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林婷婷主任医师 天津医科大学眼科医院 眼整形眼眶病科 可别轻视了眼睑上的小疙瘩，他可能是致命的恶性肿瘤由于眼睑皮肤直接暴露在外界环境中，经常受到紫外线、烟尘等物理化学因素的慢性刺激，引起上皮细胞中的DNA损伤，导致细胞突变进而诱发肿瘤。在我国，良性眼睑肿瘤约占60%-80%，常见病因包括：乳头状瘤、色素痣、炎性肉芽肿、囊肿和血管瘤等。眼睑恶性肿瘤中居前五位的分别是：基底细胞癌、睑板腺癌（皮脂腺癌）、鳞状细胞癌、恶性黑色素瘤和恶性淋巴瘤。关于眼睑肿物病因的报道，不同研究者略有差异，但是基底细胞癌始终占据恶性眼睑肿物的第一位。第二位在我国以睑板腺癌居多，而西方国家以鳞状细胞癌居多。由于一部分良性病变可能随着年龄的增长发展为恶性病变，因此眼睑恶性肿物的发病率随年龄呈上升趋势。自我诊断：老年人发现眼睑皮肤有小疙瘩形成，没有重视。逐渐长大形成肿块，肿块表面有溃疡，反复出血、结痂，或表面有色素沉着，且肿块的生长速度明显加快，应怀疑恶性肿瘤的可能，及时到正规医院眼科门诊就诊。明明白白去看病就诊科室：眼科专科医院的眼眶病科，或综合医院的眼科门诊。医生问诊内容：小疙瘩或肿块出现的时间。从出现到就诊时的变化（大小、形状、颜色、位置等），有无反复出血和溃疡的过程。 辅助检查：如肿块侵入眼球周围甚至眼眶内，需查眼眶CT（软组织窗，水平+冠状位扫描）。眼眶CT检查的必要性：CT可帮助了解病变侵犯的深度，对手术方案、手术范围的确定起到至关重要的作用。明确疾病聊治疗疾病诊断：临床表现典型的病人，诊断多无困难。但对于表现不典型的早期病人，无法立即做出诊断，可暂观察病情变化，若近期内病变变化明显，应立即到医院就诊。若患者出现反复复发的霰粒肿，应立即到医院就诊，手术切除后病理检查确诊是否为眼睑睑板腺癌（皮脂腺癌）。早期的鳞状细胞癌临床表现与基底细胞癌不易区别，晚期鳞状细胞癌与睑板腺癌鉴别困难。眼睑肿物的最终确诊需要病理学检查证实。治疗方案：1、本病的治疗以手术切除为主，手术时应考虑：①完全切除肿瘤，通常需沿肿瘤边缘扩大切除；恶性黑色素瘤为恶性程度极高的肿瘤，应大面积广泛切除；最好的方法是切除肿块的边缘进行冰冻病检或快速石蜡活检控制病变边缘无瘤细胞；②在切除完整的前提下，保护眼睑的正常功能；③改善患者外观。如肿瘤较大、范围广，可一期切除肿块，二期作眼睑的矫形手术。眼睑整形、眼睑重建和眼眶重建也应在手术的计划中。2、手术与局部放射治疗（简称放疗）结合。对于较大的肿瘤，可先行放射治疗，使肿瘤缩小后再切除和矫形。对于不可能完全切除的肿块，或怀疑未完全切除的肿瘤患者，应进行局部放射治疗。基底细胞对放疗敏感，一般可收到较好的疗效。分化低的鳞状细胞癌对放疗敏感，但分化好的鳞状细胞癌通常不敏感。皮脂腺癌对放疗不敏感，因此放疗不能单独用于治疗皮脂腺癌，只能是手术后的辅助治疗。传统观点认为黑色素瘤对放射治疗不敏感，近来有研究表明，应用125碘敷贴器固定于病变周围进行局部放射治疗，同时注意保护角膜和晶体，具有较好疗效。3、对癌组织已累及到眼眶或癌细胞侵犯到眼内和眼球周围组织，应作眼眶内容摘除，再辅以放射治疗。4、耳前淋巴结肿大或可疑淋巴结转移应作淋巴结清除术和腮腺切除。5、对有肺、肝、脑等转移的患者可行三个周期的化疗使眼睑和眼眶肿瘤体积明显缩小，再行眼眶内容剜出，接着进行局部淋巴结的放射治疗。术后应继续随访，观察肿瘤有无局部复发和全身转移。术后不适须就诊术后处置：手术区域需绷带加压包扎，以利于切口愈合，减轻水肿。局部冰敷。绷带加压包扎的时间视手术情况而定，如术区有移植皮瓣矫形需要包扎较长时间。病灶位于睑缘的患者术后因局部缝线刺激可能有些异物感。打开包扎后，伤口切勿沾水，按照医生要求局部换药清洁，待医生许可后方可自行清洗。术后复诊：术后10-14天门诊复查，切口愈合良好可拆线。术后1个月、3个月、6个月、1年应到门诊复诊，观察有无肿瘤复发，具体复诊时间应根据病情恢复情况及时调整。酌情复查眼眶CT，观察眼眶内有无复发。术后感染：出院后出现手术切口红肿、疼痛，伴体温升高，线结附近有脓性分泌物流出，此时伤口感染，应及时医院就诊。切口瘢痕：瘢痕体质的患者，手术切口处可形成瘢痕疙瘩，影响眼睑功能和外观，可在换药时及拆线后应用消除瘢痕的药物。眼睑畸形：对于肿瘤较大的患者，特别是考虑恶性肿瘤需要扩大切除的病例，切除肿瘤后眼睑不完整，出现眼睑畸形，影响功能和美观。医生会根据眼睑畸形的具体情况实施一期或二期畸形整复手术，部分情况下可能需要移植自己其他部位正常的皮肤，或一些替代材料。肿瘤复发：术后再次发现局部小疙瘩逐渐增大，或复查眼眶CT发现眼眶内出现肿物，说明肿瘤复发，应及时医院就诊。肿瘤复发可致命发病时间：复发时间不确定，恶性度高的睑板腺癌和黑色素瘤可早期复发。也有报道在手术后多年复发的病例。复发特点：原手术部位再次出现结节或肿物。恶性程度较高的睑板腺癌、鳞状细胞癌和黑色素瘤，发展较快，破坏性大，即可广泛破坏眼睑，侵犯眼眶、鼻窦，进入颅内，也可转移到局部淋巴结和全身转移。如癌细胞经淋巴道转移至耳前淋巴结和颈部淋巴结。少数病例癌细胞经血循环转移到肺、肝、脑和头颅骨。而基底细胞癌远处转移侵犯眼内较罕见，发生转移和死亡更罕见，估计转移率为0．028%～0.55%。恶性黑色素瘤侵犯的范围、厚度约大，预后越差。病变厚度小于0.76mm者，5年生存率为100%；厚度大于1.5mm的病变，5年生存率低于50%；介于这二者之间的病变，其生存率也介于这二者之间。辅助检查：复查眼眶CT可发现眼眶及眼球周围复发的肿物。治疗方案：应根据复发的具体表现设计治疗方案。疾病预后：手术完全切除肿块可治愈基底细胞癌。恶性度较高的睑板腺癌、鳞状细胞癌和黑色素瘤，局部复发率高，易发生远处转移，应密切随访，复发或远处转移时死亡率较高。疾病预防：避免慢性物理、化学刺激，如长期抓挠导致局部反复破溃。避免长期紫外线刺激，外出旅行带遮阳帽、墨镜等防护器具。（林婷婷）本文系林婷婷医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2017年08月07日
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魏锐利主任医师 上海长征医院 眼科 眼睑肿瘤因暴露于表面，在处理上除考虑到肿瘤本身的预后外，还要照顾到眼睑对眼球的保护功能和美容问题。一、眼睑良性肿瘤（一）鳞状细胞乳头状瘤（squamous cell papilloma） 鳞状细胞乳头状瘤是眼睑最常见的良性肿瘤性病变，多发生于睑缘部，也可见于睑皮肤。临床表现为皮肤隆起肿块，有蒂或宽基底，表面呈乳头状，可见到乳头内的血管，病变与邻近皮肤颜色相似。病理学检查显示增生的鳞状上皮覆盖血管纤维结缔组织，呈指状突起，表取有角化不全或角化过度。治疗宜作手术切除，如切除不彻底可致肿瘤复发。（二）血管瘤（hemangioma） 血管瘤不是真正的肿瘤，是一种血管组织的先天发育异常，可在出生时已存在，或在生后6个月内发生。分为毛细血管瘤和海绵状血管瘤两种：①毛细血管瘤，占眼睑血管瘤的60~70%，受累眼睑皮肤呈暗红色或鲜红色，扁平微隆起，如位于皮肤深层则呈暗紫色或浅蓝色。根据表面情况，又分为火焰痣（亦称葡萄酒痣）和草莓痣两种，前者表面平坦，后者呈乳头状隆起。②海绵状血管瘤，一般患儿年龄较大，病变位置较深，呈淡紫色软性结节状肿块，富有弹性和压缩性，可深入眶内。组织学上由许多大小不等的血管窦组成。血管瘤有自行退缩的濒向，但如果引起眼睑功能障碍，则应治疗。小者或毛细血管瘤可采用病变内注射糖皮质激素、冷冻疗法或手术切除；大者或海绵状血管瘤则宜手术切除。（三）色素痣（nevus） 多发生于出生前，少数发生于青春期。痣的大小不等，形态各异，颜色深浅不一，褐色或黑色，表面平滑或隆突，边界清楚。小而静止，无迅速增大变黑或破溃出血者，无需治疗；迅速增大，疑有恶性变者宜手术切除。（四）黄色瘤（xanthelasma） 为一多见于老年女性的结缔组织脂肪变性和色素沉着。发生于上睑、下睑内侧部皮肤和皮下的双侧对称性扁平隆起，呈淡黄色斑块状，质软。病变慢性进行性增大。若为美容，可行激光或手术切除。（五）皮样囊肿（dermoid cyst） 为先天发育异常，囊肿呈圆形或椭圆形，边界光滑清楚，具有一定的弹性和活动度，居皮下而与皮肤不形成枯连。囊肿腔可为单房，亦可为多房。囊壁外层为结缔组织，内层为复层鳞状上皮，囊腔的内容吻含有皮脂腺的分泌物、毛发和胆固醇。可手术切除。二、眼睑恶性肿瘤我国眼睑恶性肿瘤中最常见的为皮肤基底细胞癌，其后依次为皮脂腺癌、鳞状细胞癌和恶性黑色素瘤。（一）基底细胞癌（basal cell carcinoma） 为眼睑最常见的恶性肿瘤。常发生于老年人，男性略多于女性，好发于下睑内眦部。恶性程度低，很少发生转移，常缓慢地在局部向四周组织浸润，病程一般较长，最长可达20年。因此，只要及时治疗，可治愈。【临床表现】 初起时，肿物呈针头或黄豆大小的半透明微隆小结节，表面可见小的毛细血管扩张。因富含色素，可被误认为色素痣或黑色素瘤，但它隆起较高，质地坚硬，生长缓慢。患者无疼痛感。病程稍久，肿瘤中央出现溃疡，基底硬而不平，表面覆有痂皮和色素沉着，边缘潜行，形状如火山口，并逐渐向深部和周围组织侵蚀，引起广泛破坏。罕有转移。【治疗】 手术切除是最常用最有效的治疗方法，手术切除线要在肉眼肿瘤边缘外3～5 mm才能保证切除干净。基底细胞癌对放射治疗敏感，术后病理报告切除不于净可加用放射治疗。(二) 皮脂腺癌（sebaceous cell carcinoma） 眼睑为全身皮脂腺癌的好发部位。眼睑皮脂腺癌主要发生于睑板腺，少数为Zeis腺和汗腺等。多见于50岁以上的女性，发生于上睑者比下睑多3～4倍。【临床表现】 多为单个病变，少数为多中心性，病变早期为睑板内小的无痛性硬结或近睑缘处出现黄色小结节，颇似睑板腺囊肿。以后结节逐渐增大，睑结膜面可见黄色斑块状肿瘤组织，可呈分叶状或菜花状，实性，硬韧。少数病例睑缘增厚溃烂，临床上酷似睑缘炎或结膜炎等。可转移到耳前或领下淋巴结及肝、肺、纵隔等部位。【治疗】 皮脂腺癌的恶性程度高，比基底细胞癌与鳞状细胞癌更易发生转移，转移率高达40％。对化疗与放疗均不敏感，一经确诊，即考虑手术切除，手术切除线要在肿瘤边界外5～10 mm才能切除干净，术后行眼睑成形术。（三）鳞状细胞癌鳞状细胞癌（squamous cell carcinoma）较少见，发生率占眼睑恶性肿瘤的2.4%，睑缘部为好发位置，多见于老年人，以男性患者居多，恶性度较高，侵袭性较强，可破坏眼球，侵入眶内及转移到局部淋巴结与全身。【临床表现】 初起时见皮肤发生疣状、结节状或乳头状小肿物，以后逐渐发展成为菜花样或溃疡型肿物。①乳头型或菜花样：癌组织色白而脆，主要向表面发展成巨大肿块，表面呈乳头状而基底广括，少数可带蒂，生长较快。②溃疡型：溃疡边缘高耸外翻，溃疡较深，基底高低不平，有的呈火山口火口的外观，溃疡边缘比较饱满外翻，是和基底细胞癌不同之处。【治疗】 早期眼睑鳞状细胞癌罕有转移，有较好的预后。广泛局部切除是可治愈的。如侵犯眶内组织，并有耳前或颌下淋巴结转移，预后不好。鳞状细胞癌对放疗化疗都敏感，通常以手术切除为主，术后辅助放射治疗和（或）化疗。手术切除线为肉眼肿瘤边缘外4～6 mm。（四）恶性黑色素瘤（malignant melanoma） 眼睑恶性黑色素瘤是一种恶性程度高，发展迅速，易于向全身各处广泛转移的肿瘤，约占眼睑恶性肿瘤的1%。【临床表现】 病变初起时为蓝黑色或灰黑色小结节，结节周围皮肤血管扩张。以后结节增大，有时发展成为菜花样肿物或形成溃疡，触之易出血。本病一部分是由良性黑痣恶变而成，有下列情况时要考虑恶变可能：①色素斑的颜色改变，特别是变为被红色或淡蓝色。②质地变软变脆。③形状忽然增厚或隆起。④病变体积增大，病变表面渗液、渗血及结痂，出现溃疡。⑤病变区疼痛、触痛或发痒。⑥病变外围皮肤红肿或出现卫星结节。【治疗】 恶性黑色素瘤对放疗与化疗均不敏感，手术切除为首选疗法。切除的安全范围应较鳞癌或睑板腺癌为广，达肉眼肿瘤边缘外8～10 mm。如切除后难于做眼睑成形术及保存眼球，则要作眶内容剜除术；如附近淋巴结有肿大，还要作淋巴清扫术。（五）睑板腺癌睑板腺癌（sebaceotis gland carcinoma）在我国占眼睑恶性肿瘤的第2位。好发于中老年妇女。最常起源于睑板腺和睫毛的皮脂腺。上睑约占2/3病例。【临床表现】 初起时为眼睑内坚韧的小结节，与霰粒肿相似，以后逐渐增大，睑板呈弥散性斑块状增厚，睑结膜面相对处呈黄色隆起，表现为菜花样团块，可很快形成溃疡。如起自皮脂腺，则在睑缘呈黄色小结节。睑板腺癌的表面皮肤常是正常的。临床上，初起病变常被误诊为霰粒肿，而按霰粒肿处理，因而易复发。本病恶性程度较高，耳前淋巴结可有转移。【治疗】 为手术切除，应查清切除边缘是否已无肿瘤，以免复发。死亡率约为14％。2009年09月19日29848
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