三叉神经痛

三叉神经痛常常局限在一侧的面部，有典型发作表现，如上所述。而偏头痛顾名思义是头部疼痛，极少涉及面部，偏头痛的疼痛性质远不如三叉神经痛剧烈，且不局限于一侧，多为胀痛、闷痛，有些病人描述为“头部发紧”、“紧箍感”，持续时间一般较长。有些患者偏头痛发作时有恶心呕吐等反应。

三叉神经痛术前阅片的重要性原发性三叉神经痛根据发病症状，又分为两种类型Ⅰ型、Ⅱ型。其中Ⅰ型即典型三叉神经痛，特点除疼痛不超过一侧三叉神经支配的区域外，至少有以下4个特征中的3个特征：①阵发性发作、反复发作，每次持续1s-2min；②严重程度；③疼痛性质呈电击样、射击、刺伤或锋利的性质；④排除对脸部无害的刺激引起。Ⅱ型为特发性三叉神经疼痛：有一半以上时间疼痛、跳动或灼伤痛，持续的背景疼痛是最重要的属性，有时伴有轻微的急性发作性疼痛。原发性TN具体病因不详，与三叉神经被毗邻组织结构如血管卡压、蛛网膜粘连包裹、Meckel,s腔扁平狭窄或神经本身发生多发硬化、脱髓鞘变性等因素可能有关。病例1患者女性，69岁主诉：发作性左侧面部疼痛4年，加重2月。有明确扳机点，口服卡马西平有效，但有恶心走路不稳副作用。头颅磁共振提示：左侧三叉神经与血管关系密切。患者不接受开颅手术，遂行微球囊压迫术。术程穿刺导管及球囊置入均顺利。球囊成型也是标准“梨形”，但是压迫3-4秒钟后球囊就爆破。反复置换5根球囊，均短时间成型后就自行破裂。术中成型满意，但压迫几秒钟后就自动破裂。多次更换球囊，均是同样结果。患者2月后复发，结合首次教训，行微血管减压手术，术后疗效佳。麦氏囊重建，发现麦氏囊内可疑骨刺。与球囊不能成型有效时间应该有关。三维CT重建后，见卵圆孔内口有骨刺。与球囊破裂可能有关。病例2患者女性，76岁主诉：发作性左侧面部疼痛4年，疼痛症状典型，左侧上牙龈处扳机点。拔牙四颗无效。外院做了射频消融术，半年后疼痛再次发作。术前3D-TOF薄层磁共振，未见左侧三叉神经与血管关系密切。见左侧海绵窦内可疑信号，双侧麦氏囊不对称。磁共振增强扫描，可见鞍旁海绵窦内肿瘤。患者为继发性三叉神经痛，考虑病灶位于海绵窦内，且年龄偏大，开颅手术切除肿瘤并发症多。予以选择伽马刀立体定向外科治疗。术后半年，患者疼痛明显改善。病例3患者男性，68岁主诉：发作性左侧面部疼痛（2-3支），每次持续5分钟。洗脸刷牙可以诱发疼痛，口服卡马西平有效，但不能耐受肝功能损伤。术前常规行3D-TOF磁共振薄层检查，评估三叉神经与血管关系。结果如图所示，可见三叉神经与血管关系密切。同时，三叉神经脑池段信号不均匀，是否合并有其他原因？再行磁共振平扫，结果磁共振弥散相位提示三叉神经脑池段信号高，考虑为胆脂瘤压迫所致。之后予以行开颅乙状窦后入路，肿瘤切除并血管减压。术后患者疼痛消失。病理证实为胆脂瘤。病例4患者男性，78岁主诉：发作性左侧面部疼痛，疼痛范围主要位于眼眶、上颌部。疼痛持续时间长，半小时-2小时发作时间，初期口服卡马西平有效，后期逐渐失效。20天前在外院行三叉神经半月结球囊压迫术，术后面部麻木明显，但疼痛改善不佳。仍然呈发作性疼痛，性质剧烈。收入本院后，行头颅磁共振3D-TOF检查，结果提示左侧三叉神经与血管关系密切。考虑到患者已经做过球囊压迫术，且面部麻木感明显，说明球囊已经起到压迫毁损三叉神经半月结效果。为什么疼痛仍然明显？在三叉神经走行区域脑池段及麦氏囊均未见异常病变，单纯性血管压迫导致的疼痛，球囊压迫术既然已导致麻木，理论上也应该能够改善患者疼痛。是否有其他原因？最终颅底薄层CT检查发现，患者左侧上颌骨病变，导致上颌骨骨质破坏颅底薄层CT检查发现，患者左侧上颌骨病变，导致上颌骨骨质破坏。外院穿刺后，提示上颌骨鳞状细胞癌。此例为典型的颅外病变导致的继发性不典型三叉神经痛。总结病例1、球囊术中压迫破裂问题，仅是技术问题，还是麦氏囊骨质内确实存在骨刺，值得商讨？如果术前磁共振重建麦氏囊及CT重建怀疑卵圆孔内口有骨刺，PBC手术要慎重。病例2-3：术前仔细阅片，即要充分了解血管和三叉神经的关系，同时也要注意其他影响因素，例如三叉神经脑池段、麦氏囊、海绵窦微小肿瘤等—如不仔细阅片，容易被忽略。如果怀疑有颅内病变，常规3D-TOF还不够，还需要进一步磁共振平扫及增强。病例4、对于不典型的三叉神经痛，既要注意评估三叉神经颅内走行区域有没有血管压迫、肿瘤，也要评估颅外段有没有异常，比如颅面及骨质病变。

昨天听到一个惊人的消息，说湖南省一个地区级医院做一天做两个三叉神经痛的病人，一个术后昏迷不醒，一个术后瘫痪。难道做这种手术这么不安全吗？首先，显微血管减压术是治疗面肌痉挛和三叉神经痛非常有效的方法，特别是面肌痉挛，减压术是惟一能根治的治疗方法，对于有血管压迫的三叉神经痛病人，减压术也是最好的治疗方法。但经常听到做这种手术的病人出现严重并发症的情况。既然是有效的方法，但又有风险，那决定这种风险的关键是什么呢？首先，显微血管减压术是一种相对简单的手术，但这种手术是在大脑非常重要部位进行操作，大部分手术很简单，只要找到责任血管，将责任血管和神经隔开就行了。但有很少部分的病人很复杂，要么责任血管显露困难，要么是很难将压迫神经的血管隔垫开，在大脑最重要的部位出一点小问题，手术后会导致病人出现严重的并发症。小的出现面部麻木或面部瘫痪，大的出现手脚瘫痪或生命危险！根据国内国际最新研究结果显示，这种手术安全性的决定因素在于做手术的主刀医生。美国一项权威的研究显示，出现严重并发症的病人主要是做这种手术的医生一年做的病人数太少或医院的规模不大。对于经验丰富的医生，这种手术是非常安全的。因此，做这种手术的关键是主刀的医生的水平，而不是病人的病情复杂或患病时间的长短。据了解，作为国家医学中心的湘雅医院是中南地区和南方地区做这种手术最多和效果最好的医院，特别是杨治权教授，在湘雅医院及湘雅博爱医院，从来没有过病人因手术而导致死亡的情况，特别是在湘雅医院博爱医院，8年来该院近2000台手术无一例出现严重并发症，甚至无一例发生需要术后急诊手术的情况，在国内和国际上处于顶级水平。到目前为止，杨治权教授做显微血管减压术将近一万台，是国内做这种手术为数不多的效果好且手术量最多的专家之一。