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蔡协艺主任医师 医生集团-上海 线上诊疗科 29岁的IT男钱明从没想到过年富力强的自己会在1个月内数次在鬼门关外徘徊。 事情还得从左下智齿的疼痛说起。某一天，在另一城市工作的大学室友来出差，钱明邀请了几位大学同学一起吃重庆火锅给室友接风洗尘。吃完饭第二天，就觉得左下方那颗长了一半的智齿隐隐作痛。牙痛么，有什么了不起的，仍继续正常上下班。 又过了两天，事情的发展出乎他的意料。疼痛没有丝毫的好转，不单智齿周围的牙龈肿了，连半边脸和脖子也开始像发酵的面团一样发出来。钱明赶紧从抽屉里找出几颗头孢霉素和人工牛黄甲硝唑胶囊咽下去，但因为工作繁忙，仍摒着没有去医院，希望吃了药后能自行好转。 到了第五天上午，面颈部的肿胀愈发明显，被吓坏了的同事们赶紧叫了120直接把刚去上班的钱明送到了急诊室。 口外医生接诊后，经过仔细的临床、血液和颌面部增强CT检查，确诊由于智齿冠周炎导致的颌面颈部多间隙感染无疑，立即在局麻下切开引流排脓，以及补液抗炎治疗。 可钱明术后并没有感觉好转太多，1-2小时后还出现了呼吸不畅、不能平卧、和胸口痛的感觉，血氧饱和度监测也间接证实有呼吸道梗阻的情况。医生立马在病床边做了紧急气管切开，呼吸的问题解决后，钱明立即接受了胸外科会诊和胸部CT检查。 很不幸，CT检查发现钱明的炎症已经扩散到纵隔，并发生了胸腔积液。胸外科医生立即在全麻下给钱明做了纵隔引流术。 智齿引起的感染扩散到纵隔也并非钱明一人，如果到这一步能得到有效的控制医生也算功德圆满了。偏偏死神不愿这么轻易地离开，纵隔引流后，钱明又发生了持续低氧和心动过速的症状。心超表明有大量的心包积液。经全院大会诊，又加上了“化脓性心包炎和急性呼吸窘迫综合征（ARDS）”的诊断。钱明用上了呼吸机，又做了心包穿刺，抽出心包里的脓液，并根据脓液的细菌培养结果用上了最有效的抗生素。当然，用上了这些高级货，口袋里的钱也就“哗哗哗”地流走了。 又经过两周的治疗，钱明的情况才终于稳定下来。脱离了呼吸机，拔除了气管套管，又逐渐拔除颈胸部的引流管。 在住院6周后，颈部和胸部的感染基本痊愈，钱明拔除了那颗令他懊悔终身的智齿。 一共经过50天的住院治疗，钱明终于成功摆脱了死神的纠缠，重新回到工作岗位。 看了钱明的经历，是不是觉得下行性坏死性纵隔炎（Descending Necrotizing Mediastinitis）非常可怕？对于我们绝大多数人来说，这都是一种闻所未闻的疾病。确实，这是一种比较罕见的疾病，但它确确实实可以由简单的牙齿发炎或咽喉部发炎所诱发。根据Dr. 蔡以往团队的数据分析，下行性坏死性纵隔炎是颌面颈部多间隙感染最常见的一种危及生命的严重并发症。而且，更可怕的是，近年来，虽然间隙感染的诊疗技术在不断提高、新型抗生素也在出现，下行性坏死性纵隔炎的发生率却有上升的趋势。近5年来，Dr. 蔡以前所在的单位每年都有近50例的下行性坏死性纵隔炎 概 况 纵隔位于胸腔正中偏左，胸骨的后方。里面容纳一些至关重要的人体器官，如心脏和出入心的大血管。顾名思义，下行性坏死性纵隔炎是由牙源性或咽喉部感染沿颈筋膜往下扩散到纵隔所致。由于该病进展迅速，最短可以在颈部感染的12小时后就发生，病情危重，因此死亡率很高，最早的文献报道病死率可达55%。Dr. 蔡早年也曾报道过其病死率为33.3%。但近年来随着MDT（Multiple Disciplinary Team）团队的建立，诊疗技术不断提高，可以做到早期诊断、早期治疗，因此其病死率有大幅下降。最近的资料表明下行性坏死性纵隔炎的病死率可以降低到10%以下。 发病相关因素 牙源性感染是下行性坏死性纵隔炎的最常见的原因，但只有极少数牙源性感染会发展成这种极凶险的疾病，哪些因素可能跟下行性坏死性纵隔炎的发生有关呢？ 有文献报道营养不良、糖尿病、酗酒、吸毒、免疫抑制和口腔卫生差者发生下行性纵隔炎的几率明显高于一般人群。我们的研究也发现当牙源性感染扩展到很多个间隙以及咽旁间隙时，更容易发生下行性坏死性纵隔炎。 另外，下行性坏死性纵隔炎的发生还可能跟原发感染的延误治疗、治疗不彻底、以及抗生素耐药有关。钱明牙痛发生时自行使用不规范的抗生素治疗就是个活生生的例子。Dr. 蔡也曾遇到因耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染而发生坏死性筋膜炎和下行性坏死性纵隔炎的病患。由于抗生素的滥用而导致的超级细菌的出现会将人类带入无药可治的困境。Dr. 蔡又要在这里告诫各位：谨慎使用抗生素，既不要滥用，也不要自行停用。 早期诊断 早期诊断和早期治疗是降低下行性坏死性纵隔炎病死率的关键。一旦牙源性感染继发了头颈部的间隙感染，如何先从症状和体征来评估是否有纵隔炎的发生？ 当患者出现下颈部的疼痛肿胀, 伴有吞咽困难、呼吸困难、胸痛及高热时, 应考虑到感染向下蔓延至纵隔的可能。接下来的胸部增强CT检查是早期诊断下行性坏死性纵隔炎的有效办法。结合临床检查和CT影像，不难快速得到下行性坏死性纵隔炎的诊断。 红箭头所指为上纵隔脓肿 治疗措施 由于下行性坏死性纵隔炎进展迅速和病死率高的特点，一经确诊，就必须争分夺秒展开抢救。与其他的牙源性感染不同，胸外科医生是救火队的主力队员，但还需口腔外科、急诊科、感染科、麻醉科等多学科的共同参与。 经颈纵隔切口或开胸手术来及时个体化的切开引流，彻底清除坏死组织是降低病死率的有效手段；此外，尚需早期、足量应用广谱抗生素, 同时对伴发的全身系统性疾病, 如糖尿病等, 加以关注和治疗, 并给以足够的全身营养支持。 预防方法 如何从源头上切断牙源性下行性坏死性纵隔炎的发生？其实，非常之简单，就是定期做牙科检查，有龋洞早补，有牙周炎早治，会发炎的智齿早拔。你今天可能因为看牙花了几百或几千块钱，日后就有可能替自己省下数十万大洋。 抗生素的问题也是老生常谈了，既不要滥用，也不需畏之如虎，我们强调的是按医嘱按需足量正确的使用。 最后呢，请各位多多锻炼身体，增强体质，加强营养，控制好糖尿病等慢性系统性疾病，以免为牙源性感染打开方便之门。 （原文见蔡协艺大夫的微信公众号：Dr 蔡的菜篮子）2019年07月12日
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