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宋欣副主任医师 上海第九人民医院 眼科 大家好，我们今天来看一下医生经常说的病理检查是什么意思，那很多时候呢，有些病变它长得非常典型，我们手术医生在开刀的过程中看到他，就能够明确他是一个什么疾病，但大多数时候呢，光凭肉眼是没有办法来确诊的，这个时候就要请我们的病理医生隆重登场，我们外科医生所切下来的病变呢，要送去病理科，由病理医生进行一个切片，纸片，然后放在显微镜底下，仔细的观察，看这个病变的细胞它有什么特点，然后它对于染色表现出来什么特征，从而判断，比如说这个病变它是炎性还是肿瘤，如果是肿瘤的话，是良性肿瘤还是恶性肿瘤，如果是恶性肿瘤的话，它是哪一种类型，那么我们临床医生呢，根据病理科医生所提供的这些信息，就能够判断这个疾病接下来应该后续要进行一个哪些治疗，以及这个患者的预后是怎么样，所以说病理诊断在疾病的治疗中起到了一个非常重要的作用。2022年11月10日
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袁一飞副主任医师 上海市五官科医院 眼科 在眼睑恶性肿瘤中，基底细胞癌，鳞状细胞癌，睑板腺癌和皮脂腺癌发病率相对高，多数眼科医生遇到过。但是眼睑Merkel细胞癌，汗腺癌等恶性肿瘤发病率很低。今日演示的汗腺癌病例是笔者遇到的第三例，前两例均早期发生同侧淋巴结转移。所谓汗腺：即是我们出汗时分泌汗液的腺体。本例患者第一次手术半年前在外院进行，病理报告提示切缘阳性，术后局部肿物逐渐增大。对于腺癌来讲，因为放化疗不敏感，手术切除彻底非常重要，并且在后续随访中要特别注意有无淋巴结及远处转移。术中界定切除范围需要经验，尤其是二次扩大手术。有时需要“更多安全切缘而不放过一个肿瘤细胞”。既往手术过的区域需要一并切除。本例患者虽然植皮范围较大，但由于颜面部血供丰富，植片存活良好。术后检查显示尚无转移病灶，但患者必须严格密切随访。1、有无局部无痛性肿块不断增大；2、同侧耳前、耳后、颌下、颈部淋巴结有无增大；3、必要的影像学检查排除局部、眶内以及全身有无转移病灶一旦发现，及时处理依旧重要。2022年09月04日329
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宋欣副主任医师 上海第九人民医院 眼科 患者：宋医生，我看手术病理报告上写着切缘阴性，是什么意思呢？ 宋医生：切下来的病变，我们都会做病理检查。一方面明确病变的性质，是不是肿瘤、是良性的还是恶性的，另一方面，要看有没有把肿瘤切干净。 宋医生：如果报告显示“切缘阴性”，意思是以现有的科技水平，检查不到周围有肿瘤细胞了，那我们就认为已经切干净了。 患者：那“切缘阳性”，是没有切干净的意思吗？ 宋医生：对的，切缘阳性就是说周围还检测到了肿瘤细胞。 患者：那怎么办呢？ 宋医生：大部分情况下需要再次手术，直到切干净为止。但如果肿瘤侵犯的范围实在太大，已经无法再手术，那只能就此罢手，术后进行放疗、化疗、靶向治疗等等。 患者：切缘阴性，是不是说以后就不会复发了？ 宋医生：切缘阴性不能说肯定不会复发和转移了，所以手术后一定要定期复查、监测病情。2021年11月17日1642
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许诗琼副主任医师 上海第九人民医院 眼科 眼白上有黑痣一般分两种情况。 第一种是原来就有的，长了十几年，呈片状分布，咖啡色, 颜色相对较淡，叫原发性获得性黑病变。这种黑痣要长期观察，定期到专科医生那里复查，一旦出现变大，变厚，变黑，极有可能恶变，需要尽早手术。 第二种是痣，边界清楚，色黑，不大，这种痣长成黑瘤的几率小，大约在1/100000。 眼白上的“黑痣”能做活检吗？ 回答：不能！ 如果真是黑痣，边界清楚范围局限的情况下，一般可以完全切除，是没有必要活检的。 如果是假的“黑痣”，也就是黑色素瘤，或者是原发性获得性黑病变，绝对不能活检！！！ 为什么呢？ 黑色素瘤是癌王，结膜黑色素瘤初诊即为进展期率达到50%。手术方法整块、完整、无接触的切除。如果没有按照上述原则切除，不仅切不干净，而且还会种植播散，加速恶化，促进肿瘤向远处转移。 所以，切记，不要随随便便做活检。我们遇到很多，往往先去当地医院看一看瞅一瞅切一切，切下来发现是恶性肿瘤，有的切了一次两次三次，老是“复发”，才到大医院做手术，这是往往已经耽误了病情，错过最佳手术时机。部分病人甚至发生了远处转移。 怀疑你眼白上的“痣”是恶性的，千万不要盲目活检！2021年08月04日1657
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袁一飞副主任医师 上海市五官科医院 眼科 袁医生今天讲讲关于病理以及相关的故事，任何肿瘤都是需要病理的！在眼肿瘤系列之一的文章里概括了眼部肿瘤包括眼内、眼睑、眼眶、眼表和泪道系统，之后会以外科笔记的方式逐一介绍。一直希望找一篇关于病理的科普文章，今天如愿以偿，作者buku文笔幽默，把一个复杂的医学话题讲的通俗易懂、充满趣味。buku应该是笔名，自嘲“不苦”，作为同行的我想说：读医科哪有不苦，其实苦不堪言，无非苦中作乐！乐在其中！大学期间看过一部小说“最后的诊断”就是描写病理科医生的，作者应该是加拿大的阿瑟.黑利，让人倾佩的是，他写过许多行业诸如金融家、汽车城，无不事先深入了解，写的小说相当专业，引人入胜！相比之下，有些国产医疗剧在医生看来有点搞笑、脱离现实，误导患者。医护人员的恋爱一定不是偶像那么谈的，做个手术还眉来眼去！手术场景无菌原则惨不忍睹，敢那么做一定被手术室护士长和院感科老师痛扁！作家六六写的小说“心术”，最终拍摄成电视剧，比较符合现实，剧透一下，里面的眼科写的就是我们医院，脑外科是华山医院，剧中医生其实有原型，有空专门写篇文章给追剧的病友解解馋。上海拍摄的医疗纪录片“人间世”取材于上海多家医院的摄像头，是真正值得看一看的医学片子！豆瓣评分极高，我相信耐心看完，任何一个人的人生观、世界观、价值观一定会有提升！到了医院以后也不会再有那么多怨言！回到正题：1、病理科是很有学问的科室，因为收入等诸多原因愿意从事的医学生不多！但是如果成为顶尖高手、行业翘楚，那应该也是说一不二！2、切片有时候是需要外送会诊的，多数是上海东安路零陵路路口的复旦大学附属肿瘤医院，他们的病理科是全国最强的科室之一，有对外的会诊接待窗口，会诊送过去，需要问清楚报告何时出具，取报告可以和我的周二汾阳路门诊一起，因为和我院汾阳路院区只有2.3公里！3、有的时候我院病理科医生会建议送到复旦大学附属中山医院、儿科医院甚至上海肺科医院，那是因为某些病种这些医院见的多！4、切片和蜡块在会诊中有时候都需要，前者必须有！初步的病理报告需要携带！按照卫健委的规定，外借切片会诊是合法程序，照章办事即可！5、病理报告的解读其实并不简单下面以眼内肿瘤举例说明，之后配图A：临床诊断为视网膜母细胞瘤或脉络膜黑色素瘤的，病理单有这个结论毫无意义，外科医生当然知道这个诊断，否则怎么会摘除眼球？B：我们关心的是细胞类型；肿瘤侵犯到哪个层面？切缘有无累及？巩膜孔道有无肿瘤细胞等等这些结论对于后续治疗极其重要！6、文章中解释了为何病理报告需要等待：需要福尔马林固定；需要免疫组化染色；骨性肿瘤需要脱钙；黑色素瘤需要脱色素疑难病症需要翻书查资料，需要思考，显微镜下细胞长的其实相差不大的......这时候不要笑，医生大部分都是学霸，遇到复杂困难的时候经常也要查阅资料的，这不丢人，我的博士研究生导师王文吉教授年近八旬时，上午门诊结束，中午到图书馆查阅免疫抑制剂药物的使用剂量，这才是令人尊敬和值得信赖的医生！印象最深的是一位无锡患者，多年随访后来成为朋友，她的孩子三岁时因为视网膜母细胞瘤摘除一只眼球，八岁时暑假挂了王教授的门诊，理论上六岁以后对侧眼球应该已经安全，当时标准无需再查。但是，王教授尽到一位医生之最大责任，扩瞳在唯一的眼睛发现一个厚度约2mm的B期病灶，这里注意一下是扩瞳检查，要知道很多眼底疾病包括视网膜脱落因为没有扩瞳检查被漏诊的不时发生，而扩瞳查眼底是要花费时间的不要以为什么OCT、OCTA、ICG看上去高大上，彩色报告一大堆，这些检查永远代替不了一个负责医生的眼睛！小的肿瘤B超未必做的到，孩子检查也未必很配合，那个年代还没有化疗保眼治疗，幸运的是肿瘤因为较小最终经过冷冻治疗痊愈，随访至今未有复发，现在应该已经到了谈婚论嫁的年纪；试想一下，如果没有发现呢，等到某一天视力下降来看一定是D期或者E期，为了保住生命不得不眼球摘除变成盲人；后来团队又遇到一个六岁后发病的病例，所以目前视网膜母细胞瘤六岁以后每年仍需要检查一次直到成年！（有关该病的遗传问题我会专门写篇文章）所以医生的责任极其重大，病理科医生很多时候决定良恶性，决定生死，因此必须功底深厚！国内多数医生在门诊的时候，一个安静的环境很多时候都是奢望，永不停歇的喧闹真的很影响医生的思考、工作效率和与病人的沟通，我想全国各地公立医院大都如此。有的时候，作为医护人员他们不一定需要谢谢两字，他们只是需要一个理解的、安静的工作环境。仅此而已！请尊重每一位认真工作的医护人员在门诊安静等待，有空多看看书，看看医生写的科普文章。今天这篇文章受buku医生影响，风格有点变化，但医学从来都有温度，因为是和每个活生生的人打交道！！！以下为引用的好文病理报告为什么这么慢？我从手术室切下来的肉，你们拿去做了什么？作者：buku，来源：医学生不苦医院里有个地方叫手术室，一般人都进不去的那种。医院里还有个地方叫病理科，一般人都不知道的那种。但是，病理报告，是很多做过手术的患者，尤其是癌症患者十分关心的诊断书。然而它却不像CT、超声一样可以当天就拿到报告。这是为什么呢？今天我们一起走进病理科，看看我们在手术台切下来的肉，到底经历了一些什么，最终变成了一份病理报告。固定，取材及制片取出固定的标本外科手术台切下的肉，我们称之为标本。首先，需要在福尔马林等“固定液”里面浸泡12小时左右。如果固定不充分，细胞就会自溶。想象一颗豆子如果被粉碎成沫了，你还能看出来它是黄豆还是豌豆吗？因此，如果不固定，就会十分影响后续病理医师做诊断。我们就老老实实花时间固定吧！如果说CT是把整个人体进行了一层一层的观察，那么病理就是把病变部位的组织放大，一层一层的观察。进行这么细微的观察，需要借助光学显微镜。只有把组织切成薄薄的一层，薄到只有一两层细胞，病理医师才能在显微镜下透过光看清楚。如果把切下的整个标本都制作成几微米厚的切片，就算切下只有1cm厚的组织，那我们要制作出多少张切片？1cm/0.0005cm=2000张！全都制成切片是十分不现实，而且没必要的。因此，在手术台切下的一大块人体组织中，病理医师需要切下其中最有诊断价值的几小块，由病理技术员制作成切片。切下病变最重的部分，用来判断患者到底得了什么疾病；如果是恶性肿瘤，我们尤其需要注意留取标本的切缘，只有切缘在显微镜下没发现恶性肿瘤，我们才能判断外科医生已经把肿瘤“切干净”了。被选中的这一小块很宝贵的组织，会放进一个小盒子里，我们称之为“包埋盒”利用这个小盒子，我们可以把这一小块组织，制作成一个“蜡块”，就像包在琥珀里面的小昆虫一样，这样才方便我们切成薄片。但是曹雪芹先生说过，“女人是水做的”。其实生物体组织内都含有不同比例的水分，这样“软趴趴”的组织不利于切成几微米的薄片。因此，需要用脱水剂，把组织里的水脱掉，并用石蜡取而代之，这样才有足够的硬度以便切片！经历过这一番处理的组织，就可以浸到石蜡里面，制作成蜡块了，就像琥珀那样。但这还没变成小薄片呀！我们还要进行下一步——切片。这里面的技术细节就不是我们今天说得重点啦！总之，切片需要训练有素、技术高明的技术员完成。在大型医院，每个技术员需要切上百张这样的切片，为了切片的质量，我们只能——等！但是，这样做出来的切片是没有颜色的，我们称之为“白片”。怎么才能在显微镜下很方便地观察组织里的细节呢？聪明的人类想到了办法——染色。但是浸了蜡的组织，很难被染料染上颜色。为了能保存和切片，我们把它浸了蜡；切完片为了染色，我们又需要把蜡脱出来……最常用的一种染色手段，我们称之为“HE染色”。初中生物老师告诉我们，显微镜下的标本要有载玻片和盖玻片。所以，最后一步——封片，就是用封固剂把载玻片和盖玻片封固。经历了这一道道繁琐的工序，我们才能拿到这一张小小的切片！先别高兴，这只是万里长征的第一大步！这张小小的玻璃片，到底蕴含着什么秘密，它能告诉我们什么，还需要病理医师在显微镜下细细观察。阅片及会诊在显微镜下做诊断其实并不容易，这需要大量知识的学习和丰富的经验积累。单纯的普通HE染色，只是把细胞染上了颜色。有时，病理医师需要特殊染色技术，用来显示细胞内外的特殊化学物质或者真菌等，比如细胞分泌的粘液、胶原等。但是，还有很多情况下，传统的染色方法不足以说明这是一种什么疾病。随着科技的发展，人类发明了更高级的染色方法——免疫组化染色。简单来说，免疫组化染色，就是可以把特定的细胞染上颜色。什么特定的细胞呢？就是表达某种抗原的细胞。下图的切片都是由同一个蜡块切出来的。最右边紫色的切片就是HE染色，而其他的，就是做了不同种类“免疫组化”的切片。想象一下：我把幼儿园里一个班的小朋友放到人海茫茫的南京路。然后我在南京路随手拍一张人群的照片，怎么才能在照片中，快速把这群小朋友识别出来呢？有一个办法就是：给这个班的小朋友带上小红帽再放走。看到小红帽，我就知道是那个班的小朋友。南京路的每一个人，就像一个细胞，免疫组化染色，就是这个小红帽。但是真实情况要比这复杂得多，有时候小朋友调皮没带帽子，有时候有不明真相的路人，自己买了帽子戴。所以，免疫组化染色的作用，也只是提供给病理医师更多的信息，无法将疾病一锤定音。具体是什么样的诊断，仍需要病理医师综合考虑。如果没有免疫组化染色，你能看出棕色细胞与其它细胞的不同吗？说到这里，我们好久没有算时间了。从切片制作完成到现在，你大概看明白了：做一个“普通染色”还不够，有可能还需要做“高级染色”，所以我等的时间更久了。那我为什么不把两种染色一起做呢？答案是，不可能！为了识别各种各样的可能性，目前商品化的免疫组化染色“染料”，已经有500余种，而且不断有新的“染料”出现。就像生病不能把所有的药都试吃一遍，这种染色也不可能把所有染料都“试染一遍”。因此，对“高级染料”的选择，是建立在对镜下形态初步判断的基础之上的。所以我们还是需要等最开始的HE染色切片制作出来，才能做下一步的“高级染色”！有时，对于一些疑难的病例，低年资的医生无法做出诊断，就需要更高年资医师的医生进行会诊，这时就要有更多的耐心等待最终病理结果。需要告诉大家的是，疑难病例不代表就是恶性，因此不要有过度焦虑！疾病的种类纷繁复杂，请给病理医生更多的时间，仔细考虑每一种可能，这是对每位患者的负责；而患者的耐心等待，也是对自己的负责！2020年05月21日6042
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牛超副主任医师 河南省立眼科医院 眼底病中心 眼球突出是指眼球因眶内容的增加或眶腔容积的缩小向前突出，是眼眶病最常见的症状，常伴有眼痛、头痛或视力下降，而在一些眶尖或者眶内肿瘤体积较小时常常无任何症状，可能只在体检中才能发现。眼球突出多是单侧，也可是双侧。正常人眼球突出度测量是12-14mm，平均13mm，两眼相差值大于2mm，或在观察过程中，眼球突出度不断增长均有诊断意义。 眼眶肿瘤是引起一侧性眼球突出的最常见原因，约占一侧性眼球突出的半数以上，包括原发于眶内肿瘤、继发于眶周肿瘤和全身转移瘤。其次，眼眶炎症、血管畸形、外伤或甲状腺相关眼病（TAO）等均可以导致眼球突出。此外，眶腔容积的缩小也可以引起眼球突出，如颅面骨发育异常、骨纤维异常增生症等。 如果发现一侧或两次眼球突出，一定要及时到医院就诊，行X线、CT、MRI以及超声检查，可以发现肿瘤，定性诊断、定位诊断和确定肿瘤与眶内重要结构如视神经的关系。2012年11月13日6180
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