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文海斌副主任医师 河北中石油中心医院 儿科综合 一、青春期男性乳腺增生常见吗? 男性乳腺增生,又称男子女性型乳房(gynecomastia),是由于男性乳腺腺体组织和基质过度增生所致,通常为良性,在新生儿期、青春期及老年期发生者大多数属于生理性。 男性乳腺增生在青春期多见,约有25%~50%青春期男性可能出现乳房发育,甚至有研究发现,14岁男孩的发生率高达65%,到17岁时下降至10%,也就是说绝大多数青春期男性乳腺增生可以自然消退,无须特殊处理。但是,也有研究表明25%患者可持续至2年或以上。男性乳腺增生的好发年龄在12~16岁之间,平均年龄为14岁,13-14岁男孩尤其好发。 丹麦有一项研究调查20年间男性乳腺发育的发病率,对1998年至2017年丹麦国家患者登记处所有丹麦男性(0-80岁)的男性乳房发育症诊断进行了随访。 在20年的研究期内,总共有17601名男性(0-80岁)被登记为男性乳房发育症,相当于每年880例新病例和每10000名男性(0-80岁)20年平均发病率为3.4。年平均发病率:16-20岁青春期后男性为6.5/10000,61-80岁男性为4.6/10000,这两个年龄组在20年期间分别增加了5倍和11倍。 上述研究结论为:男性乳房发育症的发病率在过去20年中急剧增加,这意味着内源性或外源性类固醇环境发生了变化,这与男性的其他不良健康后果有关,例如前列腺癌、代谢综合征、2型糖尿病的风险或心血管疾病。 此外,临床上比较严重的男性乳腺发育几乎都是超重或肥胖儿童(需与肥胖导致的假性乳腺发育鉴别),瘦子很少出现男性乳房发育,即使有也不严重。(注:此处为个人经验,需要更多研究证实)二、单侧乳腺增生正常吗? 男性乳腺增生通常是双侧的,但是多数两侧不等大,甚至也可以是单侧的。增大的乳房组织,表现为乳晕下大小不等的结节,如同女性青春期发育的Tanner分期的3~4期(3期:乳房和乳晕更增大,侧面呈半圆状,4期:乳晕、乳头增大,侧面观突起于乳房半圆上),甚至5期(女性成人形状)。三、青春期男孩子为什么也会有乳腺增生? 具体病因不清楚,主要包括以下两种说法。一种解释认为:男孩血中睾酮达到成人水平之前,血浆雌二醇浓度已经达到成人水平,因而雌激素/雄激素比值增高。另一种解释:青春期乳房局部组织芳香化酶作用增强,局部雌激素形成增多,导致青春期男子乳腺增生症。很少数情况下,可能为肿瘤导致的雌激素增多,刺激乳腺增生。四、青春期男孩乳腺增生会自己消退吗? 青春期男孩乳腺增生多数为一过性,多数可以自己消退。乳房增大可持续数月至1~2年,绝大多数在20岁前自然消退,仅有少数男孩一侧或双侧乳房不能完全消退。五、什么情况下不会自己消退呢? 有研究表明,病程持续1年以上,乳腺组织纤维变性和玻璃样变性可很广泛,即使去除病因后,增生的乳腺也很难完全退缩。此外,如果乳腺增生过大,也难以自己消退;直径大于5cm,这种情况称为青春期巨乳症(pubertalmacromastis),可一直持续到成人阶段。六、青春期男孩乳腺增生如何评估? 在评估之前,需要排除肥胖导致的假性乳房发育症,可以通过体格检查初步鉴别。 检查时,患儿仰卧,用食指和拇指抓住乳腺部位,轻轻向乳头方向触诊,如果是乳腺,应为较硬或有弹性的组织与乳晕和乳头同轴;如果是肥胖,应该是脂肪堆积而成的软组织,没有硬结(无乳核)。 男性乳腺增生通常两侧不对称,一般无溢乳。此外,查体还应注意是否有乳腺癌的乳房皮肤改变。 青春期男孩乳腺增生的评估,主要包括以下4个方面:(1)首先,应该排除药物因素。包括两类,一类雌激素类似物,或导致雌激素灭活减少的药物;另一类为抑制雄激素产生的药物,或与雄激素受体结合的药物。有报道,男子使用洋地黄叶一年后,约有10%发生乳腺增生;长期应用类固醇利尿剂[螺内酯]、雌激素、甲硝唑、雷尼替丁、甲氰米胍、奥美拉唑、赛普龙、氯硝丁酰胺、苯妥英钠、异烟肼、甲基多巴、利血平、硝苯地平、维拉帕米、酮康唑和三环类抗抑郁药等也可以导致男性乳腺增生。此外,健美者、运动员应用甾体激素也可能导致男性乳腺增生。(2)其次,排除肝脏疾病。男性雄激素在体内可以转化为雌激素,雌激素增多可以刺激乳腺增生。雌激素的灭活主要在肝脏,如果有慢性乙肝、肝硬化,雌激素灭活障碍,也可以导致男性乳腺增生。(3)再次,排除内源性雌激素增多。内源性雌激素,多由睾酮转化而来。男性睾酮主要来自睾丸和肾上腺,因此临床上需要评估睾丸及肾上腺功能,行影像学检查排除肿瘤。较少见的原因为芳香化酶的增加,使得睾酮转化为雌激素增加。极少数情况下,男性乳腺癌可以表现为乳腺增生。(4)最后,雄激素缺乏,导致雌雄激素比例异常,也可以导致男性乳腺增生。内源性雄激素减少包括先天性无睾症,Klinefelter综合征和病毒性睾丸炎等。七、医生如何快速评估男性青春期乳腺增生? 首先,根据上述四个步骤快速初步评估。一般而言,典型的青春期男性乳腺增生症者不需要进行很多实验室检查。 有一项为期26年的回顾性研究,197名患者符合纳入标准。98人(50%)超重或肥胖,29人(15%)有阳性家族史。发病的中位年龄为11.5岁;25例(13%)处于青春期前。共有15名患者(7.6%)被诊断为继发性男性乳房发育症(10名与外源性物质使用有关)。对173名患者(87%)进行了内分泌检查,其中3例(1.7%)呈阳性。观察到101名患者,中位年龄为14.6岁;86名患者接受手术,平均年龄为16.5岁。上述研究表明,内分泌检查确定了7.6%的患者继发性男性乳房发育症,其中只有1.7%的血液检查结果明显。大多数继发性男性乳房发育病例(67%)是药物引起的。 这项研究表明,男性乳腺发育的内分泌检查通常为阴性,不建议常规进行太多内分泌相关的实验室检查。作者的数据表明,如果男性乳房发育症持续超过16岁,则需要转诊进行手术。 但是,如果是「青春期前」就出现乳腺增生,则需要进行评估。也就是说,如果男孩没有任何第二性征(如睾丸超过4ml、阴茎增长增粗、变声、喉结和遗精等)就出现乳腺增生,则需要引起警惕。需要检查肝肾功能、性激素四项、肾上腺四项及HCG等检查。如果激素水平异常,需要进一步影像学检查以排除分泌激素的肿瘤;对于睾丸很小,青春期发育延迟的孩子,还需要考虑Klinefelter综合征的可能,应进行染色体核型分析。八、青春期男性乳腺增生如何治疗?要手术吗? 一般来说,青春期男性乳腺增生无须治疗。但是,如果乳腺增生引起患儿不安、痛苦,以至于影响其日常生活时,应考虑药物或手术治疗。 常用且较为安全的药物包括双氢睾酮、芳香化酶抑制剂和抗雌激素类药物(临床很少用,建议在专科医生指导下应用)。 需要强调的是,药物治疗一般只在乳腺增生的早期有效,如果乳腺增生时间太长(超过1年)或乳腺太大,药物治疗则通常无效。对于病程长,乳房较大者,如果影响其日常生活,可以考虑手术。手术的适应证包括:(1)乳腺直径>4cm,长期不消退;(2)乳腺增大明显影响美观;(3)药物治疗无效;(4)疑似恶变者或病人恐癌等。外科手术相对安全,但是不一定具有美容效果。常见的手术并发症包括色素沉着疤痕、双侧乳腺不对称和乳腺与胸部间的系绳感等。2022年10月27日 172 0 0
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