【一问一答，通俗易懂】直肠癌疑肺转移的随访方法和循证思维

患者提问：疾病:直肠癌怀疑肺转病情描述:年前胸部感觉不适，在当地医院治疗！当时医生有怀疑是不是直肠癌转移肺，抽胸水化验，为诊断性结核病，治疗半个月后好转出院，出院后复查是ct显示有结节，当时问过医生结节怎么回事，医生给的答案是肺结核留下的疤痕，六月份查的时候说肺上15mm,问医生说三个月后复查再看，九月份去上海复旦肿瘤复查，说是9mm，医生就说怀疑肺转，请您帮忙看看这个是不是肺转

希望提供的帮助:是否需要就诊？就诊前做哪些准备？

作者回复：

首先根据您的描述，第3张CT报告没有拍到检查时间，实际上应该为6月份吧？第1张CT报告是2月9日，那么患者的直肠癌手术时间在2月9日以前，也就是说患者直肠癌手术至少在8个月以上，PET-CT上显示手术时间为2014年3月25日。

在此前提下，我们再来分析5次检查的结果：

2月9日胸部+上腹部平扫CT检查出胸水，后来抽胸水诊断为结核性胸水，由此考虑右上肺结节为结核结节可能大，上腹部平扫CT未见明显转移；

4月28日随访CT再次检出右上肺结节，同时右下肺索条状影；

6月份（推算出来的）全腹部平扫CT检查术区及乙状结肠局部肠壁增厚，同时骶前软组织肿块，此时患者直肠癌术后至少5个月，提示复发可疑，当时建议增强CT，患者其实应该做一个，另附见右下肺结节直径为15 mm；

9月21日胸部HRCT可见右肺上叶和下叶各见一枚结节，其中右肺下叶为9 mm×9 mm，您问的也是这个结节，为什么3个月后这个结节反而变小（约6 mm）了呢？有几个可能性，简单的说，测量误差造成可能性大些。6月份的CT图像是5 mm层厚的，9月份的CT图像是1 mm层厚的，层厚不一样；而在测量结节时，在图片放大和较小的图片上测量上是有误差的，手稍微一抖就是几个mm了，两次测量的误差很有可能形成两次报告的差异，而单位又是mm，若以cm单位则都是1 cm左右了。解决这个问题的方法就是由同一位医生来进行测量和比较，可以评估这个结节究竟是不是有改变（缩小？或是增大？），这个您可带全部临床资料和前后的CT片子及报告让出肿瘤医院的医生帮忙比较一下，不放心还可以去看放射科彭卫军教授的门诊。

9月24日的PET-CT报告提示术区及乙状结肠局部肠壁的SUV值非常高，气管前腔静脉后淋巴结SUV值很高，右肺下叶结节的SUV值较高，这种SUV值的增高很大机率是肿瘤引起的，但是当病灶为炎性病灶（如结核、炎症等）时SUV值也可以出现明显升高，而右肺上叶结节的SUV值未见明显升高，究竟是不是直肠复发和胸部转移，可从临床结直肠癌的肿瘤指标检查（如CEA等）和上述影像学检查的对比来综合进行分析，因此建议您带全所有的临床资料和影像学检查片子，在肿瘤医院找能进行CT和核医学对比分析的医生进行综合分析，同时检查肿瘤指标进一步提示病灶是不是复发和转移，仅仅看报告对于经验医学还只是凭想象。

患者提问：
非常感谢您百忙中帮我解答！我想请问能不能三个月后复查再看看结节大小呢？

上海曙光医院东院放射科周俊回复：
我觉得，您现在应该就目前的检查结果进行一次普外科专家（消化道）和影像学专家等多学科MDT门诊会诊，确认治疗方案，三个月后的随访是必须的，但前者暂时更重要。

患者提问：
不好意思，前面没有和你说我家手术是一年半了！当时我问过参与手术的医生！他的意思也是随访,MDt是什么意思？我想问问就患者这情况可以再等三个月随访吗？患者怕三个月结节会变得不好，所以患者很担心！

上海曙光医院东院放射科周俊回复：
MDTs是multidisciplinary teams（多学科专家组）的缩写。前面我也提到在PET-CT上看到患者手术时间为2014年3月25日，确实是1年半了。手术完毕后，医生的建议是随访，没有错。但是现在1年半了病情有进展了，直肠术区及乙状结肠局部肠壁增厚，同时骶前软组织肿块（当然，之前没有CT检查对比），右肺下叶结节由索条影变成了结节，纵隔淋巴结也有增大，我认为现在是随访过程中一个重要的节点，建议此时先找相关的专家医师亲眼看看这些图像进行综合评估，搞清这些变化的具体原因，定一个新的治疗方案。就像本网站的提示：任何关于疾病的建议都不能替代执业医师的面对面诊断。

上海曙光医院东院放射科周俊回复：

回答问题太快，昨晚只看到文字资料就直接写回复了，现在才看到您上传的肿瘤标志物的检查资料。所检查的相关肿瘤指标均在正常范围，目前是比较乐观的，关于右下肺结节3个月后复查是可行的。

如果您能提供直肠癌手术的病理结果带来一起看病的话就更理想了，因为病理结果会提示肿瘤的分期，对于患者的预后及其进展过程可有一定的预判作用。比如病理报告结合术前PET-CT检查显示为早期直肠癌，预后就较好，进行定期随访，不少患者可存活几十年；若是中晚期直肠癌，就要更慎重对待，定期随访复发和转移的可能性。

此外，鉴于我没有亲眼看过患者检查的影像资料片子，我仍然坚持您带所有资料去看直肠癌术后相关的多学科专家门诊。关于CEA，在未看专家门诊之前，我持谨慎态度（也许您已看过相关医生而我不知道），因为CEA只在部分肿瘤复发患者或肿瘤进展更厉害时呈阳性。在看过门诊后确认目前不是复发和转移征象，那就可以暂时放心随访下去，否则就要改变治疗方案。

总之，我的回复只是一个参考，一定要在有经验的专家面对面综合评估后才能放心，特别是医患之间信息不对称在网络上显得更明显一些，因此看门诊的这个步骤是不能省的。

患者提问：
不好意思！才看到您的回复，您的解释非常的专业，还有目前我们还担心就是前腔静脉肿大淋巴结，这个地方为什会有肿大淋巴结呢？

上海曙光医院东院放射科周俊回复：

根据您提供的出院小结可以看出：肿瘤在治疗后，肿瘤T分期降分期可能为T3aN0（可参考【一问一答，通俗易懂】十问直肠癌术前MRI分期），直肠病理检查报告显示所有清除的淋巴结都是无淋巴结转移。治疗效果确实比较好。

气管前腔静脉后淋巴结肿大的原因可能有很多种：一种是肿瘤经过淋巴结转移可使纵隔淋巴结转移；另一种是炎性病变引起的纵隔淋巴结炎性增生而肿大；还有可能是肿瘤性病变（如淋巴瘤、结节病等）。您的病例出现右下肺结节和纵隔淋巴结肿大，目前首先考虑转移可能，炎性增生不除外。去看门诊吧。

建议：点击此处参考我的文章 《【一问一答，通俗易懂】十问直肠癌术前MRI分期》

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