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食管穿孔的治疗及预后食管穿孔是一种高度危险疾病,目前有多种治疗方法,包括手术、胃镜和药物治疗。治疗的方法和结果通常是由穿孔的原因和位置,是否伴有食管其他疾病,穿孔开始至治疗之间的间隔决定的。尽管在护理方面取得了进步,但死亡率仍然很高。当代的一系列报告指出,死亡率从7%-39%不等,延误就诊往往导致死亡率翻倍。食管穿孔的处理仍存在争议,这取决于患者的病情、穿孔的性质以及外科医生的经验和判断的异质性。为了进一步完善这一复杂人群的治疗策略,我们报告了一项超过25年的大型机构食管穿孔的治疗经验。我们描述了胸腔内或胃食管结合部(GEJ)穿孔并接受手术或胃镜修复的患者的表现、管理和结果。此外,我们确定并发症率和死亡率的危险因素。?目的食管穿孔在治疗上充满了挑战。我们报告了一个大型机构的食管穿孔的治疗经验,并确定了并发症率和死亡率的风险因素。方法对1995年至2020年期间出现胸腔内或胃食管结合部食管穿孔的142例患者进行了回顾性分析。根据穿孔的病因和管理方法分析了基线特征、手术或介入治疗和结果。构建多变量Cox回归模型,以确定死亡率和并发症率的预测因素。结果总的来说,109例(77%)患者接受了手术治疗,包括80例I期手术修补和21例食管切除术,33例(23%)患者接受了食管支架置入。支架术在先天性(27%)和恶性(64%)穿孔中更多见。出现呕吐后或先天性穿孔的患者的90天死亡率(16%VS16%)和综合并发症率(51%VS45%)相似,而出现恶性肿瘤穿孔的患者的90天死亡率和综合并发症率为45%。死亡率的危险因素包括年龄>65岁(危险比[HR]1.89[1.02-3.26],P=0.044)和恶性肿瘤穿孔(HR4.80[1.31-17.48],P=0.017)。复合并发症率的风险因素包括胸腔感染(几率[OR]2.06[1.39-4.43],P=0.046)和脓毒症(OR3.26[1.44-7.36],P=0.005)。在33例接受支架置入的患者中,67%的患者仅通过支架置入就得到治愈,30%的患者需要重新放置支架。结论食管穿孔后并发症和死亡的危险因素包括高龄、胸腔感染、败血症和恶性肿瘤穿孔。对于良性病因导致的食管穿孔患者来说,I期手术修补仍然是一种合理的策略。?讨论这项研究分析了25年来在一个机构中使用手术和胃镜治疗对食管穿孔的结果,并证实了这种疾病治疗的复杂性。在接受手术修复的患者中,在合适的情况下优先采用I期手术修补,尽管并发症率相当高,但死亡率相对较低。术后并发症率和死亡率的重要风险因素包括高龄、非封闭性穿孔、发病时脓毒症和恶性肿瘤穿孔。虽然用支架治疗的病人的结果似乎比手术治疗的病人要差,但应该注意的是,支架治疗特别是在本研究的早期,是应用于有多种并发症的高危患者,包括那些有恶性肿瘤穿孔和预期寿命有限的患者。基于这一经验,我们提出了食管穿孔患者的管理方法(图2)。我们的研究与其他研究的不同之处主要在于与胃镜下支架置入术的使用和结果有关。以前的系列报道称,通过胃镜处理的食管穿孔患者的并发症率和死亡率极低。例如,Freeman等报告了对急性食管穿孔后接受食管支架治疗与手术修复的患者进行了倾向性匹配比较。在这个系列中,食管支架组的并发症率降低(4%VS43%,P=0.02),住院时间缩短(6天VS11天,P=0.001),尽管术后瘘发生率(17%VS20%,P=1.0)和30天死亡率(3%VS7%,P=1.0)相当。然而,这项研究只包括急性先天性穿孔的患者,这通常是早期发现的,并排除了恶性肿瘤穿孔的患者。另一项研究纳入了19例在自发的呕吐后食管穿孔,应用食管支架治疗患者。89%的患者发生了成功的瘘的闭塞,总并发症率为21%,死亡率为0%。在我们的研究中,与支架置入相关的并发症率和死亡率高得多,这应该从患者的选择角度来解释。在我们的实践中,食管支架的使用开始于高风险患者,这些患者由于多种合并症或晚期恶性肿瘤,往往不适合经胸手术修复。根据我们的经验,支架失败最相关的因素包括跨越GEJ的穿孔位置。这与其他报告一致,这些报告还提到,从食管近端瘘和食管损伤长于6cm是支架治疗失败的额外风险因素。目前,我们倾向于对那些在GEJ上方有较大瘘口的患者进行支架治疗。尽管食管穿孔的并发率相当高,但我们的研究表明,胸腔或GEJ食管穿孔进行I期手术修复的患者总体死亡率较低,达到了令人鼓舞的8%。这与目前手术数据相一致,并与最近对75项研究(纳入2,900多例食管穿孔患者)进行的荟萃分析相比较好。这些患者的I期手术修复与9.5%的综合死亡率有关。还有多种不同的手术管理方法;然而,我们的机构倾向于在可能的情况下对食管进行I期手术修复和保留,而不考虑穿孔的时间,并且无食管恶性肿瘤或不可治愈的远端狭窄。在我们的研究中,所有接受手术干预的患者中,73%的患者进行了I期强化手术修补。其中,90%的患者实现了保留食管的I期愈合。总的来说,20%的患者在术后出现了瘘,其中77%得到控制。对于非遏制性瘘,大多数都成功地用支架进行了处理,只有一个人需要进行食管切除。发病时胸腔感染是术后瘘的最大风险因素,在多变量分析中与瘘发生率增加2.3倍有关。延迟治疗超过24小时也与瘘发生率的增加和总体结果的恶化有关;但是,在多变量分析中未能达到统计学意义(OR1.37,P=0.423)。以前的一些分析根据PSS对患者进行分层,PSS是基于患者的表现特征和预先存在的食管病理学的临床评分。该评分从0到18分不等,试图确定并发症率或死亡率的高风险患者,并指导潜在的管理策略。尽管该评分预测食管穿孔后结果的能力已被一些研究证实,也被另一些人质疑,但仔细审视原稿,发现一系列临床变量有点随意,给出的分数系统从1-3不等,但并不是使用现有的统计方法生成风险评分而得到的数据。在我们的系列中,我们为每位患者计算了PSS,并没有发现它对整体并发症率或死亡率有预测作用。我们主张在严格分析现有数据并在临床队列中验证的基础上开发一个新的准临床风险评分。这一分析应在重要的局限性的背景下加以解释。首先,作为单中心研究,我们的结果的外部效度是不确定的,并受制度偏好和偏差的影响。其次,考虑到研究的回顾性,管理方法不规范,结果高度反映了选择和指征偏倚。虽然我们提出比较结果的目的是为了完整,但这些并不意味着匹配的比较,应该在患者选择的背景下仔细解释。第三,研究样本包括25年的患者,在此期间外科、放疗、胃镜和重症监护治疗发生了巨大的变化。最后,尽管该系列是食管穿孔最大的单一机构分析之一,但鉴于该疾病的低发病率,我们没有足够的数据在治疗组之间进行有意义的倾向匹配比较,或开发和验证一个临床风险评分来预测术后瘘、并发症率或死亡率。