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张亮副主任医师 青岛大学附属医院 神经内科 好多患者朋友咨询的时候会说自己头晕。但经常你说的头晕和医生理解的头晕可能是不一样的。为了尽可能表达清楚，从医生角度希望听到的是以下几种情况：①眩晕：对空间定向障碍产生的一种运动错觉，患者自己没有做某种活动时，却感觉到自身或外界环境出现旋转、翻滚、倾倒、上下浮动或左右移动等运动的感觉，经常会伴有恶心呕吐的情况。（好多患者往往是因为这种情况到急诊或门诊就诊）②头昏，概念相对比较含糊，常指头重脚轻、头昏脑胀、头昏沉、身体漂浮等。与眩晕最主要的区别是患者无自身或外界环境的运动错觉。（门诊就诊多）③不稳：走路时出现不稳、不平衡感或要摔倒的感觉，患者在躺、坐时一般无不稳症状。④晕厥前（presyncope)：指大脑血液供应普遍下降后出现眼前发黑、快失去意识知觉、即将晕倒的感觉。出现眩晕头晕症状后好多人担心的是不是脑部发生病变。其实眩晕时主要是我们失去了往日的平衡，这个平衡的维持不是只有脑子，还有我们的耳朵（这里面一方面是听力，另一方面是反馈自身是否平衡的功能），还有视力（当你佩戴度数不合适的眼睛时，会有头晕感），还有我们的感觉系统（深感觉发生障碍，走路踩棉花感，深一脚浅一脚时也会有不稳的感觉）。好多人担心是不是脑梗、脑出血了，从概率上来讲确实有，但相对少，这个时候，患者如果对自己的情况能描述的更为清楚，医生在判断起来可能相对更准确（在就诊时千万不要说，大夫我头晕，你说我是什么病）。好多患者时反复发作，每次到做CT或者核磁，化验血都没有什么异常。经过几天吃药打针操作后，症状缓解了。这种反复发作的，每次症状类似的情况下，脑梗、脑出血的可能性会更低。这种更多的是耳石症，前庭性偏头痛，美尼尔综合征，前庭阵发症。如果既往没有类似情况，此次是第一次发作，而且眩晕症状呈持续性，这时候要考虑前庭神经炎，后循环缺血（老年人或者有动脉硬化危险因素的可能要考虑；如果一个非常年轻，没有心脑血管危险因素的患者就尽量不要自己吓自己）。起病的状态：现在的眩晕相对较多，而且起病比较急，经常突然起病。患者在早晨起床或者半夜起床上厕所或者往床上一躺就出现要么感觉自己在动要么周围在动的感觉（眩晕），或者睡眠中晕醒了。临床概率上讲耳石症有时候会多一些。如果患者坐、躺没有症状，走路或者站立时出现不稳、晃动感时，可能与深感觉有关，或者小脑的病变有关。有的患者时在一些特殊环境下出现或加重头晕眩晕症状，如在幽闭的空间如电梯，或者在空旷场所如广场，或者在超市、商场，抑或上楼正常而下楼时会出现症状者，提示存在视空间不适，可能多合并精神因素。头晕的时间问题：一般耳石症的眩晕持续时间很短（多以秒或数分钟），但问患者时经常会听到时间很长的描述。其实这里面医生描述的时间短主要是发生眩晕的时间，而患者描述的除了开始的眩晕还有后面觉得不稳的感觉（比如患者起床时突然天旋地转感，这种旋转感可能几秒钟过去了，但患者会有后续的不稳感，或者说稍一动就再次眩晕就将多次的眩晕感受为一直在眩晕）。前庭性偏头痛或者美尼尔症可能会数小时，或者几天。前庭神经炎可以持续数天或周。如果持续数月或数年的晕，这时候常为头晕而非眩晕，主要为持续性姿势性感知性头晕（PPPD），这种情况除了前庭功能的问题以外，往往医生会用一些调节情绪方面的药物（好多患者往往不能接受，其实这有点类似于一朝被蛇咬，十年怕井绳，或者杯弓蛇影的情况）。如果脑部病变的头晕可能会持续数月。伴随症状：眩晕患者往往会合并恶心、呕吐等胃肠道症状，临床中碰到的前庭疾病往往胃肠道症状更多，。如果在眩晕发作时，同时出现明显的耳鸣、耳聋，临床主要考虑为美尼尔综合征或突聋伴眩晕；而如果出现共济失调、单侧肢体无力、麻木、视物成双、言语含糊或者吞咽困难等，往往提示脑部病变。2023年06月18日511
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毕晓霞副主任医师 北京华信医院 神经内科 嗯，这位患者的问题啊，是头晕头疼怎么办？ 这头晕头疼啊，我们在临床上非常常见，尤其是神经内科的门诊，一般来讲啊，能有一半的病人是过来来看是为什么头晕，为什么头疼的。 头晕和头疼，嗯，有些患者能完全的分开，有些患者他并不是说是能完全的分开的，呃，因为这是很多很多疾病都会出现这些表现，我给你减。 这个临床上常见的。 来简单的介绍一下啊。 如果您是一个年轻的患者，头晕头疼，每一次头晕呢，都会伴发一个头疼的发作，尤其是偏侧的头疼，嗯，这个呢，就高度提示一个前庭性的偏头痛。 偏头痛呢，是我们在临床上非常常见的一种原发性的头痛，嗯，典型的偏头痛啊，发作之前会出现。 呃，视觉的先兆，有人是出现了黑蒙，有人是出现了觉着周围的闪光点或者水波纹感，然后呢，就会出现一个剧烈的偏侧的头痛，搏动性的头痛，就是说头痛的剧烈会出现呕吐，嗯，并且头痛的时候畏光卫生。 嗯，在休息后，就是睡眠之后，头痛会减轻，这是一个典型的偏头痛的发作，但是临床上还有很多不典型的偏头痛发作，如果每一次的头疼都是伴有头晕，就应该考虑是不是一种前庭性的偏头痛，它就是一种不典型的偏头痛。 嗯，但是这个诊断呢2023年05月30日32
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高志昂主治医师 黄河中心医院 神经外科 经常头晕的患者朋友们注意了，头晕可不一定全是小病。5种常见的头晕，看看你是哪一种？1.起床翻身时感觉自身或周围环境有旋转晃动感，发作时间短暂，一般为数秒钟，可能是耳石症造成的头晕。这类患者不在少数，主要是内耳疾病影响到我们的平衡感觉而引起的，会有耳鸣的现象。2.久坐突然站起时感觉眼前重影，双脚不稳，可能是直立性低血压造成的头晕。3.眩晕持续数分钟至数天，头晕时怕光怕吵，同时伴有一侧的头部搏动性疼痛，可能是偏头疼。4.头晕伴有脸色长白、冒冷汗、加快、心慌等症状，可能是低血糖，要及时补充糖分。5.经常性的头晕或者眩晕，并伴有一些躯体症状，比如心慌，胸闷、消化不良或者失眠等，可能是心因性头晕。头晕头痛的症状，背后可能有十几种原因，可不要小看它。我们要及时去医院检查，避免疾病隐忧。2023年05月24日1743
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董健主任医师 上海中山医院 骨科-脊柱外科 最近头很晕！这是怎么了，我没动，可是世界都在转啊！！！果断测了下血压：正常，那是咋回事？难道是每天晚上躺着看手机，得了颈椎病？！呜呜，去找我山骨科大咖求救去~就诊方向选错了！颈椎问题引起的头晕只占病因里的1%！现代社会工作生活节奏快，大家使用电脑和手机的时间增加，如果不注意正确的姿势和适时休息放松，会感觉“脖子不舒服”；去医院拍片检查，又发现了骨刺、椎间盘膨出等问题。于是，很多病人认为头晕就是得了颈椎病，应该来看骨科。其实，大多数头晕和颈椎没有关系。在我30多年的行医生涯中，碰见到的由于颈椎引起的眩晕病例寥寥无几。我们所说的颈椎病，大多数是由于椎间盘突出压迫神经，表现出相关症状。而压迫血管导致大脑供血不足，并出现头晕症状的情况非常少见。快速地低头和仰头（亦即点头动作），一分钟40次左右。如果做不到，那么你的头晕可能确实是颈椎引起的。80%以上“头晕”症状，其实都应该求助这两个科室的专家！耳鼻喉科神经内科区分两种“晕”：1、眩晕关键词：视物旋转、闭目自觉旋转耳鼻喉科“头晕”常见疾病：耳石症有非常特异性的发病特点，头颈变动时发病，每次发作以分钟计算，一般不会超过一分钟。美尼尔症反复发作，每次发作20分钟至12小时左右；伴波动性耳鸣、听力下降。单纯耳源性头晕不会有意识障碍，如果意识不清、或者发现眼睛黑蒙等其他神经系统症状，建议排除神经内科疾病。2、普通头晕关键词：头很重，好像顶着重物神经内科“头晕”最常见于两大类疾病：一是血管性疾病，最常见的就是血压变化，血压的过高或者过低都可能导致头晕，除此之外还有血管的供血不足或阻塞等病变；二是脑部本身的疾病，包括小脑、脑干的病变，如肿瘤、炎性病变等等，早期都会有头晕的症状。除此之外，部分神经衰弱患者也会出现头晕症状。老年科：老年人心血管疾病；血液科：贫血；妇科：更年期；心内科：高血压；……最后，如果在其他科室就诊后相应疾病都被排除，可以求助骨科看看是否真的是颈椎病惹的祸。复旦大学附属中山医院骨科主任、博士学位、二级教授、主任医师、博士生导师。专业方向：骨科，脊柱外科。职务：复旦大学附属中山医院骨科主任，脊柱肿瘤综合诊治中心主任荣誉称号：国家卫计委突出贡献中青年专家，国家卫健委“中国好医生”，上海市科技精英，上海领军人才，上海市优秀学科带头人，是国之名医奖、上海医学发展杰出贡献奖和上海市大众科学奖获得者。学术任职：上海市医学会骨科分会副主任委员中国医师协会骨科医师分会委员上海市医师协会创伤外科医师分会副会长中国中西医结合学会骨伤科专委会副主任委员中国研究型医院学会脊柱外科专委会副主任委员中国康复医学会骨与关节康复专业委员会副主任委员吴阶平医学基金会创新骨科学部委员会副主任委员学术研究：承担“国家863计划”、八项国自然科学基金等30余项课题；以第一和通讯作者发表论文226篇，SCI收录129篇，被引5500余次；副主编参编国家教材6部；已培养博士研究生60余名。出诊时间：上海中山医院每周一、五上午上海中山医院国际医疗部每周二下午上海吴淞中心医院每周四下午2023年05月06日630
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马任飞主任医师 临夏州人民医院 神经内科 前庭阵发症（vestibularparoxysmia,VP）是一种可能由血管神经交叉压迫所导致，以短暂性、频繁发作的眩晕为特征的疾病。2016年Bárány协会国际前庭疾病分类委员会(InternationalclassificationofVestibularDisorders,ICVD)制定了VP诊断标准。国内学者也相继进行了翻译与解读。本文对Bárány协会的诊断标准进行简要解读。1.前言1975年，Jannetta等描述了一种“血管压迫第8对颅神经导致其过度活跃诱发眩晕发作”的现象。在病理生理学方面，神经外科医生对第8对颅神经受压部位和减压治疗方面进行了进一步的评估。1984年，Jannetta等将其称为“致残性位置性眩晕”。从临床角度看，眩晕症状具有异质性，眩晕持续时间各异（从数秒到数天）、眩晕类型各异（眩晕、头晕或不伴眩晕的步态不稳）以及具有不同的伴随症状。1986年，Jannetta等报道用微血管减压术治疗21例VP患者，其中16例（76.2%）患者治愈。微血管减压术的有效性亦分别在Moller等的41例和207例大样本研究中得到证实，其治愈率高达73%-80%。后来，有学者批判这种诊断方法，认为手术指征并未统一，并无标准化的量化指标。1994年，Brandt和Dieterich提出了“前庭阵发症”（VP）这一术语。VP最初的诊断标准是基于11例患者的观察性研究：1）短暂的旋转或非旋转性眩晕，发作持续数秒至数分钟；2）通常在特定头位发作；3）持续性或发作期出现听觉过敏或耳鸣（7例）；4）通过神经生理学方法检测出听觉或前庭功能受损。诊断必须满足上述4项标准中的3项，并对卡马西平有效。2008年，Hüfner等对32名VP患者进行研究的基础上，进一步修改了诊断标准，并将VP分为两大类：(1)确定的VP：至少5次发作同时满足以下标准：A）眩晕发作持续数秒至数分钟。每次发作具有自限性，在无特殊干预的情况下症状自行缓解；B）存在以下至少1种诱发因素：①休息时诱发；②特定头位/体位（非BPPV特定位置动作）；③头位/体位变化（非BPPV特定位置动作）；C）发作期间无或具有1个或几个以下特征：①姿势不稳；②步态异常；③单侧耳鸣；④单侧耳内或耳周胀满感/麻木；⑤单侧听力减退；D）具有以下至少1个以上附加证据：①MRI显示神经血管交叉压迫（CISS序列，MRA的TOF序列）；②眼震视图仪记录到过度换气诱发的眼震；③随访时，眼震视图仪提示前庭功能受损加重；④对抗癫痫药物治疗有效（不适用于初次就诊患者）E）症状不能用其他疾病更好地解释。(2)可能的VP至少5次发作，满足诊断标准A，且至少满足“确定的VP”诊断标准B-E中的3项。2009年Russell等报道2例表现为短暂、自发、反复发作性耳鸣和眩晕的患者出现类似的临床综合征，且对小剂量加巴喷丁治疗有效，称为“听觉-前庭阵发症”。2.方法VP诊断标准的制定是ICVD工作的一部分。ICVD应用结构化流程来制定前庭症状、综合征、功能障碍和前庭疾病定义的国际共识。这些标准是基于对当前最佳科学证据的严格评估而制定。所有标准均有注释、评论和书面讨论支持。最新的VP诊断标准历经4年（2013-2016年）的反复讨论和修改。特别考虑到有些实验室检查和MRI检查的可行性，以及该标准的广泛实用性，未将实验室检查结果和MRI检查结果列入诊断标准。2.1 VP诊断标准2.1.1确定的VP（下述每一项均要满足）：A)至少10次自发性旋转性或非旋转性眩晕发作；B)发作持续时间＜1分钟；C)症状刻板；D)卡马西平/奥卡西平治疗有效；E)不能用其他诊断更好地解释。2.1.2可能的VP（下述每一项均要满足）A）至少5次旋转或非旋转性眩晕发作；B）发作持续时间＜5分钟；C）眩晕为自发性或由特定的头位变化诱发；D）症状刻板；E）不能用其他诊断更好地解释。2.2.1 流行病学VP的患病率尚不清楚，迄今仅发表了小样本病例和个案报道，所以被认为是一种罕见病（1/2000）。目前尚无有关VP终生发病率的数据。在一个三级医疗中心，VP在17,000例眩晕和头晕患者中约占4%。据3项研究（样本量均＞10例）发现，VP患者平均发病年龄分别是51岁（25-67岁）、48.0±15.3岁、48.4±14.5（25-77岁）。儿童也可发生与成人类似的VP，但随着年龄增长可自行缓解，长期预后较好。上述3项研究共纳入VP患者63例，其中32例为女性。目前尚无遗传相关的流行病学证据。2.2.2 病理生理学和病因学与三叉神经痛、面肌痉挛、舌咽神经痛、眼上斜肌纤维颤动的短暂性反复发作类似，VP的短暂性眩晕发作推测为由假性突触放电而诱发，即在部分相邻的脱髓鞘轴突之间发生病理性发作性传导。可能的病变部位是前庭神经刚出脑桥后由少突胶质细胞覆盖的髓鞘部分，长约15mm，靠近“移行区”，这部分神经髓鞘非常薄，位于髓鞘转换区近中心端。目前神经损伤的潜在原因考虑为由血管、肿瘤或囊肿压迫、脱髓鞘、创伤和不明原因引起的局部刺激。2.2.3 实验室检查约50%的VP患者在发作间期行前庭和听觉功能检查，会发现轻度到中度的单侧前庭功能障碍，但听力损失与梅尼埃病患者相比不明显。因此，仅靠实验室检查进行患侧的定位识别常常较为困难。若发作时伴有严重的单侧听力症状，且实验室检查显示症状同侧的前庭和听力障碍，特殊情况下可识别受累耳。2.3MRI检查MRI识别VP患侧的作用还需要进一步评估。在一项针对32例VP患者的研究中，95%的患者存在第8对颅神经的神经血管压迫现象，其中42%的患者存在双侧神经血管压迫。另一项20例VP患者的研究中，所有患者的MRI均显示存在第8对颅神经的神经血管压迫现象，但在20例对照组中亦发现7例（敏感性：100%，特异性：65%）存在神经血管压迫。脑干与血管压迫处之间的距离为0到10.2mm。这部分靠近移行区的神经被少突胶质细胞所覆盖。在一项15例病例研究中，造成压迫的血管75%是小脑前下动脉，5%是小脑后下动脉，10%例为静脉，另外10%是椎动脉。脑干高分辨率CISS/FIESTA序列MRI可支持诊断。6例VP患者行7.0TMRI亦可见在1.5TMRI和3.0TMRI上发现的神经血管压迫，且未发现任何结构异常。这些研究结果表明，VP患者的症状并不是由结构性神经病变引起。三叉神经痛患者与对照组相比，高分辨率磁共振弥散张量成像（diffusiontensorimaging,DTI）可见受累侧三叉神经根的弥散各向异性明显降低，而标贯扩散系数明显增高，这与神经结构性萎缩变化有关。由于第8对颅神经从脑干到内听道和相邻颞骨的纤维较短造成MRI在方法学上的局限性，因此尚不能对第8对颅神经进行比较研究。但进行头颅MRI检查可以排除桥小脑角肿瘤、蛛网膜囊肿、基底动脉巨大动脉瘤、多发性硬化(multiplesclerosis,MS)的脑干斑块、脑干梗死（导致伴或不伴共济失调的阵发性脑干发作）或其他脑干病变。2.4 鉴别诊断VP的主要症状是反复自发性眩晕发作，其发作持续时间短（从数秒到1分钟），发作频繁，对卡马西平或奥卡西平治疗有效，是VP诊断的典型特征。只有少数其他疾病可能出现这一主要症状。2.4.1 梅尼埃病发作持续时间为20分钟到12小时，伴低-中频（<2000Hz）感音神经性听力损失（>30dB）。2.4.2Tumarkin’s耳石危象（前庭跌倒发作）突然的跌倒发作通常不伴有眩晕，且大多数发生在已知的梅尼埃病患者中，尤其在站立时多见。而VP可发生在任何体位。2.4.3 卒中或MS后的阵发性脑干发作伴眩晕、构音障碍或共济失调的阵发性脑干发作很难与VP相鉴别，因为它们对小剂量卡马西平都有效。研究表明，阵发性脑干发作可能是由多发性硬化斑块或腔隙性脑梗死引起的脑干病变所致，也会导致脑干通路内相邻的神经纤维假性突触放电。在这种情况下，用脑干薄层MRI扫描对诊断有帮助。2.4.4 前庭性偏头痛Bárány协会前庭性偏头痛诊断标准为：眩晕发作持续时间为5min至72h，现有或曾有偏头痛病史，大多数眩晕发作时伴有其他偏头痛样症状。当前庭性偏头痛患者在发作期对运动敏感时，头位或体位改变可诱发短暂的眩晕发作。2.2.5 后循环系统-短暂性脑缺血发作以孤立性眩晕发作最常见。2.2.6 惊恐发作根据DSM-5，惊恐发作的诊断标准包括突然的、强烈恐惧或不适，在此期间，4个（或4个以上）下列症状会突然发生并在数分钟内达到高峰：头晕、不稳、头昏、或晕厥；恶心或腹部不适；心悸和/或心率加快；出汗；震颤或发抖；呼吸急促或窒息感；哽咽感；胸痛或不适；现实解体或人格解体；害怕失去控制或精神失常；频死感；感觉异常；发冷或潮热。惊恐发作通常比典型的VP发作时间更长。询问患者首先出现哪些症状，可能有助于与VP的鉴别。2.2.7 外淋巴瘘外淋巴瘘（和上半规管裂综合征）的主要症状为由压力变化引起的眩晕发作（如咳嗽、按压耳屏、打喷嚏、提重物或噪音），可伴有周围环境的运动错觉（振动幻视）及伴或不伴听力障碍的姿势异常和步态不稳。眩晕发作可持续数秒到数天，也可在头位改变（如弯腰）和高度变化（如爬山或飞行）时发生。2.2.8 发作性共济失调2型发作持续时间从几分钟到几小时不等，且90%以上的患者有小脑体征，尤其是凝视诱发眼震和下跳性眼震。多在20岁之前发病。常需与另一个更少见的疾病相鉴别--发作性共济失调1型，其特征是突然的体位变化、情绪和前庭刺激诱发的反复发作的共济失调、头晕和视觉模糊，持续时间约几分钟。患者可有神经性肌强直即连续的自发性肌纤维活动。2.2.9 伴前庭先兆的癫痫前庭先兆表现为短暂发作的眩晕和眼球震颤。若为伴其他症状的前庭先兆，即所谓的非孤立性前庭先兆，比少见的孤立性前庭先兆更常见。前庭先兆主要见于颞叶癫痫。孤立性前庭先兆常仅持续几秒钟，但较长的发作也曾有报道。2.2.10 其他其他鉴别诊断的主要特点是由特定动作诱发的眩晕反复发作，包括BPPV、中枢性位置性眩晕/眼震、“旋转性椎动脉闭塞综合征”（RVAOS）、体位性低血压或少见的桥小脑角囊肿或肿瘤。BPPV的眩晕发作是由头位或体位相对重力的变化而诱发，可通过诊断性位置试验诊断。但若诊断性位置试验阴性，VP仍然是一个重要的鉴别诊断。对中枢位置性/变位性眼震来说，变位试验在不同的头位亦可诱发出类似的眼震。RVAOS眩晕发作由左、右向旋转诱发，通过血管造影诊断。与VP类似，外周前庭系统兴奋也可以诱发眩晕发作。直立性低血压的症状在站立时出现，且可伴有眩晕和下跳性眼震，诊断的关键是测量卧位、立位血压。2.5 治疗方法2.5.1药物治疗应用小剂量卡马西平（200-800mg/day）或奥卡西平（300-900mg/day）进行试验性治疗通常有效。而且药物治疗有效，进一步支持VP的确定性诊断。但药物治疗有效对VP诊断的确切特异性尚需进一步研究。一项对32例患者行卡马西平或奥卡西平治疗的研究表明，在服药的3年期间，VP发作频率已显著且持续下降至治疗前的10%，发作强度及持续时间也明显下降。如果患者对这些药物不耐受，可用其他的钠通道阻滞剂如苯妥英钠或丙戊酸钠，但目前尚无这方面的研究数据。2023年02月08日349
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