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2019年05月01日
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彭景华主任医师 上海中医药大学附属曙光医院东院 中医内科 本文首载于《上海中医药报》2019年3月15日全国爱肝日“爱肝专刊”上海中医药大学附属曙光医院肝硬化科上海市中医药研究院肝病研究所彭景华在过去的观念中，酒精性肝病是西方国家最主要的肝病之一，不过从上世纪80年代至今，我国嗜酒人群的比例明显上升，酒精性肝病现已成为我国常见肝病。希望这篇短文能为患者朋友们了解什么是“酒精性肝病”提供有效的信息。“酒精性肝病”其实是一个大概念，根据肝组织病变的特点，酒精性肝病可以进一步分为酒精性脂肪肝、酒精性肝炎、酒精性肝纤维化和肝硬化。酒精性肝病的症状无特异性，可有右上腹胀痛、食欲不振、乏力、黄疸等,随着病情加重，可出现神经精神症状。很多患者朋友因体检肝功能指标（如谷丙转氨酶、谷草转氨酶、谷氨酰转肽酶等）或影像学检查结果异常（如B超发现“脂肪肝”、“肝硬化”、Fibroscan查示肝脏硬度增高等）而就诊，但是否诊断为“酒精性肝病”还取决于饮酒史和其他肝损病因的排除。喝多少酒算是达到了“酒精性肝病”的标准？①饮酒史大于5年，折合酒精量男性≥40克/天，女性≥20克/天；②两周内有大量饮酒史即折合酒精量＞80克/天。上述条件满足其一即可。注：酒精量(克)换算公式=饮酒量(ml)×酒精含量(%)×0.8。不过，饮酒量的多少与肝损伤的程度有个体差异，因而酒精量的估算只是酒精性肝病诊断的条件之一。哪些饮酒方式最伤肝？①空腹饮酒比边进餐边饮酒更伤肝；②每天饮酒比偶尔饮酒甚至偶尔醉酒，更易引起严重的肝损伤。饮酒伤肝，男女有别女性比男性对酒精更敏感。①饮用同等量的酒精，女性血液中酒精水平比男性高；②对于女性来说，更小的饮酒量和更短的饮酒期限就能出现更重的酒精性肝病，且更易发生严重的酒精性肝炎和肝硬化。慢性病毒性肝炎患者饮酒，雪上加霜慢性肝炎病毒（如乙肝或丙肝）感染已经是第一重伤肝因素，如果再加上酒精的作用，对于肝脏来说无疑是雪上加霜！因而对于慢性病毒性肝炎患者，甚至所有目前有肝损伤的患者，均应戒酒，以减轻肝脏负担，助其恢复。同理，如在酒精性肝病基础上并发肝炎病毒的感染，也会加速、加重肝脏病变。得了“酒精性肝病”，我能做什么？①戒酒。戒酒是酒精性肝病治疗中的最主要最基本的原则，可改善预后，延缓病理进展，提高所有阶段酒精性肝病患者的生存率。主动戒酒较困难者或酒精依赖者，应寻求医生的帮助，预防和及时治疗戒断综合症。②改善营养。酒精性肝病患者应在戒酒的基础上摄入高蛋白、低脂饮食，并注意补充维生素B、维生素C、维生素K及叶酸。营养状况与酒精性肝炎的预后和肝硬化的严重程度相关。重症酒精性肝炎或肝硬化患者的营养支持治疗应遵医嘱。写在后面的话：“适量饮酒，有益健康”，是真的吗？过去传统的观念一直认为“适量饮酒，有益健康”，甚至也有研究给出了每日饮酒的“安全剂量”。不过最近一项全球迄今最大规模的研究证实，酒精不存在安全剂量，进入身体的每一滴酒都是有害的！相比于完全不喝酒，每日饮用一杯酒（10克酒精，相当于一罐啤酒，100毫升红酒或是30毫升白酒——相当于之前研究给出的所谓酒精“安全剂量”），出现健康问题的风险上升0.5%，每日饮用2杯甚至5杯酒时，则健康风险迅速上涨至7%和37%。2018年美国临床肿瘤协会明确了酒精是致癌因素，与口腔癌、咽癌、喉癌、食道癌、结肠直肠癌、原发性肝癌和女性乳腺癌直接相关!远离酒精，远离酒精性肝病，远离健康风险！彭景华上海中医药大学附属曙光医院肝硬化科主任医师门诊时间：每周二上午门诊地点：上海中医药大学附属曙光医院西院（普安路185号）门诊楼9楼参考文献：[1]中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组,中国医师协会脂肪性肝病专家委员会.酒精性肝病防治指南(2018年更新版).实用肝脏病杂志2018;21(2):170-76.[2]GBD?2016?Alcohol?Collaborators.Alcoholuseandburdenfor195countriesandterritories,1990-2016:a?systematic?analysis?forthe?GlobalBurdenofDisease?Study?2016.Lancet.2018Sep22;392(10152):1015-1035.?[3]LoConteNK,?BrewsterAM,?KaurJS,?MerrillJK,?AlbergAJ.Alcohol?and?Cancer:A?Statement?ofthe?American?Society?of?Clinical?Oncology.JClinOncol.?2018Jan1;36(1):83-93.2019年03月15日1250
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简荣汉主任医师 厦门市第五医院 临床营养科 科学营养每一天，健康快乐一辈子！常言道无酒不成宴，酒作为餐桌上的常客已经伴随我们数千年之久，然饮酒导致为危害却不能不说的。本文谈谈关于酒精相关的“肝病”。酒精性肝病的感念酒精性肝病的流行病学调查酒精性肝病的影响因素酒精性肝病该如何确认酒精性肝病治疗上的一些问题一、酒精性肝病的基本概念酒精性肝病是由于长期大量饮酒导致的肝脏疾病。初期通常表现为脂肪肝，进而可发展成酒精性肝炎、肝纤维化和肝硬化。严重酗酒时可诱发广泛肝细胞坏死，甚至引起肝功能衰竭。酒精性肝病是我国常见的肝脏疾病之一。二、酒精性肝病的流行病学调查资料部分嗜酒者或饮酒过量者会出现乙醇(酒精)相关健康问题，其中酒精性肝病是乙醇(酒精)所致的最常见的脏器损害。本世纪初，我国部分省份酒精性肝病流行病学调查资料显示，酒精性肝病患病率为0．5％～8．55％；40—49岁人群的酒精性肝病患病率最高，达到10％以上。酒精性肝病已成为我国最主要的慢性肝病之一。三、酒精性肝病的影响因素酒精性肝损伤及酒精性肝病的影响因素较多，包括饮酒量、饮酒年限、乙醇(酒精)饮料品种、饮酒方式、性别、种族、肥胖、肝炎病毒感染、遗传因素、营养状况等。根据流行病学调查资料，达到一定饮酒量或饮酒年限，就会大大增加肝损伤风险。然而，饮酒量与肝损伤的量效关系存在个体差异。乙醇(酒精)饮料品种较多，不同乙醇(酒精)饮料对肝脏所造成的损伤也有差别。饮酒方式也是酒精性肝损伤的影响因素，空腹饮酒较伴有进餐的饮酒方式更易造成肝损伤；相比偶尔饮酒和酗酒，每日饮酒更易引起严重的酒精性肝损伤。与男性相比，女性对乙醇(酒精)介导的肝毒性更敏感，表现为更小剂量和更短的饮酒期限就可能出现更重的酒精性肝病也更易发生严重的酒精性肝炎和肝硬化。饮用同等量的乙醇(酒精)饮料，男女血液中乙醇(酒精)水平明显有差异。种族、遗传、个体差异也是酒精性肝病的重要影响因素。酒精性肝病病死率的上升与营养不良程度相关。维生素A缺少或维生素E水平下降，也可加重肝脏损伤。富含多不饱和脂肪酸的饮食可促使酒精性肝病的进展，而饱和脂肪酸对酒精性肝病起到保护作用。肥胖或超重可增加酒精性肝病进展的风险。肝炎病毒感染与乙醇(酒精)对肝脏损伤起协同作用，在肝炎病毒感染基础上饮酒，或在酒精性肝病基础上并发乙型肝炎病毒(HBV)或丙型肝炎病毒(HCV)感染，都可加速肝脏疾病的发生和发展。有病毒性肝炎的患者是不适合饮酒的！四、酒精性肝病该如何确认1．有长期饮酒史（一般超过5年），折合乙醇量男性≥40g／d，女性≥20g／d；或2周内有大量饮酒史，折合乙醇量>80 g／d。但应注意性别、遗传易感性等因素的影响。乙醇量(g)换算公式=饮酒量(m1)×乙醇含量(％)×0．8。2．临床症状为非特异性，可无症状，或有右上腹胀痛、食欲不振、乏力、体质量减轻、黄疸等；随着病情加重，可有神经精神症状、蜘蛛痣、肝掌等表现。3．血清天冬氨酸氨基转移酶(AST)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)、Y一谷氨酰转移酶(GGT)、总胆红素(TBil)、凝血酶原时间(PT)、平均红细胞容积(MCV)和缺糖转铁蛋白(CDT)等指标升高。其中AST／ALT>2、GGT升高、MCV升高为酒精性肝病的特点，而CDT测定虽然较特异但临床未常规开展。禁酒后这些指标可明显下降，通常4周内基本恢复正常(但GGT恢复至正常较慢)有助于诊断。4．肝脏B型超声、x线计算机断层摄影术(CT)、磁共振成像(MRI)或瞬时弹性成像检查有典型表现。5．排除嗜肝病毒现症感染、药物和中毒性肝损伤、自身免疫性肝病等。符合酒精性肝病临床诊断标准者，其临床分型诊断如下。1．轻症酒精性肝病：肝脏生物化学指标、影像学和组织病理学检查结果基本正常或轻微异常。2．酒精性脂肪肝：影像学诊断符合脂肪肝标准，血清ALT、AST或GGT可轻微异常。3．酒精性肝炎：是短期内肝细胞大量坏死引起的一组临床病理综合征，可发生于有或无肝硬化的基础上，主要表现为血清ALT、AST或GGT升高，可有血清TBil增高，可伴有发热、外周血中性粒细胞升高。重症酒精性肝炎是指酒精性肝炎患者出现肝功能衰竭的表现，如黄疸、凝血机制障碍、肝性脑病、急性肾功能衰竭、上消化道出血等，常伴有内毒素血症。4．酒精性肝纤维化：临床症状、体征、常规超声显像和CT检查常无特征性改变。未做肝活组织检查时，应结合饮酒史、瞬时弹性成像或MRI、血清纤维化标志物(透明质酸、Ⅲ型胶原、Ⅳ型胶原、层黏连蛋白)、GGT、AST／ALT比值、AST／血小板比值、胆固醇、载脂蛋白-A1、TBil、ɑ2巨球蛋白、铁蛋白、稳态模式胰岛素抵抗等改变，综合评估，作出诊断。5．酒精性肝硬化：有肝硬化的临床表现和血清生物化学指标、瞬时弹性成像及影像学的改变。五、酒精性肝病需要做哪些检查1．超声显像诊断：超声是目前最常用的酒精性脂肪肝诊断方法，具有无辐射、无创伤、价格低廉等优点，可作为首选；然而超声无法敏感识别30％以下的肝脏脂肪变，存在操作者和仪器依赖性，不能区分单纯性脂肪肝与脂肪性肝炎。2．瞬时弹性成像诊断；3.CT：可以对肝脏进行整体评估，鉴别肝癌或者局部脂肪沉积，但是CT存在辐射且很难评估肝脏纤维化。4．MRI诊断：MRI尤其是1H磁共振质谱成像，可以无创、定量评价肝脏脂肪含量。肝纤维化是酒精性肝病最重要的转归决定因素，识别和定量评估纤维化是判断病情、随访疗效、评估预后的关键环节。推荐使用AST／血小板比值作为无创肝纤维化初步评估；推荐瞬时弹性成像或FibroTest作为无创肝纤维化评估的首选检测。六、酒精性肝病的综合治疗(一)评估方法有多种方法用于评价酒精性肝病的严重程度及近期生存率，主要包括Child-Pugh分级、PT一胆红素判别函数(Maddrey判别函数)、终末期肝病模型(MELD)积分、Glasgow酒精性肝炎评分(GAHS)、ABIC评分、Lille评分、瞬时弹性成像等。(二)治疗酒精性肝病的治疗原则是：戒酒和营养支持，减轻酒精性肝病的严重程度，改善已存在的继发性营养不良和对症治疗酒精性肝硬化及其并发症。1．戒酒：完全戒酒是酒精性肝病最主要和最基本的治疗措施侧。戒酒可改善预后及肝组织学损伤、降低门静脉压力、延缓纤维化进程、提高所有阶段酒精性肝病患者的生存率。主动戒酒比较困难者可给予巴氯芬口服。乙醇(酒精)依赖者戒酒过程中要及时预防和治疗乙醇(酒精)戒断综合征(可用安定类镇静治疗)。2．营养支持：酒精性肝病患者需良好的营养支持，在践行“平衡膳食”、戒酒的基础上，提供高蛋白、高能量、低脂的膳食结构模式，并注意额外补充足量的B族维生素（维生素B1、维生素B2、维生素B6、维生素B12，等）、维生素C、维生素K及叶酸。酒精性肝硬化患者主要补充蛋白质热量的不足，重症酒精性肝炎患者应考虑夜间加餐(约700 kcal／d，选用“全营养制剂”)，以防止肌肉萎缩，增加骨骼肌容量。韦尼克脑病在慢性酒精中毒患者中常见，是由于维生素B1缺乏引起的中枢神经系统的代谢性疾病，症状明显者及时补充B族维生素。中国居民膳食指南为酒精性肝病患者提供了基本的营养指导说明书酒精是一种高能量密度物质，含7kcal/g酒精，酒精除了替代部分“碳水化合物，即糖份”作为热卡外，不含任何营养素，过多摄入可明显加重各类营养素摄入的失衡，当酒精作为“能量”摄入，超过总能量的33%（老年人20%）时，会影响胃肠道功能；酒精对机体组织的直接毒性作用，致使肠粘膜不能正常吸收维生素B1和叶酸，急性酒精中毒可能引起胰腺炎，造成胰腺分泌不足影响蛋白质、脂肪、脂溶性维生素的吸收。3．药物治疗：(1)糖皮质激素；(2)美他多辛可加速乙醇(酒精)从血清中清除，有助于改善乙醇(酒精)中毒症状、乙醇(酒精)依赖以及行为异常，从而提高生存率。(3)S-腺苷蛋氨酸治疗可以改善酒精性肝病患者的临床症状和血清生物化学指标。多烯磷脂酰胆碱，甘草酸制剂、水飞蓟素类和还原型谷胱甘肽等药物有不同程度的抗氧化、抗炎、保护肝细胞膜及细胞器等作用，临床应用可改善肝脏生物化学指标，双环醇治疗也可改善酒精性肝损伤。但不宜同时应用多种抗炎保肝药物，以免加重肝脏负担及因药物间相互作用而引起不良反应。(4)酒精性肝病患者肝脏常伴有肝纤维化的病理学改变，故应重视抗肝纤维化治疗。(5)积极处理酒精性肝硬化的并发症(例如食管胃底静脉曲张破裂出血、自发性细菌陛腹膜炎，肝性脑病和肝细胞肝癌等)侧。(6)严重酒精性肝硬化患者可考虑肝移植。早期的肝移植可以提高患者的生存率，但要求患者肝移植前戒酒3～6个月，并且无其他脏器的严重酒精性损害。戒酒后肝脏炎症、纤维化可仍然存在。若证实肝脏有炎症和肝纤维化分期≥F2的患者应接受药物治疗。至今尚缺乏疗效确切且可被推荐用于酒精性肝炎的治疗药物。最后说一句：酒精不是食品，酒精就是一种“药品”，人体不需要酒精。2012年世界卫生组织国际癌症研究机构认定的120种“1类致癌物质”中“与酒精饮料摄入有关的乙醛”赫然在目。劝君少饮一杯酒，沧海桑田任遨游。本文主要参考：酒精性肝病防治指南(2018更新版)，中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组，中国医师协会脂肪与肝病专家委员会。人民对美好营养状况的向往就是我们的奋斗目标。欢迎关注微信公众号：简荣汉医生。2019年03月13日2644
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2012年08月06日3769
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郑盛主治医师 云南省第三人民医院 消化内科 【问】什么是酒精性肝病，它是如何引起的？ 【答】酒精性肝病主要包括酒精性脂肪肝、酒精性肝炎、酒精性肝硬化三种。酒对人体健康的损害很大，如急性无节制的过量饮酒即可出现醉酒（急性酒精中毒），表现恶心、呕吐、话多、言语不清、动作笨拙。特别是酗酒者，酒醉后出现意识障碍多见。酒精被吸收进入人体后，90%以上要经过肝脏代谢。因此，对肝脏的慢性损害尤为突出，即出现通常所称的慢性酒精中毒或酒精性肝病。 酒精中毒常会造成多脏器损伤。酒的主要成分是酒精，化学名称为乙醇。肝脏是乙醇代谢的惟一器官，人饮酒后乙醇被吸收进入肝脏，经代谢转变为乙醛，然后再经肝进行处理。乙醇和乙醛过量蓄积直接损害肝细胞，可使肝细胞发生反复的脂肪变性、坏死，产生脂肪肝、酒精性肝炎和肝硬化，医学上将这些因长期大量饮酒所致肝损伤总称为酒精性肝病。肝的早期损害和病变较轻的即为酒精性脂肪肝或酒精性肝炎，如果长期嗜酒，肝细胞受到的损伤不断，受损的组织来不及修复，又再次接受损害，其结果必然是肝功能损伤进行性加重，最后可引起酒精性肝硬化，甚至肝癌。 【问】酗酒和长期饮酒对肝损害的严重性如何？ 【答】饮酒在日常生活中随处可见，每逢喜事时以酒助兴，遇悲伤时又藉酒浇愁，亲朋好友相聚，经常去饭店搓一顿、喝两杯，酒成了饮食文化中一道不可缺少的东西。随着商品经济的发展，人民生活水平提高，社会交往扩大，酒作为社交的媒介，消费日益增多，酒精性肝病亦不断增加。据报道酗酒者酒精性肝病的发病率约为20%，尤以欧美国家发病较高。在我国，由于生活水平提高，嗜酒者增多，据统计每年全国饮酒量竟达到杭州西湖的总容积！因此，酒精性肝病的发病率也大幅攀升，据估计目前酒精性肝病的发病率较20世纪80年代前约增加了30倍。有人估算，长期饮酒时，每日超过80克（近2两白酒）即可有酒精中毒，其中多数患酒精性肝炎或肝硬化。有研究报道，让正常人每天饮白酒达280～600克，在8～12天后即可出现肝组织脂肪性变，并有肝组织学的改变。 各种不同的酒如白酒、葡萄酒、啤酒等含有不等量的乙醇，都可造成肝脏损害。近年证实，少量饮葡萄酒虽可促进血液循环，预防冠心病，对人体有一定益处，但长期大量饮酒或酗酒则有害无益。预防酒精性肝病的最好方法是戒酒，根除酗酒和长期饮酒的恶习，患有肝病者更须彻底戒饮。 【问】酒精性肝病有哪些临床表现？ 【答】酒精性肝病轻重不一，轻度酒精性肝病一般无临床症状，如及时戒酒或服一些解酒护肝的中药，病变可以完全恢复，如继续嗜酒，病情将不断发展，可表现为脂肪肝、酒精性肝炎和酒精性肝硬化。 酒精性脂肪肝临床上可无症状或只感轻度不适，如全身倦怠、易疲劳、食欲下降、腹部胀满、恶心呕吐、右上腹不适或隐痛等，约75%的病人有肝脏肿大，肝功能不正常，主要表现为血清转氨酶（ALT和AST）及谷氨酰转肽酶（GGT）增高。 酒精性肝炎多见于近期集中大量饮酒，对肝造成急性损害，表现食欲不振、恶心呕吐、甚至出现发热及黄疸，肝脏有肿大和压痛，肝功能亦有明显损害。严重者还可出现多种并发症。其他尚可有酒精性低血糖，主要是酗酒后出现血糖过低的情况，病人表现心悸、出汗、神志不清等。 酒精性肝纤维化或肝硬化表现可与肝炎肝硬化相似或无症状，但后者常有体重减轻、食欲不振、乏力、牙龈或鼻出血，晚期可出现黄疸、腹水、下肢水肿和上消化道出血。可有蜘蛛痣、肝掌等，B超显示肝缩小，质硬，呈结节性，脾肿大。严重酒精性肝硬化特别是伴乙型肝炎病毒或丙型肝炎病毒者，约有30%的病例可发生原发性肝癌。 【问】以下几种说法是否正确？ ①越年轻肝脏抵抗力越强，饮酒越不伤肝；②女性饮酒不易伤肝；③偶尔或有时醉酒不易伤肝；④喝低度酒不易伤肝。 【答】这几个问题反映了当前饮酒的现状和趋势。 首先，饮酒有年轻化趋势，我国不像西方国家那样严格规定未成年人饮酒违法，这些人也无法买到酒。 其次，随着职业女性地位升高，饮酒日益增多，过去对女性从不劝酒的习惯亦已改变。 第三，许多人由于工作繁忙，应酬不够定时，故过去每日定量饮酒的习惯改成了定期或不定期的暴饮；最后，在近年的应酬中许多人为了表示真诚，常常是斟满杯酒，一饮而尽，致使低度酒较为盛行。 然而，这四种说法是完全错误的，近年对这些问题均有研究报道。首先，已证实酒精对年轻人的肝脏损害一样大，这种情形与其他肝病也一样，对未成年者不仅损害肝脏，也损害大脑，因此西方国家对未成年人饮酒的规定是有道理的。这在从未饮过酒儿童伤害更大。例如，我曾见过一名儿童，经一群男性青年教唆，一次大量饮酒后处于肝衰竭和昏迷状态，其次，近年研究表明，女性饮酒不仅更加伤肝，而且更加伤脑，这主要与女性解酒的酶系统（主要是乙醛脱氢酶）不够发达，而肝脑组织更易受损有关。第三，偶尔饮酒实际上更易伤肝，原因是经常定时饮酒者机体常保持良好解酒能力，这是一种有益的代偿能力。这就像人体受病原体刺激而具有免疫力一样，偶尔饮酒则反而不具备此能力。最后，如果总酒精量相当，低度酒一样伤肝。不过，高度酒常因口感强烈，不可能饮得太多，而低度酒则常因感觉温和反而喝得很多，这就像汤太咸时喝得少，加水以后则喝得要多，而进入的盐分总量仍一样高。因此，这四个误区均不可取。 【问】酒精性肝病的治疗如何进行？ 【答】酒精性肝病的治疗原则主要是：(1)减轻酒精性肝病的严重程度。(2)阻止或逆转肝纤维化。(3)改善已存在的继发性营养不良。(4)对酒精性肝硬化进行治疗。 酒精性肝病对机体的影响可能取决于发生纤维化和肝细胞坏死的程度。长期、彻底的戒酒能使非纤维化的肝损害恢复，而且使酒精性肝炎，纤维化以及肝硬化病人的存活率明显提高。但实际上要求病人戒酒却很困难。部分病人在疾病严重发作、社会生活打击(如失业，家庭破裂)以及医生的劝告之后而自愿戒酒，有助于酒精性肝病的许多病变恢复。除戒酒以外尚无酒精性肝病的特异治疗方法。 【问】既然说目前尚无酒精性肝病的特异治疗方法，是否意味着毋须治疗？ 【答】不是的。现将我国2006年修订的酒精性肝病诊疗指南中有关治疗部分介绍如下。 酒精性肝病的治疗原则是：戒酒和营养支持，减轻酒精性肝病的严重程度；改善已存在的继发性营养不良和对症治疗对酒精性肝硬化及其并发症。 1. 戒酒：戒酒是治疗酒精性肝病的最主要措施。戒酒过程中应注意戒断综合征（包括酒精依赖者，神经精神症状的出现与戒酒有关，多呈急性发作过程，最低限度有四肌抖动及出汗等症状，严重者有戒酒性抽烟或癫痫样痉挛发作）的发生。 2. 营养：支持酒精性肝病患者需良好的营养支持，在戒酒的基础上应提供高蛋白、低脂饮食，并注意补充维生素B、维生素C、维生素K及叶酸。 3. 药物治疗 (1)糖皮质激素可改善重症酒精性肝炎患者的生存率。 (2)美他多辛可加速酒精从血清中清除，有助于改善酒精中毒症状和行为异常。 (3)多烯磷脂酰胆碱对酒精性肝病患者有防止组织学恶化的趋势。甘草酸制剂、水飞蓟素类和多烯磷脂酰胆碱等药物有不同程度的抗氧化、抗炎、保护肝细胞膜及细胞器等作用，临床应用可改善肝脏生化学指标。但不宜同时应用多种抗炎保肝药物，以免加重肝脏负担及因药物间相互作用而引起不良反应。 (4)酒精性肝病患者肝脏常伴有肝纤维化的病理改变，应重视抗肝纤维化治疗。对现有多个抗肝纤维化中成药或方剂今后应根据循证医学原理，按照新药临床研究规范进行大样本、随机、双盲临床试验，并重视肝组织学检查结果，以客观评估其疗效和安全性。 (5)积极处理酒精性肝硬化的并发症（如门脉高压、食管胃底静脉曲张、自发性细菌性腹膜炎、肝性脑病和肝细胞肝癌等）。 (6)严重酒精性肝硬化伴失代偿患者可考虑肝移植，要求患者肝移植前戒酒3～6个月。2011年05月21日2558
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赵亮副主任医师 湛江市第一中医院 中医肿瘤研究所 中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组酒精性肝病是由于长期大量饮酒所致的肝脏疾病。初期通常表现为脂肪肝，进而可发展成酒精性肝炎、酒精性肝纤维化和酒精性肝硬化；严重酗酒时可诱发广泛肝细胞坏死甚或肝功能衰竭；该病是我国常见的肝脏疾病之一，严重危害人民健康。为进一步规范酒精性肝病的诊断和治疗，中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组组织国内有关专家，在参考国内外最新研究成果的基础上，按照循证医学的原则，制订了本《指南》。其中推荐的意见所依据的证据等级共分为3个级别5个等次，见表l，文中以括号内斜体罗马数字表示。表 1 推 荐 意 见 的 证 据 分 级证据等级定义I随机对照试验Ⅱ-1非随机对照试验Ⅱ-2分组或病例对照分析研究Ⅱ-3多时间系列，明显非对照实验Ⅲ专家、权威的意见和经验，流行病学描述本《指南》旨在帮助医生对酒精性肝病诊断与治疗作出正确决策，并非强制性标准，临床医生在针对某一具体患者时，应充分了解本病的最佳临床证据和现有医疗资源，并在全面考虑患者的具体病情及其意愿的基础上，根据自己的知识和经验，制定合理的诊疗方案。一、流行病学我国尚缺乏酒精性肝病的全国性大规模流行病学调查资料，但地区性的流行病学调查显示我国饮酒人群和酒精性肝病的患病率有上升趋势。华北地区流行病学调查显示，从20世纪80年代初到90年代初，嗜酒者在一般人群中的比例从0.21%升至14.3%；本世纪初，南方及中西部省份流行病学调查显示饮酒人群增至30.9%~43.4%（III）。饮酒人群中一部分嗜酒者或者饮酒过量的人群出现酒精相关健康问题，其中酒精性肝病是酒精所致的最常见的脏器损害。本世纪初，南方及中西部省份酒精性肝病流行病学调查资料显示，成人群体酒精性肝病患病率为4.3%~6.5%（III）。酒精性肝病占同期肝病住院患者的比例在不断上升，从1991年的4.2%增至1996年的21.3%；酒精性肝硬化在肝硬化的病因构成比从1999年的10.8%上升到2003年的24.0%（III）。酒精所致的肝脏损害已经在中国成为一个不可忽视的问题。二、危险因素影响酒精性肝损伤进展或加重的因素较多，目前国内外研究已经发现的危险因素主要包括：饮酒量、饮酒年限、酒精饮料品种、饮酒方式、性别、种族、肥胖、肝炎病毒感染、遗传因素、营养状况等。根据流行病学调查资料，酒精所致的肝损伤是有阈值效应的，即达到一定饮酒量或饮酒年限，就会大大增加肝损害风险（III）。然而，由于个体差异较大，也有研究显示饮酒与肝损害的剂量效应关系并不十分明显（III）。酒精饮料品种较多，不同的酒精饮料对肝脏所造成的损害也有差异（III）。饮酒方式也是酒精性肝损伤的一个危险因素，空腹饮酒较伴有进餐的饮酒方式更易造成肝损伤（III）。女性对酒精介导的肝毒性更敏感，与男性相比，更小剂量和更短的饮酒期限就可能出现更重的酒精性肝病（III）。饮用同等量的酒精饮料，男女血液中酒精水平明显有异常（II-2）。种族（II-2）、遗传（III）以及个体差异（III）也是酒精性肝病的重要危险因素。汉族人群的酒精性肝病易感基因乙醇脱氢酶（ADH）2、ADH3和乙醛脱氢酶（ALDH）2的等位基因频率以及基因型分布不同于西方国家，可能是中国嗜酒人群和酒精性肝病的发病率低于西方国家的原因之一。并不是所以得饮酒者都会出现酒精性肝病，只是发生在一小部分人群中，表明同一地区群体之间还存在着个体差异。酒精性肝病病死率的上升与营养不良的程度相关（III）。维生素A的缺乏或者维生素E水平的下降，也可能加重肝脏损害（III）。富含多不饱和脂肪酸的饮食可促使酒精性肝病的进展，而饱和脂肪酸对酒精性肝病起到保护作用（III）。肥胖或体质量超重可增加酒精性肝病进展的风险（III）。肝炎病毒感染与酒精对肝损害起协同作用（III），在病毒性肝炎基础上饮酒，或者酒精性肝病基础上并发HBV或HCV感染，都可加速肝脏疾病的发生和发展。三、酒精性肝病临床诊断标准1.有长期饮酒史，一般超过5年，折合乙醇量男性≥40g/d，女性≥20g/d；或2周内有大量饮酒史，折合乙醇量＞80g/d。但应注意性别、遗传易感性等因素的影响。乙醇量（g）换算公式为=饮酒量(ml)×乙醇含量(%)×0.8。2.临床症状为非特异性，可无症状，或有右上腹胀痛，食欲不振、乏力、体质量减轻、黄疸等；随着病情加重，可有神经精神症状和蜘蛛痣、肝掌等症状表现。3.血清天冬氨酸氨基转移酶(AST)（II-2）、丙氨酸氨基转移酶(ALT)（III）、谷氨酰转肽酶(GGT) （II-2）、总胆红素（TBil）（III）、凝血酶原时间(PT) （III）和平均红细胞容积(MCV) （II-2）和缺糖转铁蛋白（CDT）（II-2）等指标升高。其中AST/ALT>2，GGT升高、MCV升高为酒精性肝病的特点，而CDT测定虽然较特异但临床未常规开展。禁酒后这些指标可明显下降，通常4周内基本恢复正常（但GGT恢复较慢）（II-2），有助于诊断。4.肝脏B超或CT检查有典型表现。5.排除嗜肝病毒现症感染以及药物、中毒性肝损伤和自身免疫性肝病等（III）。符合l、2、3项和5项或l、2、4项和5项可诊断酒精性肝病；仅符合1、2项和5项可疑诊酒精性肝病。符合第1项，同时有病毒性肝炎现症感染者，可诊断为酒精性肝病伴病毒性肝炎。符合酒精性肝病临床诊断标准者，其临床分型诊断如下：1.轻症酒精性肝病：肝脏生物化学、影像学和组织病理学检查基本正常或轻微异常。2.酒精性脂肪肝：影像学诊断符合脂肪肝标准，血清ALT、AST可轻微异常。3.酒精性肝炎：是短期内肝细胞大量坏死引起的一组临床病理综合症，可发生于有或者无肝硬化的基础上，主要表现为血清ALT、AST升高和血清TBil明显增高，可伴有发热、外周血中性粒细胞升高。重症酒精性肝炎是指酒精性肝炎患者出现肝功能衰竭的表现，如凝血机制障碍、黄疸、肝性脑病、急性肾功能衰竭、上消化道出血等，常伴有内毒素血症。4.酒精性肝硬化：有肝硬化的临床表现和血清生物化学指标的改变。四、影像学诊断影像学检查用于反映肝脏脂肪浸润的分布类型，粗略判断弥漫性脂肪肝的程度，提示是否存在显性肝硬化，但其不能区分单纯性脂肪肝与脂肪性肝炎，且难以检出＜33%的肝细胞脂肪变。应注意弥漫性肝脏回声增强以及CT密度值降低也可见于其他慢性肝病。（一）超声显像诊断具备以下三项腹部超声表现中的两项者为弥漫性脂肪肝：（1）肝区近场回声弥漫性增强，回升强于肾脏；（2）肝脏远场回声逐渐衰减；（3）肝内管道结构显示不清。（二）CT诊断弥漫性肝脏密度降低，肝脏与脾脏的CT值之比≤l。弥漫性肝脏密度降低，肝/脾CT比值≤1.0但大于0.7者为轻度；肝/脾CT比值≤0.7但大于0.5者为中度；肝/脾CT比值≤0.5者为重度。五、组织病理学诊断酒情性肝病病理学改变主要为大泡性或大泡性为主伴小泡性的混合性肝细胞脂肪变性。依据病变肝组织是否伴有炎症反应和纤维化，可分为：单纯性脂肪肝、酒精性肝炎、肝纤维化和肝硬化。酒精性肝病的病理学诊断报告应包括肝脂肪变程度（F0-4）、炎症程度（G0-4）、肝纤维化分级（S0-4）。(一)单纯性脂肪肝依据肝细胞脂肪变性占肝组织切片的比例，依据肝细胞脂肪变性占据所获取肝组织标本量的范围，分为4度(F0-4)：F02010年12月16日3208
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