状可能会消失，但这一过程可能会花费数周甚至数月。如果风险可控，增加社会心理支持可能是必需的。表1氟哌啶醇剂量与D2受体占有率的关系表2常用抗精神病药的双曲线减量方案【增加警示语】使用抗精神病药治疗患有痴呆相关精神病性障碍的老年患者，会增加死亡的风险。对在服用非典型抗精神病药物治疗患有痴呆相关精神病性障碍的患者中进行的17项安慰剂对照临床试验（平均治疗时间10周）的分析发现，药物治疗组患者死亡的风险为安慰剂对照组的1.6—1.7倍。在一项典型的10周对照临床试验中，药物治疗组的死亡率约为4.5%，安慰剂对照组约为2.6%。虽然死亡原因各异，但是大多数死于心血管病（如心衰、猝死）或感染（如肺炎）。观察性研究表明，与非典型抗精神病药物类似，使用典型抗精神病药物也会增加死亡率。在观察性研究中死亡率增加的结果可能是使用抗精神病药物的某些患者的特征还不明确。氟哌啶醇片未被批准用于治疗痴呆相关精神病性障碍。【不良反应】已有服用氟哌啶醇导致心动过速、高血压，偶有心动过缓、低血压的报道。除了导致多形态的尖端扭转型室性心动过速的心电图改变外，还出现了QT延长和/或室性心律失常，这些症状在高剂量和易感患者中更易发生。锥体外系反应较重且常见，急性肌张力障碍在儿童和青少年更易发生，出现明显的扭转痉挛，吞咽困难，静坐不能及类帕金森病。长期大量使用可出现迟发性运动障碍。可出现口干、视物模糊、乏力、便秘、出汗等。可引起血浆中泌乳素浓度增加，可能有关的症状为：溢乳、男子女性化乳房、月经失调、闭经。少数病人可能引起抑郁反应。偶见过敏性皮疹、粒细胞减少及恶性综合征。【禁忌】基底神经节病变、帕金森病、帕金森综合征、严重中枢神经抑制状态者、骨髓抑制、青光眼、重症肌无力及对本品及所含成分过敏者。【药物相互作用】①已知为CYP2D6慢代谢者的患者以及使用细胞色素P450抑制剂期间应慎用氟哌啶醇。②本品与阿普唑仑、氟伏沙明、茚地那韦、伊曲康唑、酮康唑、奈法唑酮，泊沙康唑、沙奎那韦、维拉帕米、伏立康唑、安非他酮、氯丙嗪、度洛西汀、帕罗西汀、异丙嗪、奎尼丁、舍曲林、文拉法辛、氟西汀、利托那韦、丁螺环酮合用，可使氟哌啶醇的血药浓度增加。③本品与卡马西平、苯巴比妥、苯妥英、利福平、圣约翰草（贯叶连翘）合用，可使本品的血药浓度降低，效应减弱。④本品与巴比妥或其它抗惊厥药合用时：可改变癫痫的发作形式；不能使抗惊厥药增效。⑤本品与锂盐合用时，需注意观察神经毒性与脑损伤。在少数接受锂和氟哌啶醇联合治疗的患者中，发生了脑病综合征（特征为虚弱、嗜睡、发热、颤抖和神志不清、锥体外系症状、白细胞增多、血清酶升高、BUN和FBS），继之发生不可逆的脑损伤。这些事件与锂和氟哌啶醇联合用药之间的因果关系尚不明确。但是，应密切监测接受联合用药患者的神经毒性的早期症状，如果出现这种症状，应立即停止治疗。⑥本品与三环类抗抑郁药（如丙咪嗪、地昔帕明）合用，会增加后者的血药浓度。⑦本品与苯丙胺、左旋多巴和其他多巴胺受体激动剂合用，可降低后者的作用。⑧本品与抗高血压药物合用时，可产生严重低血压。⑨本品与肾上腺素能类药物合用，由于阻断了α受体，使β受体的活动占优势，可导致血压下降。本品可拮抗拟交感神经药物（如安非他明等兴奋剂）的作用，并逆转阻断肾上腺素的药物（如胍乙啶）的降血压作用。⑩本品与抗胆碱药物合用时，有可能使眼压增高。⑪本品与甲基多巴合用，可产生意识障碍、思维迟缓、定向障碍。⑫本品与可引起电解质失衡的药物可能会增加室性心律失常的风险，应避免使用利尿剂，特别是引起低钾血症的利尿剂，但必要时首选保钾利尿剂。⑬本品与乙醇或其他中枢神经抑制药（包括催眠药、镇静剂或强效镇痛药）合用，中枢抑制作用增强。⑭饮茶或咖啡可减低本品的吸收，降低疗效。【注意事项】下列情况时慎用：心脏病尤其是心绞痛、药物引起的急性中枢神经抑制、癫痫、肝功能损害、青光眼、甲亢或毒性甲状腺肿、肺功能不全、肾功能不全、尿潴留。应定期检查肝功能与白细胞计数。用药期间不宜驾驶车辆、操作机械或高空作业。①增加患有痴呆相关精神病的老年患者的死亡率②心血管类反应氟哌啶醇治疗的患者中，已发生猝死、QT延长和尖端扭转型室性心动过速的病例报告。③迟发性运动障碍在抗精神病药物治疗的患者中，可能出现迟发性运动障碍综合征。服用抗精神病药物的患者，如出现迟发性运动障碍的症状和体征，可考虑中断治疗。但是有些患者可能仍需继续抗精神病药治疗。④神经阻滞剂恶性综合征（NMS）NMS是一种潜在的、可致生命危险的疾病，可由抗精神病药物所致。临床表现为高热、肌肉强直、精神状态改变（包括紧张性精神症状）和自主神经失调（脉率不齐或血压不稳、心动过速、发汗和心律失常）。其他体征可能包括肌酸磷酸激酶升高、肌红蛋白尿（横纹肌溶解症）和急性肾功能衰竭。NMS的处理包括：立即停用抗精神病药物和其他对同期治疗不必要的药物；加强对症治疗和临床监测；对其他严重并发症进行特殊处理。对不严重的NMS是否要进行特殊处理，目前尚未达成共识。如果患者在NMS康复后仍需要抗精神病药物治疗，应慎重考虑，并应严密监测，以防复发。⑤跌倒氟哌啶醇可引起嗜睡、体位性低血压、运动和感觉不稳定，这可能导致跌倒，从而导致骨折或其他损伤。⑥其他锥体外系症状。不建议将抗胆碱能型的抗帕金森病药物作为管理锥体外系症状的常规处方预防措施。由于可能的叠加效应和低血压，应避免氟哌啶醇与酒精同时使用。⑦白细胞减少、中性粒细胞减少和粒细胞缺乏在抗精神病药物（包括氟哌啶醇）的临床试验和上市后研究中，报道了白细胞减少/中性粒细胞减少的病例，也有粒细胞缺乏症（包括致命病例）的报道。氟哌啶醇应谨慎用于以下患者：严重的心血管疾病，可能出现短暂的低血压和/或心绞痛加重。发生低血压时应使用血管加压素，避免使用肾上腺素，因氟哌啶醇可能有逆转肾上腺素能的作用，并进一步降压。相反，应使用间羟胺、去氧肾上腺素或去甲肾上腺素。有癫痫发作史或脑电图异常，需接受抗癫痫药物治疗的患者，因氟哌啶醇可降低惊厥阈值，必要时，应同时给予适当的抗惊厥治疗。【药物过量】①临床表现通常，过量使用的症状是已知的药理作用和不良反应的放大，其中最突出的是：严重的锥体外系反应；低血压；镇静。患者会出现昏迷伴随呼吸抑制和低血压，严重至足以产生休克样状态。锥体外系反应表现为肌肉无力或僵硬，以及全身性或局部震颤，分别表现为无动静型或震颤型。由于意外过量，2岁儿童发生高血压而不是低血压。应考虑与尖端扭转型室性心动过速相关的心电图变化的风险。②治疗应立即进行胃灌洗或催吐，然后给予活性炭。由于没有特效的拮抗剂，主要采用支持疗法。必须通过使用口咽气道或气管插管建立通畅气道，长时间昏迷情况下，通过气管造口术建立通畅气道。呼吸抑制可通过人工呼吸和机械呼吸器来缓解。低血压和循环衰竭可通过静脉注射体液、血浆或浓缩白蛋白以及血管加压剂（如间羟胺、去氧肾上腺素和去甲肾上腺素）来缓解，应避免使用肾上腺素。若发现严重的锥体外系反应，应给予抗帕金森药物治疗。监测心电图和生命体征，特别是QT延长或心律失常的体征，应持续监测直至心电图正常。严重心律失常应采取适当的抗心律失常措施。参考文献：1.HorowitzMA,JauharS,NatesanS,MurrayRM,TaylorD.AMethodforTaperingAntipsychoticTreatmentThatMayMinimizetheRiskofRelapse.SchizophrBull.2021Mar23:sbab017.doi:10.1093/schbul/sbab017.Epubaheadofprint.PMID:33754644.2.如何基于D2受体占有率减停抗精神病药？2021-03-29来源：医脉通3.喻东山，顾镭，高伟博主编.精神科合理用药手册（第4版）.南京:江苏凤凰科学技术出版社,2020：062-076.4.江开达教授讲座：从五个症状维度探讨抗精神病药受体作用机制|e信使5.国家药监局修订氟哌啶醇制剂说明书公告(2021年第40号）6.师建国主编.实用临床精神病学.张晓红.第四章躯体治疗.北京:科学出版社,2009,111-24501月31日27
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师建国主任医师 医生集团-广东 线上诊疗科 【药理作用】氯氮平具有多受体阻断作用。早期的研究（1995年）认为氯氮平阻滞D1、D2、D4、5-HT2A、5-HT2C、5-HT3、M1、α1和H1等9种受体有关；随后研究（2000年）显示氯氮平阻滞至少14种受体，除上述9种受体外，还有D3、5-HT1A、5-HT6、5-HT7、α2。新的研究显示氯氮平还对M4、D5受体具有阻滞作用。氯氮平对脑内5-羟色胺（5-HT2A）受体和多巴胺（D1）受体的阻滞作用较强，对多巴胺（D4）受体的也有阻滞作用，对多巴胺（D2）受体的阻滞作用较弱。氯氮平阻断D2受体和D4受体的作用，改善阳性症状。不典型抗精神病药治疗精神分裂症阳性症状的疗效由强到弱依次为氯氮平（特强）＞奥氮平（强）＞氨磺必利=帕利哌酮＞利培酮（中）=布南色林＞喹硫平（弱）=齐拉西酮=阿立哌唑=哌罗匹隆=鲁拉西酮。阻断多巴胺D2受体（弱）导致比较轻的EPS、泌乳素升高、继发阴性/认知症状。D2受体：除减轻阳性症状，还可以改善其他行为问题。氯氮平阻断D1受体和D3受体的作用，可能与改善认知症状有关。氯氮平阻断D5受体，相关作用尚未明确。氯氮平阻断5-HT2A受体的作用，可以具有抗精神病（阳性症状、阴性症状），改善EPS、高催乳素血症等D2拮抗导致的不良反应。氯氮平阻断5-HT1a受体的作用，调节激素水平、认知、焦虑和抑郁。氯氮平与多种5-羟色胺(5-HT)受体亚型有高度的亲和力，尤其与5-HT2受体的亲和力比其与D2受体的亲和力高10倍。氯氮平阻断5-HT2a受体的作用，增加谷氨酸的释放，抑制多巴胺的释放、在睡眠和幻觉方面均有调节作用。氯氮平阻断5-HT2c受体的作用，调节多巴胺和去甲肾上腺素的释放、在增加体重、情绪和认知方面具有一定调节作用。氯氮平阻断5-HT3受体的作用，调节呕吐。氯氮平阻断5-HT6受体的作用，可能参与调节神经营养因子的释放，并调节长期记忆的形成。氯氮平阻断5-HT7受体的作用，与心律、睡眠和心境有关。抗组胺H1受体效应，氯氮平抗组胺H1效应，可导致体重增加、胰腺炎、肝损害、镇静、癫痫发作、治疗迟发性运动障碍。阻断H1受体引起多吃、多睡，导致体重增加，阻断H1受体由强到弱依次为氯氮平（高度）=奥氮平=哌罗匹隆＞喹硫平（中度）＞利培酮（低度）=阿立哌唑=帕利哌酮＞齐拉西酮（无）=鲁拉西酮=布南色林=氟哌啶醇=舒必利＞氨磺必利（激动H1受体）。迟发性运动障碍：已有氯氮平治疗迟发性运动障碍有效的报告，估计是氯氮平的抗H1受体效应所致，因为异丙嗪抗H1受体，治疗迟发性运动障碍有效。阻断胆碱能M1受体，导致镇静、视物模糊、便秘、口干、尿潴留。阻滞肾上腺素能α1受体导致头晕、镇静、低血压。氯氮平通过拟M4受体和抗α2受体，均抑制吞咽反射，导致唾液不能及时下咽，引起流涎，流涎率高达31%～54%。通过抗M4受体可增强吞咽反射，治疗流涎，例如苯海索和阿托品，也可通过激动α2受体增强吞咽反射，如可乐宁（可乐定）。 表1. 拮抗该受体所导致的行为效应表2.氯氮平对中枢神经递质的作用表3.氯氮平与其他非典型抗精神病药物对不同受体亲和力比较(Ki):nmol/L【适应证】氯氮平不仅对精神病阳性症状有效，对阴性症状也有一定效果。适用于急性与慢性精神分裂症，对幻觉妄想、行为紊乱效果好。也可以减轻与精神分裂症有关的情感症状（如：抑郁、负罪感、焦虑）。对一些用传统抗精神病药治疗无效或疗效不好的难治性精神分裂症病人，改用本药可能有效。本药也用于治疗躁狂症或其他精神病性障碍的兴奋躁动和幻觉妄想。【用法用量】起始剂量：一次25mg，一日2～3次，逐渐缓慢增加剂量。治疗剂量：一日200mg～400mg。维持剂量：一日100mg～200mg。一些患者可能需要更高的剂量，但不应超过900mg/日。给药方法：由于氯氮平有镇静作用，故早晨和中午可服用小剂量，而晚上服用全天的大部分剂量，某些患者可一次服用全天的剂量。氯氮平的足量足疗程治疗，足量指的是血清氯氮平浓度至少达到350ng/ml。而对于足疗程，有人建议3个月，有人提出8周。此外，治疗药物监测（TDM）有助于评估氯氮平门诊患者的依从性，这可能预示着再次住院。也有人认为，氯氮平起效滞后，治疗1.5个月时有效率为30%，3个月时又有20%的有效，6个月时又有10%~20%的有效，故氯氮平是否有效，应服用6个月以后才能确定。【孕妇及哺乳期妇女用药】在孕妇中尚无足够的临床研究。孕妇禁用。哺乳期妇女使用氯氮平期间应停止哺乳。【儿童用药】儿童使用氯氮平的安全性和有效性尚不明确。12岁以下儿童不宜使用。【老年用药】氯氮平的临床研究中没有入选足够数量的65岁的老年患者，不能明确得出老年患者与年轻患者的反应是否不同。【不良反应】因导致粒细胞减少症，一般不宜作为首选药。镇静作用强和抗胆碱能不良反应较多，常见有头晕、无力、嗜睡、多汗、流涎、恶心、呕吐、口干、便秘、体位性低血压、心动过速。常见食欲增加和体重增加。可引起心电图异常改变。可引起脑电图改变或癫痫发作。也可引起血糖增高。严重不良反应为粒细胞缺乏症及继发性感染。【注意事项】出现过敏性皮疹及恶性综合征应立即停药并进行相应的处理。中枢神经抑制状态者、尿潴留患者慎用。使用氯氮平治疗的患者，必须在开始治疗前进行白细胞计数（WBC）和中性粒细胞绝对值（ANC）的基线检查，并在治疗期间定期进行复查，用药后的首个6个月内，每周复查一次；若正常，之后6个月可降至每2周复查一次，若复查结果仍正常，之后的复查频率可降至每4周一次；停药后的至少4周内，每周复查一次。用药期间，建议患者立即报告符合严重中性粒细胞减少或感染（例如发热、虚弱、嗜睡或咽喉痛）的症状。氯氮平可致癫痫发作，风险与剂量有关，剂量越高越易发生。使用本品应从小剂量开始服用，逐渐增加剂量，并分次使用。有癫痫发作史或其他易感因素（如中枢神经系统疾病、使用其他诱发癫痫的药物、酗酒）的患者应慎用氯氮平。使用氯氮平等非典型抗精神病药治疗患有痴呆相关性精神病的老年患者时，死亡的风险会增加。定期检查肝功能与心电图。定期检查血糖，避免发生糖尿病或酮症酸中毒。用药期间不宜驾驶车辆、操作机械或高空作业。用药期间出现不明原因发热，应暂停用药。【药物相互作用】合用其他精神治疗药物可能影响氯氮平的血药浓度，导致氯氮平血药浓度的波动，为避免发生不良反应和影响临床疗效，应对氯氮平剂量进行调整。虽然氯氮平引起粒细胞缺乏症的确切机制尚不明确，但是，各种诱发因素可能与氯氮平发挥协同作用，增加骨髓抑制的风险。因此，禁止氯氮平与已知对骨髓有抑制作用的药物（如地高辛、肝素、苯妥英、华法令）合用。因氯氮平具有中枢神经系统作用，应慎与其他有中枢神经系统活性的药物或酒精合用。服用氯氮平患者的体位性低血压极少（发生率大约为1/3,000）伴有深度虚脱、呼吸骤停和/或心脏骤停。某些服用苯二氮䓬类药物的患者在开始服用氯氮平治疗时发生虚脱、呼吸停止、心脏骤停。服用其他抗精神病药或单独使用氯氮平时，也曾发生类似情况。氯氮平与苯二氮䓬类药物或其他抗精神病药的相互作用尚不明确，但是，服用苯二氮䓬类药物或其他抗精神病药的患者，在开始氯氮平治疗时应特别注意。氯氮平可增强降压药物的降压作用和阿托品类药物的抗胆碱能作用。因氯氮平可能有逆转肾上腺素能的作用，在治疗氯氮平诱导的低血压时应避免使用肾上腺素。氯氮平是多种细胞色素P450同工酶（特别是CYP1A2、CYP2D6、CYP3A4）的代谢底物，因此，对一种同工酶作用的影响导致代谢相互作用的危险性极小。然而，当氯氮平与对这些酶有诱导作用的药物（如苯妥英、烟碱、酰胺咪嗪和利福平）合用时，可使氯氮平的血药浓度降低；与对这些酶有抑制作用的药物（如西咪替丁、咖啡因、西酞普兰、环丙沙星、氟伏沙明和红霉素）合用，可增加不良反应。应特别注意。氯氮平与氟伏沙明、氟西汀、帕罗西汀、舍曲林等抗抑郁药合用可升高血浆氯氮平与去甲氯氮平水平。应特别谨慎。氯氮平与其他通过P450CYP2D6代谢的药物合用时，需降低剂量。与通过这种酶系统同功酶代谢的其他药物如抗抑郁药、吩噻嗪类、酰胺咪嗪类和典型1C抗心律失常药（如普罗帕酮、氟卡尼和恩卡胺）或抑制这种酶的药物（如奎尼丁）合用时应谨慎。氯氮平与碳酸锂合用，有增加惊厥、神经阻滞剂恶性综合征、精神错乱与肌张力障碍的危险。氯氮平与大环内酯类抗生素合用可使血浆氯氮平浓度显著升高，并有报道诱发癫痫发作。【禁忌】严重心、肝、肾疾患、低血压、青光眼患者禁用；对氯氮平或氯氮平其他组份过敏的患者禁用；骨髓增生障碍的患者禁用；未得到有效控制的癫痫患者禁用；麻痹性肠梗阻患者禁用；曾因氯氮平导致粒细胞缺乏症或严重粒细胞减少的患者禁用；与典型抗精神病药类似，对有严重中枢神经系统抑制或处于各种原因所致昏迷状态的患者禁用。禁与其他能引起粒细胞缺乏症或有骨髓抑制作用的药物合用。【药物过量】氯氮平药物过量的症状和体征一般为：意识状态的改变，包括嗜睡、谵妄、昏迷；心动过速；低血压；呼吸抑制或衰竭；流涎。吸入性肺炎和心律失常也有报道。癫痫发作很少发生。也有过量致死的报道，剂量一般在2500mg以上。当然，也有服用剂量超过4g而恢复的患者的报道。药物过量处理：建立并维持气道通畅；保证足够的氧气和通风。对于药物过量的处理，活性炭和山梨醇的合用比催吐或灌洗更有效。心脏和重要器官及一般症状的检查要与支持性治疗同步进行。另外，应在后续的几天中继续监测，以防延迟效应。治疗低血压时应避免使用肾上腺素及其衍生物，治疗心律失常时应避免使用奎尼丁和普鲁烟酰胺。氯氮平没有特定的解毒药。强制利尿、渗析血液灌洗和输血也无效。对过量中毒的处理，医师建议要多种药物联合使用。总之，2019年，《柳叶刀》发表了一项meta分析，评估和比较了32种口服抗精神病药用于多次发作非难治性精神分裂症成年患者急性期治疗的表现。全部32种药物中，氯氮平针对总体症状及继发阴性症状的疗效高居第一，针对抑郁症状的疗效排名第二，静坐不能发生率最低，患者联用抗胆碱能药物最少。1972年，氯氮平正式进入精神科临床，因其卓越的疗效被视为难治性精神分裂症治疗的金标准。一些患者在使用氯氮平后出现了阳性症状显著改善，同时认知、人际、职业功能也恢复至近乎正常的水平。此外，氯氮平还是唯一一种被证实可降低精神分裂症患者自杀风险的抗精神病药，在降低患者攻击性方面也具有独特优势。然而，氯氮平又被称为是“脏药”，不良反应最多、最复杂的抗精神病药之一，曾因致命不良反应而被撤市。时至今日，该药的一系列副作用风险，尤其是中性粒细胞缺乏、癫痫、心肌损害等，以及伴随而来的各种繁琐的监测，对该药的临床合理应用构成了限制。国家药监局也在2019年颁布了《关于修订氯氮平片说明书的公告》（2019年第64号），这是我们合理使用氯氮平最重要的指导文件。 参考文献：1.心理科普|一位精神心理科医生整理的心理科常用药的优缺点及副作用处理陈伟信洁心理驿站2023-11-1217:48发表于浙江2.师建国主编.实用临床精神病学.张晓红.第四章躯体治疗.北京:科学出版社,2009,111-2453.JoYT,JooSW,AhnS,ChoiY,LeeJ.Useofolanzapinecomparedwithclozapinefortreatment-resistantschizophreniainareal-worldsetting:nationwideregister-basedstudy.BJPsychOpen.2021Aug3;7(5):e142.doi:10.1192/bjo.2021.964.PMID:34342261.4.KimDD,BarrAM,HonerWG,ProcyshynRM.ReversalofDopamineSupersensitivityasaMechanismofActionofClozapine.PsychotherPsychosom.2018Jul19:1-2.doi:10.1159/000491700.[Epubaheadofprint]5.AmJTher.2018Mar/Apr;25(2):e218-e223.ClozapineRechallengeAfterMajorAdverseEffects:ClinicalGuidelinesBasedon259Cases.6.RubioJM,KaneJM.Howandwhentouseclozapine.ActaPsychiatrScand.2019Oct11.doi:10.1111/acps.13111.[Epubaheadofprint]7.喻东山，顾镭，高伟博主编.精神科合理用药手册（第4版）.南京:江苏凤凰科学技术出版社,2020：062-076.8.江开达教授讲座：从五个症状维度探讨抗精神病药受体作用机制|e信使 9.国家药监局关于修订氯氮平片说明书的公告（2019年第64号）01月31日110
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师建国主任医师 医生集团-广东 线上诊疗科 什么是经颅磁（TranscranialMagneticStimulationTMS），什么是重复经颅磁（RepetitiveTranscranialMagneticStimulation，rTMS），经颅磁能治哪些病，医院用的经颅磁与家用经颅磁有哪些区别，一个连一个的疑问，那么它们之间的区别到底在哪里？TMS分为三种刺激模式：单脉冲TMS(sTMS)、双脉冲TMS(pTMS)以及重复性TMS（rTMS）。该技术是一种利用脉冲磁场作用于中枢神经系统（主要是大脑），即通过在人体头颅特定部位给予磁刺激，改变皮层神经细胞的膜电位，使之产生感应电流，影响脑内代谢和神经电活动，从而引起一系列生理生化反应的磁刺激技术。达到了解、调节和干预大脑功能的一项神经调质技术。在特定部位给予多次重复的磁脉冲刺激被称为重复经颅磁刺激(rTMS)，rTMS不仅可产生刺激局部及功能相关远隔部位的生理生化和功能改变，而且产生的生物学效应可持续至刺激停止后一段时间。因其无痛、非创伤的物理特性，实现人类一直以来的梦想—虚拟地损毁大脑探索脑功能及高级认知功能。与正电子发射断层扫描（PET）、功能性磁共振成像（FMRI）、脑磁图（MEG）并称为“21世纪四大脑科学技术”。1、经颅磁治疗仪有什么作用？效果怎么样？经颅磁刺激仪用于人体中枢神经刺激和外周神经刺激，还可用于神经电生理检查、康复科神经功能评定和精神科、神经科运动功能评定及治疗研究等。经颅磁治疗仪电疗部分用于改善脑部血液循环；适用于缺血性脑血管疾病、脑损伤性疾病、小儿脑瘫及由上述疾病引起的肢体运动功能障碍疾病的治疗与辅助治疗；磁疗部分适用于缺血性脑血管疾病、脑疲劳症状、脑损伤性疾病的辅助治疗，脑卒中（中风）恢复期患者肢体功能障碍的辅助治疗。2、家用版与医用经颅磁的治疗原理相同无论是家用版的还是医用型的只要是经颅磁刺激仪的它的治疗原理都是统一的，都是输出特定能量的负极性重复性交变电磁，直接透过颅骨达到脑内较深层组织，作用在脑细胞和中枢神经上，使细胞带电量增加，携氧能力增强，改善脑细胞的代谢环境，增加代谢酶活性，使受损的脑细胞代谢加快，增加损伤细胞的可修复性。干扰和抑制异常脑电、脑磁的发生和传播，使脑电活动能力增强，促进脑功能的恢复，从而达到治疗和改善某些脑部疾病。3、家用版与医用经颅磁治疗疾病的范围不同医用型的经颅磁刺激仪，是针对很多种脑部疾病研发的，例如：抽动症、多动症、自闭症、抑郁症、心境障碍、精神分裂症、脑瘫等其他相关的精神系统相关疾病。使用范围比较广泛，治疗的病种比较复杂，因此它的使用成本和治疗成本相对较高，所以，患者在使用的过程中治疗的费用也会相对较高。而家用的经颅磁刺激仪是只针对某一病种研发的，具有针对性，例如有专门治疗抽动症、多动症、自闭症、抑郁、脑瘫的仪器，都是针对某一疾病，根据疾病的特性、专门研制的，对于对应的疾病有更强的针对性，同时也节省成本。4、家用版与医用经颅磁操作方法不同家用版的主要针对人群是一般的家庭，因此在设计时采用的简单精美的外观给予用户视觉上的享受，简单极简的操作页面，让用户更加精准的掌握操作步骤。一般的根据说明书或者指导人员发送的操作视频是完全可以应对自如，经济实惠。而医用型的一定要在专业的操作人员的操作下才可以使用，所以治疗一定要去医院，否则根本没办法使用。所以，不管家用版经颅磁刺激仪还是医用型经颅磁刺激仪，治疗原理和效果都是相同的，需要根据具体病情来选择。当然您对家用经颅磁不放心，也可以放心去医院治疗。5、什么是重复经颅磁刺激？重复经颅磁刺激，简称rTMS，也可以叫做经颅磁刺激技术，是一种新型、无创、安全的物理治疗方法。也就是说在特定部位给予多次重复的磁脉冲刺激被称为重复经颅磁刺激(rTMS)。rTMS治疗疾病的原理？rTMS主要原理是利用磁刺激仪的电容器瞬时放电，电流通过线圈，会产生强而短暂的磁场，而电磁感应产生磁脉冲,透过颅骨进入大脑皮层，并在周围组织中感生与线圈电流方向相反的电流，从而激活邻近的可兴奋组织，改变后者功能。对大脑与情绪和认知调节有关的区域（比如前额叶）产生积极影响，从而改善患者的情绪和认知。重复经颅磁刺激(rTMS)用于治疗主要是通过改变它的刺激频率而分别达到兴奋或抑制局部大脑皮质功能的目的。高频（＞1Hz）主要是兴奋的作用，低频（≤1Hz）则是抑制的作用。高频率、高强度rTMS，可产生兴奋性突触后电位总和，导致刺激部位神经异常兴奋，低频刺激的作用则相反，通过双向调节大脑兴奋与抑制功能之间的平衡来治疗疾病。对rTMS刺激的局部神经通过神经网络之间的联系和互相作用对多部位功能产生影响;对于不同病人的大脑功能状况，需用不同的强度、频率、刺激部位、线圈方向来调整，才能取得良好的治疗效果。rTMS治疗可用于哪些患者?目前此项治疗最常用于抑郁症、精神分裂症、焦虑症和失眠的患者。合并药物治疗会取得更好效果。抗抑郁药和心理治疗通常作为抑郁症治疗的一线选择，然而上述治疗并非使所有患者获得满意疗效。对于难治性患者，或者对于不能耐受药物治疗，或不愿接受药物治疗的抑郁症患者，rTMS可以作为替代治疗，rTMS还常常合并药物和（或）心理治疗从而进一步增强治疗抗抑郁效果。美国FDA已经于2008年批准rTMS用于难治性抑郁。另外有大量研究报道rTMS可用于部分改善精神分裂症的阳性和阴性症状，对于慢性疼痛和其他一些神经精神障碍也有报道。rTMS治疗过程和体验?由于rTMS使用磁脉冲，在治疗前患者必须去除一切对磁场敏感的物体(如手机、首饰、信用卡、助听装置等)。磁脉冲会产生轻微的噪音，患者通常不受明显干扰，患者也可以自备耳塞。患者取侧卧位或平卧位，由治疗师确定线圈的位置，使其位于头皮附近合适位置;然后治疗师通过一些短脉冲测量患者的运动皮层阈值，从而确定治疗所需使用的能量大小，并开始治疗。rTMS治疗多久起效?疗程需要多长时间?起效时间因病种、合并用药和个体差异有很大不同，对于多数患者通常需要1周左右时间有效，持续治疗2周以上效果非常明显。每次治疗在20分钟左右，治疗频率根据个体化调整。通常20-30次治疗为一个疗程。rTMS治疗的副作用有哪些?rTMS安全性和耐受性良好，无副作用。rTMS治疗的禁忌症?头部有内置金属物品的患者禁止rTMS治疗。其他包括怀孕、颅脑疾病急性期的请咨询医生。综上所述，rTMS是TMS的其中一种，TMS是经颅磁刺激技术，rTMS是重复性经颅磁刺激治疗。近几年，随着医学技术发展，重复经颅磁刺激应用价值逐渐体现，在临床精神病、神经疾病及康复领域得到充分认可。不同刺激参数(模式、频率、强度、间隔、持续时间、刺激位点、刺激方向等)的rTMS会产生不同的神经生理效应，低频刺激模式引起皮层的抑制，高频刺激模式则引起兴奋。在临床中主要通过捕捉和利用这种生物效应来达到诊断和治疗的目的。在研究中发现，低频rTMS治疗精神分裂症具有良好效果且可纠正患者伴发的妄想症状。而低频重复经颅磁刺激用于难治性精神分裂症中发现，低频rTMS可纠正精神分裂症的幻听、阳性症状和认知功能且安全性好。重复经颅磁刺激在精神分裂症治疗中具有极高应用价值。《医疗器械临床使用管理办法》中华人民共和国国家卫生健康委员会令第8号《医疗器械临床使用管理办法》已经2020年12月4日第2次委务会议审议通过，现予公布，自2021年3月1日起施行。主任马晓伟2021年1月12日第二十三条医疗机构及其医务人员临床使用医疗器械，应当按照诊疗规范、操作指南、医疗器械使用说明书等，遵守医疗器械适用范围、禁忌症及注意事项，注意主要风险和关键性能指标。参考文献：1.郝伟，陆林主编.精神病学.北京：人民卫生出版社，20182.陆林.沈渔邨精神病学第六版ShenYuCun‘sPsychiatry第6版[M].北京：人民卫生出版社，2018:390-3958.3.J.-P.Lefaucheur,A.Aleman,C.Baekenetal.,Evidence-basedguidelinesonthetherapeuticuseofrepetitivetranscranialmagneticstimulation(rTMS):Anupdate(2014–2018),ClinicalNeurophysiology,20194.赵靖平，施慎逊主编.中国精神分裂症防治指南（第二版）.北京：中华医学电子音像出版社，20155.师建国主编.实用临床精神病学.北京：科学出版社出版，20096.《精神障碍诊疗规范.2020年版》.国家卫生健康委员会01月30日156
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师建国主任医师 医生集团-广东 线上诊疗科 抗精神病药长效针剂（long-actinginjections,LAI）作为一种给药方式，可改善药物依从性，特别是对于不依从服药的患者。长效抗精神病药指的是一次给药可以维持很长时间疗效的。主要适用对象有藏药、拒药、缺乏监护以及需要长期治疗的患者，在临床当中长效抗精神病药有几种。口服药，像匹莫齐特、五氟利多等等。肌注用药类型，主要是微粒结晶水悬液或者油剂酯化药物，如哌泊噻嗪棕榈脂、氟奋乃静癸酸酯、氟奋乃静庚酸酯、奋乃静庚酸酯、氟哌丁醇癸酸酯、利培酮微球等等。所以目前长效制剂仍在不断的研发治疗当中，目前应用比较多的像氟哌丁醇癸酸酯或者哌泊噻嗪棕榈脂等等应用比较多。现在对于有一些患者应应用利培酮微球效果也是不错，每月一次，治疗长期服用药物或者是长期需要治疗的患者，效果还是不错的。目前比较常用的长效抗精神病药物，有利培酮长效注射剂、棕榈酸帕利哌酮注射剂、奥氮平注射剂、阿立哌唑长效注射剂，这个属于第二代抗精神病药物，药物安全性较好。另外就是第一代抗精神病药物（first-generationantipsychotic,FGA），比如氟哌啶醇长效针剂。另外还有口服长效药物，比如五氟利多，就是属于一周用一次的药物。但是不管是哪种，都是需要医生指导下使用的。与新的第二代抗精神病药物（second-generationantipsychotic,SGA）长效针剂的功效和耐受性，长效针剂相比，第一代抗精神病药长效针剂显然在价格上更具优势，但同时还要考虑患者体征变化，如代谢（体重增加、糖尿病），锥体外系（静坐不能、肌张力障碍、运动障碍），心血管（延长QT间隔）和激素（高泌乳素血症）等的益处和可能副作用，所以即使精神分裂患者选择长效针剂，也不能盲目自我选择，要遵循医嘱，医生会根据患者自身病情，选择适合的长效针剂。抗精神病药片剂和长效针剂有什么地方不相同呢？抗精神病药片剂的优势是价格相对便宜，患者经济负担压力较小；抗精神病药片剂的劣势是口服密集，长期坚持每天口服药物相当不易，很多时候（如逢年过节、外出旅游、应激事件等）很容易出现服药中断。抗精神病药的长效针剂的优势是有效预防症状复发，减少入院；可以预防服药中断。使用长效针剂期间，即便没有每天服药，治疗也在时刻进行中，有助于增强患者的信心。抗精神病药的长效针剂的劣势是不能保证患者100%依从，只要患者拒绝口服药，那么其拒绝注射长效针剂也是完全可能的；价格昂贵，患者经济负担压力较大，导致用药不易坚持。长效抗精神病药在精神疾病患者的长期维持治疗中对预防复发起着肯定性的效果。它们对长期服药不能耐受的患者或治疗不合作的患者十分有效。它们的优点是因为药理作用时间长，可减少给药次数和频率，比如，“派普噻嗪棕榈酸酯”，每隔4周肌注给药一次，一年才12次给药；有些患者在康复期使用“派普噻嗪棕榈酸酯”来作维持治疗，经过几个月至一年左右的每月肌注1次后，病情以相当稳定，体内对药物的需求浓度不需太高，可适当减少用量或延长给药间隔，最长有的患者可做到每2个月肌注1次，而达到长期病情稳定不复发的目的。这样一来，如果患者依从性又好，又没有什么不适或副反应，平时患者不用服药，从某些意义上讲，可以减轻患者对长期服药的心理压力，有利于患者回归社会的信心增强。有很多的患者接受长效制剂来作维持治疗的用药后反应很好；还有一个优点就是长效制剂价格也不贵，有利于家庭经济差的患者进行维持治疗，减轻家庭的经济负担，同时，减少了复发，那么给家庭、社会的经济支出相应减少，也降低了家属的精神压力。国家卫生健康委员会于2018年印发了《严重精神障碍管理治疗工作规范（2018年版）》，在「居家患者药物治疗原则」中写到：「对于治疗依从性差、家庭监护能力弱或无监护的、具有肇事肇祸风险的患者，推荐采用长效针剂治疗」，并列举了常用抗精神病药物，其中包括注射用利培酮微球和棕榈酸帕利哌酮注射液。不过，需要注意长效制剂发生迟发性运动障碍可能性较大。表1.常用抗精神病药物长效制剂有位患者这样说：“医生，我现在每个月就打一个屁股针，平时不吃药，去工作时方便了很多。而且感觉到我的精神病也好了似的，不是精神病人了，有些使用长效针剂的患者感慨地说：以前每天要吃2~3次药，工作时服药很不方便，害怕同事知道我患过精神病而瞧不起我不与我来往，有时担心被领导知道怕丢了工作，所以当时真的不想服药，有时是忘记了，没有吃药，所以服药不规律，病情复发好几次。长效抗精神病药在副作用方面与母药基本相同，但有个优点是镇静作用却不强，这样就不影响病人的活动，出现睡眠过多的情况等，常见的副反应为锥体外系反应，有的患者需要在注射后1~15日内给予抗震颤麻痹药来缓解锥体外系反应；有的患者在减少用药的剂量后或延长给药的间期也可以不出现锥体外系反应。值得注意的是要注意长效抗精神病药的用量和间隔的时间，每个患者的有效量不同，需要在专业人员的指导下进行。一般用药原则是，以最小的有效剂量来维持用药，但每个患者的有效量不尽相同，还拿，“派普噻嗪棕榈酸酯”来说，有的患者维持用药量只要12.5mg(1/4支）/月就可以长期维持，而病情稳定、有的却要用到100mg/月来维持；“以最小的有效剂量来维持用药”的优点是既能控制病情又不出现明显的副反应，病人依从性好，便于患者长期坚持。再则不易出现蓄积中毒的情况发生。长效精神病药是指患者一次性给药就可以维持较长时间，临床上主要有口服药和注射液两种。口服药目前最常用的就是五氟利多，一般患者一个星期服用一次药物就行，属于传统抗精神病药物。注射抗精神病药物，目前常用的有典型抗精神病药和新型抗精神病药两种，典型抗精神病药有氟哌啶醇癸酸酯、哌泊噻嗪棕榈酸酯注射液这几种，价格低廉，但副作用相对较多，目前使用较少；新型抗精神病药物药，有注射用利培酮微球，药物副作用相对较少，但价格相对昂贵，临床使用较多。抗精神病药LAIs可以改善依从性，特别是无意识的不依从患者。因此，可降低患者的复发率，增加治愈率。表2.第一代、第二代LAIs给药方案及价格比较表3.第一代抗精神病药长效针剂（FGALAIs）的给药剂量、给药间隔、注射部位表4.第二代抗精神病药长效针剂（SGALAIs）I的初始给药方案及优缺点参考文献1.AllisonWhyte,CarolineParker.Areviewoftheefficacyandtolerabilityofantipsychoticlong-actinginjections.ProgressinNeurologyandPsychiatry,20162.收藏：第一、二代抗精神病药长效针剂的起始方案及优缺点原创大话精神2016-10-2520:3101月26日19
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包祖晓副主任医师 台州医院 医学心理科 在带来显著治疗获益的同时，抗精神病药、心境稳定剂及抗抑郁药等常用精神药物也存在各种各样的副作用。用药期间的监测有助于降低这些副作用的风险，是精神科临床实践的必备要素。然而，使用精神药物时应着重监测哪些指标，现有指南推荐并不一致。对于临床而言，监测不到位固然是问题，而监测指标过多或频率过高同样会对患者造成医源性损害。大部分指南推荐基线、用药3个月及12个月监测空腹血脂及空腹血糖，此后每年监测一次。空腹血糖更直观，可反映早期糖代谢改变，还可诊断糖尿病，得到了大部分指南的推荐。糖化血红蛋白（HbA1c）反映一段时间内的糖代谢状况，临床应用也很广泛。临床医师应了解空腹血糖与HbA1c的差异，并确保获得这些数据，尤其是治疗早期。大部分指南建议在同样的时间点监测体重及生命体征，还有一些指南推荐监测腰围。值得注意的是，NICE指南建议，使用第一代抗精神病药的患者也应接受类似监测。针对抗精神病药对心脏传导功能的影响，目前尚无明确指导意见。某些抗精神病药延长QTc间期的效应相对较强，如硫利达嗪及齐拉西酮，使用这些药物时建议以更高的频率监测心电图。除药物因素外，指南建议考虑患者自身的高危因素，如心脏疾病史，以及联用药物（如美沙酮、喹诺酮等）的情况。然而，哪些患者应监测心电图，何时监测，总体上具有较强的主观性。抗精神病药常导致异常不自主运动，需使用异常不自主运动量表（AIMS）进行监测。然而，大部分指南并未直接建议这一点。氯氮平用药监测的特异性较高，常被纳入特定的管理体系（如风险评估和减轻策略[REMS]）。1、心境稳定剂针对锂盐，基线时应监测血钙、肌酐及甲状腺功能，此后每6个月复查一次。针对血锂的监测，现有指南不完全一致；总体而言，指南建议每3-6个月监测血锂，同时监测电解质、尿素氮、肌酐。针对双丙戊酸盐，指南建议监测肝功能，但具体监测指标不尽相同。指南不建议监测肝的合成功能（如INR）。针对代谢副作用，目前无共识性建议；CANMAT、ISBD、NICE指南建议监测体重（以及体重指数、腰围），而医生可能会基于患者的体重变化进一步监测代谢指标，如血脂。针对卡马西平，建议总体上与丙戊酸盐类似；上述两种抗癫痫药的毒性高度重叠。2、抗抑郁药针对抗抑郁药的监测建议远少于上述两类药物。三环类抗抑郁药（TCA）及西酞普兰对心脏节律的影响值得注意。目前认为，针对存在已知心脏高危因素（如心脏疾病个人及家族史）的50岁以上患者使用TCA时，监测心电图可能有用。使用抗抑郁药时，低钠血症及体重增加也需要考虑。使用SSRI及SNRI时，低钠血症的风险尤高。近期有共识建议，使用抗抑郁药前应监测血钠（及其他电解质），治疗过程中应每3-5周复查一次。米氮平及TCA导致体重增加的风险最高；鉴于肥胖患者在基线时可能已经存在心血管高危因素，故不建议肥胖患者使用TCA。3、结语研究者指出，使用精神药物期间的监测往往并非教学重点，但对于临床实践及患者宣教其实相当重要。不仅是精神科，其他科医生也应对精神药物的用药监测有所了解，以实现合理用药，为患者带来最理想的收益风险比。——《走出绝望：心理医生教你摆脱抑郁的折磨》01月22日72
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王育红主任医师 清远市人民医院 精神科 1.作用机制：近50%的精神分裂症病人企图自杀，约10%的完成自杀，自杀的机制是中枢5-HT能低下，导致冲动性增加；NE低下，导致抑郁，冲动加抑郁易引起自杀；DA升高，引起幻觉妄想，易引发自杀。氯氮平和奥氮平阻断α2受体，导致5-HT和NE脱抑制性释放，降低自杀率；阻断多巴胺D2受体，改善幻觉妄想，降低自杀率。2.循证证据：临床研究表明，氯氮平通过缓解阳性、阴性、瓦解和认知症状而改善生活质量，降低自杀率约4倍（0.1%～0.2%：0.4%～0.5%），而引起粒细胞缺乏的死亡率仅为0.025%，故氯氮平治疗自杀是利大于弊。临床研究将奥氮平和氯氮平与典型抗精神病药相比较，发现确能预防自杀。故对高度自杀危险的病人可选用氯氮平或奥氮平。01月20日32
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孙玉涛主任医师 唐山市精神卫生中心 精神科 艾伯维制药公司的新产品Vraylar-----卡利拉嗪作为RIP类抗精神病药物除第三代药物共同具有的优势外，其强效的D3部分激动剂作用成为其治疗亮点。D3部分激动剂是卡利拉嗪新颖的药理学特征，D3作用对认知、情绪、情绪、奖励/药物滥用以及阴性症状具有显著治疗潜力，事实上，在改善精神分裂症阴性症状方面，卡吡嗪已被证明优于D2/5HT2A拮抗剂治疗。D3部分激动作用的作用机制在于可阻断边缘区关键的突触后D3受体，以减少情绪纹状体的多巴胺过度活动，以及腹侧被盖皮层/中纹状体/整合中枢的关键体树突突触前D3受体，增加了PFC区域多巴胺释放，改善消极、情感和认知症状。因此，临床试验和临床经验表明卡利拉嗪由于其突出的D3作用亮点对衰退症状及情感障碍作用更强。推荐老师：湘雅二院----赵靖平教授，专业特长：精神影像，精神基础研究。01月08日30
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孙玉涛主任医师 唐山市精神卫生中心 精神科 帕利哌酮是done类精神药物中的贵族身份，不过使用这个药的不一定是“贵族”，不管你是啥身份的人如果有帕利哌酮感觉疗效不错，那下一个问题是如何能长期承受这种能带给你不错疗效的药物价格。关于这个问题我很理解，即使口服帕利哌酮每月的费用也是不小的压力，精神病性治疗时间是以5年为一个单位的，这个费用对一个患有精神病性症状的人（大概率没有工作，没有经济来源）来说是非常大的压力，甚至超出疾病本身给患者带来的压力，如果后期使用帕利哌酮长效肌注剂型。。。。。。（此处和谐）但是，这个是有办法解决的。从单纯治疗和费用的性价比角度来解决这个问题真的真的不难，所谓帕利哌酮就是利培酮的活性代谢产物之一的9-羟利培酮，两者是母亲药和子代药的关系，知道了这个关系就好办了，我们只要知道两者存在的区别就OK了。从整体药物作用看两者的差距并不是太大，当然在某些小方面确实是有一点区别，首先是一个药代动力学差距，帕利哌酮不经肝代谢，而利培酮大部分经肝代谢，这个区别在于对某些肝疾病患者会出现代谢差异，另外在合并用药时帕利哌酮不需要规避大部分精神药物，而利培酮则需要避免一些与其自身代谢相关酶作用的药物，不过这个因素并不太重要，利培酮在合并用药时并没有太严重的药物相互作用。第二个差异也体现在药物代谢动力学方面，帕利哌酮是缓释剂型，而利培酮口服片是速效型，造成两者在作用时间上有了差异，不过这在本质上不影响疗效，而且帕利哌酮的缓释作用反而需要在使用时应用更高的药量，而利培酮则在常规范围药量就可以，两者在这方面的区别是各有利弊。第三个差异体现在受体结合力，帕利哌酮和利培酮具有相似的受体结合特性，帕利哌酮的耐受性、镇静作用、直立性低血压发生率、运动副作用与利培酮比较会更有优势。以上这些并没有出现疗效上的差异，在特定患者反而需要利培酮的镇静等作用，至于相对的不良反应通过其它廉价方案一般都可以得到解决。通过以上差异分析不难看出两者不存在疗效本质上的差异，但价格相差非常大，尤其对帕利哌酮（善思达）的对比相差几百倍，长期的用药利培酮的性价比非常高。举个形象的例子，过去经济困难时期我们吃的面粉是那种简单加工的粗糙黑面粉，现在吃的是精制面粉，有啥区别呢，粗食更健康。Dr.孙玉涛------推荐国内权威精神专科医院：北医六院（专科排名NO1），北京安定，北京回龙观，湘雅二院，华西，浙大附属精神卫生中心，上海精卫中心。这些是国内第一梯队，北方人想追求高质量诊治想都不用想，北医六院，尤其对青少年精神问题及疑难病例，北医六院的老师们决不会让人失望。01月06日134
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孙玉涛主任医师 唐山市精神卫生中心 精神科 所谓第三代抗精神病药与一、二代相比并没有突破性药理特性。与其说是第三代，更准确地说是第一代和第二代的嫁接产物。当第一代完全DA2机制和第二代血清素机制结合在一起的时候，就出现了一种更全面的作用特征，在受体作用谱上这类药更偏向于DA拮抗作用方向，同时还有一定程度（但不强）的DA激动及上游血清素作用对GLU的继发作用，正是由于这种轻度激动作用，减轻了一代药物的运动相关副作用，但也因为这种偏向于阻断作用，最容易出现静坐不能。所以说这类所谓第三代药物也不是完美的，在某些患者身上仍体现出一代及二代的各种不良反应，只能相对轻一些。最令人关注的问题这类药类似于“老好人”的角色，对于严重的幻觉及妄想症状这种适可而止的DA阻断作用达不到理想程度，这也是临床上真正典型的阳性症状使用这类药物得不到控制的原因。这类药物有阿立哌唑，卡利拉嗪，依匹哌唑，三者在疗效上大致相同，其中依匹哌唑的作用适应症主要倾向于AD伴发的精神障碍，而不是典型功能性精神病性疾病，从中可以看出这类药物更注重于对受体的协调作用。Dr.孙玉涛-----北京大学第六医院，唐宏宇教授，专业特长：精神疾病，法律伦理，婚育咨询01月01日208
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