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包祖晓副主任医师 台州医院 医学心理科 重复思考和行为常见于儿童与成人孤独症或Asperger’s综合征。在新近一项研究中，将刻板行为和特异质兴趣与强迫观念和强迫行为进行仔细鉴别，发现与高功能孤独症谱系障碍的成人相比，只有躯体强迫观念和行为更常见于成人OCD。较早的一项研究发现，与成人OCD相比，成人孤独症具有更为明显的排序、收藏和自伤行为。然而，在此研究中，大约半数孤独症患者有智力损害、哑巴，或两者兼而有之。相反，有一项研究报告大约20%的OCD患者有孤独症倾向。一项研究发现有广泛的仪式和限制性兴趣的儿童的父母患OCD的比率升高。SRI能有效治疗孤独症相关的反复思考和行为。在2项孤独症儿童的研究中，氯咪帕明在减少重复和冲动行为比地昔帕明或安慰剂更有效。一项对照研究发现氟伏沙明对减少孤独症成人的重复行为和攻击明显好于安慰剂。在一项儿童Asperger’s综合征的随机对照研究中，CBT能有效减轻强迫症状和其它形式的焦虑。——（《平息战斗：心理医生教你摆脱强迫的折磨》）2023年10月22日
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包祖晓副主任医师 台州医院 医学心理科 一位强迫症患者（学生）在父亲的陪伴下第三次来到我的诊室，他在离开诊室时说了一句话：“我错过了一年的时间。”这句话当时对我触动很大，或许对其它强迫症、焦虑症、抑郁症等心理疾病患者及家属、精神心理科医生都具有参考的价值。该学生目前是高二。高一的时候因为反复思考而烦恼，当时跟父母说想去看心理医生，父母没在意。几个月后，该学生的症状变得严重起来，学习成绩开始下降，父母这才开始感觉到不对劲。于是，他们开始带孩子去看心理科医生，开始药物治疗。由于刚开始时服药有些不舒服，家长觉得医生开的药物有问题，于是带去省城换医生就诊。就这样，他们频繁换医生，曾经在2个月内看了4个心理卫生科医生。孩子的症状有所改善，但强迫症状依然存在，学习处于下游。2个月前，该父子在本院一位同事的陪同下来到我的诊室，我了解病史后告诉他们，治疗效果不满意的原因有二：1、是药物治疗剂量不足，先把舍曲林加到每天3片；2、需要学习一些管理情绪和强迫念头的方法。尽管担心副作用，但他们还是同意把药物加量，也愿意学习正念禅疗。3周后复诊时，该学生反映症状有所改善，但强迫思维还是会出现。我让其把舍曲林加到每天4片。这时，父亲明确表示对药物副反应的担心，在我的坚持下，孩子是同意了，而且愿意继续正念训练。再过3周后复诊时，孩子表示：基本不受强迫念头的干扰了。临近治疗结束时，孩子说了一句：“我错过了一年的时间。如果当时就找您就诊，不是病急乱投医，或许我的成绩不会下降那么多。”我也是深表感叹：1、百姓们对心理疾病的认识往往停留在比较低的层面；2、对如何看心理科医生更是搞不明白；3、对于医生来说，如果决定用药治疗，那么必须坚守足量、足程的原则；4、心理治疗对强迫症、焦虑症、抑郁症等心理疾病的治疗是不可忽视的。——《平息战斗：心理医生教你摆脱强迫的折磨》2023年08月15日506
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包祖晓副主任医师 台州医院 医学心理科 一位患有强迫症和疑病症的男士，30来岁，数年来服用度洛西汀治疗有效，但依然反复出现强迫性的关注。他一方面对自己身体症状的关注，一出现身体不适、失眠等现象就会恐慌；另一方面，他具有完美主义的人格特点，或者说道德观念太强，为此而深受折磨。半年前开始到我这里做正念禅疗，开始阶段他规律正念训练，曾经有几个月把药物减到了很少（度洛西方汀每天12.5mg），情绪、思维和身体感受相对稳定。最近，因为准备考试过度用力，而且因为知道这个考试无需用功，他原来的症状又出现了，强迫性冲突思维又出来了，他想不明白，并出现了早醒现象，情绪也非常焦虑。附图是我们在网上交流的内容，他原以为自己已经学会了正念禅疗中的接纳。但是，从他的话语中可以看出，他的接纳是表面的、肤浅的，或者说只是理智层面的接纳，没有从情感层面真正的接纳。还有，他的“应该主义”、“完美主义”还是那么明显，这是根植于人格中的东西，突破这道防线还需继续的正念禅疗，好在该男士愿意去实践正念禅疗，还是有希望的。从另一个角度说，心理疾病的治疗过程有时会反复，单纯的药物是不够的（它只能控制症状），最需要解决的是症状背后的基础人格，只有这样，治疗才相对彻底，这也就是我一直强调的：要把抑郁症、焦虑症、强迫症等心理疾病的疗愈还原为生活问题的原因。2023年05月07日242
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包祖晓副主任医师 台州医院 医学心理科 该来访者系46岁的男性，研究生学历，任某单位人事处主任兼宣传处主任，其自我评价为正能量充足，工作踏实、爱岗、敬业、没有不良嗜好、家庭和睦，组织的考核基本上是优秀，多次有机会提拔升迁而被自己谢绝。来访者患强迫症10余年，以前对尖锐的东西、毛发比较敏感，曾数次尝试药物治疗无效。目前头脑中出现频繁的尿意，不自主地想到生殖器，看到妻子在家拿着手机“发红包”和“抢红包”就生气，产生想打她的冲动。来访者为此非常恐惧。在咨询进一步深入时，来访者向医生透露了一件以前的“不道德”行为：他10来岁时一次无意中看到大姐女儿的生殖器，很是好奇，晚上同床睡觉时不自觉地去摸了其大腿，但由于害怕而及时控制住自己的不良行为，现在一见大姐女儿及其家人就害怕。这么多年以来，该来访者从来不读“西方资本主义国家”的文学作品，几近“非礼勿视，非礼勿听，非礼勿言，非礼勿动”，试图通过接受正面教育，运用正能量和严格的道德标准来弥补曾经的“过错”。可是，这些正面的道德行为并没有抵消曾经的“过错”。在认知行为治疗失效后，医生对他进行了一年多的心理分析以及禅疗，终于突破其顽固的“道德”防御屏障，使其灵与肉、理智与情感、显意识与潜意识产生了沟通与结合，面具和阴影得到了整合。——《平息战斗：心理医生教你摆脱强迫的折磨》2023年04月22日574
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耿鑫副主任医师 昆明医科大学第一附属医院 神经外科 “强迫症”真的是一种病，得治！现实生活中，我们经常会用“强迫症”来戏称自己的一些行为习惯。比如：手机提示红点必须点掉做事追求完美，喜欢把东西摆整齐有洁癖经常反复擦拭清洁锁门后反复确认检查挤牙膏一定要从后面挤......事实上，强迫症(Obsessive-CompulsiveDisorder,OCD)是指存在强迫思维和强迫行为的病症，其程度远超大多数人的想象。“强迫症”真的是一种病强迫障碍又叫强迫性神经症，它是一种以反复持久出现的强迫观念或者强迫行为为基本特征的神经症性障碍。“OCD”中O表示强迫思维，C表示强迫行为。强迫思维是以刻板的形式反复进入患者意识领域的表象或意向，强迫行为则是反复出现的刻板行为或仪式动作。这类疾病在神经症性障碍中以病因复杂，表现形式多样，病程迁延为突出特点。强迫症患者本身能够意识到这些观念及动作没有现实意义或不正常，违反了自己的意愿，于是会在头脑中进行极力反抗。但是，虽然患者有强烈的摆脱欲望，却无法控制，因而感到十分焦虑和痛苦。青春期是强迫症发病高峰期中华医学会精神医学分发布的《中国强迫症防治指南》指出，世界范围内强迫症的终生患病率为0.8%～3.0%，国内报告的终生患病率为0.26%～0.32%。青少年和成年的早期是强迫症的两个发病高峰期，因为这个阶段是人生压力陡然上升的阶段。强迫症多发病于19~35岁，约1/3的患者在15岁前发病；儿童强迫症的患病率为2%~4%，多起病于7.5~12.5岁。世界卫生组织所做的全球疾病调查中发现，强迫症已成为15~44岁中青年人群中造成疾病负担最重的20种疾病之一。而近年来的统计数据也提示，其发病率正在不断攀升。虽然这个比例与抑郁症、焦虑症等精神疾病相比并不算大，但它起病隐秘、难以治疗、容易复发的特点给患者生活同样带来了很大的影响。致残性较高、知晓率最低强迫障碍是致残性较高的疾病，位列世界卫生组织排名第十位的致残性疾病。尽管强迫障碍致残较高、治病选择多，但很多患者却依然没有寻求专业治疗，其原因包括：对疾病缺乏正确认识，认为强迫病状很奇怪但不认为是疾病表现；对于强迫症状感受难堪而隐瞒，认为疾病可以自愈不知如何求助等。这些因素与精神健康知识贫乏及疾病自知力有关。国内针对普通人群特定精神障碍的知晓率调查发现，强迫障碍知晓率最低。它严重影响着患者的婚姻、职业、情感、社会功能。美国EisenJL随访研究发现1/3患者因为病状而无法工作，生活质量的各个纬度显示出严重的损害，包括工作能力、操持家务、主观健康感受，社会关系及享受休闲生活的能力。发病机制及临床特征强迫症是一种多维度、多因素疾病，发病具有鲜明的生物——心理——社会模式特征。主要因素：（一）生物学因素遗传因素：强迫症患者的一级亲属患病率比一般人群高出5~6倍神经生化因素：许多中枢神经递质在强迫症患者都可能存在不同程度的异常神经内分泌因素：患者在基础或刺激状态下丘脑下部-垂体激素水平存在异常。神经免疫因素：感染或免疫中介因素至少在部分强迫症患者亚群中起一定作用神经电生理学：强迫症对刺激的过度觉醒和过度专注有关，额叶皮层的过度兴奋所致神经影像学：由脑通路功能异常引起，主要是眶额皮质-纹状体-丘脑环路异常（二）心理及社会因素人格特点：过分追求完美、犹豫不决、敏感、人际关系欠佳、情绪不稳家庭因素：存在不良的家庭环境，主要是对于父母控制的给予和需求之间的不恰当诱发因素：相当一部分患者起病有一定的心理因素，尤其是急性起病的患者心理学机制强迫症症状灰质体积的相关性Ordering(a),Hoarding(b),Obsessing(c),Doubt-Checking(d)强迫症症状异质性很强，涉及多个心理学领域，如感觉、知觉、情感、社会关系和多种动作行为。强迫思维指反复出现、持续存在、不恰当地闯入头脑中的一些想法、表象和冲动。常见的强迫思维包括：怕脏，怕给自己和他人带来伤害，要求对称、精确、有序，对宗教或道德的关注等。强迫行为指患者感到不得不反复进行的行为或精神活动，这是为了阻止、抵消和控制强迫思维所带来的不适感和焦虑而出现的一些仪式性的反复行为动作。常见的强迫行为包括：清洁（如洗手或洗澡）、计数、重复、检查、祈祷、触摸、寻求保障、仪式化的回避等。强迫意向指在某种场合下，患者出现一种明知与自己心愿相违背的冲动，却不能控制这种意向的出现，苦恼不堪。强迫情绪不必要的担心和恐惧。这种恐惧是对自己的情绪会失去控制的恐惧，如害怕自己会发疯，会做出违反法律或道德的事。患者普遍能够认识到以上的表现都是自己大脑的产物，并且这些表现往往是不合情理的或者是过度的，但是这种自知力因人而异。自知力在完整、不完整（不确信其症状是否合理）和完全丧失（出现妄想）之间呈现连续模型。自愈可能性很小，患病应及时就医强迫症是一种慢性疾病，自动缓解或痊愈的可能性很小，大约只有10%的患者会有完全缓解的间歇期。约有30%左右的患者呈现波动性病程，病情时好时坏；大多数患者的病情会逐渐发展，症状日益加重，影响患者的日常工作和学习，给生活带来许多不便。所以患了强迫症一定要及时到正规医院就医。同时应加强面向公众和基层全科医生的强迫症相关知识教育，可以帮助缓解患者的病耻感，提高人群对强迫症及其表现的知晓率，增加就诊率。针对有易感性的个体，应尽早进行心理干预和定期评估。如过去两年内存在持久的心理冲突、强迫型人格特征(做事过分追求完美、缺乏安全感、责任感过强、过于谨小慎微)、儿童青少年有过抽动症状、高焦虑水平的人群。不同病期内，应积极进行药物和心理治疗，争取提高生活质量和社会功能。参考文献-向下滑动查看更多-[1] 《精神障碍诊疗规范》（2020年版）[2] 中国强迫症防治指南2016(精编版)《中华精神科杂志》2016,49(6)10.3760/cma.j.issn.1006-7884.2016.06.002[3]李志宏.生物反馈联合序贯性心理治疗对强迫症患者认知功能的改善效果分析[J].中国医药指南,2020,18(02):41.DOI:10.15912/j.cnki.gocm.2020.02.036.[4]SuñolM,Contreras-RodríguezO,MaciàD,etal.Brainstructuralcorrelatesofsubclinicalobsessive-compulsivesymptomsinhealthychildren[J].JournaloftheAmericanAcademyofChild&AdolescentPsychiatry,2017.2023年03月22日10109
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包祖晓副主任医师 台州医院 医学心理科 双相情感障碍经常与强迫症同时发生，并使强迫症症状的治疗复杂化。讨论了特殊注意事项。病例：罗伯特是一名 20岁的男性，在过去 2年里一直在与日益严重的强迫观念作斗争。他顾虑于污染和将疾病传播给他人的可能性。作为回应，他全天进行多次清洁仪式，经常洗手几个小时。目前，这些症状影响了他上大学的能力，而且由于无法与朋友交往，他的生活质量也很差。罗伯特去看了他的初级保健医生，医生开始给他服用 20毫克/天的氟西汀。在 2周内，罗伯特报告说他对自己拥有超能力的想法感到不安。他无法入睡，开始肆无忌惮地花钱，感觉自己的思绪每分钟都在飞驰。这导致急诊就诊，精神科医生诊断为双相情感障碍并停用氟西汀。相反，他开始服用丙戊酸。现在，几周后，罗伯特否认有任何情绪症状，但继续抱怨他的强迫性想法。讨论强迫症 (OCD)的特征是强迫症状或强迫症（或两者兼而有之）令人痛苦、耗时且常常造成伤害。强迫症的终生患病率为 1%至 3%，因此被列为最常见的心理健康疾病之一。相比之下，双相情感障碍中目前和终生合并强迫症的患病率估计分别为 10.9%和 11.2%。相反，据报道大约 10%至 20%的强迫症患者患有双相情感障碍，与没有强迫症的双相情感障碍患者相比，这种合并症不仅相当普遍，而且与更大的社会心理功能障碍和更高的自杀企图有关并且与没有双相情感障碍的强迫症患者相比，与更严重的强迫症症状相关。与罗伯特的病例一样，研究表明大多数患有这种合并症的人在双相情感障碍 发作之前就经历过强迫症发作，甚至有些人认为儿童/青春期的强迫症症状可能预示着以后诊断的脆弱性双相情感障碍。确定合并症后，对于像罗伯特这样的患者，临床医生应该怎么做？罗伯特的双相情感障碍需要治疗，因为未经治疗的疾病，或延误治疗，可能导致高自杀率、酗酒和吸毒问题以及社会心理障碍。如果不加以治疗，强迫症的缓解率很低（大约 20%），而自杀意念和企图会增加。通过适当的治疗，患者的症状反应和缓解率大大提高，病程也缩短了。一般而言，强迫症药物治疗 FDA批准的强迫症药物是 SSRI和 SRI氯米帕明，通常以高剂量使用。然而，这种治疗方法可能会引发躁狂发作，就像罗伯特的情况一样。如果使用抗抑郁药，临床经验表明临床医生需要在开始前优化预防性抗躁狂药。在罗伯特的案例中，他开始服用丙戊酸。情绪稳定后，罗伯特的临床医生可以考虑开始使用 SSRI治疗强迫症，同时仔细监测他的情绪。一些证据表明，在双相情感障碍和强迫症并存的情况下，在双相情感障碍的有效治疗期间，强迫症症状可能会缓解。事实上，单独使用情绪稳定剂或与非典型抗精神病药一起使用可能足以解决强迫症的合并症症状，因此许多患者可能不需要 SSRIs。尽管证据仍处于初步阶段，但可以将阿立哌唑（10毫克至 15毫克/天）添加到罗伯特的抗癫痫药（丙戊酸）中，作为双相情感障碍和强迫症症状的维持治疗。当然，如果担心在在服用的抗癫痫药中添加药物会破坏他的情绪稳定，那么可以改为最大化暴露反应预防 (ERP)疗法。使用暴露反应预防治疗强迫症，60%到 85%的患者报告症状明显减轻，而且改善通常会维持数年。暴露反应预防通常每周或每周两次，总治疗时间约为 20至 30小时。总之，双相情感障碍经常与强迫症同时发生并使强迫症的治疗复杂化。话虽如此，如果在解决强迫症之前情绪稳定下来，并且暴露反应预防的使用也受到欢迎，那么像罗伯特这样的人就有希望找到缓解这两种情况的方法。——《平息战斗：心理医生教你摆脱强迫的折磨》2023年03月06日285
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包祖晓副主任医师 台州医院 医学心理科 1878年，Westphal首次报道了精神分裂症和强迫症之间的临床关系。2011年，一项荟萃分析报告显示，精神分裂症患者中强迫症的患病率约为12.1%，远远高于一般人群1.9-2.5%的发病率。在共病强迫症患者中发现，强迫症状和精神分裂症病程的持续时间较长有关。强迫症患者出现精神分裂症状的平均时间为2.5年，并且强迫症患者的一级亲属患精神分裂症的风险也增加。强迫症状与抗精神病药物使用的关系表现在以下方面：①在治疗过程中，强迫症状作为与使用第二代抗精神病药物相关的症状学的一部分出现。相比于氨磺必利和阿立哌唑，氯氮平和奥氮平治疗的患者较为容易出现强迫症状。②抗精神病药物（利培酮，奥氮平，甚至氯氮平）被用作抗抑郁药的辅助治疗强迫症以增强治疗效果，并且近三分之一的抗抑郁药无反应者在添加抗精神病药物后有所改善。③抗精神病药物与精神分裂症患者发生强迫症之间的关系很可能被明显夸大了。瑞典的一项大规模分析显示，在精神分裂症（n=58，336）和强迫症（n=19，814）患者中，精神分裂症患者后来被诊断为强迫症的可能性是一般人群的七倍。，也就是说，从自然病程来讲，精神分裂症患者本就有可能后续被诊断为强迫症。④一项比较药理因素、治疗和遗传易感性之间关系影响的研究表明，精神分裂症与强迫症之间的主要联系是遗传易感性。——《平息战斗：心理医生教你摆脱强迫的折磨》2023年03月04日251
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