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寸丽苹主治医师 昆明医科大学第二附属医院 儿科 儿童过敏性疾病发病率呈逐年上升趋势中国城市婴幼儿过敏性疾病流行病学调查提示，40.9%的0～24月龄婴幼儿家长自报孩子曾出现或正表现有过敏性疾病症状，0～24月龄婴幼儿过敏性疾病总患病率为12.3%。 罹患哮喘、过敏性鼻炎和湿疹等过敏性疾病不仅降低了儿童生活质量，而且增加家庭与社会的经济负担。 不同过敏原检测方法的适应证及其结果判断在儿科临床亟待规范。过敏原检测可以明确致敏变应原，为个体化管理过敏性疾病提供依据。常用的过敏原检测方法包括过敏原皮肤点刺试验和血清特异性IgE检测。 作为儿科常见慢性疾病，过敏性疾病的诊断除了需要详细询问病史与体格检查，过敏原检测也是重要的客观依据。 过敏原检测不规范，结果判读不标准等问题，需进一步规范化、标准化。近年来，不同等级的医院均积极开展儿童过敏原检测，以指导过敏性疾病的临床诊断、治疗与管理。与之同时，必须充分认识到在临床实践过程中，仍存在过敏原检测不规范，结果判读不标准等问题，需进一步规范化、标准化。 儿童消化道过敏症状或疾病过敏原检测的推荐意见：临床问题1：是否推荐对食物蛋白诱导的直肠结肠炎（FPIP）等非IgE介导的食物过敏患儿做过敏原检测。不推荐对仅有直肠结肠炎症状（如便血、腹痛、腹泻）提示为非IgE介导的食物过敏患儿做过敏原检测。 FPIP曾被称为“蛋白不耐受”，是婴儿期便血的常见病因，在饮食中排除可疑食物抗原后，症状即可缓解。该病通常发生在出生后几周内，多在婴儿期后期缓解。FPIP是非IgE诱导的食物过敏，SPT和血清特异性IgE（allergen-specific IgE,sIgE）检测都是针对IgE介导的Ⅰ型过敏反应，因此不能协助诊断。 如果怀疑儿童存在非IgE介导的食物过敏，应尝试回避疑似过敏食物（通常持续2～6周），然后重新引入。在回避期间，应该注意其他食物的营养替代。 强推荐对同时存在IgE介导的过敏症状，如皮疹、呕吐、咳喘、鼻炎和结膜炎症状或发生过急性过敏反应的患儿做过敏原检测。临床问题2 当儿童同胞或父母有食物过敏史，是否推荐其在摄入相关食物之前做过敏原检测？不推荐对仅同胞或父母有食物过敏史，而没有食物过敏症状的儿童常规筛查食物过敏原；建议加强对父母和看护人食物过敏症状识别和急救知识的宣教。 相关研究发现，一旦家中有食物过敏的年长儿童，82%的父母给年幼儿添加辅食时存在焦虑情绪，通常会推迟或避免添加特定食物。一项大样本食物过敏家庭的队列研究发现，只有13.6% 的过敏原检测阳性同胞出现过敏症状，因此无须常规进行过敏原筛查； 由于没有临床过敏症状的致敏状态很常见，故不建议临床医师在不考虑有无过敏临床表现的情况下筛查过敏原。 儿童皮肤过敏性疾病过敏原检测的推荐意见临床问题3 是否推荐对湿疹患儿做过敏原检测不推荐对轻度湿疹患儿常规做过敏原检测；推荐对持续中度至重度湿疹，常规治疗效果不佳的患儿做过敏原检测。 儿科医师经常用术语“湿疹”替代“特应性皮炎（特应性湿疹）”。研究发现，大约一半的湿疹患儿存在牛奶和鸡蛋过敏，但这些食物并不是引起湿疹的主要原因，将牛奶和鸡蛋从食物中剔除，湿疹并没有明显缓解，因此不常规推荐过敏原检测。 大部分儿童湿疹经过润肤保湿等皮肤护理后可以得到缓解和控制，顽固、持续的湿疹可能与食物或环境过敏原有关。 3岁前儿童的湿疹与食物过敏相关性大。3岁之后，大部分容易过敏的食物已经被耐受，而尘螨有可能是潜在过敏原。 临床问题4 是否推荐对荨麻疹患儿做过敏原检测？不推荐对急性荨麻疹和慢性荨麻疹患儿常规进行过敏原检测。 儿童急性荨麻疹绝大部分情况下在24 h内消退，因此不常规推荐过敏原检测。 慢性荨麻疹指反复出现的荨麻疹，几乎每周都有症状，病程超过6周。慢性荨麻疹的病因十分复杂，包括自身免疫因素、物理因素、冷球蛋白因素、慢性感染因素、荨麻疹血管炎等，只有极少部分与过敏有关，因此不推荐行过敏原检测。 儿童呼吸道过敏性疾病过敏原检测的推荐意见 临床问题5 是否推荐对过敏性鼻炎或/和哮喘患儿做过敏原检测？推荐专科医师对过敏性鼻炎或哮喘患儿做过敏原检测。一项指南建议对持续性哮喘患者评估过敏原暴露的影响，主要评估常见的室内过敏原，如尘螨、动物皮屑、霉菌和蟑螂。对于这类患者，过敏原检测有助于教育患者避免接触过敏原，指导医师开展过敏原特异性免疫治疗（allergen-specific immunotherapy,AIT）。 临床问题6 是否推荐对慢性咳嗽患儿做过敏原检测推荐对临床怀疑与过敏相关的慢性咳嗽患儿做过敏原检测。 建议根据患儿的临床表现和体征个体化评估是否需要做过敏原检测。 当临床怀疑儿童慢性咳嗽与过敏相关时，过敏原检测对诊断和治疗可能有帮助。 在儿童慢性咳嗽的常见病因中，咳嗽变异性哮喘、上气道咳嗽综合征等与过敏相关，但儿童慢性咳嗽的临床病因具有复杂性和重叠性，当缺乏特异性诊断依据时，慢性咳嗽被归类为慢性非特异性咳嗽，需要经验性治疗和进一步评估。 过敏原检测结果解读的推荐意见 临床问题7如何解读过敏原检测结果（SPT和sIgE检测）？如何解读SPT阴性和阳性的临床意义？（1）推荐在临床表现的基础上解读检测结果。过敏原检测阳性时提示为致敏状态（sensitization），但并不等同于罹患过敏性疾病。 （2）sIgE水平越高或SPT风团平均直径越大与临床过敏性疾病更相关，但与疾病严重程度无关。 （3）SPT有很高的阴性预测率，故结果阴性时，可以很大程度上排除被测过敏原造成的Ⅰ型过敏。结果阳性时，提示受检儿童体内有sIgE（致敏状态），但是否为过敏需要结合过敏临床病史解读。 SPT或血清sIgE检测，均应仅作参考，诊断时必须优先考虑临床症状。如无症状，不能认为过敏。确诊食物过敏的金标准为口服食物激发试验。临床问题8 如何基于SPT和血清sIgE检测的不同特点推荐不同的过敏原检测方法？SPT和血清sIgE检测在食物过敏诊断中具有相似的敏感性和特异性，因此具有相似的诊断价值。 血清sIgE检测的优点是不受皮肤疾病（如湿疹）或药物使用（如抗组胺药）的干扰。 SPT的优点是在门诊就诊期间就可以快速获得检测结果，不需要静脉穿刺，且成本较低。2021年04月25日2486
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徐灵敏主任医师 中山医院青浦分院 儿科 详见医学界儿科频道https://mp.weixin.qq.com/s/jhrvsq5QI-xpG2w9zePxlQ 秋已深,冬将来, 在新冠病毒疫情防控中， 2020年即将走完春夏秋冬! 时间再次验证了真理，没有一个春天不会来临，没有一个冬天不可逾越。儿童的成长离不开岁月的历练，儿童的生长发育和疾病罹患与季节变换关系密切。近日，儿童罹患呕吐腹泻病的增多了，大多数是好发于秋冬季的诺如病毒感染引起。目前，诺如病毒的检测主要是在疾病控制中心（CDC）进行，多数医院还不能检测化验。前天，儿科门诊来了个 “呕吐发热腹泻1天”的3岁男孩，家长一进诊室门，就着急地说“医生您这里能检验诺如病毒吗？孩子血象高，白细胞2万多，需要鉴别下是病毒、还是细菌感染！”【病例诊疗经过】儿科医生：您好，孩子多大了？怎么不舒服了？儿童家长：医生您好，您这里能检验诺如病毒吗？孩子昨天还好好的，今天突然就呕吐了，吃啥吐啥，喝水也吐，随后又有点拉肚子，再随后，一测体温还38度发热了，到了附近医院一化验，血象还高，白细胞2万多！医生说，最近这么大的孩子诺如病毒感染的多，主要表现就是呕吐发热腹泻，但血象这么高不能排除细菌感染，又不能随便应用抗生素，需要化验下诺如病毒，鉴别下是病毒、还是细菌感染！儿科医生：不急不急，我先来给孩子做个体格检查，看看病情轻重。孩子口唇、皮肤黏膜有点干燥，但是有弹性，眼窝也不太凹陷，看起来有点脱水。孩子有尿吗？能喝进去水吗？儿童家长：尿少了，能喝水，但喝了就吐，前边医生给开了口服补液盐水，让给孩子慢点喝，他吐后就要大口喝水，喝了就又吐。让他慢点儿喝，喝几口就把水拿开，不怎么吐了，刚才还尿了一点儿。儿科医生：对的，诺如病毒感染就是这样的，先呕吐，再腹泻，有的孩子还会有点发热；还有的孩子呕吐完就好了，没有腹泻不发热。重点就是补充呕吐损失的水和电解质，前边的医生处理得很好，这个口服补液盐就是补充水电解质的。孩子有尿了，休息休息，睡一觉，也许明天血象就正常了，不用着急。儿童家长：医生您这里能检验诺如病毒吗？孩子血象这么高，白细胞2万多了，需要鉴别下是病毒、还是细菌感染，确定是细菌感染了要尽快用抗生素啊，孩子病急，不能耽误啊。您这里如果不能查，我们马上要到其他医院！儿科医生：让孩子再喝口水，我看看！嗯，很好，喝得很好，也没有呕吐，先别急着再折腾孩子到其他医院了。目前，诺如病毒的检测工作主要是在疾病控制中心（CDC）进行，多数医院还不能检测化验。儿童家长：孩子血象这么高是什么原因？白细胞2万多啊！不鉴别下是病毒、还是细菌感染，怎么用药？儿科医生：化验检测仅仅是辅助检查，鉴别是什么性质的病原体感染主要的依据还是孩子的临床表现和经过，重点是医生的临床经验和综合诊断鉴别诊断的能力。儿童家长：明白了，医生您是说您这里也不能化验诺如病毒。那么，您的经验判断，我孩子这是什么感染？诺如病毒感染血象会这么高吗？病毒感染的血象不是应该是低的吗？儿科医生：对的，您说的有道理，但临床医疗就是要依据孩子的病情变化，具体问题具体分析。呕吐等急性症状，可以引起机体强烈的应急反应，应急反应是引起血象增高的常见原因。比如，创伤后、晕车呕吐后，都会引起血象等炎症指标异常增高。儿童家长：哦，原来是这样，所以，您刚才说“孩子有尿了，休息休息，睡一觉，也许明天血象就正常了，不用着急。”儿科医生：聪明！下边您的任务是，继续这样慢慢喂孩子喝水，可以再化验下大便和小便常规，如果都不提示细菌感染，就先不用抗生素，先按照诺如病毒感染处理。保障孩子有尿，停止呕吐后24小时再化验下血常规。我把这3张化验单给您先开好，大便小便随时化验，回家陪孩子吃喝玩也可以，大便小便装到化验管内2个小时内送到检验科即可。如果一切顺利，呕吐停止24小时再复查个血；如果不顺利，孩子呕吐严重喝不下水、高热39度以上持续4个小时不退、出现抽搐等任何严重问题，立即就诊。儿童家长（笑了）：好的，谢谢医生，看样子，孩子不太会出现您说的严重问题，现在越来越能喝水了。 24小时后，儿童家长带着孩子和孩子的血尿粪三张化验单满脸笑容地又来复诊，全都是正常的，孩子又恢复了开心愉快顽皮的样子，一切都是如此美好顺利！【病例解惑】一、认识诺如病毒诺如病毒，属于杯状病毒科诺如病毒属，为单股正链RNA病毒，表面无包膜。秋冬季容易流行，在托幼机构、学校、工厂等地方容易传播，5岁以下儿童是高发人群。诺如病毒感染发病的主要表现为腹泻和/或呕吐，国际上通常称之为急性胃肠炎。诺如病毒变异快、感染后潜伏期短、排毒时间长、免疫保护时间短，且传播途径多样、传染性强、全人群普遍易感，因此，诺如病毒具有高度传染性和快速传播能力。同一个人可重复感染同一毒株或不同型别的诺如病毒，不同基因型之间无交叉免疫，容易在学校、家庭、医院、社区、幼儿园、旅游区等人群聚集场所出现聚集性疫情。二、诺如病毒感染的传播途径有哪些？目前已知，人类是诺如病毒的唯一宿主，传染源为诺如病毒感染患者、隐性感染者及健康携带者。传播途径多样，主要传播途径如下。2.1 粪口传播，食用、饮用或接触被诺如病毒污染的水源、食物、物品都可能感染。生食海贝类、牡蛎等被病毒污染的水生动物也是常见的传播途径。2.2是未及时清理诺如病毒感染患者的排泄物，在某种条件下可造成气溶胶传播。三、诺如病毒感染的常见症状和诊断依据有哪些？3.1潜伏期为24-48小时，一般不超过96小时。3.2临床表现与其他病毒性胃肠炎相似，起病突然，主要症状为发热、恶心、呕吐、痉挛性腹痛及腹泻等特点。亦可单有呕吐或腹泻，亦可先吐后泻，故也称为诺如病毒感染性腹泻。3.3成人腹泻较突出，儿童呕吐较多。粪便呈黄色稀水便，每日数次至十数次不等，无脓血与黏液。可伴有低热、咽痛、流涕、咳嗽、头痛、肌痛、乏力及食欲减退。3.4末梢血血常规化验白细胞数正常,呕吐严重者可一过性增高,呕吐停止后24小时即可降至正常；淋巴细胞比例增高。大便常规化验可无异常发现。四、如何预防诺如病毒感染？4.1保持个人卫生，养成儿童正确的洗手方法，勤洗手。4.2生熟食品要分开，食品充分加热，定期对餐具进行消毒。4.3水果和蔬菜食用前清洗干净，贝类海产品应深度加工后食用。尽量不吃生冷、半生的海产品和水产品等。4.4诺如病毒感染儿童应远离厨房或食物加工场。4.5保持室内空气流通，每日不少于2次，每次不少于30分钟。5.6及时用含氯漂白剂或其他有效消毒剂清洗消毒被患者呕吐物或粪便污染的表面，立即脱掉和清洗被污染的衣物或床单等，清洗时应戴上橡胶或一次性手套，并在清洗后认真洗手。五、诺如病毒感染后如何进行家庭护理？5.1患儿呕吐或腹泻后，粪便和呕吐物要及时清理，并对被污染的物品和场所进行清洗消毒——先洒上84消毒液等含氯的消毒液，用纸巾、抹布等遮盖物覆盖30分钟，再行清理。值得注意的是医用酒精对诺如病毒无效。5.2患病期间尽量避免和其他健康家庭成员密切接触。5.3患儿餐具、毛巾等生活用品应当独立使用，最好使用专用厕所。5.4症状消失后的3天以内，患儿身上携带的病毒仍然具有传播力，因此在痊愈后的3天，最好不要去人群聚集的地方，以免造成病毒的再次传播。5.5上完厕所后，患儿一定要彻底按照七步洗手法洗手，并用一次性纸巾擦干。5.6补液预防脱水，虽然此病大部分可以自行恢复，但医生提醒，脱水是诺如病毒感染性腹泻的主要死因，对严重病例尤其是幼儿及体弱者应及时输液或口服补液，以纠正脱水、酸中毒及电解质紊乱等。5.7营养治疗，腹泻营养治疗原则是饮食上进行调整，停止进食高脂肪和难以消化的食物，以减轻胃肠负担，逐渐恢复消化功能，补充维生素和电解质对因治疗，尽量避免滥用抗生素。参考文献：1.王卫平,孙锟，常立文.儿科学[M].北京：人民卫生出版社，2018.2.徐灵敏.儿科常见病解惑[M].上海：上海科技教育出版社，2018.3. 徐灵敏.儿科急诊急症解惑[M].上海：上海科技教育出版社，2020.4. 江载芳、申昆玲、沈颖. 《诸福棠实用儿科学》（第8版）[M].北京：人民卫生出版社，2015.为了传播儿童健康知识，让家长学习到更多育儿知识和技能，也培养孩子看书学习的好习惯！由复旦大学附属中山医院青浦分院儿科徐灵敏主任医师撰写，上海科技教育出版社编辑出版了科普图书《儿科急诊急症解惑》，为2019年上海市优秀科普图书《儿科常见病解惑》姊妹篇。本书从如何防治“可怕的婴儿猝死综合症”开始，阐述了不同年龄阶段儿童急诊急症的防治原则，以及如何面对发热、惊厥、大小便异常、哭闹、声音嘶哑等儿童常见急症。您可点击网上一键购书。2020年12月08日2142
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杜庆珍副主任医师 聊城市肿瘤医院 儿科 秋季到，又是宝宝腹泻的高峰期，当我们拿着沾有粑粑的尿不湿去化验时，医生会直接拒绝，这是因为粪便标本的采取直接影响结果的准确性，通常采用自然排出的粪便。标本采集时注意事项如下： 1. 采集标本时应用干净的竹签或大便杯上的采样装置选取含有粘液、脓血等病变成分的粪便，量至少为指头大小，放入便杯，不可直接刮取尿不湿上的便便。 2. 应取新鲜的标本，不得混有尿液，不可有消毒剂及污水，以免破坏成分，使病原菌死亡和污染腐生性原虫。 3. 标本采集后盖好杯盖并立即送检，不要超过2小时，否则可因消化酶等影响，使粪便中细胞成分分解破坏。 4. 大便杯未使用时，应放置在干燥避光处，杯盖不可随意开启，以免污染影响结果的准确性。2020年07月09日8688
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黄志恒副主任医师 复旦大学附属儿科医院 消化科 宝宝腹泻三月初某天，我坐门诊，嗓子有点不舒服于是戴个口罩。这时推门进来了一个福建的家长带着一岁左右的男婴。家长着急地说：“孩子这三个多月不知道什么原因，突然拉肚子，每天好多次，不想吃东西，腿也有点肿，肚子有点涨。”他们在当地儿科看了好久，没有找到原因，听人说上海的儿科医院水平比较高，于是就坐飞机来了。接着，家长不满地说：“我昨天看过你们科了，昨天有个男医生让我宝宝做胃镜。您说我家宝宝腹泻，又不是胃病，为什么要做胃镜呢？”周围的患儿家长们听到了，都露出吃惊的表情，议论纷纷。甲说：“腹泻做胃镜，呵呵！”乙说：“宝宝那么小做胃镜，太遭罪了！”丙说：“现在的医生就喜欢过度检查。”......让我看看我让这个孩子躺在检查床上，仔细地进行体格检查。发现孩子没有特殊的面容，面色有点苍黄，精神还不错，心肺听诊没有什么问题，肚子比较胀，两个腿也很肿。因为反复拉肚子，屁股的皮肤都烂了。我打开孩子的腹部B超，有中等量的腹水。我打开孩子的化验单：血常规：血红蛋白87g/L(正常值110-160g/L),存在贫血；淋巴细胞比例比较低（正常值50-70%）。生化白蛋白27.5g/L(正常值40-55g/L)，免疫球蛋白也很低。存在低蛋白血症。我给孩子家长说到：“低蛋白血症一般分为肝脏合成白蛋白不足，或者白蛋白吸收障碍，或者排泄白蛋白过多，或者慢性疾病等消耗掉了。”1.孩子肝功能正常的，所以不存在白蛋白合成问题。2.尿液化验和肾功能是正常的，所以不存在白蛋白从小便排出来的问题。3.孩子目前炎症性肠病、肠结核等不像、也没有反复感染，可以排除慢性消耗性疾病。4.目前可能存在肠道蛋白丢失。原来是这个病我说：你们可能存在蛋白从肠道丢失的可能，为了孩子疾病早日诊断清楚，早日对症治疗，您还是去做胃镜吧。”家长听了我的话去做胃镜了。过了半小时，孩子胃镜做好了，家长忐忑不安第把胃镜报告递给我。我打开胃镜报告：“小肠淋巴管扩张症可能。”我说：“你看看，孩子的病因找到了，小肠淋巴管扩张症。由于孩子小肠淋巴管扩张，白蛋白等营养物质不能从小肠吸收，都顺着大肠从大便里面排了出来,所以腹泻、低蛋白、腹水等。”小肠淋巴管扩张症是因肠道淋巴回流受阻和淋巴管内压力升高，引起淋巴液从小肠黏膜或淋巴管渗漏，造成低蛋白血症、乳糜泻、乳糜性腹水、外周淋巴细胞减少的临床综合征，是一种较少见的消化系统疾病，也是引起蛋白质丢失性肠病的代表性疾病。这个病咋引起的？孩子爸爸说：“怪不得孩子腿肿、拉肚子。那么这个病怎么引起的呢？”我说：“原因比较复杂，有原发性有继发性的。原发性的大多与基因有关；继发性的与免疫炎症反应、肿瘤等压迫淋巴管，结核、寄生虫引起的淋巴管炎症或者堵塞等。”我说：“胃肠镜、胶囊内镜可以发现小肠扩张的淋巴管，表现为白色的突起或者斑点，呈“雪花样”。胶囊内镜小肠雪花样病变对于继发性小肠淋巴管扩张，有的医院还可以做小肠淋巴管核素造影，发现病变的部位。病变部位如果送到病理科检查，显微镜下可以看到扩张的淋巴管。”如何治疗？孩子爸爸发愁地问：“小肠淋巴管扩张症如何治疗？孩子有救吗？”我微笑地说：“不要担心，只要按时就诊，患这个病的孩子是可以结婚生子的。白蛋白很低的时候，我们可以补充白蛋白。营养丰富的低脂饮食，用中链三酰甘油（MCT）含量比较高的奶粉，比如纽肽特、蔼儿舒等代替普通饮食中的长链三酰甘油。中链三酰甘油经血液吸收，直接进入门静脉系统，可降低肠道淋巴管压力，减轻淋巴管扩张。如果进一步检查找到淋巴管扩张的部位，可以手术治疗。”听着我的话，孩子爸爸这才面色缓和起来，说：“谢谢您！我明白了。我错怪昨天的医生了。”我强忍住笑，把口罩取了下来，说：“没事，没事，昨天医生是我，昨天太忙了，没有和您讲清楚。”孩子爸爸一下子目瞪口呆，然后我俩都笑了起来。在互信的基础上，后面的治疗就顺利多了。又来随访4月底家长又带着孩子挂我号，看我门诊。孩子明显胖了，腹泻已经没有了，腿也不肿了，血液白蛋白也正常了。一家人很开心，我心里也有说不出的自豪感。提示：小儿慢性腹泻、低蛋白血症时，需要当心小肠淋巴管扩张症。参考文献：1.小肠淋巴管扩张症的诊断与治疗.临床消化病杂志.2007.2.Primary intestinal lymphangiectasia.Orphanet Journal of Rare Diseases 20082019年05月13日3324
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