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喻东山主任医师 马鞍山市精神病医院 精神科 在周围定向障碍中，时间定向障碍最先出现，所以最为敏感。⒈年代判断错误：病人对某些年代的经历变陌生，从而否定这段时间的存在，例如，病人1981年出生，到2012年是31岁，但病人自认为是19岁，即认为当时是2000年，而2012年是被人篡改的历法错误，对病人来说，2001～2012年的经历是陌生的，故否认其存在。这属于时间Capgras综合征。它一下子带出两种定向障碍，一个是时间定向障碍，另一个是年龄定向障碍。如果该病人不认为是历法错误，而只认为是自己没过这12年，所以只有19岁，则无时间定向障碍，只有年龄定向障碍。⒉日期判断错误：时间一直是在流淌着的，如果你失去注意（例如睡着了），就感受不到时间的流淌。如果你焦虑抑郁，对焦虑抑郁的经历感就增强，时间感就增强，故感到“度日如年”。如果你注意力减退，对事件的经历感就减退，作为时间标杆的经历感一减退，则时间感就减退。这种持续的注意力减退如果发生在老人身上，老人对这种改变又缺乏自知力，例如，时间过去两周，老人只感到过去两天，并将日期向前推移（例如，明明今天是14号，病人只说成是2号），并坚持自己没错，这是老年性痴呆（这里特指阿尔茨海默病）。如果发生在年轻人身上，病人对这种改变自知力完整，主诉“感觉不到时间的流逝，过去几年似乎就和几天一样”。有了“似乎”这个词，就是知道是主观感受，而不是客观真实，这是人格解体。⒊昼夜判断错误：当意识障碍时，意识清晰度下降，对周围的亮度感知下降，易把白天看做是晚上。2021年07月16日
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骆遥特副主任医师 厦门市仙岳医院 精神科 原创 糖心理内容组 糖心理 曾经有人把边缘型人格障碍和自恋型人格障碍归为一大类，叫边缘型的人格组织，从他们的心理成长水平和共性的部分，如冲动、共同的防御机制来看，确实有许多交叉重叠的部分。但在实践中，却是要区分它们的。 边缘人格障碍近5年到10年来在我们国内在心理咨询领域是非常受重视的，原因是它们治疗起来非常困难，被称为“咨询师的杀手”。也容易激发起咨询师或治疗师的自恋，如果职业生涯中没有很好地治疗过边缘型人格障碍，就不能体现他的水平，所以是非常有挑战的。 - 陪伴一个心理学家一生的边缘性人格障碍 - 临床心理学家Marsha Linehan博士（因其融合灵性、认知和行为治疗的辩证行为疗法DBT而闻名）做了一个轰动和大胆的告白：她在整个成年生活中患有她所认为的边缘型人格障碍（BPD）。 她是著名的辩证行为疗法的创始人，因为她的几十年职业生涯的重点就是放在跟一些有自杀未遂、自杀企图的案例，特别是有边缘型人格的案例一起工作的，来帮助这个群体。也因此获得了美国精神病学会的终身荣誉奖。 以下是她公开暴露的经历： 17岁时，被诊断为精神分裂症。当时症状不是很确切，无妄想或幻觉，但至少一些方面表现精神病症状，暂时性的。 两年多时间在精神病院接受治疗。医院治疗记录显示，在大多数时间里，她或许是医院中最不正常、孤僻和难以管理的病人。 青春期明显的躁动不安以及持续的自伤行为：用烟头烫自己，用刀片割手腕、手臂、腿、腹部，当被禁止烫伤或者割伤自己时，用头猛撞墙壁或地板。这是严重影响个人安全，会非常失控，是极度的情绪波动或冲动性的行为。这是非常典型的见诸行动的防御机制，只有难以忍受的内心冲突，才会用见诸行动的方式，一下子暂时释放。 由于症状非常严重，被关进了隔离室，并且在住院的26个月里的大部分时间行动能力受到约束。 尽管每天接受心理分析（就如荣格用来成功治疗Spielrein的那些方法）、服用精神类药物，甚至反复接受电击治疗(ECT)，但自毁的行为一直持续到20岁，以至于她不被允许离开医疗机构。 抑郁、焦虑、一系列的自杀尝试和随后在精神科的住院治疗。 最终在非住院式的心理治疗的帮助下，像Spielrein一样扭转了自己的人生，决定学习心理学，取得了博士学位，作为一名行为治疗师接受训练，成为了如今世界上最著名的心理治疗师和研究者之一。 一些BPD患者在压力状态下，会出现抑郁或成瘾等症状，并被他们所掩盖。也就是说BPD不容易确诊，特别是当病程不够长的时候。如果你接触一个BPD患者，他可能在不同的认识阶段有不同的诊断名称，如抑郁症啊，焦虑症啊，物质成瘾、精神病等。几年下来，他什么诊断都有过，不同的时间是不同的状态。和双相情感障碍也容易混淆，因为双相也会有情绪的两个极端。边缘人格障碍有多个极端，有突然狂怒的情绪爆发，冲动，非常敏感，非常不稳定的情绪，很像双相障碍，但也是可以区别的，双相的抑郁和躁狂两个极端非常明显，边缘人格障碍有各种各样的人格极端，暴怒、极度恐惧、非常抑郁、非常兴奋，各种极端都会有。双相的个案是可以预测的，什么时候说什么话他容易高兴，什么时候状态会是什么样的，都有明确的预测性。边缘型人格障碍非常难以预测，说一个情绪来就一个情绪来，所以有时候会有误诊。 绝大部分的治疗师会没有勇气、耐心、技巧包括足够多的知识去治疗边缘型人格障碍。 研究表明，边缘型人格障碍典型的进程是随着年龄的增长而衰减，差不多到了50岁左右，边缘人格障碍情绪的波动会变得平稳一些。一般主动求助的人，结局会更好一些，但就时间和成长来说，过程是很艰难的。 Marsha Linehan自己也承认，直至今日，她有时仍在与自己的心魔作斗争。她有一个非常典型的体验，站在自己的房间里，自言自语，说：“我爱自己。”边缘人格障碍最典型的特征就是自我认同的空虚，还没有发展出结构来，并不是一个冲突的问题，不能体现当下此时此刻自我的存在。 当Marsha Linehan这样讲的时候，她自己的蜕变已经开始了。在这之前她从来不会这样说，没有“自己”的概念，认为“自己”就是“你”，界限模糊，也就是所谓的“边缘”，Marsha Linehan似乎经历了存在主义精神分析家罗洛·梅所指的“我是”体验，一个人真切的知道自己是谁，从哪里来，要到哪里去，是非常不容易的。这意味着学会了跟自己的心魔相处。 也许每个人某一个阶段，都会有这样一个对自己的不清晰的认识，这是一个不断挣扎、探索和积累的结果。这是关于一个人深深扎根于宇宙和原始生命力的自我、生命和存在的体验。 之前Marsha Linehan未曾从任何人，包括他的把父母身上感受到被爱和被接受，她小时候很可能被深深伤害过。这样的伤害可以而且的确发生在那些最友好而且表面上看起来最“正常”和“完美”的家庭里。这些家庭动力中通常潜伏着一个具有破坏力的阴暗面。 创伤性的童年经历，可能起因于不充足的共情镜像、无法被接纳、被拒绝、婚姻冲突、互相敌对、自恋、自我放纵、迷茫、情绪化、身体或性虐待，一直都存在。甚至在一些案例中，长期的压制和分裂导致了童年记忆的缺失。 成为一个心理治疗师的好处，就是我们必须聚焦于别人的痛苦，而不是自己的，可以在支持和帮助他人战胜痛苦的过程中，得到意义和满足感。这也是这个职业利他或升华的部分，也是我们常说的咨询师和来访者共同成长。 一个人不可能完全克服、疗愈自己的创伤，关键是能够去体验和面对这一部分。所以一个人曾遭遇过伤害，这个伤痛没有完全被疗愈，这也并不阻碍他可以成为一个治疗师。一个有过创伤体验的治疗师可以在来访者面前呈现很深的冲突和痛苦没有解决，但仍然还在生活和工作，本身无意识当中也是给来访者很好的示范，让来访者意识到受过创伤并不代表就不能继续生活下去。治疗师的接纳和慈悲心本身就有疗愈力量。 不妨听听张海音如何解读边缘型人格障碍吧。 - 边缘型人格障碍 - 主要是以情绪、人际关系、自我形象的不稳定，及伴随多种冲动行为特征的一种复杂而又严重的精神障碍。 紊乱的自我身份认同 有些人把边缘型人格障碍的自我描述为“碎片状的自我”或者“认同的弥散”，也就是没办法整合。“一块块的碎片都可以独立运作，就是没有办法捏在一起。”比如一个边缘型人格障碍在不同的时间，不同的场合，跟别人相处，别人对他的印象都是不一样的，他们只是接触了同一个人不同的侧面，他每一块都是不一样的，都能运作但没办法整合在同一个人身上。他没有解离障碍里面的多重人格那么明显，但也会有认同弥散和碎片状的自我。 不稳定的、快速变化的心境 这是一个非常明显的特征，周围人会非常容易观察到，要跟双相情感障碍区别。会出现愤怒、悲哀、羞耻感、惊慌、恐惧、兴奋和全能感之间的摇摆不定，空虚感和孤独感。是很难预测的说变就变。 显著的分离焦虑 就是“手拿着脐带走进生活，时刻在找地方接上去。”好像没有接口就没办法活。非常害怕孤独和被人抛弃，非常饥渴对情感的依赖，有非常显著的分离焦虑，现实也好想象中也好疯狂害怕被抛弃。说到分离焦虑，最早我们可以追溯到分离个体化当中，在复合阶段，也就是16-24个月这个阶段紊乱的依恋的模式，这会在以后的亲密关系中不断的重现。 冲突的亲密关系 在亲密关系中，会在两个极端之间摆动，一方面非常依赖对方，一方面又总是和亲密的人争吵。一会觉得对方天下第一，一会又把对方说得一钱不值，爱恨都在极端，爱到融合，恨、争吵起来要把对方毁灭。周围人会感到无所适从。不是亲密的关系一般不会感觉到这么明显。 冲动性 在边缘人格障碍身上都是一种见诸行动的防御方式，如大量酗酒，大肆挥霍（很容易和躁狂中的轻率、挥霍混淆），赌博、偷窃、药物滥用、贪食、淫乱、突发性的暴怒、毁物、斗殴、骂人、冲动性的自毁、自杀行为。都是一些非常极端、可以一瞬间的释放冲动和情绪的行为。需要这么冲动激烈的行为来刷存在感，这也是防御内在自我认同的空虚。 应激性的精神病性症状 所谓应激就是事出有因，他碰到很大的挫折、压力或者人际关系的紧张冲突。当处在极度不利的人际关系冲突当中，他往往会退行到精神病性的症状，当时当刻的认知丧失现实检验能力，包括短暂的、片段的妄想。但是当你认为他出现妄想，怀疑是精神分裂症的时候，没过几天他比你还善解人意。甚至可以说，边缘型人格障碍在懂道理、有现实检验能力的时候，还可能会有非常强的共情能力，总之是不稳定。 - 判断标准 - 表现为人际关系、自我形象和情感的不稳定，同时有明显冲动性的行为模式，开始于成年早期，出现在各种情境中，至少符合以下5项或以上判断标准，才可以诊断为边缘型人格障碍： 1.疯狂的努力避免真正或想象中的被抛弃（不包括第五项中的自杀或自伤）。 2.一种不稳定且紧张的人际关系模式，其特征为在理想化和贬低这两个极端之间变化。 3.身份（认同）紊乱：自我形象或自我意识出现明显的持续的不稳定（不包括正常的青春期时的不确定性）。 4.至少在两个对自己有潜在损害的方面有冲动过（如花钱、性、物质滥用、鲁莽驾驶）。（不包括第五项的自伤或自杀行为）。 5.反复的自杀行为，自杀姿态或自杀威胁，或自伤行为。 6.明显的心境反应，引起情感不稳定（如严重的发作性烦躁不安易激惹、焦虑通常持续几个小时，且很少超过几天）。 7.长期的空虚感。 8.不恰当的强烈愤怒。或难以控制愤怒（如频繁的发脾气、不断的生气、不断的打架） 9.短暂的、与应激相关的偏执观念，或严重的分离性症状。 Kernberg：他是研究边缘人格障碍最著名的学者，目前还活着的。他系统的阐述了边缘型人格组织，他提出来边缘型人格障碍的特征有：1.脆弱的自我：不能忍受焦虑，不能控制冲动，缺乏升华途径；2.次级思考转换到初级思考；3.使用原始的防御机制：分裂、投射性认同、理想化和否认、贬低、全能。4.病态的内在客体关系：16-24个月的复合期出了问题。 - 患病率 - 美国有高达8%的患病率。但因为人格障碍评估起来非常困难，所以在精神科门诊是10%，在住院病人中占20-25%。女性多于男性，有70%为女性，30%为男性，也有9%的患者会自杀死亡，这个比例是一般自杀人群的50倍。 患者会交替出现自相矛盾的行为和态度。比如最近几天说你很好，再过几天把你说成另外一个人。但患者显得毫不在意，或只是淡淡的否认自己的态度。 将周围所有人分别归类到“全好“以及“全坏“的两个阵营，而且即使是同一个人，也会被患者频繁的交替归类到两个阵营之一。 对自己同时存在着互相冲突矛盾的看法及形象（即自体表征互相冲突矛盾），交替地在不同的阶段各自展现，以日或小时为单位来变动。 - 心理学病因 - 缺陷-冲突模式： 来自于早期，尤其是婴儿与照育者分离时期的很多外在环境的不足。如照育者不恰当的惩罚，用婴儿满足自己的愿望而不是成人去满足婴儿，家庭创伤事件，母亲的精神病理性等等，不合格的环境容易引起婴儿的自我发展的缺陷或者异常发展。 这样的自我缺陷的孩子会遇到很多的冲突，尤其是分离情景下对客体既依赖又恐惧的冲突，为了适应这些心理困难，孩子会使用原始防御机制来适应生活。而这些防御机制又进一步强化的边缘病理性，他们很少能够渡过青春期的心理危机，从而成年后成长为边缘型人格障碍患者。 和解阶段： 也就是16-24个月，母婴关系过分强烈的矛盾和敌意，还有的人天生攻击性强，这两个者合在一起就会让孩子产生强烈的不安全感，缺乏基本的信任和客体恒定感，对于被毁灭的焦虑过分易感。然后运用分裂、投射、投射性认同、原始理想化、贬低、否认、全能感进行防御。 由于边缘型人格障碍患者变化很快，所以在此时此地的治疗情境中，患者重复内化的病理性客体关系会不断的造成人际关系的困难，在每一个治疗时刻都会呈现。治疗时通过移情的处理，希望能够帮助患者去整合那些分裂或被投射出去的心理成分，从而获得康复。 - 主要客体关系 - 从十个典型的患者——治疗师移情配对看在治疗情境中，我们和来访者是重现了什么关系模式。前者是来访者当下的自我认同，后者是治疗师被来访者投射出来的结果： 1.破坏性的坏小孩——惩罚性的施虐的父母； 2.被控制、被激怒的小孩——控制性的父母； 3.没人要的小孩——不关心、自我为中心的父母； 4.有缺陷、没价值的小孩——看不起人的父母； 5.受虐待者——施虐的攻击者； 6.被性侵着——攻击者、强奸者； 7.被剥夺的小孩——自私的父母； 8.失控的、愤怒的小孩——无能的父母； 9.调皮的、性兴奋的小孩——阉割性的父母； 10.依赖的、满足的小孩——依赖的、赞赏的父母。 咨询师需要观察和解释患者角色的逆转，观察和解释那些相互对立的客体关系配对的联系，如：患者有时候和治疗师的关系是“依赖的、满足的小孩——溺爱的、赞赏的父母”，有时候又是“受虐待者——施虐的攻击者”关系，这就需要解释这两种配对模式的关系。从而整合分裂出去的部分客体。 - 精神分析治疗策略 - 聚焦于患者自我身份认同弥散和原始性防御机制的解决和整合，通过识别和修通移情情境中的原始成分，让患者逐渐整合形成正常的身份认同。 优先选择主题：澄清、对峙 阻碍移情探索的主题：自杀或谋杀威胁；明显干扰治疗持续性事件（如经济困难，准备离开居住地，要求减少治疗频率）；不真诚或有意说话有所保留（如对治疗师撒谎，拒绝讨论某些主题，治疗中大部分时间沉默）；破坏治疗合约（如同意会见辅助治疗师又不去，不服用药物）；会面中的辅助行动（如破坏治疗室设备，拒绝在治疗结束离开治疗室，吼叫）；两次会面间的辅助行动；非情感性的主题或微不足道的琐事。 明显的移情表现：口头讨论涉及治疗师；内心的见诸行动（如摆出明显的诱惑性姿势）；暗指治疗师（如提到其他医生） 精神分析治疗特点 患者容易公开讨论色情的冲突、依恋和嫉妒； 这些较高层次的问题可掩盖深层的基本信任和客体恒定困难。 治疗师缺乏理解、接纳以及未恰当处理原始自体客体移情期望，导致患者自体感受到冲击，出现愤怒的“边缘型”移情，并引发防御性反移情。 强烈的移情迅速发展导致治疗早期爆发见诸行动（动怒、自我破坏）。 很多危险行为迂回，缺乏情感。 还有医生用药、社工、急诊、短暂住院。有时候需要精神科医生出诊，帮助评估，帮助他们解决基础的困难，这需要一个团队。 对比较原始的个案，解释并不一定起作用。可以安排增加一次访谈，消除他的敌意和灾难。让人生畏的患者，比解释有用。要尽早澄清、面质负性移情，防止影响现实检验。 治疗师 患者对治疗师的体验，来源于他的过去，治疗师有时并没有做出什么不恰当的事。治疗师需要保持自己是关心患者的自我感，患者的负性情感不是针对你个人的，要识别自己对患者的愤怒和憎恨。 单次会面中的治疗策略 保护治疗的框架，治疗边缘人格障碍就是不断维护治疗框架的过程，如脱落、不来、治疗进行不下去。在非治疗时间，要给他提供危机干预，经常出状况。注意技术性中立，及其有限性，分析正性移情和负性移情。分析原始的防御机制，利用反移情。 原则 同样边缘型人格都有轻重，在技术中就有一个弹性：功能偏好——表达性的；功能偏差——支持性。框架要非常清晰，什么是被允许的，什么是不被允许的。因为他们不具备这个能力，要促进他们的心智化，必要时要设立一些限制。如，对方如果有自杀的动机和行为时，治疗师可以终止治疗，这时有可能需要监护人的看护或者住院。 要不断的建立、维持治疗联盟。 处理药物治疗和心理治疗的分裂，如咨询师会觉得药物治疗有很多副作用，不起作用，精神科医生会认为心理治疗一点都不起作用。 监测反移情。接到边缘型的个案是需要督导的，通过督导可以更好的应对反移情，反移情的敏感察觉是处理这类个案的关键。2021年05月10日3353
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杜宏伟主治医师 医生集团-北京 线上诊疗科 我们常常用沾火就着来形容脾气大的人，这是可以理解的。可是有的人发脾气时，旁人察觉不道为什么，这是怎么回事呢？这种现象就是易激惹。易激惹就是指外界微不足道的事情或内心的某种感受诱发出现情绪冲动的表现。为什么要对易激惹那么重视来关注它呢？因为有专家认为易激惹可能是一种独立的心境障碍，而不仅仅是其他疾病如抑郁障碍、焦虑障碍的症状之一，但又对很多疾病和行为如抑郁、双相、ADHD及自杀有预测和诊断作用，在大怒时还可诱发其他躯体疾病，如脑血管疾病。这么重要的症状常常被人忽视。 易激惹这种现象在正常人疲劳状态或压抑状态下也会出现，但在精神障碍更易出现，作为一种精神症状易激惹有以下几个特点。 一发作性，易激惹属于情绪冲动，难以预料时间和诱发原因。隔一段时间突然发作一次。好大夫工作室心理咨询科杜宏伟 二行为冲动，常常出现攻击行为，包括言语攻击和肢体攻击，言语攻击是吵架骂街，肢体攻击又常见两种形式，打人和毁物，打人一般打自己的家里人，或自己打得过的人。毁物，有的毁贵重物品是为了让家里人心疼。有的是摔东西，用声音吓唬家里人。 三迁怒。病人在外受到挫折后，不敢或不能对外表达愤怒，回家打父母家人来发泄情绪。 四后悔，有的患者发脾气打骂他人后也会后悔，向家人或受害者道歉，但仍会有下次，改正不了。 这个易激惹症状可见于多种精神障碍，每种易激惹特点也不尽相同。常见的有： 1、慢性器质性疾病状态。长在身体不适，如疼痛、睡眠不足、饥饿、想法、习惯和行为没有得到解决或顺从时爆发。如下雨天患者想出去遛弯，家属不同意，患者就大怒不已。家属即使摸透了患者的脾气也有时不知怎么回事就冒犯到了。这种情况的患者，对于比较重大的事件却无动于衷，面子和尊严也毫不在乎。 2、精神分裂症。患者听到的，想到的或内心体验到的都可以激惹患者，部分能从患者的自语中察觉到，但大部分是旁人察觉不到难以理解的被激惹。激惹情绪常伴有冲动行为，打人毁物，甚至更严重。突然出现，突然消失，事后否认，似乎什么都没有发生过。 3、躁狂状态的易激惹。即使上一秒钟还处于愉快心情中下一秒就可能发起火来，引发易激惹的事情大多都是由于认为自己的要求没有被满足，或是自由受到干涉。特点是持续时间比较长，骂不绝口，常常动武。事后承认打骂了他人，但认为自己的行为有理，别人被打骂是活该。 4、神经症性易激惹。典型表现形式是反复上演的三部曲，极力控制-发怒-后悔。一般发生在家里。 5、ADHD（注意缺陷多动障碍）。ADHD不仅见于儿童及青少年，成人也会罹患，此种易激惹会伴有行为的冲动，注意力不集中，遇到挫折情绪急骤上升，回落时又可能变得情绪低落，往往被误认为是抑郁状态或是双相情感障碍。 6、人格障碍。事无大小侧重，经常发怒，并做出对他人和自己都不利的冲动行为，甚至暴力行为，事后不负责任的认错或诡辩、抵赖，屡教不改，一向如此，则要考虑是否是人格障碍了。 治疗可以考虑采用第二代抗精神病药和选择性五羟色胺再摄取抑制剂等等，考虑到用药安全有效，不要自行服药治疗，要到精神科医生那里就诊治疗。杜宏伟医生原创2020年09月05日2992
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包祖晓副主任医师 台州医院 医学心理科 抑郁症，想必大家都耳闻能详了。随着社会的进步，人们对抑郁症的态度发生了质的转变：从否认到罪魁祸首。同样随着学科的发展，精神科的医生对该疾病也有了全面的认识。但“敌人”总是狡猾的，以致于在临床上会面临所谓的治疗不能让人满意，于是乎难治性抑郁症产生了。暂且不说，目前国内外对难治性抑郁症的定义尚未统一。就按照学科大佬们一致认为的“难治性抑郁症”（ 难治性抑郁症是符合抑郁症标准，在病人依从性良好的情况下，经过至少两种或两种以上作用机制不同的抗抑郁药足量、足疗程治疗无效，或者是满足上述条件的病人用一种已知有效的抗抑郁剂在临床研究条件下充分治疗一个疗程（6-8W）仍无效的抑郁症。其中，足量是指药物最大推荐剂量的 2/3 以上；足疗程是指足量治疗 4 周以上，慢性抑郁症患者治疗 8 周以上，老年患者治疗要比青年患者时间长；无效是指汉密尔顿减分率<25%。），精神科的医生也未必能把它赤裸裸地剖析清楚。在临床上，经常有穿着迷彩服的“难治性抑郁症”来混淆视听。患者，女，21岁，因“反复心情差多年，加重2年”就诊。患者自诉自小因家人偏心、重男轻女，且自觉长得不好看，不开心，烦恼。在中学时期，曾和多个男生同时交往，交往期间时常吵架，甚至自残（割手腕， 用患者自己的话说“吓吓他们”），且学会抽烟、酗酒。后因不开心、不想上学辍学在家。近2年家人把重心放在小侄子身上，对患者不管不顾，让其感觉自己像是外人，多余的，心情变得更差，觉得活着没意思，有两次轻生被家人及时发现阻止。家属反映患者近2年脾气越来越大，时常和家人争吵，甚至和小侄子发火，动手打小侄子，多次就诊曾被诊断“抑郁症”、“双相情感障碍”、“难治性抑郁症”，予帕罗西汀、文拉法辛、舍曲林、丙戊酸钠、喹硫平等药物治疗，疗效不佳，为求进一步诊治来我院心理科。精神检查：意识清，定向准，接触合作，未引出明显幻觉、妄想，自诉不开心，但表现气愤，一直在指责家人，认为是家人的缘故致使自己生病，病史中存在消极观念及行为，自知力存。心理评估：症状自评量表（SCL-90）检查示：人际关系敏感、敌对、偏执、抑郁分量表为重度，强迫分量表为中度，焦虑、恐怖、躯体化、精神病性分量表为轻度。明尼苏达多项人格测验（MMPI）中癔症、心理变态、神经衰弱、偏执等4个量表分得分均明显偏离正常。该患者起病较早，可以诉说到儿童期，逐渐起病，呈持续性。虽有心境的改变，但多由生活事件导致，甚至是些鸡毛蒜皮的事情；存在抽烟、酗酒、性行为等潜在的自我损伤的冲动性；反复发生自残行为、自杀行为；人际关系差等。这一系列的临床特征符合“边缘性人格障碍”的诊断。所以说不是有心境低落、自残/自杀行为就是抑郁症，更别说是难治性抑郁症。由于迷彩服的加身，亦会让另一类的疾病误诊为“难治性抑郁症”。患者，女，40岁，因“反复心情差、容易紧张3年”就诊。患者于3年前无明显诱因下开始出现心情差、容易紧张、担心，如担心丈夫开车在外出车祸，自己偶尔的胸闷、心慌就担心是否生肺癌或心脏病；经常觉得莫名的恐慌，容易受到惊吓；情绪低落，时有莫名地流泪，丧失各种兴趣，入睡困难，频繁地做恶梦。多次于医院就诊，被诊断“焦虑症”、“抑郁症”，予 帕罗西汀、草酸艾司西酞普兰等治疗，治疗开始有效，减药就出现病情波动，甚至药量不减亦会出现病情复发。以致于被知名专家诊断为“难治性抑郁症”。 为求进一步诊治来我院心理科。精神检查：意识清晰，定向完整，仪表整洁，交谈合作，表情紧张，说话声音发抖，主动注意能力减退，容易激动，不时搓手顿足，交谈中出现哭泣，心境低落，情感反应协调，自我感觉较差，存在强迫性怀疑，未引出听幻觉和被害妄想等精神病性症状，自知力存。症状自评量表（SCL-90）检查示：躯体化、抑郁、焦虑、恐怖重度，人际关系敏感、强迫中度，敌对、偏执、精神病性轻度，心理健康测查（PHI）提示神经症型人格。神经症型人格是神经症的基本人格，如自我中心、过分要求、胆小依赖、天真幼稚、敏感多疑、情绪抑郁等。虽然目前“神经症”这一诊断被“焦虑障碍”等诊断取代，但对于该患者用“神经症”这一诊断却能更好诠释。（神经症是一组主要表现为焦虑、抑郁、恐惧、强迫、疑病症状，或神经衰弱症状的精神障碍。本障碍有一定人格基础，起病常受心理社会（环境）因素影响。症状没有可证实的器质性病变作基础，与病人的现实处境不相称，但病人对存在的症状感到痛苦和无能为力，自知力完整或基本完整，病程多迁延。各种神经症性症状或其组合可见于感染、中毒、内脏、内分泌或代谢和脑器质性疾病，称神经症样综合征。）由于神经症具有停药易复发、易慢性化等特点，容易让人误以为是“难治性抑郁症”。因此，作为精神科医生的我们一定要学会辨别真伪，揭开伪装成难治性抑郁症的真面目。——《走出绝望：心理医生教你摆脱抑郁的折磨》2020年07月09日2432
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李树珍主治医师 兰州市七里河区人民医院 精神科 边缘型人格障碍是一种介于神经症和精神病之间的心理障碍,这是一种十分严重和难以治疗的精神障碍，主要以反复无常的心境变化和不稳定的行为特征，对患者和患者身边的人都是一种伤害。边缘性人格障碍通常是一种破坏性的精神状态，无论是对病患本身还是他周围的人。患者的自我身份认同非常紊乱，经常对自身价值、自身身份、自身形象以及人际关系感到迷茫和烦躁，患者的自我意识经常变换不定，常常觉得自己毫无价值或者很坏。这种不稳定的自我意识容易导致患者频繁的更换学习方向、工作、朋友、目标、价值观和性别意识，严重的甚至会有自残表现，往往情绪会很不稳定。造成边缘性人格障碍的成因可能是不健康的童年经历或者是脑机能障碍，被诊断患有边缘型人格障碍的人，就相当于被发现了生活在内心世界里疯狂而不平静的他们。边缘性人格障碍患者往往很难调节自己的情绪，并且经常处于一种起伏不定的状态，他们的表现是多样性、跳跃性和不稳定的，主要表现为焦虑、抑郁、恐惧，也会有“过敏性幻觉”和“过敏性关系妄想”的表现。边缘型人格障碍的治疗技术在近几年已经得到了提高，治疗一般以心理治疗和药物治疗的综合疗法为主。随着时间的增长也有可能在治疗以及周围人的帮助之下逐渐好转，很多边缘性人格障碍患者在他们的三十到四十岁间还是能找到了更加稳定的生活，其内心的痛苦得以减轻，也能继续维持着原有的爱好，并享受着有意义的事2020年04月06日2973
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马风红主治医师 银川市第一人民医院 精神心理科 生活中有这样一类人，他们总是怕麻烦别人，认为自己的事情自己做，天塌下来了也要自己扛，一但麻烦别人，自己心里就过意不去，认为自己欠下了人情，以后终归要还，更会认为被麻烦的那方会嫌弃自己，其实，在心理学上这被认为是圣母型人格。 怕麻烦别人的人，性格一般较为内向，对于别人的决定，自己虽有独到的见解，但又怕说出来引起别人的不快，从而否定自己，他们对于自己的感受经常选择性忽视。 此外，这类人的自尊感非常强烈，不想麻烦别人大多是怕自己会被拒绝，被拒绝对他们来说是一种致命性的打击，因为被拒绝之后所有的负面情绪都会浮现。 害羞、尴尬、慌张甚至是愤怒。虽然不会明显地表现出来，但大多都是压抑在心里。 这类人的修复能力极差，不像一般人能自我安慰，自我调节，他们只会一味地把事情压抑在心里，不想把自己的心声讲与他人听，害怕自己不被理解，被嘲笑，被说矫情，他们只会把事情往坏处想，在自己的心上筑了道墙，自己出不去，别人进不来，以此来保护自己。 缺陷 圣母型人格大多默默无闻，很少表现自我，自己的真实性情在别人面前很难展现，总是会情不自禁地拿别人对自己的看法来看待自己。他们内心非常渴望想与他人保持亲密，但又找不到话题，也突破不了心理层面的障碍。 他们有时为了与他人保持友好关系，于是会盲目地帮助别人，也不在意自己的能力是否办得到，接受自己本做不到的事情，也不好意思拒绝，那就成为了真诚而虚假的善意，在别人那里更讨不到好处，可能还会造成关系的进一步下跌。过度的顺从，更会让别人觉得你缺少个人特征，是懦弱的表现。 危险性 拥有这种人格的人一般害羞，自卑，没有自信心，时刻觉得自己低人一等，把别人对自己的看法看的特别重要，缺少自己主观上对自己的认识。 在面对陌生人时，总想着逃离；当遇到麻烦自己又搞不定时，还是硬抗；当别人询问需要帮助时，还是断然转身，压抑太久之后，便会爆发出来。还会埋怨自己是个没用的人，也会迁怒别人，认为自己在遇到麻烦时，他们没有一颗坚持帮助你的心，就这样形成了个矛盾体。 心理学家认为，在外界环境的刺激下，顺从性人格很可能转变为攻击型人格，做出一些偏激的反社会行为。比如，犯罪。那些表面上看着老实、唯唯诺诺、一言不发的人，很可能在转眼间就成为杀人犯、暴徒、凶手。 并且，心理学家指出，长时间压抑内心想法可能导致个体发展成抑郁症。“雪莉”事件的发生，让大家重新认识到抑郁症的恐怖。很多人表面上对你笑嘻嘻，可能背地里在计划着怎么自杀。当鼓起勇气向别人说自己对生活有心无力，别人却认为你开始矫情，怕别人不理解的话语更重伤自己，便会封闭自己，可能还会造成自己或别人无法挽回的后果。 如何改善？ 如何改变呢？首先是勇于向别人开口，不要怕麻烦别人，你的麻烦对于别人来说只是随手的小事，你不会因此少些什么，你们之间的关系也不会有什么改变，不要把麻烦别人看的那么麻烦，适当的麻烦别人可以促进关系的发展，想得太多就如做白日梦，没发生的事都是假的。 迈出自己的第一步是很艰难，但勇于做出这一举动，就成功了一大步，你会发现一切的发生都是那么理所当然，没有想象的那么复杂，也没有当初内心的无比纠结，你也可以因为求助，减轻自己的压力，缓解自己的情绪，让内心得以平衡，更有利于自我的心理健康。2019年11月18日6512
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