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尹一然副主任医师 西南医科大学附属医院 骨与关节外科 一、人工膝关节置换术后的正常现象1、关节有肿胀和发热的感觉术后6-10个月康复过程中，患者经常会感到关节发热。如果用手去感触，会发现换完关节一侧的皮肤温度比另一侧高0.5~1度，尤其做完康复训练后差距更大。这是由于身体对假体的反应或者功能训练过程中膝关节活动刺激引起的炎症所致，这种炎症不是细菌感染造成的，但是也具有红、肿、热、痛等特点。上述症状可以逐渐消失，恢复正常。2、膝关节周围发紧，像金属箍套束缚的感觉这主要是由于术后疤痕形成所致，可以通过锻炼逐渐拉开疤痕组织，这种感觉就会消失。3、伤口周围出现“麻木感”或“过电样”窜痛术后很多患者会感觉到伤口周围出现“麻木感”或“过电样”窜痛，尤其是在膝关节外侧偏下处。其实，这种现象十分常见，患者不必紧张。这是由于支配手术切口外侧皮肤的神经皮支再生所致，当神经再生过程中冲破瘢痕时，就会产生“窜电样”疼痛感觉，上述症状不影响患者的日常起居和康复训练的进行，往往半年后自行消失。4、晚上有疼痛或酸胀，早晨起床前发僵术后康复过程中，随着训练强度和频率的增加，一些患者可以出现夜间关节的酸痛，早晨起床时关节发僵，尤其是白天较大活动时。疼痛强度与患者术前膝关节的功能状态有关，膝关节功能评分越低，因训练引发的疼痛可能越明显。5、走路时会发僵或不自然人工膝关节置换术后，患者只要日常活动能自理且无关节疼痛症状，关节曲伸达到预期程度，就可以认为达到预期效果。术后早期关节僵硬，多属正常范围，通常在6-8周可以得到不同程度的缓解，至术后3个月内膝关节活动度基本恢复。6、活动过程中膝关节内有“咔啦声”异响一般是由于新安装的假体周围软组织仍然松弛，肌肉无力，缺乏足够的力量维持平衡。假体在术后的活动过程中，特别是髌骨与股骨髁假体间有碰撞时，就会出现上述响声。这种声音很少有临床症状，但会引起患者的心理紧张。随着时间的推移，软组织自身修复平衡后，这种声音会逐渐消失。但在症状明显时，应向专业医生咨询，以排除髌骨滑脱的可能。总之，上述现象属于人工全膝关节置换术后康复和功能训练中的正常反应，患者不必对此过分担心，以致于丧失进一步进行康复治疗的勇气和信心，影响术后关节功能的恢复。二、人工膝关节置换术后的主要的不正常现象，即并发症有：1、下肢深静脉血栓形成 下肢深静脉血栓：下肢深静脉血栓形成是人工膝关节置换后较常见和较严重的并发症之一。该并发症起病较急，患肢肿胀、发硬、疼痛，活动后加重，偶伴有发热、心率加快，血栓部位压痛，沿血管可扪及索状物，血栓远端肢体或全肢体肿胀，皮肤呈青紫色，皮温降低，足背、胫后动脉搏动减弱或消失，或出现静脉性坏疽。血栓延伸至下腔静脉时，两下肢、臀部、下腹和外生殖器均明显水肿。目前对下肢深静脉血栓形成高危因素的患者提倡术前多普勒超声检测筛选，术后多普勒超声检测和静脉造影检查确诊。全膝关节置换术后此并发症发生主要与高龄、术中使用止血带、术后下肢肿胀，活动减少、止血药物的应用以及术后抗凝血酶Ⅲ降低，内源性纤维蛋白溶解系统受到抑制，使血流处于高凝状态等因素有关。肥胖、下肢静脉曲张、糖尿病、高血压、既往有深静脉血栓患者，发生率明显增高。主要预防措施有：药物疗法：治疗常用药物有华法林、低分子肝素、阿司匹林等。足底加压和术后抬高患肢，慎用抗凝药物，早期行踝关节屈伸活动等。2、术后感染假体周围感染：膝关节位置表浅，周围肌肉组织少，故人工膝关节置换后出现深部假体周围感染的危险性较大，治疗困难，预防感染措施如下：置入前皮肤清洁，预防性置入前3d应用抗生素控制潜在感染病灶。切皮前或术中再用1次抗生素，手术室空气消毒合格，置入前皮肤严格按操作规程消毒，手术完毕应彻底冲洗，置入后关节内及皮下引流应通畅。常见的原因有：病人的全身或局部的抵抗力低下，如老年、长期服用激素、使用免疫抑制剂、肝功能不全、患有糖尿病等；手术操作粗暴；软组织剥离过多或手术时间过长，切口长时间暴露；手术者无菌观念差，手术室缺乏严格消毒隔离设施等。3、伤口愈合不良伤口愈合不良：引起置入后伤口愈合不良的主要因素有3类：①患者全身情况较差，如合并糖尿病血糖未控制，患类风湿性关节炎长期服用糖皮质激素或非甾体类抗炎药物，过度肥胖引起的切口暴露困难及皮下脂肪坏死液化，严重营养不良及低蛋白血症等。②患肢置入前软组织条件差。③手术技术及置入后处理不当，如切口选择不当、置入中过度牵拉、电灼烧伤表皮和真皮层、止血不彻底、关节囊缝合过于松驰、皮肤缝合过于紧密、敷料或石膏外固定压迫伤口等。防治方法有，术前做好全面检查，纠正高危因素，手术操作要仔细，减少创伤和手术时间，不可过多使用电刀，以免影响切口愈合。4、假体松动 人工关节假体松动是人工关节置换术后最常见的并发症之一，也是限制人工关节使用寿命的主要因素。长期的X射线随访资料表明，假体有极高的松动发生率，一旦发生松动，轻者可无任何症状，重者常引起疼痛、关节功能障碍，严重者需行翻修术。假体松动通常为胫骨假体，是铰链式假体和早期表面置换失败的最常见原因。胫骨假体松动多因为肢体负重力线矫正不良，股骨与胫骨平台假体对位不好，假体固定不当，感染，以及骨质疏松、吸收、缺损、塌陷等。预防及治疗：减少磨损颗粒的产生：通过提高关节假体关节面的材的耐磨性，可大幅度降低颗粒的数量。减少应力遮挡：假体与骨质之间的接触面积及弹性模不同，产生的应力遮挡程度不同。药物治疗：很多的学者尝试通过药物作用于假体松动的各个环节，以达到治疗或控制假体松动的目的。5、股骨或胫骨骨折人工膝关节置换后骨折发生率较低，约为0.3%~2%。大部分骨折出现在置入后早期与中期，跌倒或其他轻微损伤是骨折的直接原因。[1]假体周围骨折是最严重的并发症之一，最见的是股骨髁上骨折，发生率约为0.3%~2.5%。病因包括创伤、骨质疏松、内植物造成的应力遮挡、术中股骨皮质过度切割、扩髓时研磨过多、类风湿性关节炎、碎屑磨损，骨溶解、有癫痫、帕金森病等神经性疾病、翻修手术导致大量骨质丢失等。治疗的目标是获得一个无痛、稳定、无残留对线不良畸形的膝关节。其治疗方式应根据骨折的类型、骨质情况、患侧股骨近端或胫骨远端有无其他内置物存留和患者的一般情况而采取非手术治疗或手术治疗。6、腓总神经损伤腓总神经麻痹是术后少见但难以预见的并发症，其危险因素包括：止血带使用时间过长，术前存在外翻畸形或屈曲挛缩畸形以及采用硬膜外麻醉等。传统的治疗方法为急性期麻痹采用简单的屈曲制动，慢性麻痹如足下垂及感觉丧失则穿戴脚-踝支具。对于运动性功能丧失，多位学者建议早期 (3个月内) 行神经减压手术。2019年07月03日
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沈奕副主任医师 上海交通大学医学院附属仁济医院（东院） 骨关节外科 全膝关节置换后出现关节活动时响声较为常见，有时会引起患者担心和恐惧。这种声音一般是由于新安装的假体周围软组织仍然松弛，肌肉无力，缺乏足够的力量维持平衡。假体在术后的活动过程中，特别是髌骨与股骨髁假体间有碰撞时，就会出现上述响声。这种响声很少伴有临床症状，随着时间的推移，软组织自身修复平衡之后，这些病人关节活动的"咯啦"响:声会逐渐减少或消失，不需要特殊治疗。即使不消失，如果不引起疼痛或其它症状，患者也勿需多虑。在症状明显或加重时应至主治医师处复查。 本文系沈奕医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2016年08月20日7348
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肖瑜副主任医师 天津医院 关节外科 患者：病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）： 患者女。55岁。两年前在甘肃省兰州大学第二附属医院置换双侧膝关节。术后一直疼痛不能行走，皮肤表面红肿，发热。 假体松动；（感染？） 1、通过X线片诊断病情。 2、形成假体松动的原因及治疗的办法。 3、保守治疗效果如何?天津医院关节外科肖瑜：检查血沉、血常规和C反应蛋白患者：肖医生您好！感谢您在百忙之中回复患者的提问。请您看化验单，进一步回复，谢谢天津医院关节外科肖瑜：诊断双膝关节感染，感染本身就可以造成假体松动。由于术后时间较长，最安全的方法是将假体取出旷置后二期翻修，一期手术的风险较高。但不排除关节再次感染的可能，最后只能行关节融合术。患者：谢谢您肖医生！宗上所述。就现在的状况不进行任何治疗后果如何？天津医院关节外科肖瑜：假体作为异物留在体内，炎症很难消除，疾病无法治愈患者：谢谢您医生！如果是感染，二期翻修手术的成功几率和手术的失败几率各是多少？天津医院关节外科肖瑜：二期翻修术是国际上通用的金标准，也就是说成功率很高，但患者的体质也很重要如果二期翻修失败，则没有更好的方法，只能融合。患者：谢谢您医生！2011年08月04日3626
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