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海军军医大学第一附属医院

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疾病： 肾囊肿
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复杂性囊性肾肿物（复杂性肾囊肿）的诊断和手术治疗复杂性囊性肾肿物，又称为复杂性肾囊肿，是泌尿外科临床常见的肾脏外科疾病。此类疾病由于囊性肿物形态复杂多变，成分混杂，影像学表现也因此多种多样，千差万别。这给肿物良恶性的判断评估造成了显著的困难，也为治疗决策的制定带来了不小的挑战。针对复杂性囊性肾肿物术前良恶性难以准确诊断评估的突出问题，一直以来，全球范围内只有唯一一套得到公认并普遍沿用的影像学（CT、核磁及超声造影）诊断评估方法：囊性肾肿物Bosniak分级系统。2019版复杂性囊性肾肿物Bosniak分级标准内容这一专门针对复杂性囊性肾肿物术前良恶性诊断评估的分级系统，于上世纪1986年由纽约大学医学院的MortonABosniak教授首次提出，历经近40年的临床应用实践，并经过1993年、2005年、2012年和2019年四次修订更新，已成为目前复杂性囊性肾肿物影像术语、分级标准、数据采集及影像报告书写的规范性标准和指南。影像科医师以Bosniak分级系统为依据出具的影像报告，为泌尿外科医师的临床治疗决策提供了极为重要的参考和依据。2019版Bosniak分级标准图解2019版Bosniak分级标准图解2019版Bosniak分级标准图解?2019版Bosniak分级标准图解?2019版Bosniak分级标准图解2019版Bosniak分级标准图解?2019版Bosniak分级标准图解?2019版Bosniak分级标准图解?2019版Bosniak分级标准图解?2019版Bosniak分级标准图解?2019版Bosniak分级标准图解?2019版Bosniak分级标准的临床意义，摘自《中华放射学杂志》2020年8月第54卷第8期专家论坛文章：2019版肾脏囊性病变Bosniak分级标准解读?2019与2005版Bosniak分级标准的对比，摘自《中华放射学杂志》2020年8月第54卷第8期专家论坛文章：2019版肾脏囊性病变Bosniak分级标准解读2019版Bosniak基于核磁的分级标准，摘自《中华放射学杂志》2020年8月第54卷第8期专家论坛文章：2019版肾脏囊性病变Bosniak分级标准解读?在日常临床工作中，当我们面对一个术前良恶性诊断不明确的复杂性囊性肾肿物患者时，都需要给患者预约泌尿系平扫+增强CT、双肾平扫+增强核磁以及肾肿物超声造影这三项缺一不可的影像学检查，目的就是在术前充分发挥这三项各有优势的重要影像学检查的诊断效能，三者间的诊断信息互为补充，从而在术前为泌尿外科医师和患者提供更为全面和充分的诊断评估信息，最大限度助力科学治疗决策的制定。在以上三种检查手段给出明确Bosniak分级诊断的情况下，具体治疗策略如下：1.对于Bosniak分级为Ⅰ级的囊性肾肿物，可认为此类肿物即为普通的良性单纯性肾囊肿。治疗方案为：对最大径＜5厘米的囊肿患者，建议每年定期复查彩超或CT；对最大径≥5厘米的囊肿患者，建议接受腹腔镜下肾囊肿去顶术。2.对于Bosniak分级为Ⅱ级和ⅡF级的囊性肾肿物，此类肿物良性概率大，恶性风险小。治疗方案为：对最大径＜5厘米的囊肿患者，建议每半年到一年定期复查CT；对最大径≥5厘米的囊肿患者，建议在后腹腔镜下接受微创手术，术中运用囊肿安全减压技术，在抽尽囊液的同时快速送检去顶的囊壁组织，在病理科医师术中快速冰冻病理的帮助下判定肿物良恶性，如报告为良性则结束手术，如报告为恶性，则继续行肾部分切除术完整切除肾肿物。3.对于Bosniak分级为Ⅲ级和Ⅳ级的囊性肾肿物，此类肿物恶性可能性大（Ⅲ级恶性可能性50%以上，Ⅳ级恶性可能性90%以上）。治疗方案为：无论肿物最大径大于还是小于5厘米，都应积极接受手术治疗。建议在腹腔镜下接受肾部分切除术完整切除肿物。对于肿物体积尚可或囊壁较厚不易破裂的患者，可以在术中直接完整切除肿物；对于肿物体积较大或囊壁菲薄容易破裂的患者，则可以在术中运用囊肿安全减压技术抽尽囊液，从而缩小肿物体积，为腹腔镜微创手术创造条件；如肿物体积巨大，则可采取腹腔镜结合开放手术或直接开放手术的方式实施切除。请看以下两例典型病例：病例一：患者为36岁女性，外院泌尿系平扫+增强CT提示左肾上极囊实性肿物，最大径7.5cm，Bosniak分级Ⅲ-Ⅳ级；双肾平扫+增强核磁提示Bosniak分级Ⅲ级；肾脏肿物超声造影提示Bosniak分级Ⅳ级。泌尿系平扫+增强CT可见左肾上极囊实性肿物，最大径7.5cm，Bosniak分级Ⅲ-Ⅳ级泌尿系平扫+增强CT可见左肾上极囊实性肿物，最大径7.5cm，Bosniak分级Ⅲ-Ⅳ级在全麻下为患者实施了后腹腔镜下左肾部分切除术，完整切除了该囊实性肿物。术后最终病理结果回报为肾透明细胞癌。完整切除的左肾囊实性肿物标本，术后最终病理结果回报为肾透明细胞癌病例二：患者为57岁男性，泌尿系平扫+增强CT提示右肾下极囊实性肿物，最大径6.7cm，Bosniak分级Ⅲ级；双肾平扫+增强核磁提示Bosniak分级Ⅲ级；肾脏肿物超声造影提示Bosniak分级Ⅳ级。泌尿系平扫+增强CT可见右肾下极囊实性肿物，最大径6.7cm，Bosniak分级Ⅲ级?基于CT数据的三维重建图正面观，黄色部分为右肾下极不规则囊实性肿物基于CT数据的三维重建图侧面观，黄色部分为右肾下极不规则囊实性肿物基于CT数据的三维重建图背面观，黄色部分为右肾下极不规则囊实性肿物在全麻下为患者实施了后腹腔镜下右肾部分切除术，完整切除了该囊实性肿物。术后最终病理结果回报为低度恶性潜能的多房囊性肾肿瘤。完整切除的右肾囊实性肿物标本，术后最终病理结果回报为低度恶性潜能的多房囊性肾肿瘤?最后，需要格外强调和在术前需要向患者及家属朋友充分告知到的一点是：对于大体积、内生比例高，侵占正常肾组织多的Ⅲ级和Ⅳ级囊实性肿物，术中如遇到完整切除肿物困难、切除后创面难以缝合以及创面出血量大难以止血的情况，则需要切除患侧肾脏。对于此类肿物的患者及家属朋友来说，通俗地讲就是：医生会尽最大努力保肾，但患者也要做好切肾的心理准备。
为什么区分肾囊肿和肾积水很重要？肾囊肿是长在肾脏的水泡，表现多种多样，可以单个，也可以多个，严重者整个肾脏像一大串葡萄。囊肿可以突出肾外，也可以完全位于肾内。它分为很多种类型。肾囊肿形成的原因还没有完全弄清楚，部分肾囊肿与遗传因素有关，如多囊肾。肾积水其实是“积尿”，各种原因导致肾内尿液排泄受阻或不畅，导致尿液在肾脏排尿管道内蓄积，管道膨大，形成肾积水。导致肾积水的原因很多，包括排尿管道相关疾病堵塞，如输尿管肿瘤、狭窄、结石等；尿道狭窄、慢性尿潴留、神经源性膀胱等也可能导致肾积水；排尿管道收到外部疾病挤压或破坏也会导致肾积水，如腹膜后纤维化或腹膜后肿瘤。区分肾囊肿和肾积水很重要，肾囊肿多不严重，普通肾囊肿很可能不需要积极治疗；而肾积水正好相反，多需要积极治疗。区分两者主要通过尿路造影。
什么样的肾囊肿需要手术治疗肾囊肿（囊性肾脏病变）是一种泌尿外科的常见疾病，很多老百姓在做常规体检之后，发现B超结果提示自己肾脏上有囊肿。往往很多人觉得囊肿里面有一个“肿”，不免担心起来了，囊肿是不是肿瘤呀？肾囊肿是良性的还是恶