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文海斌副主任医师 河北中石油中心医院 儿科综合 一、青春期男性乳腺增生常见吗？ 男性乳腺增生，又称男子女性型乳房（gynecomastia），是由于男性乳腺腺体组织和基质过度增生所致，通常为良性，在新生儿期、青春期及老年期发生者大多数属于生理性。 男性乳腺增生在青春期多见，约有25%~50%青春期男性可能出现乳房发育，甚至有研究发现，14岁男孩的发生率高达65%，到17岁时下降至10%，也就是说绝大多数青春期男性乳腺增生可以自然消退，无须特殊处理。但是，也有研究表明25%患者可持续至2年或以上。男性乳腺增生的好发年龄在12~16岁之间，平均年龄为14岁，13-14岁男孩尤其好发。 丹麦有一项研究调查20年间男性乳腺发育的发病率，对1998年至2017年丹麦国家患者登记处所有丹麦男性（0-80岁）的男性乳房发育症诊断进行了随访。 在20年的研究期内，总共有17601名男性（0-80岁）被登记为男性乳房发育症，相当于每年880例新病例和每10000名男性（0-80岁）20年平均发病率为3.4。年平均发病率：16-20岁青春期后男性为6.5/10000，61-80岁男性为4.6/10000，这两个年龄组在20年期间分别增加了5倍和11倍。 上述研究结论为：男性乳房发育症的发病率在过去20年中急剧增加，这意味着内源性或外源性类固醇环境发生了变化，这与男性的其他不良健康后果有关，例如前列腺癌、代谢综合征、2型糖尿病的风险或心血管疾病。 此外，临床上比较严重的男性乳腺发育几乎都是超重或肥胖儿童（需与肥胖导致的假性乳腺发育鉴别），瘦子很少出现男性乳房发育，即使有也不严重。（注：此处为个人经验，需要更多研究证实）二、单侧乳腺增生正常吗？ 男性乳腺增生通常是双侧的，但是多数两侧不等大，甚至也可以是单侧的。增大的乳房组织，表现为乳晕下大小不等的结节，如同女性青春期发育的Tanner分期的3~4期（3期：乳房和乳晕更增大，侧面呈半圆状，4期：乳晕、乳头增大，侧面观突起于乳房半圆上），甚至5期（女性成人形状）。三、青春期男孩子为什么也会有乳腺增生？ 具体病因不清楚，主要包括以下两种说法。一种解释认为：男孩血中睾酮达到成人水平之前，血浆雌二醇浓度已经达到成人水平，因而雌激素/雄激素比值增高。另一种解释：青春期乳房局部组织芳香化酶作用增强，局部雌激素形成增多，导致青春期男子乳腺增生症。很少数情况下，可能为肿瘤导致的雌激素增多，刺激乳腺增生。四、青春期男孩乳腺增生会自己消退吗？ 青春期男孩乳腺增生多数为一过性，多数可以自己消退。乳房增大可持续数月至1~2年，绝大多数在20岁前自然消退，仅有少数男孩一侧或双侧乳房不能完全消退。五、什么情况下不会自己消退呢？ 有研究表明，病程持续1年以上，乳腺组织纤维变性和玻璃样变性可很广泛，即使去除病因后，增生的乳腺也很难完全退缩。此外，如果乳腺增生过大，也难以自己消退；直径大于5cm，这种情况称为青春期巨乳症（pubertalmacromastis）,可一直持续到成人阶段。六、青春期男孩乳腺增生如何评估？ 在评估之前，需要排除肥胖导致的假性乳房发育症，可以通过体格检查初步鉴别。 检查时，患儿仰卧，用食指和拇指抓住乳腺部位，轻轻向乳头方向触诊，如果是乳腺，应为较硬或有弹性的组织与乳晕和乳头同轴；如果是肥胖，应该是脂肪堆积而成的软组织，没有硬结（无乳核）。 男性乳腺增生通常两侧不对称，一般无溢乳。此外，查体还应注意是否有乳腺癌的乳房皮肤改变。 青春期男孩乳腺增生的评估，主要包括以下4个方面：（1）首先，应该排除药物因素。包括两类，一类雌激素类似物，或导致雌激素灭活减少的药物；另一类为抑制雄激素产生的药物，或与雄激素受体结合的药物。有报道，男子使用洋地黄叶一年后，约有10%发生乳腺增生；长期应用类固醇利尿剂[螺内酯]、雌激素、甲硝唑、雷尼替丁、甲氰米胍、奥美拉唑、赛普龙、氯硝丁酰胺、苯妥英钠、异烟肼、甲基多巴、利血平、硝苯地平、维拉帕米、酮康唑和三环类抗抑郁药等也可以导致男性乳腺增生。此外，健美者、运动员应用甾体激素也可能导致男性乳腺增生。（2）其次，排除肝脏疾病。男性雄激素在体内可以转化为雌激素，雌激素增多可以刺激乳腺增生。雌激素的灭活主要在肝脏，如果有慢性乙肝、肝硬化，雌激素灭活障碍，也可以导致男性乳腺增生。（3）再次，排除内源性雌激素增多。内源性雌激素，多由睾酮转化而来。男性睾酮主要来自睾丸和肾上腺，因此临床上需要评估睾丸及肾上腺功能，行影像学检查排除肿瘤。较少见的原因为芳香化酶的增加，使得睾酮转化为雌激素增加。极少数情况下，男性乳腺癌可以表现为乳腺增生。（4）最后，雄激素缺乏，导致雌雄激素比例异常，也可以导致男性乳腺增生。内源性雄激素减少包括先天性无睾症，Klinefelter综合征和病毒性睾丸炎等。七、医生如何快速评估男性青春期乳腺增生？ 首先，根据上述四个步骤快速初步评估。一般而言，典型的青春期男性乳腺增生症者不需要进行很多实验室检查。 有一项为期26年的回顾性研究，197名患者符合纳入标准。98人（50%）超重或肥胖，29人（15%）有阳性家族史。发病的中位年龄为11.5岁；25例（13%）处于青春期前。共有15名患者（7.6%）被诊断为继发性男性乳房发育症（10名与外源性物质使用有关）。对173名患者（87%）进行了内分泌检查，其中3例（1.7%）呈阳性。观察到101名患者，中位年龄为14.6岁；86名患者接受手术，平均年龄为16.5岁。上述研究表明，内分泌检查确定了7.6%的患者继发性男性乳房发育症，其中只有1.7%的血液检查结果明显。大多数继发性男性乳房发育病例(67%)是药物引起的。 这项研究表明，男性乳腺发育的内分泌检查通常为阴性，不建议常规进行太多内分泌相关的实验室检查。作者的数据表明，如果男性乳房发育症持续超过16岁，则需要转诊进行手术。 但是，如果是「青春期前」就出现乳腺增生，则需要进行评估。也就是说，如果男孩没有任何第二性征（如睾丸超过4ml、阴茎增长增粗、变声、喉结和遗精等）就出现乳腺增生，则需要引起警惕。需要检查肝肾功能、性激素四项、肾上腺四项及HCG等检查。如果激素水平异常，需要进一步影像学检查以排除分泌激素的肿瘤；对于睾丸很小，青春期发育延迟的孩子，还需要考虑Klinefelter综合征的可能，应进行染色体核型分析。八、青春期男性乳腺增生如何治疗？要手术吗？ 一般来说，青春期男性乳腺增生无须治疗。但是，如果乳腺增生引起患儿不安、痛苦，以至于影响其日常生活时，应考虑药物或手术治疗。 常用且较为安全的药物包括双氢睾酮、芳香化酶抑制剂和抗雌激素类药物（临床很少用，建议在专科医生指导下应用）。 需要强调的是，药物治疗一般只在乳腺增生的早期有效，如果乳腺增生时间太长（超过1年）或乳腺太大，药物治疗则通常无效。对于病程长，乳房较大者，如果影响其日常生活，可以考虑手术。手术的适应证包括：（1）乳腺直径＞4cm，长期不消退；（2）乳腺增大明显影响美观；（3）药物治疗无效；（4）疑似恶变者或病人恐癌等。外科手术相对安全，但是不一定具有美容效果。常见的手术并发症包括色素沉着疤痕、双侧乳腺不对称和乳腺与胸部间的系绳感等。2022年10月27日172
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