-
2019年04月29日
1514
0
18
-
陈永东主治医师 上海交通大学医学院附属仁济医院（东院） 眼科 中浆，是指”中心性浆液性脉络膜视网膜病变”，名字比较拗口，比较长，所以简称为“中浆”，这病通常喜欢造访那些追求事业，追求完美的职场精英，特别是三四十岁的男性，他们往往是单位骨干，家庭的顶梁柱，工作生活压力山大，作息没有规律，研究证实，这类人群体内的肾上腺素水平较高，正是中浆发病的主要原因。 这个病有什么表现呢？通常是经过一段时间劳累，熬夜，压力比较大的时间，突然出现看东西不清楚了，觉得东西发暗，变形，变小，有经验的医生可以根据眼底初步诊断，辅助检查oct，和眼底荧光造影后，能明确诊断，提示治疗方案。 诊断确立之后，怎么治疗呢？首先，放下工作，放下纠结，放下包袱，好好休息，这不是躯体的放松，而是心态彻底的放松。 经过休息并辅以药物治疗，有相当部分的患者能获得缓解，有部分患者休息一个月后没有改善的，可以考虑激光治疗。 有两种情况需要激光治疗： 1、休息并且药物治疗后，无改善。 2、时好时坏，发复发作的患者 激光有两种类型： 1、普通激光：针对病变部位距离黄斑中心凹还比较远 的患者 2、光动力疗法（PDT）：针对病变位于中心凹或者附近的患者 中浆的自然病程总体上是良性的，有自愈倾向，仅仅有少部分患者因为没有重视，反复发作，最后导致不可逆的视力损害。 您“中奖”了吗？这不是坏事，这是身体发出的信号，当下就需要好好休息，而不是总是用意志力驱动身体去达成一个又一个的目标。 本文系陈永东医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2017年02月16日6211
3
4
-
谷威主任医师 医生集团-北京 北京爱尔英智眼科医院 黄斑是视网膜上视觉最敏锐的部位，是每个人生来就有的正常眼球结构。黄斑可能发生的病变有很多种，比较常见的有老年性黄斑变性，还有像高度近视引起的黄斑变性，糖尿病引起的黄斑病变等。一些中青年男性，中心性浆液性脉络膜视网膜病变也很高发。常见的黄斑病变一般会有这些症状：视力下降、视物变形、中心暗点，对视力的影响巨大，不积极治疗有可能造成失明，而抗新生血管药物对黄斑病变有较好的治疗效果。就目前而言，黄斑变性仍是一个很棘手的眼病，所以进行适当的预防很有必要。而且有研究表明，除了与年龄相关，这个疾病还与吸烟、环境因素、饮食习惯、慢性光损伤等相关。因此一定要养成良好的生活习惯，外出强光活动时，记得佩戴太阳镜遮光。本文系谷威医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2016年10月25日3764
0
0
-
顾操副主任医师 医生集团-上海 眼科 从视物变小变暗说起经常会有患者来到诊室，跟医生讲，他一个眼突然出现视力下降，视物变形，变小变暗，医生看了眼底后往往会给出中心性浆液性脉络膜视网膜病变这个诊断。患者马上会问，这么长的名字，这是个什么病啊？好吧，我们就来学习一下这是个什么病。 中心性浆液性脉络膜视网膜病变(简称中浆)，是一种常见的，病因和发病机制仍不十分明确的脉络膜视网膜病变，多见于20-45岁的青壮年，男性较多，易复发却有自限倾向。与精神紧张，交感兴奋，循环皮质醇和肾上腺素水平升高有关。主要病理改变为:脉络膜毛细血管部分闭塞，邻近血管扩张渗漏，局部压力增高，继而造成其上方的色素上皮损害，浆液性色素上皮脱离，甚至紧密联接破坏，渗漏的液体进入神经感觉视网膜下，造成局部的浆液性视网膜脱离。 有什么样的临床表现呢？ 突然出现的不同程度视力下降或视物模糊，视物变形，变小，并可伴有中央暗影。眼底检查:典型病例可见黄斑区1～3PD大小视网膜圆形隆起的盘状脱离，边缘反光可见。有时脱离区可伴有灰黄色小点或玻璃膜疣样改变。反复发作者眼底可见黄斑区广泛色素改变，伴有明显色素增殖或萎缩灶。 辅助检查:(1)荧光素眼底血管造影:FFA是诊断中浆不可或缺的检查技术，主要有以下三种表现类型。①点状扩张型，最常见，造影早期出现点状高荧光，缓慢扩大，范围局限，边界欠清晰。②烟囱型，色素上皮水平出现单个或多个渗漏点，随时间扩散，呈墨渍样扩散或渗漏向上延伸，形似烟囱喷出的烟雾。③弥漫型，较少见，造影早期出现数个高荧光灶，相互融合，渗出的荧光素钠积存于视网膜下，显示大片神经上皮脱离区域。(2)吲哚菁绿血管造影:ICGA的典型表现为早期多发脉络膜高荧光灶，缓慢增大，后期不明显。吲哚菁绿血管造影有利于区分弥漫型中浆和隐匿型脉络膜新生血管，后者常见于年龄相关性黄斑变性和特发性息肉样脉络膜血管病变。(3)光学相干断层扫描(OCT):OCT检查可显示少量视网膜或RPE下积液，是诊断中浆病情变化的有效方法。OCT特征:浆液性色素上皮和神经感觉视网膜的脱离。 治疗原则？ 由于中浆患者应用激素后可发生大泡状视网膜脱离，所以中浆禁用激素。中浆患者应去除全身诱发病因，戒烟酒，勿过分劳累，可口服维生素B,维生素C以及应用激光治疗，光动力治疗等积极治疗措施。有激光治疗和光动力疗法。目前，半剂量的维替泊芬PDT治疗均安全有效。目前为止，中浆仍被认为是自限性疾病，3-6个月内不用任何治疗部分病例可自愈。少部分会复发。 本文系顾操医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2016年08月31日13203
0
1
-
彭惠主任医师 重医大附一院 眼科 中心性浆液性脉络膜视网膜病变(centralserouschorizoretinopathy,CSC)是以黄斑部及其附近局限性浆液性神经上皮脱离为特征的常见眼底病变，国内临床上常简称中浆。多见于青年及中年男性，多为单眼发病，有自愈和复发倾向。【症状】多为健康成年人，突然出现单眼视力轻度下降，视物变暗，视物可有变形、变小、变远的感觉，并有中央相对暗区，患者自觉在注视点中央有一团暗影，呈灰色或暗红色，偶尔为紫色或绿色，如反复发作，可遗留永久性视力障碍，但不会导致失明，眼部无明显炎症。【病因】1.发病原因：病因不详，常见诱因有吸烟，睡眠不足、紧张、劳累、情绪波动等，可能与血循环中儿茶酚胺升高、内源性或外源性皮质激素失衡有关。2.发病机制：中浆的发病机制尚不十分清楚，有缺血、感染、炎症、免疫反应及代谢障碍等学说，但都缺乏有力证据。【检查】1.荧光素眼底血管造影（FFA）：是确诊中浆的必不可少的手段，也是激光治疗中浆的依据，活动病变时可见病变区内强荧光点随造影时间的延长而渗漏，强荧光点逐渐扩大或炊烟状。2、OCT检查：显示黄斑神经上皮与色素上皮出现液腔，即视网膜浅脱离。【诊断】诊断：根据症状，眼底表现及荧光造影改变，中浆的诊断不难。【治疗】60%～80%的中浆患者不用任何治疗3个月内可自愈，10%～20%患者3～6个月内可自愈，自愈后中心视力可恢复正常。1.药物治疗：无有效药物治疗，应消除可能的危险因素，待其自行恢复，禁止服用激素。2.激光治疗：距离中心凹500μm以外的旁中心渗漏点行光凝术治疗。【预后】中浆属于自限性疾病，3～6个月内不使用任何治疗大部分可自愈。多次复发、病程长的病例可有轻、中度视力减退、视物变形不消退，视功能不能完全恢复正常。【预防】平常要合理安排劳逸结合，避免诱发本病的诸多因素。患病后，也不必忧虑，应适当休息，避免过度用脑及体力劳动，少看电视及书报。患者应定期复查，预防复发，如自觉有复发症状，应及早诊治。积极锻炼身体，增强体质，预防感冒，少吃刺激性食物，注意劳逸结合，保持身心健康，对预防本病也有重要意义。本文系彭惠医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2016年01月10日5306
0
0
-
赵明威主任医师 北京大学人民医院 眼科 中心性浆液性视网膜脉络膜病变(central serouschorioretinopathy， CSC)，简称“中浆”，是临床常见的眼底疾病之一。 近年来对中浆的研究广泛涌现，临床医生对该病的了解也更加深入了，今天我们请来了有“赵中浆“称号的赵明威教授，来和大家分享一些关于中浆的那些事儿。中浆常见吗？ 从我们大学时的眼科教科书上，就常常讲中浆是一种常见的眼底疾病， 但临床上中浆是否如我们的想象中那么常见呢？目前中国还没有关于中浆发病率的流行病学研究，美国的相关研究发现，中浆的发病率在 5.8/10 万人，从这个数字上，中浆的发病率似乎并不像我们想象那么多。临床上很多医生看到黄斑部渗出就诊断中浆，实际上对于中浆的诊断是需要慎重的，特别是以下两种情况： 1. 老年人的中浆诊断： 中浆的发病和激素水平密切相关，因此老年人不是高发人群。临床上对于老年人的疑似病例诊断要慎重，特别要除外 AMD 不 PCV 两种容易混淆疾病。如果高度疑似中浆的老年人，应详细追问其生活中是否有重大的精神刺激事件？是否有激素应用史？必要的情况应迚行全身检查，以除外其他疾病引起的内源性激素升高。 2. 视力下降严重的患者： 中浆的患者有视力下降，但是一般视力平均在0.3~0.7的水平，如果临床上患者的视力下降到 0.1 以下， 诊断的时候就要相当慎重了，应该详细核查视力结果，并且仔细除外其他的黄斑疾病。 中浆患者必须做的三个检查 为了判断一个中浆患者的病情和指导治疗，有三个检查是必不可少的。 1. OCT 检查，可以直观的看到黄斑部的积液大小和范围，是诊断的重要依据。 2. 荧光造影（ FA）：可看到RPE层的渗漏点，是中浆病情活动性的重要指标。 3. 脉络膜造影（ ICGA）：很多医生忽视对病人迚行脉络膜造影，是不对的。因为中浆的主要病理改变就是脉络膜的血管扩张，因此脉络膜造影可以有效判断病变的范围，也是指导 PDT 治疗的重要参考依据。中浆自限吗？为何还要治疗？ 很多医学生都知道，提起眼科的“自限性疾病”很多人第一个会想起中浆，但中浆真的都会自愈吗？来自香港的陈伟民教授的一项研究告诉我们， 中浆的自愈率仅为 57.9%；而且多数患者在一段时间内好转后，病情会复发，再次视力下降。而研究显示，中浆患者病情迁延 4 个月以上，视细胞的功能就会发生改变，造成不可逆的视力下降。从以上的结果看， 对待中浆应该是积极治疗的；临床上患者也经常反映视力下降，视物变形，中心暗点等情况对工作和生活有很大的影响。因此，我们主张在临床上看到中浆的患者应积极迚行治疗。而半剂量 PDT 治疗是目前中浆的首选治疗方法。中浆是不是一定都能治愈呢，研究发现积极治疗后急性中浆的治愈率约为 95%，而慢性中浆的治愈率约为 85%，因此在临床上，我们在治疗前也要积极和患者沟通，并不是所有的患者都能完全治愈。2015年08月10日9445
0
2
-
喻晓兵主任医师 北京医院 眼科 有些年轻人突然发现自己一只眼看东西变小、或者看东西颜色发暗，同时视力也有些下降，去医院检查后发现自己得了一种眼病，叫做“中浆”那么“中浆”到底是什么病？病因是什么？又该如何治疗呢？下面我们将为大家一一讲解，揭示“中浆”的秘密！1、 得了“中浆”会有什么感觉？主要是突然地视物变小、看东西颜色发暗，有些人看东西变形。同时可以有视力下降，严重程度不一样。2、 得了“中浆”该做什么检查？眼科专科检查：视力、眼压、裂隙灯检眼镜、眼底荧光血管造影、OCT（光学相关断层扫描），确定是否是“中浆”疾病。同时明确病灶大小、位置、严重程度来决定治疗方案。3、 “中浆”到底是怎么一回事？“中浆”是中心性浆液性脉络膜视网膜病变的简称，多见于20-45岁青壮年，男性较女性高7倍以上，多单眼发病，主要是不同原因导致视网膜色素上皮失代偿，屏障功能受损所致浆液性视网膜色素上皮或神经上皮脱离，导致患者视力下降、视物变形。”中浆“易复发又有自限性倾向。4、 问：为什么会得“中浆”？答：“中浆”的具体病因不清，可能是多因素作用的结果，其发病与年龄、性别、气候和周身情况（如病毒感染、精神紧张、妊娠、器官移植、肾功能衰竭、感冒、肝炎）均有关。此外，研究发现，A型性格者交感神经紧张，易发生情绪波动，血循环中儿茶酚胺高，易患“中浆”，但大部分患者查不出具体原因。5、 问：得了“中浆”该如何治疗？答：首先去除全身发病诱因，戒烟酒，避免过度劳累，精神紧张。其次是药物治疗，大部分患者在6周左右好转或恢复。如果还未恢复，超过半年以上转为慢性，可以考虑行激光治疗。以往是用普通的眼底激光治疗，目前有更好的不损伤黄斑功能的PDT治疗，其次还可以行玻璃体腔抗VEGF药物注射治疗。最新的微脉冲激光治疗帮助水吸收，效果很好。 治疗前黑色部分代表有积水，口服药物不见好转，行微脉冲激光治疗。治疗后一个月积水吸收，视力好转。6、 问：“中浆”的治疗效果如何？答：“中浆”是自限性疾病，1个半月大部分患者可自愈，中心视力可完全恢复正常。对于病程长、多次复发的患者，可有轻中度视力减退，甚至视物变形不消退，视功能不能完全恢复正常。大部分患者经治疗后视力恢复较好，关键是早诊断、早干预。7、 问：得了“中浆”，生活工作中该注意哪些问题？答：“中浆”患者主要注意个人休息，保证睡眠质量，放松心情，舒缓压力，不宜太疲劳，培养良好的生活习惯，戒烟酒等。喻晓兵医生门诊时间： 周一全天、周四上午。2014年12月03日13586
5
9
-
李骏主任医师 北京大学第一医院 眼科 中浆，这个词你也许没有听说过，这是一种好发于中年人群的眼底黄斑部疾病，全称为——中心性浆液性脉络膜视网膜病变。好发人群：中壮年，40-50岁，男性多见，男：女 = 3-4:1，多单眼发病。由于“中浆”的发病可能与体内儿茶酚胺水平增加、皮质类固醇水平提高有关，所以，患者发病前常有以下情况：长期工作紧张、生活压力大、情绪激动、或者有应激状况。这些精神因素多可能导致体内激素水平升高。另外，因为其他疾病而需要长期、大量服用激素者易诱发严重中浆。因此，我们临床见到的“中浆”，常常发生在“白、骨、精”人群中，即：白领、骨干、精英。这些人一般为中年，男性，在长期工作和生活双重重压之下，眼部易发病。还有其他高危因素：包括吸烟、酗酒抗生素使用、抗组织胺药物，自身免疫性疾病、高血压、肾上腺肿瘤。“中浆”典型的临床表现为：症状：一只眼视力轻度下降，看东西发暗，视野中心有一个模糊的、圆形、暗影，患者有遮挡感。眼科检查：眼底黄斑区可见圆形、灰白色、水肿区。做OCT和眼底血管造影有典型的表现。“中浆”的治疗：由于疾病具有一定的自愈性，所以，初次发病，患者经过休息调养，常常可自愈，视力恢复正常。但是，“中浆”又具有容易复发的特点。所以对于反复发作、病情迁延的病人，将导致视功能不可逆损害。因此需要积极治疗。治疗方法包括：全身治疗：尽可能减少高危因素。眼局部治疗：1、传统激光，封闭远离中心凹的渗漏点，使得水肿吸收，视力恢复。 2、PDT治疗：终止脉络膜高渗漏状态，封闭渗漏点，并能减少复发。2014年11月21日5318
2
2
-
戴荣平主任医师 北京协和医院 眼科 中浆是发生于黄斑区的局灶性浆液性视网膜脱离，即俗话所说的“黄斑渗水”。多发于年轻人，男性多见，男女比例8:1，多单眼发病，也可见于双眼。常有诱发因素如紧张、劳累、血压高、头痛等，但无明确病因。在大量应用激素的患者，Cushing’s综合征，孕妇，SLE患者，透析或器官移植患者可以见到类似于中浆的表现。 患者可以感觉视物模糊、变形、变暗，视物变小。辅助检查：常有FFA检查：早期可见强荧光渗漏点，晚期视网膜下荧光积存；OCT检查病变区神经上皮隆起，其下可见积液，小的RPE隆起。 治疗和预后 大多患者发病后6周内会自愈。药物可以帮助恢复，如改善微循环药物，帮助积水吸收的药物等。视力恢复良好，90％的患者视力恢复在0.6以上 激光治疗可以加快视网膜下积液的吸收，但对视力的恢复无明显效果。对慢性迁延不愈的患者可考虑采用激光治疗。 渗漏点在黄斑中心的，无法普通激光治疗，可以考虑半量或1/3量PDT治疗（光动力治疗）。 CSC复发率在30％到50％，多在发病后一年内复发。2012年10月25日14623
0
0
-
赵明威主任医师 北京大学人民医院 眼科 （一）疾病简介 中心性浆液性脉络膜视网膜病变（简称“中浆”）最初由von Graefe报告，直至1965年有了荧光素眼底血管造影（FFA）技术以后，Maumenee才肯定了中浆是视网膜色素上皮（RPE）屏障功能受损导致浆液性RPE和（或）神经视网膜脱离；1967年Gass对该病发病机制和临床特征进行了经典描述，并将该病称为特发性中心性浆液性脉络膜病变。由于该病累及脉络膜和视网膜，目前较为通用的名称为中心性浆液性脉络膜视网膜病变。 中浆患者中，A型行为特征者比较常见，发病前常伴有应激情况发生，此时患者血液中儿茶酚胺和皮质醇水平升高。在动物实验中，反复注射去甲肾上腺素和糖皮质激素即能诱发类似中浆的临床表现。其它高危因素还包括抽烟、酗酒、应用抗生素和抗组胺药物、自身免疫病、高血压、肾上腺肿瘤等。多数中浆患者急性发病后4~6个月自行好转，视力多可恢复正常，所以，被认为是一种自限性疾病。但部分患者视物变形、对比敏感度下降、色觉异常等视功能改变可持续存在。少数患者病程迁延持续6个月以上。病变区域弥漫性RPE失代偿者，则定义为慢性中浆。这部分患者病变多较严重，常伴有永久性视力下降。长期迁延不愈可继发脉络膜新生血管（CNV），甚至导致永久视力丧失。中浆患者首次发病后，约30%~50%可再次复发。10%患者可复发3次以上。图1 中浆彩色眼底相（二）疾病分类1. 急性中浆 病程6个月以内，具有典型中浆表现，眼底黄斑区视网膜半透明泡状隆起，中心凹光反射消失，浆液脱离区内或毗邻可伴有水泡样RPE脱离。FFA表现为一个或多个RPE水平的荧光素渗漏, 随造影过程表现为墨渍或冒烟状渗漏扩大。2. 慢性中浆 中浆患者病程迁延6个月以上，眼底表现为弥漫性视网膜色素上皮层失代偿，FFA常无明确渗漏点，而OCT检查有明确浆液性脱离，此时称为慢性中浆（Chronic central serous chorioretinopathy, CSCR）。慢性中浆长年迁延不愈可继发脉络膜新生血管（chorodal neovascularization, CNV），甚至导致永久视力丧失。3. 大泡性视网膜脱离 中浆患者如果接受了不适当或由于全身疾病必须使用的糖皮质激素治疗，导致浆液性脱离加重，表现为下方视网膜渗出性大泡性脱离，此为重症中浆的表现，可伴有RPE撕裂与永久视力丧失。（三）发病原因 中浆患者中A型行为特征者比较常见，发病前常伴有应激情况发生，如精神紧张、过度劳累等，此时患者血液中儿茶酚胺和皮质醇水平升高[2]。在动物实验中，反复注射去甲肾上腺素和糖皮质激素即能诱发类似中浆的临床表现。其它高危因素还包括抽烟、酗酒、应用抗生素和抗组胺药物、自身免疫病、高血压、肾上腺肿瘤等。（四）发病机制 既往对中浆发病机制的认识主要来源于FFA检查结果。由于FFA检查可发现明确的RPE渗漏点，故认为中浆原发病变位于RPE层。但导致RPE屏障功能受损以及浆液性RPE和（或）神经视网膜脱离的深层次原因并不清楚。吲哚青绿脉络膜血管造影（ICGA）用于中浆的临床研究后发现，中浆患者病灶对应处脉络膜血管通透性过高，导致脉络膜组织内静水压过高，引发局部RPE脱离，进而机械性破坏RPE屏障，液体渗漏进入神经视网膜下，导致视网膜神经上皮脱离。（五）病理生理 有关皮质类固醇激素和儿茶酚胺在中浆发病中的作用尚不完全清楚。推测肾上腺素导致脉络膜血管收缩与血流改变，皮质类固醇激素升高能增加毛细血管脆性和通透性，进而导致脉络膜循环失调。皮质类固醇激素还可以直接损伤RPE细胞或其间的紧密连接，延缓受损RPE细胞的修复过程。实验动物模型显示，升高的皮质类固醇激素和儿茶酚胺水平能扰乱脉络膜毛细血管血流的自身调节。（六）临床表现 男性比女性更容易患病，约占全部患者的80%，发病年龄多在30-50之间，20%-40%的患者发病累及双侧眼。 患者轻度视力下降, 视物变形、变小并伴色觉改变；中心或旁中心暗点；对比敏感度降低；由于黄斑区浆液性脱离导致患者远视性屈光改变。 眼底检查，黄斑或黄斑区外卵圆形或圆形视网膜神经上皮层脱离，脱离的视网膜呈半透泡状隆起，隆起的边缘可见反光晕，中心凹光反射消失，脱离区视网膜下可有黄白色点状沉着物，对应荧光素血管造影渗漏点部位常可见脱色素黄色小点，神经上皮脱离区内或毗邻可伴有水泡样RPE脱离，病程较久者可伴色素紊乱或RPE萎缩区。少数患者表现为单纯浆液性色素上皮脱离,并可以长期存在。偶有患者在浆液性脱离区见到浅灰色混浊，组织病理学研究发现视网膜下或/和RPE下有纤维素存在，随着浓度的增加，纤维素分子聚合，形成卵黄色或灰色混浊，此为伴有纤维素渗出的中浆，在PDT治疗后随着RPE渗漏终止该渗出迅速消退。 一些患者病程迁延6个月以上，眼底表现为弥漫性视网膜色素上皮层失代偿，FFA常无明确渗漏点，而OCT检查有明确浆液性脱离，此时称为慢性中浆（Chronic central serous chorioretinopathy, CSCR）。慢性中浆长年迁延不愈可继发脉络膜新生血管（chorodal neovascularization, CNV），甚至导致永久视力丧失。一些患者由于接受了不适当或由于全身疾病必须使用的糖皮质激素治疗，导致浆液性脱离加重，表现为下方视网膜渗出性大泡性脱离，此为重症中浆的表现，可伴有RPE撕裂与永久视力丧失。（七）特殊检查 1. 荧光素眼底血管造影（FFA）：中浆典型的FFA表现是一个或多个RPE水平的荧光素渗漏, 随造影过程表现为墨渍或冒烟状渗漏扩大，造影晚期在视网膜脱离区形成淡淡的盘状高荧光。慢性中浆患者可不表现为典型的荧光素渗漏点，代之以后极部视网膜弥漫的RPE脱色素或色素沉着引起的窗样透见荧光或色素遮蔽荧光，在此基础上有些患者合并存在RPE渗漏点。对于大泡性视网膜脱离恢复后的患者，可见到由后极向下的带状透见荧光区，此为RPE萎缩所致。大多数中浆患者合并浆液性RPE脱离，FFA表现为造影后期界限清楚、形态大小不变、染色均匀的高荧光池。图2 中浆患者荧光素眼底血管造影 2. 中浆的吲哚青绿血管造影（ICGA）：在造影早期和中期可见脉络膜血管扩张渗漏所致的高荧光区。这些高荧光区的范围常毗邻或包含FFA渗漏点位置。图3 中浆患者吲哚青绿脉络膜血管造影 3. 光相干断层扫描（OCT）：OCT能定性、定量检测视网膜和RPE的浆液性脱离并追踪视网膜下液消退过程，为临床病程提供了客观的检测方法。图4 中浆患者相干光断层扫描 4. 视野：急性期中心视野存在相对或绝对中心暗点,尤其是Amsler表检查暗点更明确,且有视物变形,恢复期后中心视野可以正常。但是对于病程长的病例,或反复多次发作病例,中心视野可能存在相对的暗点。（八）诊断要点 1. 患者有典型临床表现，急性期轻度视力下降, 视物变形、变小并伴色觉改变；慢性中浆患者可有中度甚至重度视力下降伴视物变形、变小、色觉异常等改变。眼底检查可见黄斑区典型视网膜神经上皮伴或不伴视网膜色素上皮脱离。 2. FFA检查可见典型RPE渗漏点，慢性中浆表现为后极部RPE失代偿所致的弥漫性透见荧光或伴有RPE渗漏点。 3. ICGA检查可见病灶区域脉络膜血管扩张渗漏所致的高荧光。 4. OCT检查显示后极部浆液性视网膜脱离或伴有浆液性RPE脱离。（九）鉴别诊断要点 根据临床症状、典型的眼底表现和FFA、ICGA可以做出诊断。但须与下列眼底疾病鉴别。 1.脉络膜肿物。无论是良性或恶性,无论位于后极部或周边部肿物, 均可能合并浆液性黄斑脱离, 最多见于脉络膜血管瘤。对这些病例，应用间接检眼镜检查、FFA、ICGA以及眼超声检查, 可以明确诊断。 2.先天性视乳头小凹(congenital optic pit)：该病为先天性视神经发育异常，常在合并黄斑区浆液性脱离导致视力下降或视物变形时被发现，容易与中浆混淆。鉴别要点为（1）视神经乳头有典型的小凹状缺损；多位于视乳头颞侧边缘；（2）FFA显示小凹处早期低荧光，晚期高荧光不退，黄斑脱离区无RPE渗漏点；（3）OCT检查显示黄斑脱离与视乳头小凹相交通。 3. 下方裂孔或较小裂孔的孔源性视网膜脱离：孔源性视网膜脱离刚刚波及黄斑区时可类似中浆症状，散瞳详细检查眼底不难明确诊断。 4.黄斑部脉络膜新生血管 (choroidal neovascularization简称CNV)：包括湿性老年黄斑变性以及特发性脉络膜新生血管等一大类疾病。典型CNV病灶黄斑区灰黄色渗出伴出血,与“中浆”易于鉴别。当CNV很小合并黄斑浆液脱离且不伴出血时与“中浆”不易鉴别,这一类病例要靠FFA以及ICGA鉴别。 5.后葡萄膜炎如原田氏病，在疾病早期可以引起黄斑区浆液性视网膜浅脱离，但该病还同时合并玻璃体炎、视盘充血、全身病变、内界膜紊乱以及对抗炎治疗敏感，通过仔细询问病史、检查眼前节和后节及FFA,可以作出正确诊断。 6. 息肉状脉络膜血管病变（Polypoidal choroidal vasculopathy，PCV）：典型PCV的临床诊断比较容易，眼底黄斑区视网膜下浓密出血，ICGA显示脉络膜异常血管网以及脉络膜毛细血管末端囊样扩张。但孤立静止的的PCV表现可类似于中浆，这些不典型的PCV病例可表现为孤立的RPE脱离或者神经上皮脱离，甚至表现为中浆样的RPE渗漏点。此时，ICGA在鉴别诊断上将起到决定性作用，中浆患者ICGA表现为脉络膜血管的扩张和渗漏，而PCV时ICGA表现为脉络膜毛细血管末端囊样扩张。甚至有一些病例，年轻时曾患中浆，年老时呈现典型的PCV表现，提示中浆和PCV可能存在某种内在联系。（十）治疗原则与进展 基于中浆属于自限性疾病这一认识，很多眼科医生奉行的中浆治疗策略是采用保守疗法。一种情况是不给予任何治疗，对疾病采取听之任之的态度；另外一种情况是给予患者维生素C、维生素B1、路丁、地巴唑、肌酐等“安慰剂”治疗。由于中浆的自限性，这些治疗似乎也能使患者获得满意的“疗效”。对于保守治疗，多数患者于患病4~6个月后自行好转，但仍有5%的患者迁延不愈或病情加重导致视力严重受损。 此外，中浆比较常用的治疗手段是激光光凝治疗。既往对中浆发病机制的认识主要来源于FFA检查结果。由于FFA检查可发现明确的RPE渗漏点，故认为中浆原发病变位于RPE层。但导致RPE屏障功能受损以及浆液性RPE和（或）神经视网膜脱离的深层次原因并不清楚。而中浆激光光凝治疗的理论依据是建立在FFA检查发现的RPE渗漏点基础之上，采用激光光凝治疗是通过激光的热效应凝固RPE渗漏点从而达到治疗目的。但临床实践表明，激光光凝治疗可以封闭RPE渗漏点，加快浆液性RPE脱离的吸收，缩短病程，有利于视力恢复；但长期观察发现，激光光凝治疗并未显示可以提高患者远期疗效或减少复发率。 吲哚青绿脉络膜血管造影（ICGA）用于中浆的临床研究后发现，中浆患者病灶对应处脉络膜血管通透性过高，导致脉络膜组织内静水压过高，引发局部RPE脱离，进而机械性破坏RPE屏障，液体渗漏进入神经视网膜下，导致视网膜神经上皮脱离。这就进一步加深了对中浆病理基础的本质的认识。所以，目前的观点是，中浆发病是由于脉络膜毛细血管扩张和渗漏所致，而激光光凝不能解决脉络膜毛细血管的扩张和渗漏，因此治疗后仍有不少患者复发。除此之外，对于中心凹下或黄斑无血管区以内的渗漏点显然不适合激光治疗；对于采用激光治疗的患者，还可能引起旁中心暗点甚至损伤Bruch膜导致CNV形成。近年来国内外文献报道采用PDT治疗中浆获得成功，其机制为PDT导致脉络膜毛细血管网栓塞，从而阻止了由于脉络膜毛细血管通透性增加导致的渗漏。 采用PDT治疗中浆最初主要是针对继发于慢性中浆的CNV。对于这一类患者，采用治疗渗出型AMD的PDT治疗参数取得了较好的疗效。Yannuzzi和Cardillo Piccolino等最先采用吲哚青绿（ICG）介导的PDT治疗未合并CNV的慢性中浆，治疗后患者视力平均上升0.5到1行，FFA检查显示渗漏消失，黄斑区渗出吸收；随访约6个月均未出现复发。表明PDT治疗慢性中浆有较好的效果。Battaglia Parodi M等则首先报道了采用以注射用维替泊芬介导的PDT治疗慢性中浆取得成功。Ober等报道了采用PDT治疗急性中浆的临床观察，随访6个月视力平均从20/80上升至20/40，没有出现治疗相关的并发症。Chan等报道使用半量药物的PDT治疗急性中浆的前瞻、随机、双盲、安慰剂对照的临床研究。注射用维替泊芬剂量采用常规剂量的一半，药物注射时间为8 min，注射完毕2 min开始激光照射。治疗后1年的结果显示，治疗组94.9%患眼黄斑区视网膜下渗漏消退，而对照组仅有57.9%视网膜下液消失；治疗组100.0%视力稳定或提高，而对照组仅有78.9%的患者视力稳定或提高。 研究发现，采用注射用维替泊芬的PDT治疗可以导致脉络膜血管改变，例如使扩张和充血的脉络膜血管口径恢复正常，同时减少血管外渗漏。但值得深入思考的问题是，PDT治疗中浆和治疗CNV是遵循同样的机制吗？众所周知，注射用维替泊芬治疗CNV的理论基础是作为增生活跃组织的CNV内皮细胞上有较多低密度脂蛋白（LDL）受体，LDL作为载体运送注射用维替泊芬与CNV内皮细胞结合，再与激光发生光动力反应，其结果是光动力反应产物活性氧自由基攻击CNV内皮细胞导致脉络膜的新生血管闭锁。因此，很容易想到，中浆患者病变区域扩张的脉络膜血管是否也可以与LDL结合，其结合能力是否与CNV相同？Barcelona等的研究回答了这一问题。该研究检测了正常人和增生性疾病患者眼脉络膜毛细血管的LDL受体，发现正常人眼脉络膜毛细血管有较弱的LDL受体表达，而增生前期糖尿病视网膜病变和增生性镰状细胞视网膜病变则有较强的LDL受体表达。Schltzer-Schrehardt等更是直接证明了人眼正常脉络膜视网膜经PDT治疗后发生生理性脉络膜毛细血管闭锁而未累及深层脉络膜血管。 PDT治疗中浆的成功，引起了眼科医生的关注。尤其是Chan等采用半剂量注射用维替泊芬PDT成功治疗中浆，启发人们思考传统的治疗CNV的PDT治疗方案可能并不适用于中浆的治疗，其中的内涵即包括了PDT治疗中浆的安全性，也包括减低药物剂量可能会降低患者的经济负担。目前国内注射用维替泊芬全剂量药价每支为16 000元，半量药价仍高达8000元，使临床推广应用受到极大限制。如能找到治疗中浆的最低安全有效剂量，则能进一步降低治疗成本，使更多患者受益。 基于以上思考，笔者于2007年开始观察采用不同剂量注射用维替泊芬治疗中浆的疗效，采用PDT治疗急性中浆患者15例15只眼，按就诊顺序，患者1至7分别采用PDT治疗CNV的注射用维替泊芬常规剂量的70%、60%、50%、40%、30%、20%、10%。在发现临界有效剂量为20%~30%时，重复验证20%和30%剂量。结果显示，30%常规剂量为最低有效剂量，进而对其余患者均采用30%常规剂量加以验证。以上治疗除了注射用维替泊芬剂量外，其余治疗参数与治疗CNV相同。激光照射的光斑大小根据ICGA检查所显示的脉络膜毛细血管扩张区域确定，激光光斑需覆盖渗漏点所在的脉络膜毛细血管扩张区。采用70%常规剂量治疗的1例患者治疗后黄斑区完全平复，FFA检查渗漏消退，但随诊至1个月时PDT治疗区发生CNV，予眼内注射抗血管内皮生长因子单克隆抗体bevacizumab（Avastin）1.25 mg后新生血管退行。其余采用30%~60%常规剂量的患者FFA检查所见荧光渗漏与ICGA检查所见的脉络膜血管渗漏完全消退，光相干断层扫描（OCT）检查黄斑区视网膜下液在治疗后1~3周内逐渐吸收，视力均不同程度提高。2例采用10%、20%常规剂量无效者再次治疗采用30%剂量有效。除70%常规剂量外，其余剂量患者随诊期间未发生其它并发症。表明PDT治疗急性中浆时注射用维替泊芬的最低安全有效剂量大约为常规治疗CNV剂量的30%，采用此剂量治疗急性中浆安全有效，可缩短患者病程，同时减轻患者的经济负担。这一研究结果发表于2009年RETINA杂志。 虽然部分中浆的临床过程具有一定的自限性，但较长的病程仍将产生不可逆的视功能损伤，如有安全有效的治疗方法，仍建议对其进行积极治疗；对比以往的药物和激光光凝治疗，降低药物剂量的PDT治疗中浆安全、有效，值得进一步探索和推广。这是我们目前对中浆治疗的基本观点。 中浆的其他治疗还包括减少患者应激因素，停止使用糖皮质激素，降低血压，减少血液中儿茶酚胺、糖皮质激素浓度等针对病因的治疗。也有尝试采用微脉冲激光、经瞳孔温热疗法、眼内注射抗血管内皮生长因子药物等治疗。但迄今这些方法并未获得广泛认可而成为临床选择的共识。图5 图3患者30%剂量PDT治疗后脉络膜血管高渗漏终止，OCT检查黄斑下液体吸收（十一）疾病预后 中浆患者黄斑浆液脱离一般在3个月内自发消退，大多数能恢复到基线视力。痊愈后，可以看到色素上皮瘢痕，首次发病后大约三分之一至二分之一患者可复发，10%的病人会有3次以上的复发。反复发病或迁延不愈者可损伤视功能，导致中心视力、对比敏感度、色觉等视功能异常，约5%患者视功能严重受损。（十二）疾病预防 中浆患者病情好转后为减少疾病复发应避免过度劳累，避免应激状况发生，忌烟酒，尤其应避免摄入激素类药物。（十三）疾病护理 中浆患者一般不需要特殊护理，正常饮食起居，适度休息，合理安排工作注意劳逸结合等。参考文献1. 张承芬 主编 董方田 陈有信 赵明威 副主编 眼底病学 第二版 2009，北京 人民卫生出版社2. Zhao MW, Zhou P, Xiao HX, et al. Photodynamic therapy for acute central serouschorioretinopathy: the safe effective lowest dose of verteporfin. Retina,2009,29:1155-1161.2012年02月10日27623
3
3
中浆相关科普号
赵明威医生的科普号
赵明威 主任医师
北京大学人民医院
眼科
2342粉丝27.7万阅读
葛红岩医生的科普号
葛红岩 主任医师
哈尔滨医科大学附属第一医院
眼科
31粉丝1.5万阅读
眼科科普
陈剑 主治医师
澧县中医医院
眼科
5271粉丝509.8万阅读