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马莹主任医师 北京妇产医院 产科 ——写给那些受孕吐之苦的妈妈们 孕期呕吐通常的表现为食欲缺乏、恶心、晨起呕吐、体重减轻等，是不少孕妈妈早孕期必然经历的过程，大多数是正常的，不用过分担心，但是反复、剧烈的呕吐导致的其他并发症也会对妈妈甚至宝宝有害，那让我们来聊一聊这些事吧。 首先，是所有孕妈妈都会呕吐吗？ 不是所有孕妈妈都出现妊娠呕吐，大约50%会出现恶心、呕吐，25%仅有恶心无呕吐，还有25%无这些症状。所以，没症状或无呕吐不说明宝宝有问题。 妊娠呕吐啥时候能停止啊？ 一般来讲，妊娠呕吐多在孕4-6周开始，孕9周时最为严重；60%的孕妇12周后症状自行缓解，91%的孕妇20周后自行缓解；仍有10%的孕妇在整个妊娠期会有恶心、呕吐。 呕吐得厉害会影响宝宝发育吗？ 在早孕期，宝宝还非常小，需要的热量很少，孕妈妈身体里准备有一定量的营养物质，所以多数孕早期（孕12周之前）呕吐并不会影响宝宝的生长发育。 妊娠剧吐是指孕妇出现严重持续的呕吐，并引起妈妈出现脱水、酮症、酸中毒甚至精神症状，这种情况需要住院治疗，通常只有0.3%-1.0%的妊娠呕吐的孕妇会发展为妊娠剧吐。研究表明妊娠剧吐的孕妈妈分娩小胎儿的风险并未增加，宝宝的结局与无妊娠剧吐的相比也没啥差异。 如何缓解妊娠呕吐？ 1、 避免接触容易诱发呕吐的气味（汽油、油烟味等）、食品； 2、 避免早晨空腹，少食多餐，两餐之间饮水，进食清淡干燥及高蛋白的食物； 3、孕妈妈放松心情，避免过度紧张焦虑，家属及医务人员可以给予心理疏导； 4、 口服维生素B6片10-25mg，每日3次，安全又有效。 那什么情况是病情严重，需要入院治疗呢？ 1、孕妈妈体重下降,下降幅度超过剧吐前的5%； 2、出现明显消瘦、疲乏、口唇干裂、皮肤干燥及尿量减少等症状； 3、持续性呕吐，不能进食任何食物伴有酮症（化验尿持续出现酮体）； 4、精神状态差或伴有其他疾病表现。 最后提示：大多数妊娠剧吐的孕妈妈,孕期结局通常是好的，经过积极的治疗病情会得以改善，所以孕妈妈和家属不要过度紧张啦。 希望妈妈们快乐健康，顺利度过孕期！2021年04月13日1709
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苏畅副主任医师 浙江大学医学院附属妇产科医院 产科 [症状与体征] 1. 停经育龄期有 性生活史的健康妇女,平时月经周期规则，一旦月 经过期,应考虑到妊娠。停经10日以上，应高度怀疑妊娠。若停经2个月以上，则妊娠的可能性更大。停经是妊娠最早的症状，但不是妊娠的特有症状。 2.早孕反应( morning sickness)在停经6周左右出现畏寒、头晕、流涎、乏力、嗜睡、缺乏食欲、喜食酸物、厌恶油腻、恶心、晨起呕吐等症状，称为早孕反应。多在停经12周左右自行消失。3.尿频前倾增大的子宫在盆腔内压迫膀胱所致。当子宫增大超出盆腔后，尿频症状自然消失。 4.乳房变化自觉乳房胀痛，检查发现乳房体积逐渐增大，有明显的静脉显露,乳头增大，乳头乳晕着色加深。乳晕周围皮脂腺增生出现深褐色结节，称为蒙氏结节。哺乳妇女妊娠后乳汁明显减少。 5.妇科检查阴道 黏膜和宫颈阴道部充血呈紫蓝色。停经6~8周时，双合诊检查子宫峡部极软,感觉宫颈与宫体之间似不相连,称为黑加征( Hegar sign)。子宫逐渐增大变软，呈球形。停经8周时，子宫为非孕时的2倍,停经12周时为非孕时的3倍，在耻骨联合上方可以触及。2020年11月28日1503
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冯秀山副主任医师 福建医科大学附属协和医院 妇产科 什么是妊娠剧吐？ 妊娠剧吐是一种导致孕妇频繁呕吐的疾病，与早孕反应“晨吐”类似，但症状明显更严重。晨吐是许多孕妇出现的恶心和呕吐，虽然称为“晨吐”，但可在一天中任何时候发生。症状有哪些？ 每天呕吐，往往是一天多次，患者可因呕吐严重而出现体重减轻和脱水。脱水症状包括：●排尿频率低于平常●尿液呈深黄色●起立时感觉头晕●体重减轻 妊娠剧吐的症状一般开始于怀孕最初2-3个月，大多到怀孕中期好转，但部分患者直到怀孕后期仍感到恶心。我该如何确定是否存在妊娠剧吐？ 医护人员通过您的症状和体格检查结果来判断。我该接受检测吗？ 可能需要，以判断呕吐是否伤害到您的身体，以及确认症状不是由其他情况所致。这些检测可包括：●血液检测●尿液检测●超声检查以评估胎儿状况我能自己做些什么来缓解症状吗？能，可尝试以下措施：●饥饿时或感到饥饿前尽快进食。●经常吃零食，少食多餐。食物最好富含蛋白质或碳水化合物且少含脂肪，如饼干、面包、椒盐卷饼、坚果和低脂酸奶。●不吃辛辣、油腻或酸味食物(如，橙子)。●饮用清质凉饮，如运动饮料和姜汁汽水。不要喝咖啡。此外，尽量在两餐之间饮用饮料，而不是随餐饮用。●吮吸棒冰或姜味棒棒糖。●进食结束后立即刷牙。●进食后避免躺卧。●睡前连同零食一起服用维生素，不要在早晨服用。●远离环境中让您感到恶心的事物，如不通风的房间、强烈气味、炎热的地方或喧闹的噪音。●请他人为您准备餐食。●在手腕上佩戴“穴位按压”带，这可以缓解晨吐或晕动病。我应该就诊吗？ 如果出现上述任何症状，应立即就诊。治疗有哪些？ 取决于症状的严重程度。如果发生脱水或体重大幅下降，很可能需要住院并采用以下治疗：●静脉输液。●用药减轻恶心和呕吐。 若该治疗不起效，可经鼻饲管喂食，或经静脉输送营养。妊娠剧吐可以预防吗？ 强烈推荐所有可能怀孕或已怀孕的女性使用维生素。维生素应包含至少400μg的叶酸。怀孕前和怀孕早期使用维生素可能有助于预防恶心和呕吐。我的小孩会健康吗？ 若整个孕期都有妊娠剧吐，其孩子体型偏小的可能性略高，但似乎不会造成其他方面的问题。孕期使用针对恶心和呕吐的药物也不会影响孩子。2020年08月09日1658
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付锦华主任医师 江油市第二人民医院 妇科 早孕期，孕妈们恶心、呕吐症状减轻了，常会担心是胚胎发育不好了或是停育了，真是这样吗？其实不然，我们经常会告诉她们，不用担心，即使早孕反应减轻了，宝宝依然安好。我们通过调节饮食，改善睡眠，保持轻松、愉悦的心情，给宝宝提供一个安全、舒适的环境，更加有利于他的茁壮成长，这可是有科学根据的哦…… 早孕反应多在妊娠40天左右出现，主要表现为食欲不振、择食、厌恶油腻，恶心甚至呕吐，吐后仍能食入，一般恶心、呕吐多发生在晨起。主要和孕期激素水平的升高、精神高度紧张、心理压力过大、维生素缺乏、饮食和睡眠欠佳等自主神经功能紊乱有关。早孕反应为非病理性生理反应，一般症状较轻，往往无需特殊治疗，多数在妊娠12周左右可自然消失。 妊娠期恶心呕吐（NVP）妊娠期恶心呕吐（nausea and vomiting of pregnancy，NVP）是妊娠早期的常见症状，其恶心发病率为50%～80%，呕吐发病率为 50%，其中只有0.3%-1.0%的孕妇早孕反应发展为妊娠剧吐（hyperemesis gravidarum， HG）。HG是指NVP病情发展到极其严重时的状况，常引起脱水、电解质紊乱、酮症甚至酸中毒等。孕妇恶心呕吐如果出现中度或重度病情迁延或加重，甚至发展为妊娠剧吐，就会严重影响生活质量，甚至威胁母胎生命，需及时给予治疗纠正。2018版ACOG《妊娠期恶心呕吐诊治指南》指出，孕期呕吐和恶心的早期干预可能有益于防止妊娠剧吐的进展。 NVP发生机制妊娠呕吐与神经内分泌有关，通常被认为是妊娠期一种自限性症状，对妊娠具有提示诊断价值，通常对身体无害。对于妊娠早期的恶心呕吐发病机制的研究主要集中在以下几个方面： ① 胃肠动力改变。妊娠时胃肠道张力及蠕动减弱，使胃排空时间延长，胃内压力升高，食管下端括约肌张力下降，使食物容易反流。研究证实，妊娠期有恶心症状的妇女胃内可见异常肌电波。 ② 神经精神因素。呕吐中枢位于第四脑室底部，呕吐的阈值受到大脑皮层控制。神经系统功能不稳定、精神紧张型的孕妇妊娠呕吐比较多见。 ③ 作用于胃肠道或中枢神经系统的激素分泌过多或缺乏。人绒毛膜促性腺激素（hCG）浓度的峰值和孕期恶心呕吐的严重程度具有短暂的重叠，故hCG被视为诱发呕吐的第一因素。雌激素被认为是与上述不良反应有关的神经介质，妊娠期恶心呕吐在雌二醇水平升高时较常见，有实验表明复合避孕药丸中的雌激素被证明，能够以剂量依赖的方式诱发恶心和呕吐。另外，肾上腺皮质激素和促肾上腺皮质激素、甲状腺素和促甲状腺激素的作用也被认为是导致妊娠期呕吐的内分泌因素。 ④ 幽门螺杆菌感染。妊娠剧烈呕吐的妇女，幽门螺杆菌感染率明显高于没有症状的对照组，与妊娠相关的胃酸过少可能有利于幽门螺杆菌的繁殖。 ⑤ 前列腺素分泌增多。可直接作用于呕吐中枢的化学感受器。 NVP与胚胎发育由NVP的发生机制我们可以看出，早孕期hCG和雌二醇水平的升高，与早孕反应有明显的相关性，但并不是唯一的因素。临床可见大量hCG及E2水平很高却无妊娠期恶心呕吐症状的孕妇，由此可见，临床症状的严重程度个体差异很大，不一定与血液浓度成正比，虽然二者是我们判断胚胎发育的重要指标，但是胚胎发育的好坏与早孕反应症状轻重，没有必然的关系。所以，早孕反应有所缓解或者消失了，并不意味着雌孕激素生长不良，更不能代表胚胎发育异常，大家不要因为早孕反应而产生过多的焦虑。 另外，妊娠是自然的生理过程，但是对孕妇及其家庭的影响却较大，孕妇容易出现焦虑等情绪，特别对于复发性流产患者来说，妊娠期焦虑更为常见。在此提醒各位宝妈，要注意调节自己的情绪，因为，良好的孕期心理能够促进母子健康，不良的孕期心理可能导致并发症和不良妊娠结局的发生。 参考文献： 1. 欧阳振波,尹倩,全松,张秋实.中、美、加、英妊娠期恶心呕吐及妊娠剧吐诊治指南的解读[J].现代妇产科进展,2017,26(11):875-877. 2. 李霞,张师前.美国妇产科医师协会“妊娠期恶心呕吐诊治指南2018版”解读[J].中国实用妇科与产科杂志,2018,34(04):409-412. 3. 谢幸.妇产科学第9版[M].北京:人民卫生出版社,2018:81-82.2020年07月13日2032
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李维宏副主任医师 重医大附一院 生殖医学中心 Q: 你好李医生，我是试管移植后40天，前几天有一次下腹痛的经历，去附近医院查了个血和B超，医生说没事，今天肚子左边又出现痛的症状，休息一下就不痛了，还有点酸胀，也不拉肚子，是什么原因呢? A: 单纯的下腹痛，不适、酸胀，位置不固定，持续时间短，又可以自行缓解是孕早期常见症状。在排除合并其他异常情况如出血，先兆流产，胎停，异位妊娠，阑尾炎，消化系统异常，泌尿系统异常等因素后，多考虑为生理性不适。 妊娠后体内各种激素水平改变作用于各个脏器，发生肠道蠕动减慢，盆腔充血，同时子宫逐渐增大，牵扯压迫局部组织韧带可导致生理性疼痛，酸胀，有时子宫生理性收缩也可以引起下腹疼痛不适。你这种情况可以继续观察，不用担心，密切随访。2020年07月04日1676
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彭其才副主任医师 中山三院 产科 怀孕早期为什么会发生呕吐 女性怀孕后身体会有一系列的变化，第一个变化，就是我们前面讲过的体内出现了叫做HCG的激素，中文叫绒毛膜促性腺激素，名字有点长，也有点拗口，下面我简称为妊娠激素。 这个物质是保护胎儿的，有利于胎儿着床和发育。每个人体内的水平也不一样，如果这个激素水平偏高点或者有些人比较敏感，就会导致食欲差、恶心、呕吐，严重的人会呕吐剧烈不能进食导致脱水，我们产科医生叫作妊娠剧吐。 孕期也会产生较高的孕酮水平。这个激素有抑制体内平滑肌运动的作用，这些平滑肌包括子宫的平滑肌，也包括胃肠的平滑肌以及输尿管的平滑肌。子宫平滑肌运动减少，有助于胚胎的着床，防止流产和早产。但胃肠平滑肌运动减少，有可能导致胃肠排空的延迟，而发生恶心、胃肠和呕吐。 轻微的呕吐一般没有什么影响 由于怀孕初期的孕吐，很多人体重会有轻微的下降，这没关系的，因为孕早期的时候，你的宝宝发育还不需要太多的营养物质。 但是如果发生剧烈呕吐，不能进食，你需要治疗。呕吐严重者找到产科医生，医生会给你查一个尿化验，看看尿酮体是不是阳性。如果尿酮体阳性，说明呕吐、饥饿到了一定严重的程度了，影响了你的代谢和体内的酸碱平衡，胴体对自己对胎儿都有一定的毒性。体重下降超过5%以上，也表明体内的代谢严重失衡。严重呕吐也会引起食道黏膜的损伤，呕吐物上会看见血丝，因此妊娠剧吐需要治疗。 怎么治疗呢 补充水分、葡萄糖和维生素。短期内的治疗紧紧是补足水分和葡萄糖，体内水多了，加快酮体的排除，很快尿酮体就会转阴。 短期尿酮体阳性对宝宝没有影响。另外补充一些维生素C、B1和B6有一定的止呕作用。短期的呕吐不需要补充白蛋白和脂肪的成分。 禁食 严重的呕吐，可能吃什么吐什么，喝水也会引发呕吐，这时候需要短期的禁食，让胃肠道休息。一般经过上述治疗后，以及随着孕周的增加，孕吐会逐渐好转，你也可以逐渐增加进食，吃一些软的流质、半流质食物，适应后逐渐恢复正常的饮食。 止吐 有些准妈妈孕吐特别严重，对于严重的可能危及母子生命的孕吐，除了补充营养物质外，要给予一定的药物进行止吐了。 甲氧氯普胺、苯海拉明、昂丹司琼等都是常用的可以选择的止吐药物，有证据表明对胎儿是安全的，国内外的指南中都推荐使用。 这些药物也都是处方药，如果经过补液治疗无好转，不能进食，可以遵医嘱选择使用，不要自行服用。药物的安全性是相对的，用于不适合的个体和用法用量不正确都会带来风险。 大多数准妈妈在孕12周后，孕吐会好转。因为这时体内妊娠激素水平有所下降，趋于平稳。 文章来源:顺德爱博恩妇产医院2020年06月02日1245
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张媛媛副主任医师 北京妇产医院 计划生育科 早孕反应，如果狭义的是指恶心呕吐，那一般怀孕6周会出现。怀孕6周是从上次月经第一天开始算42天；也就是同房后4周，大家误认为的怀孕4周。其实早孕反应很广泛，只要同房有受精且种上，月经没按时来，就会出现一系列异常的反应；这些反应统称早孕反应，包括头晕、乏力、嗜睡、食欲不振、偏食、多喜酸性食物、厌油腻、恶心、呕吐等不舒服的感觉。不是所有怀孕的人都会出现早孕反应，每10位孕妇，只有6-8位会有早孕反应。所以，不要误以为，没恶心呕吐就肯定没怀孕；而是，只要有性生活，如果没按时来月经，首先要想到自己有没有可能怀孕。早孕反应，一般孕4-6周出现，孕8-10周高峰，孕12周后自然消失，少部分持续到孕5月，极个别整个孕期一直有。每个人早孕反应不完全相同，当然早孕反应一般不重，如果特重，自我无法调整，可以找医生指导。2020年04月14日2519
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岳国龙主治医师 重庆市中医院 呼吸与危重症医学科 【疾病名】妊娠呕吐【英文名】vomiting of pregnancy 【缩写】 【别名】 【ICD 号】O21.9【概述】妊娠呕吐(vomiting of pregnancy)是指孕妇在早孕期间经常出现择食、食 欲不振、轻度恶心呕吐、头晕、倦怠，称为早孕反应，一般于停经 40 天左右开 始，孕 12 周以内反应消退，对生活、工作影响不大，不需特殊处理。而少数孕 妇出现频繁呕吐，不能进食，导致体重下降，脱水，酸、碱平衡失调，以及 水、电解质代谢紊乱，严重者危及生命。发病率为 0.1%～2%，且多见于初孕 妇，早孕时多见，极少数症状严重，可持续到中、晚期妊娠，预后多不良。恶 性呕吐(pernicious vomiting)是指极为严重的妊娠剧吐，患者可因酸中毒、电 解质紊乱、肝肾功能衰竭而死亡。【流行病学】 发病率为 0.1%～2%。多见初孕妇。【病因】尚未明确，可能与下列因素有关： 1.内分泌因素 (1)绒毛膜促性腺激素(HCG)水平增高：目前认为妊娠剧吐与孕妇血中 HCG 水平急剧上升有关。因为一方面，早孕反应的发生和消失过程与孕妇血 HCG 升 高时间相符；另一方面，多胎妊娠、葡萄胎患者 HCG 值显著增高，发生妊娠剧 吐的比率也增高，而妊娠终止后，呕吐消失。但病情轻重与血 HCG 水平并不一 定呈正相关。 (2)甲状腺功能改变：妊娠剧吐患者 60%有短暂的甲状腺功能亢进。甲状腺 激素升高一方面是由于 HCG 浓度升高刺激甲状腺分泌活性；另一方面甲状腺分 泌一种 HCG 变构体而更加刺激甲状腺活性。患者呕吐的严重程度与游离甲状腺 激素和促甲状腺素水平明显相关。 2.精神及社会因素 恐惧妊娠、精神紧张、情绪不稳、依赖性较强以及社 会地位低下、经济条件差的孕妇易患妊娠剧吐。3.神经因素 一方面妊娠早期大脑皮质的兴奋性升高而皮质下中枢的抑制 性降低，从而使丘脑下部的各种自主神经功能紊乱，引起妊娠剧吐；另一方 面，妊娠后子宫随妊娠月份增大，子宫内感受器受刺激，传导到大脑中枢而引 起放射性反应，产生恶心、呕吐。 4.其他因素 (1)维生素缺乏：尤其是维生素 B 缺乏可导致妊娠剧吐。 (2)过敏反应：已发现几种组胺受体亚型与呕吐有关，临床上抗组胺治疗呕 吐有效。(3)幽门螺旋杆菌增多：与无症状的孕妇相比，妊娠剧吐患者血清抗幽门螺 旋杆菌的 IgG 浓度升高。【发病机制】 1.妊娠引起的血浆绒毛膜促性腺激素(HCG)水平急速升高 鉴于恶心、呕吐 等早孕反应发展和消失的过程恰与孕妇血中 HCG 值上升和下降的时间吻合；滋 养细胞疾病、多胎妊娠等情况孕妇血中 HCG 值显著更高，妊娠呕吐程度亦较 重，妊娠剧吐的发生率增加，但一旦妊娠终止(即使是剧烈呕吐症状最重时)， 症状立即消失。因而目前公认妊娠剧吐与血中 HCG 水平增高关系密切。但症状 的严重程度个体差异很大，且不一定与 HCG 含量成正比。Goodwin 等(1994)报 道有妊娠剧吐者血浆总的 HCG 和 β-HCG 亚单位的浓度显著高于无呕吐症状的对 照组。如今 HCG 的血浆浓度太高或上升太快已被公认是妊娠剧吐发病的一个主 要因素。妊娠滋养细胞疾病和双胎妊娠时并发妊娠剧吐者较多见，这一事实也 与该学说相符。 2.甲状腺功能亢进症或甲状腺刺激 妊娠剧吐妇女伴发“亚临床甲状腺功 能亢进症” 或“生化甲亢”(甲状腺功能的生化指标升高)已有众多文献记载。 Leunen 等报道他们住院的妊娠剧吐病人中 23%孕妇表现甲状腺兴奋，这种甲状 腺功能亢进症(甲亢)不同于一般甲亢。其一，病人没有经典的甲亢症状与体 征，只是甲状腺功能的生化指标升高(故人们称之为“生化甲亢”)。其二是没 有甲状腺抗体，不同于自身免疫性甲亢。 Hershman 等(1999)认为 HCG 有刺激甲状腺活性的作用。在早期妊娠，HCG 水平高时就影响甲状腺功能，在妊娠剧吐或滋养细胞肿瘤时，过高的 HCG 分泌 可以引起甲亢，一般只是甲状腺功能试验异常而罕见有临床表现者。Nader 等(1996)报道一妇女连续 3 次单胎妊娠都发生妊娠剧吐，其中 2 次妊娠过程中检 查(生化指标)发现暂时性甲亢，提示了 HCG 可诱发甲亢。他们认为可能是滋养 细胞合成 HCG 而使甲状腺腺体增生，或者是 HCG 能在母体中改变某些组织性 能，使之产生能极大地促使甲状腺增生活性的分子。Tareen 等(1995)的研究也 显示妊娠剧吐妇女血浆甲状腺素(T )水平显著升高而 TSH 水平显著降低，相关 分析提示 T 与 HCG 在妊娠剧吐组中呈正相关，而促甲状腺素(TSH)与 HCG 呈负 相关。Leylek 等(1999)除报道与 Tareen 相同的结果外，还进一步报道了病例组 的免疫参数中血清 IgG、IgM、补体 C3、补体 C4 和血中淋巴细胞计数显著高于 对照组，而妊娠剧吐伴甲亢组其 β-HCG、IgG 和 IgM 较无甲亢的妊娠剧吐组显 著较高。这个结果提示妊娠剧吐(伴有或无甲亢)时的 β-HCG 的活性作用及甲状 腺的兴奋可能有机体免疫机制的参与。 Panesar 等(2001)则提出异议，他们认为很可能 HCG 不独立地参加妊娠剧 吐的病因学，而可能是通过它刺激(兴奋)甲状腺的能力间接地参与妊娠剧吐的 发生。3.心身因素 心身因素(psychosomatic factors)或称心理因素，一直被认 为是妊娠剧吐的发病因素之一。临床上观察到有些神经系统功能不稳定、精神 紧张的孕妇，妊娠剧吐多见，说明本病可能与大脑皮质和皮质下中枢功能失 调，致使下丘脑自主神经功能紊乱有关。Hasler(1999)研究了五羟色胺(5-HT) 受体生理与妊娠呕吐的关系，结果证明 5-HT 受体分布在中枢神经系统和内脏， 并且参与妊娠剧吐的发病。他的研究发现，在 5-HT 受体亚型中，5-HT 激动药 在胃软瘫和胃功能性消化不良的恶心、呕吐病人呈现前激酶的性质，相反地 5- HT 拮抗药在实验模型上有抗呕吐活性。Leeners 等(2000)的一个研究表明心身 因素确与妊娠剧吐有关。不仅与它的发病有关，而且与症状程度和症状持续时 间有关，他们的研究也表明，当将心身因素作为妊娠剧吐的一个原因放入治疗 考虑时，治疗结果较孤立的肉体治疗效果更好。 4.幽门螺杆菌与妊娠剧吐的关系 近年来的研究发现幽门螺杆菌与妊娠剧 吐的关系密切。1998 年 Yoinis 等报道 2 例孕早期妊娠剧吐病人因不相关的原 因口服红霉素，结果意外地发现妊娠剧吐很快得以改善，所有症状全部消失， 而这两位孕妇幽门螺杆菌血清学试验均阳性，这与当时已有的幽门螺杆菌(Helicobacter pylori，Hp)与妊娠剧吐相关的报道相符。后来的许多研究都证 明幽门螺杆菌感染是妊娠剧吐的重要原因之一。 Hayakawa 等(2000)通过对 34 例妊娠剧吐患者与 29 例对照组的血浆 Hp 抗 体试验相比较，病例组 H.pylori IgG 抗体阳性率是 47.5%，而对照组是 20.6%，P＜0.0005；PCR 揭示 H.pylori 基因组阳性率 61.8%，而对照组为 27.6%，P＜0.000001，更进一步证实幽门螺杆菌慢性感染是妊娠剧吐的重要病 原因素。除以上发病有关因素外，有几个关于性别因素的报道，称发现孕早期妊娠 剧吐无论住院与否，新生儿女婴的比例较高，是否性别的不同与妊娠剧吐的发 生有某种关系尚不清楚。概括地说，妊娠剧吐病因虽至今尚不十分清楚，但近 十年来的研究结果使人们相信，妊娠剧吐是一种多因素疾病，妊娠引起的激素 改变合并同时存在的胃肠动力失调是主要因素，幽门螺杆菌感染是妊娠剧吐的 一个诱发因素。如 Simpsondeng 等(2001)所说的，妊娠剧吐的发病是生物学 的、精神心理学的和社会经济学的复合因素所引起的。【临床表现】 1.恶心、呕吐 停经 6 周左右出现恶心、流涎和呕吐，并随妊娠逐渐加 重，至停经 8 周左右发展为频繁呕吐，不能进食，呕吐物中有胆汁或咖啡样分 泌物。2.水、电解质紊乱 严重呕吐和长期饥饿导致脱水、电解质紊乱，使氢、 钠、钾离子大量丢失，出现低钾血症。患者消瘦明显，极度疲乏，口唇干裂， 皮肤干燥，眼球凹陷，尿量减少。营养摄入不足使体重下降。 3.酸、碱平衡失调 饥饿情况下机体动用脂肪组织供给能量，使脂肪代谢 的中间产物-酮体聚积，引起代谢性酸中毒。【并发症】 1.严重呕吐致食管破裂，食管与胃交界处黏膜裂伤出血(Mamory-Weiss 综 合征)。常在剧烈呕吐后发生，大多数认为呕吐引起反射性幽门括约肌收缩与胃 窦剧烈收缩，加上膈和腹肌收缩，胃内容物即以很大的冲击力和高压作用于胃 贲门区及食管交界处。与此同时，由于食管处于痉挛收缩状态，其远端可出现 局限性的膨胀。当胃内压达到 13～20kPa 时，可引起黏膜撕裂。由于黏膜不能 像肌层一样扩张，从而造成胃食管交界处的黏膜撕裂。除上述力学原因外，局部胃黏膜病变也是发病的主要内因。各种原因所致的胃炎，造成胃黏膜脆化， 抵抗力减弱，易引起贲门黏膜裂伤。出现腹痛，多数在呕吐时或呕吐后发生严 重上腹部剧痛，位置较固定，镇痛药不能缓解深吸气或吞咽时加剧；呕血量多 少主要取决于黏膜裂伤的大小及波及血管之大小，并可出现黑粪，严重者可致 失血性休克，甚至死亡。 2.妊娠剧吐常并发暂时性甲状腺功能亢进，病情严重时可产生危及生命的 并发症。3.维生素 B 严重缺乏而诱发妊娠期 Wernick’s 脑病，导致中脑和大脑导 水管周围灰质出现点状出血，细胞坏死和胶质增生。小脑、丘脑背核、下丘脑 和乳头体点状出血和坏死。约 10%的恶性呕吐患者并发该病，主要特征为眼肌 麻痹、躯干共济失调和遗忘性精神症状，临床表现为眼球震颤、视力障碍、步 态和站立姿势受影响，个别发生木僵或昏迷。该病患者经治疗后死亡率为 10%，未治疗者死亡率高达 50%，常死于肺水肿及呼吸肌麻痹。 4.其他 视网膜出血，肝、肾功能损害等。 5.对胎儿则可导致胎儿生长受限，甚至胎儿宫内死亡。【实验室检查】 1.尿液检查 患者尿比重增加，尿酮体阳性，肾功能受损时尿中可出现蛋 白和管型。 2.血液检查 血液浓缩，红细胞计数增多，血细胞比容上升，血红蛋白值 增高；血酮体可为阳性，二氧化碳结合力降低；肝、肾功能受损时血胆红素、 转氨酶、肌酐和尿素氮升高。【其他辅助检查】 1.眼底检查 严重者出现视网膜出血。 2.心电图检查 低钾血症可引起心律变化及心肌损害，表现为心电图异 常。【诊断】1.根据停经以及停经 40 天左右开始的恶心、呕吐及呕吐程度逐渐加重等病 史和妇科检查存在早期妊娠的体征，以及尿 HCG 升高和诊断性超声所示妊娠图 像，本病诊断并不困难。但首先须确定是否妊娠。2.然而必须记住，妊娠剧吐是个排除性诊断。在诊断本病的时候，除了要 抓住延长而严重的恶心、呕吐、脱水、酮症及体重下降等特征外，还应当注意 与其他疾病鉴别。 3.在妊娠剧吐的病人中，还应当通过认真的检查和辅助检查区分出滋养细 胞疾病和多胎妊娠。这点做起来实际并不困难，B 型超声检查特别有用。 4.要明确是否有消化道慢性幽门螺杆菌感染，可通过血浆 H.pylori 抗体检 测，“呼气试验”或 PCR 法检测 H.pylori 基因组测定达到之。 5.Asakura 等(2000)提出测定反相 T (rT )血浆水平作为估量妊娠剧吐严重 程度的一个指标。与体重减轻相关的生化指标[游离 T 、游离 T 和不饱和脂肪 酸(NEFA)]中，以往 NEFA 由于其与脂肪溶解的速度相关而被取来作为妊娠剧吐 严重程度的指标。而 Asakura 等研究发现只有 rT 与体重减轻和脂肪溶解速度 两者都直接相关，故提出以测定 rT 血浆水平来估价妊娠剧吐严重程度。【鉴别诊断】 1.急性胃肠炎 也可引起恶心、呕吐，甚至脱水，但本病与妊娠无关，多 有饮食不洁史。除恶心、呕吐外，伴有上腹部或全腹部阵痛及腹泻，粪便检查 有白细胞及脓细胞，抗感染治疗后症状可迅速消失。 2.急性病毒性肝炎 严重妊娠剧吐可出现黄疸，肝功能损害，但一般血清 转氨酶升高不超出正常值上限的 4 倍。急性病毒性肝炎则与妊娠无关，常有肝 炎接触史，呕吐不严重，常伴有肝区疼痛，虽食欲不振，但多可进食。肝功能 检查谷丙转氨酶明显升高，胆红素升高，乙肝表面抗原阳性。 3.神经官能性呕吐 本病与进食及精神因素有关，与妊娠无关。呕吐多在 进食后立即发生，呕吐声响，吐出物少，主要为水分，呕吐后又可再进食。 4.偏头痛 本病多发生于青春期，以阵发性半侧头痛为主，伴恶心、呕 吐。妊娠可诱发本病，麦角制剂治疗可使症状迅速缓解。 5.溃疡病 本病部分患者可有恶心、呕吐，与妊娠无关。常伴上腹部疼 痛、嗳气、反酸，胃溃疡常于饭后 30min～2h 发作腹痛，十二指肠痛则在空腹 或夜间发生。 6.胆囊炎 本病与妊娠无关，多在进食油腻食物后发生恶心、呕吐，伴右 上腹部持续性或阵发性绞痛，常向右肩放射，可伴寒战、发热、黄疸。腹部体检可扪及肿大的胆囊，Murphy 征阳性。B 超检查胆囊增大，有压痛，囊壁毛 糙。7.胆道蛔虫症 本病与妊娠无关，除恶心、呕吐外，伴上腹部剑突下右下 方阵发性或持续性绞痛，疼痛多剧烈，可向肩背部放射。粪便检查有虫卵。B 超检查胆道内有平行光带的蛔虫体。 8.妊娠良性颅内压增高症 本病极少见，多发生在妊娠 1～4 个月。病因不 明，常引起头痛、恶心、呕吐、视力减退、复视等，偶有耳鸣。体检可见双侧 视盘水肿，部分可有展神经麻痹，脑脊液压力增高，多超过 2.45kPa(250mmH O)，细胞成分正常，脑室造影无异常发现。 9.消化道恶性肿瘤 如胃癌、肠癌及胰腺癌等，本病与妊娠无关。早期可 以无症状，部分患者出现恶心、呕吐，常伴不规律的腹痛、消瘦、大便带血或 黏液。胃镜检查、X 线钡餐全消化道检查、钡灌肠检查、CT 检查等可协助诊 断。【治疗】治疗原则为住院休息，适当禁食，记出入量，纠正脱水、酸中毒及电解质 紊乱，补充营养，防治并发症。 1.补液治疗 每天应静脉滴注葡萄糖液、葡萄糖盐水、生理盐水、平衡液 共 3000ml 左右，加入维生素 B 100mg、维生素 C 2～3g，维持每天尿量 ≥1000ml 并给予维生素 B 肌内注射。为更好地利用输入的葡萄糖，可适当加用 胰岛素。恶性呕吐者可给予胃肠外营养。 补液量应根据脱水的严重程度给予： (1)轻度脱水者：稍感口渴，皮肤弹性略差，尿量正常，体液丢失占体重的 2%～3%，补液量约 30ml/(kg·d)。 (2)中度脱水者：口渴明显，皮肤弹性差，尿量减少，体液丢失占体重的 4%～8%，补液量约 60ml/(kg·d)。 (3)重度脱水者：患者可神志不清，嗜睡，昏迷，血压下降，尿量极少甚至 无尿，体液丢失占体重 10%～13%以上，补液量约 80ml/(kg·d)。 失水纠正良好者，24h 尿量不少于 600ml，尿比重不低于 1.018。2.止吐镇静治疗 可用氯丙嗪注射液，每天 25mg，用 1～2 天。也可应用 甲氧氯普胺等药物。开始时予静脉或直肠给药，症状缓解后应改为口服给药。 生姜也可减轻或消除症状且无副作用。 3.纠正电解质紊乱 缺钠者适当补钠。补液同时应补钾，一般每天剂量 3～4g，严重低钾血症时予补钾 6～8g，须注意观察尿量多少，监测血清钾和心 电图变化，随时调整剂量。 补钠量(mmol/L)＝体重(kg)×0.6×(140－测定的血钠浓度 mmol/L) 补钾量(mmol/L)＝体重(kg)×0.4×(正常血清钾－测定的血清钾) 4.纠正代谢性酸中毒 应根据血二氧化碳值，适当补充碳酸氢钠或乳酸钠 溶液，常用量为 125～250ml。严重病例应按下列公式补碱，一般初次剂量为需 补总量的 1/3，待复查二氧化碳结合力后再决定是否应继续补充。 需补 5%碳酸氢钠(ml)＝(23－实测二氧化碳结合力值 mmol/L)×体重 (kg)×0.5 需补 1/6 乳酸钠(ml)=(23－实测二氧化碳结合力值 mmol/L)×体重 (kg)×1.8 5.心理支持治疗 医务人员及患者家庭应给予患者心理支持。患者周围环 境应避免有异味刺激，避免让患者进食不想吃的食物，否则会激发呕吐。经上 述治疗 2～3 天后，患者病情多迅速好转，呕吐停止，想进食，尿量增加，尿酮 体转阴性，此时可鼓励患者进食少量流质，少食多餐，随病情好转而逐渐增加 进食量。如每天饮水量和食量不足时，仍应适当补充液体。少数患者出院后症 状复发，则须再次入院。 6.终止妊娠指征 体温持续高于 38℃；卧床休息时心率＞120 次/min；持 续黄疸或蛋白尿；出现多发性神经炎及神经性体征；有颅内或眼底出血经治疗 不好转者；出现 Wernick’s 脑病。【预后】1.虽然有专家学者认为妊娠剧吐可能会导致宫内发育迟缓(IUGR)，但迄今 为止的绝大多数研究的结论是，妊娠剧吐者其胎儿发生 IUGR 的机会并不增加， 他们的围生结果与无妊娠剧吐者没有统计学差别。Eliakim 等检索 1996～2000 年英文文献所得出的结论中，也认为妊娠剧吐不影响围生结果。2.妊娠剧吐是妊娠期恶心、呕吐发展到严重程度的那一小部分病人，这是 个严重疾病，如果处理不当或者不予治疗，甚至可以死亡。 3.妊娠剧吐经过住院治疗，包括静脉输液、电解质补充，维生素和止吐药 等治疗后，绝大多数病人病情很快改善并随着妊娠进展而自然消退，且无长期 后遗症。【预防】预防妊娠呕吐的发生，应从以下几方面着手。 1.对妊娠及妊娠后的早孕反应有正确的认识。妊娠是一个正常的生理过 程，在妊娠早期出现的轻微恶心呕吐属于正常反应，不久即可消失，不应有过 重的思想负担，保持情志的安定与舒畅。 2.减少诱发因素，如烟、酒、厨房油烟的刺激，居室尽量布置得清洁、安 静、舒适。避免油漆、涂料、杀虫剂等化学品的异味。呕吐后应立即清除呕吐 物，以避免恶性刺激，并用温开水漱口，保持口腔清洁。 3.注意饮食卫生，饮食除注意营养及易消化之外，还应避免进食不洁、腐 败、过期的食物，以免损伤肠胃。 4.保持大便的通畅。妊娠后容易出现大便秘结，应多饮水，或用凉开水冲 调蜂蜜，还可以多食新鲜的蔬菜、水果，如橘子、香蕉、西瓜、生梨、甘蔗 等。2020年04月03日1905
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邹世恩主任医师 复旦大学附属妇产科医院 妇科 大家好，我是文科一名妇产科医生没有早孕反应，是否意味着胚胎质量不好，吓死我了，早孕反应，到底什么东西。 那是怀孕之后，由于体内激素的变化，加上精神状态的改变出现了一系列的症状，最经典的包括恶心，呕吐，厌油，疲倦，嗜睡，乳腺胀痛等。 但是有25%左右的女性整个孕期不会出现恶心呕吐，所以我们说没有恶心，呕吐等反应就说你胚胎质量不好，是不对的，当然就算你有恶心，呕吐，不代表你胚胎质量就好。 有可能你真的是想吐尔，比如说胃肠炎消化系统疾病等等。 真正判断胚胎质量好不好，最直接的指标就是做B超，通常我们建议大家月经推迟两到四周小便阳性了，就可以去做B超，其他的指标都不是必须的。 更多妇产科知识，欢迎关注，恩哥聊健康，谢谢大家。2020年04月02日1453
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