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董超主任医师 阜外医院 结构性心脏病二病区 阜外医院 外科 董超什么是冠心病？心脏在人体循环系统中的作用像一个水泵，把血液从压力低的静脉泵到压力高的动脉。如同水泵将水从井里泵入水塔上时电动机需要消耗电力一样，使血液的压力由低到高同样需要心脏消耗能量。这个能量从何而来呢？这个能量从血液中来。血液中的氧气和葡萄糖进入心肌细胞，发生氧化反应，反应过程释放能量，心脏正是利用这个能量工作。所以说，心肌的供血如同水泵的供电一样重要。一旦心肌的供血受阻，哪怕是局部的供血受阻，都会影响心脏的功能。那么，血液是通过什么途径流（医学上称“灌注”）到心肌里的呢？答案是通过冠状动脉。所以冠状动脉就好比人体循环系统中那个永远不能停止工作的“水泵”的“供电线路”，由此可见其重要性。冠状动脉是主动脉的第一对分支，它起自主动脉根部，一般情况下分左右两支，左冠状动脉又分为两大支。这就是为什么医生常说“冠状动脉三支病变”的道理。冠心病的全称是冠状动脉粥样硬化性心脏病，其基本的病变就是冠状动脉壁内的粥样斑块堵塞部分或全部冠状动脉管腔，导致后者狭窄，致使血流受阻。当心肌缺血时，心肌细胞可能出现的功能损害大致有三种。一是心肌细胞缺血，导致其收缩力减弱，同时病人有心绞痛发作。二是心肌细胞坏死，导致心肌细胞失去收缩功能，临床上称为心肌梗死。同时，组织的坏死，可以导致乳头肌断裂、室间隔穿孔或心室壁破裂。三是心肌细胞呈现“冬眠”状态，既不坏死，亦无收缩功能。在第一种和第三种情况下，当心肌的血液供应恢复时，心肌的收缩功能可以恢复。而第二种情况下，心肌的收缩功能就永远丧失了。换句话说，发生心肌缺血时，如果及时恢复缺血心肌的供血，则心脏的功能得以保存和恢复；如果已经发生心肌梗死，则心脏功能肯定受到无法恢复的损害。除了冠状动脉，人体上其他血管有类似的病变吗？有。中、小动脉粥样硬化是一个系统性疾病，系统中各个部分的病变程度可能是不均一的，冠状动脉粥样硬化只是这个系统疾病当中的一部分。类似冠状动脉粥样硬化的病变在人体其他部位的血管壁上同样可以发生，而且有这样的规律，即：血流量越大的血管，病变发生的概率越高，程度也越重。人体的器官，从维持生命的角度看，其重要性往往和器官的代谢率相关。越是重要的脏器，其代谢率就越高。代谢率高则为其供应其血液的血管内的血流量大。人体高代谢的器官有大脑、心脏、肾脏和视网膜等。这些部位也是中小动脉粥样硬化发生率高的地方。比如大家熟悉的脑梗塞，其病理基础和心肌梗死几乎完全相同。临床上，冠心病人合并肾动脉狭窄、颈动脉狭窄和脑梗塞的不在少数。冠心病如何治疗？治疗冠心病的目的有两个，一是延长病人的预期寿命，二是提高病人的生活质量。目前，冠心病的治疗有三种方法。第一种是药物治疗，即服药控制症状，要点是扩张冠状动脉、减低心脏负荷和抑制血小板聚集。第二种是做经皮冠状动脉介入治疗，就是我们常说的放支架。第三种是冠状动脉旁路移植手术，即冠状动脉架桥。人类已经获得的经验证明，单纯药物治疗的近期及远期效果明显劣于支架和冠状动脉架桥。冠状动脉架桥和介入支架各有优缺点，适应不同的情况。总的来说，冠状动脉架桥手术再血管化充分，缓解心肌缺血彻底，术后效果好，但风险稍大。支架的优点是创伤小，可以多次进行。但是，其适应征窄（尤其不应用于左主干分叉处病变、未控制的糖尿病人及合并心内其他病变需要手术治疗的病人），术后需要再干预（即架桥手术或再次支架）的概率是架桥手术的6-7倍。费用上，如果置入多个支架，可能比手术的花费更贵。在美国，2006年冠状动脉搭桥手术253,000例，冠状动脉支架1,313,000（CABG:PCI=1:5.2）。在中国，2007年冠状动脉搭桥手术估计14,000例（心脏手术14万例，按冠状动脉搭桥手术占总量的10%计算），冠状动脉支架144,673例（CABG:PCI=1:10.3）。并不是中国的病人病情都更适合放支架，也不是中国的医生放支架的技术比外国高。唯一的解释是，由于冠状动脉手术的技术要求高，国内很多医院达不到手术治疗的要求，只能放支架了。有大量的支架病人是不应该放而放了支架的。不按照病情科学地选择治疗方法，对病人造成的损失最大。阜外医院2009年冠状动脉搭桥手术2,104例，经皮冠状动脉介入6,771例（1:3.2）。搭桥手术的“桥”是用什么做的？冠状动脉架桥手术中所用的血管“桥”，在医学中被称为血管旁路移植物。血管如果可以被当作冠状动脉血管旁路移植物，应该符合几个要求：长度足够，来源广泛，获取时对病人损伤小，血管远期通畅率高。来源最广泛的是人造血管或经过处理的异种动物的血管，但是远期通畅率最低的也是这些血管，所以临床上不采用。病人自身其他部位的血管被取下后用于冠状动脉血管桥，通畅率是最好的。自体血管不外乎自体静脉和自体动脉。人体上来源最多、长度最长的血管是下肢的表浅静脉，即大隐静脉和小隐静脉。获取时对病人创伤最大的是胃网膜动脉（开胸搭桥的同时还需开腹取血管）。远期通畅率最高的是胸廓内动脉（亦称为乳内动脉）。因此，如果病人接受的动脉桥数量越多，手术缓解心肌缺血的疗效就持续得越久。当然，用什么桥还要综合考虑病人的情况。获取动脉桥时的创伤都比较大，手术耗时也比较长。冠状动脉搭桥手术后应注意什么？从前面的内容里我们已经知道，冠状动脉架桥手术不能根治冠心病，只能够缓解由于冠状动脉狭窄导致的心肌缺血。美国心脏病协会的指南中指出，接受冠状动脉架桥手术后的病人，其最终死于冠心病的概率大约为50%。究其原因，不外乎有两个，即冠状动脉自身粥样硬化病变的持续发展和新建血管桥上的新发病变及其发展。因此，手术后如何减缓动脉粥样硬化的进展就成为术后治疗的主要任务。降低血脂，控制血糖，控制血压，戒烟，正确的药物治疗，这些都可以延缓病变的发展。搭桥手术后的病人应该避免吃的食物大致有：高胆固醇食物，包括：各种动物内脏，所有蛋黄，鱼子，虾蟹（尤其是蟹黄），贝类，无鳞海鱼（带鱼，鱿鱼）；高脂食物，包括各种油炸食物，避免摄入过多食用油；饱和脂肪酸，主要是各种动物脂肪，如猪油，牛油，羊油，黄油；含大量反式脂肪酸的食物，如蛋糕，珍珠奶茶，冰激凌等。糖尿病的一个重要并发症就是中小动脉的粥样硬化，很多病人的冠心病都与此相关。糖尿病的一个重要并发症就是中小动脉的粥样硬化，很多病人的冠心病都与此相关。手术后48小时以内就开始并长期持续的口服阿司匹林可以明显提高静脉桥的远期通畅率。氯吡咯雷也有阿司匹林的效果，但长期服用费用较高。他汀类降脂药物是近30年来冠心病药物治疗上最重要的进展。与阿司匹林相同，他汀类药物也可以明显提高静脉桥的远期通畅率。美国心脏病协会的指南中建议，因冠心病接受冠状动脉架桥手术的病人，如果没有禁忌症，无论手术后血脂是否正常，均需服用他汀类降脂药物。需要注意的是，他汀类药物可能会有肝脏损害的副作用，为了不影响术后早期的恢复，阜外医院一般建议病人手术后一个月开始服用（与对阿司匹林的要求明显不同）。服药后一定注意定期化验肝功能，尤其是术前没有服用过的病人。我们有过病人服用他汀类药物后肝功能损害被当地医院误诊为肝炎的病例。2010年01月14日
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黄日太主任医师 上海交通大学医学院附属仁济医院（东院） 心血管外科 心血管疾病被称为“人类健康的杀手”，已成为中国人除癌症外重要的致死原因，而冠心病就是其中最主要的一种。中国每年死于各种冠心病的人数估计超过100万，冠心病已日益成为威胁人民身心健康和生命安全的一种疾病。由于很多人对冠心病缺乏足够的认识，只有病变到很严重程度时才去医院就诊，贻误了最佳治疗方法和时间，还有很多病人因此而发生猝死。那么，什么是冠心病，哪些人易发冠心病，发生冠心病时应该如何处理，医学上对治疗冠心病有哪些主要的方法，还有，平时生活中应该注意哪些事项呢？冠心病离我们很近冠心病是冠状动脉粥样硬化性心脏病的简称，它是由于供应心脏的血管——冠状动脉发生了粥样硬化所致，这种粥样硬化的斑块堆积在冠状动脉内膜上，犹如老化的水管，垃圾越积越多，管腔愈发狭窄。久而久之，水流终将被阻断。在冠状动脉上就表现为心肌血流量减少，心脏供氧不足，而产生一系列缺血性表现。如胸闷、憋气、心绞痛、心肌梗塞甚至猝死。本病多发生在40岁以后，男性多于女性，脑力劳动者多于体力劳动者，城市多于农村，平均患病率约为6.49‰，而且患病率随年龄的增长而增高，是老年人最常见的一种心血管疾病。近年来随着人民生活水平的提高，目前冠心病在我国的患病率呈逐年上升的趋势，并且患病年龄趋于年轻化。研究资料表明：10-20岁年龄人冠脉粥样硬化发生率可达13.3%，因此可以说，几乎所有的人都会产生某种程序的动脉粥样硬化，只不过是有人还没有发展到足以表现出临床症状而已。长期吸烟者、肥胖、患有高血压、糖尿病、高血脂的人易患冠心病。根据冠心病的这些易发危险因素，采取相应的防治措施会收到很好的效果。冠心病并不可怕即使一旦发现患有冠心病，也不要惊慌失措。现在的医学水平对治疗冠心病有多种方法，很多病人只要及时就诊就可以得到相应的治疗，而且治疗效果确切。很多病人经过适当的治疗后，不仅症状完全消失，而且可以重返工作岗位。冠心病的治疗方法主要有三种，即药物治疗、介入治疗（PTCA和血管内支架）和外科搭桥手术。药物治疗是最基本的治疗，任何病人一旦确诊，药物治疗要终身维持。但当药物治疗效果欠佳或无效时应尽早做冠脉造影，对冠脉病变做出详细的评价，然后根据病人的冠脉病变情况，结合病人的经济状况决定是否选择介入治疗和/或搭桥手术。介入治疗创伤小、恢复快，能迅速解决冠状动脉狭窄，缓解心肌缺血，改善生活质量，缺点是花费大、部分病人不适合做介入治疗，也有部分病人会出现放置的支架内再次出现狭窄等情况，远期效果不如搭桥手术。冠脉搭桥：停跳与不停跳冠状动脉搭桥手术虽然创伤较内科治疗大，但手术效果可靠，可以对所有有狭窄的冠状动脉进行搭桥，费用低，一般手术总费用在5万元左右。根据我国及美国冠心病治疗指南，冠脉搭桥手术主要适合于以下几种情况：⑴.心绞痛，特别是那些即使在休息状态下也经常发作的心绞痛（医学上称为不稳定型心绞痛），而用药物治疗无效。⑵.冠状动脉造影证实主要冠状动脉局限性狭窄，达50％以上，狭窄远端通畅，且冠脉直径大于1.0毫米。⑶左冠状动脉主干病变或多支病变。血管桥的材料是取病人自身的大隐静脉或乳内动脉、桡动脉等作为移植材料，一端吻合在主动脉，一端吻合在有病变的冠脉远端，把主动脉血液通过血管桥引至冠状动脉狭窄处的远端从而改变缺血区心肌的血供，对缓解心绞痛有良好效果。目前手术成功率已达98％以上，并且远期效果优良。据资料统计，静脉桥的十年通畅率在80％左右，动脉桥的十年通畅率在90％以上，治疗效果和生存质量改善均比药物治疗、介入治疗要好。冠脉搭桥手术主要有两种常用的方法，一种是用特殊的药物使心脏停止跳动，全身的血液被引到身体外一专门的机器里（医学上称为体外循环机），由机器驱动血液流动并在机器里进行血液的氧合，然后在停止跳动的心脏上进行血管的缝合。这种方法的优点是手术操作方便，可以在一安静、无血的视野里进行手术，但缺点是创伤大，术后产生并发症较多。另一种方法是不需要使心脏停止跳动，借助于一特殊的固定器，直接在跳动的心脏上进行血管吻合，这种方法被称为不停跳搭桥。由于是在跳动的心脏上进行血管的缝合，因此操作难度大，需要很高的手术技巧，它的优点是创伤小、不需要使心跳停止、术后康复快，适用于几乎所有需要搭桥的病人，尤其适用于年纪大、伴有多种其它疾病的患者。搭桥后更要护“桥”冠心病病人术后除了终身服用阿司匹林等抗血小板聚集药物，控制高血压、高血糖、高血脂等疾病外，还应加强身体锻炼，吸烟者应彻底戒烟。术后病人在选择食物时，应注意选择一些脂肪和胆固醇含量较低，而维生素、食物纤维、有益的无机盐和微量元素较多、并有降血脂、抗疑血作用的食物。具体可选择以下几类食物。（1）可以随意进食的食物：包括各种谷类（尤其是粗粮）以及豆类制品。多食蔬菜（如洋葱、大蒜、金花菜、绿豆芽、扁豆等）、菌藻类（如香茹、木耳、海带、紫菜等）及水果等食品。（2）适当进食的食物：如瘦肉，包括瘦的猪肉、牛肉和家禽肉（去皮）；鱼类，包括多数河鱼和海鱼；奶类，包括去脂乳及其制品；鸡蛋，包括蛋清、全蛋（每周2~3个）。烹饪时以植物油为主。（3）少食或忌食食物：主要有动物脂肪，如猪油、黄油、羊油、鸡油等；肥肉，包括猪、牛、羊等肥肉；动物的脑、骨髓、内脏、蛋黄、鱼子；软体动物及贝壳类动物以及糖、酒、烟、巧克力等。本文系黄日太医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2009年03月30日9751
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