葡萄胎

葡萄胎

患者叶×，24岁。因“停经3个月，腹痛一月，阴道流血10余天”于2001年2月12日入院。

患者平素月经规律，4～5/30天，量中等，无痛经。LMP：2000年11月26日。停经40

天时出现恶心、晨吐，停经2^＋月时出现腹痛，为下腹部持续性隐痛，半月前开始阴道少量流血，色黑。在外未经诊治，就诊于我院，门诊以“葡萄胎”收入院。自发病来，饮食差，睡眠可，大、小便正常。入院查体：T：37.0℃，P： 80次/分，R：18次/分，BP：130/80mmHg。青年女性，发育正常，营养中等，神智清，精神可，自主体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未及肿大。头部未见异常。颈软、对称，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大及硬结。胸廓对称，乳房发育好，心肺未见异常。子宫底高度达脐下一横指，子宫软，未触及胎块、未闻及胎心音；肝、脾肋下未及，移动性浊音阴性，肝、肾区无叩痛。肠鸣音正常。脊柱呈生理性弯曲，四肢活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。

妇科查体：外阴：已婚已产型；阴道通畅，白带不多；宫颈光滑，呈紫蓝色，大小、形态正常；宫体增大如孕5月大小，形态规则；左附件区触及约8×5cm大小囊性包块，右附件区触及约9×5cm大小囊性包块，表面光滑，无压痛。

辅助检查：1、血常规：WBC:9.0×10⁹/L, RBC:3.43×10¹²/L, Hb:125g/L, Plt:188××10⁹/L；2、尿常规：KET（＋）。3、肝功：ALT:56U/L,AST:46U/L，余正常。肾功、血生化、心电图胸透未见异常；3、血β－HCG：104万IU/L; 4、妇科彩超：子宫增大，18.8×13.3×9.0cm大小，宫腔内显示大小不等囊性回声，蜂窝状，宫壁厚0.4cm，回声均质，左宫旁探及8.2×4.7cm多房囊性包块，右宫旁探及9.9×5.7cm大小囊性包块。考虑为葡萄胎、双侧卵巢黄素囊肿。

初步诊断：完全性葡萄胎

处理： 入院后进一步检查无手术禁忌，在做好输血、输液准备的条件下行清宫术，术前开放静脉通道。扩张宫口后液体内加入催产素20u静脉滴注以减少出血。术中清出积血以及水泡样组织约1000ml，术后阴道流血不多。病理报告为：“完全性葡萄胎”。一周后再次行清宫术，清出少量组织，病理报告为宫腔蜕膜组织及水肿变性的胎盘绒毛。检测血β-HCG稳定下降，准予出院，定期随访2年，未发生恶变。

讨 论

葡萄胎的基本病理变化为滋养细胞增生、间质内胎源性血管消失、间质水肿。由于绒毛基质微血管消失，从而绒毛基质积液，形成大小不等水泡，其间有纤细的纤维组织相连，形似葡萄，故称为葡萄胎（hydatidiform mole）。有完全性性、部分性之分，大多数为完全性葡萄胎。临床诊断葡萄胎皆系指完全性葡萄胎而言；部分葡萄胎伴有胎盘组织或/及胎儿者，则冠以部分性葡萄胎。

【诊断】 主要根据临床表现，HCG测定及超声检查诊断。

本病的主要临床表现为:

一、停经后阴道流血 为严重症状，是葡萄胎自然流产的表现。一般开始于停经后2～3个月，多为断续性少量出血，但其间可有反复多次大流血，如仔细检查，有时可在出血中发现水泡状物。阴道流血来自子宫，除自阴道流出外，部分蓄积于子宫内；也可能一时完全蓄积于子宫内，从而闭经时间延长。

二、子宫增大变软 多数患者的子宫大于相应的停经月份的妊娠子宫，不少患者即因触及下腹包块（胀大子宫或黄素囊肿）而来就诊，但也有少数子宫和停经月份符合甚或小于停经月份者。可能有两种情况：①为绒毛水泡退变呈萎缩状，停止发展，形成稽留性葡萄胎；②部分水泡状胎块已排出，使子宫体缩小，形成葡萄胎不全流产。增大的子宫内触不到胎块，听不到胎心音。

三、腹痛 由于子宫迅速增大而胀痛，或宫内出血，刺激子宫收缩而致疼痛，可轻可重。有时黄素囊发生肿蒂扭转或囊肿破裂，可致急性腹痛。

四、妊娠高血压综合症症状 约半数患者在停经后可出现严重呕吐，较晚时可出现高血压、浮肿及蛋白尿。

五、妊娠呕吐 多发生于子宫异常增大和HCG异常升高者。出现时间一般较正常妊娠早，症状重，且持续时间长。

六、卵巢黄素化囊肿 往往在部分患者出现卵巢黄素化囊肿，可经双合诊发现或经B超检查发现。

七、甲状腺功能亢进征象 患者HCG水平异常升高，T₃、T₄水平升高，出现轻度甲状腺功能亢进征象，发生率约为7%，可能与HCG刺激甲状腺有关。

本例患者停经3个月后出现阴道流血。子宫达五个月妊娠大小，但触不到胎块，也听不到胎心。血β－HCG：104万IU/L 。B超示子宫增大，18.8×13.3×9.0cm大小，宫腔内见大小不等囊性回声，呈蜂窝状，宫壁厚0.4cm，回声均质，左宫旁探及8.2×4.7cm多房囊性包块，右宫旁探及9.9×5.7cm大小囊性包块。考虑为葡萄胎、双侧卵巢黄素囊肿。

【鉴别诊断】

一、流产 葡萄胎患者虽亦常表现流产现象，但其子宫往往大于同期的妊娠；且妊娠试验阳性，滴定度较高，故不难鉴别。但葡萄胎患者的子宫亦有不特别增大者或当其早期，则往往易与先兆流产混淆。然阳性妊娠试验滴定度在葡萄胎终较高于先兆流产。B超检查即可分辨。

二、羊水过多 多发生在妊娠晚季期，急性羊水过多症或可发生在妊娠中季期，可出现呼吸困难，无阴道流血。而葡萄胎鲜有呼吸困难，但有反复阴道流血。B超检查可各自查出自己的特征，不难鉴别。

三、子宫体肌瘤全并妊娠 子宫肌瘤在孕前查出者，不难鉴别。肌瘤合并妊娠一般无阴道流血。双合诊时有可能查到肌瘤存在宫体某部分。B超检查可以鉴别。

四、双胎妊娠 单卵双胎并有羊水过多及先兆流产时坏蛋葡萄胎鉴别最为困难。不但临床表现二者极相似，妊娠试验滴定度亦高于正常，常导致误诊。双胎妊娠一般无阴道流血，而葡萄胎常有，超声检查可确诊。

【治疗】

一、清宫术

因葡萄胎随时有大出血可能，故确诊后应及时清除子宫内容物，一般采用负压吸宫术。在内容物吸出的过程中，子宫体逐渐缩小，变硬。吸出物中虽含血量较多，但大部为宫腔原有积血，故患者脉搏、血压一般变动不大。在实践中，即使子宫胀大至七八个月妊娠大者，应用吸宫术亦能顺利清除。如需要切除子宫，可在吸宫后立即进行。

在国外，近20余年来多主张清宫1次即可。因为过多次数的吸、刮宫，不但损伤大，出血多，易发生继发感染，而且对以后的妊娠增加不利因素（如宫腔粘连，胎盘滞留，胎盘粘连甚或植入等），更为严重的是屡次清宫可能使子宫内膜的血管内皮和基底膜损伤，有缺陷，致使葡萄组织易于穿越基底膜屏障进入子宫肌层及血循环，造成深肌层浸润，远处扩散或转移。

在国内，以往多主张对葡萄胎患者清宫2次，主要是根据60年代北京协和医院214例葡萄胎患者于第一次清宫后一周第2次清宫时病理检查仍有70%可见有残留之葡萄胎组织，因此提出葡萄胎患者以清宫二次为宜。此观点为广大医务工作者采纳并广泛应用。迄今，诊断手段日益增多，B型超声普遍应用，医务人员的诊断水平日臻完善，患者的医学卫生知识有所提高，农村患者经济条件改善等因素，为早期确诊葡萄胎提供了有利条件，绝多患者有可能获得早期诊断。因此，我们认为葡萄胎清宫次数不宜多，子宫体积在12周妊娠大小者清宫一次即可，大于12周妊娠者可考虑于第一次清宫后1周行第二次清宫。为保证一次清理干净，建议手术操作应由有经验的医师进行，并于宫腔内容物基本吸净后，再以刮匙搔刮宫壁，动作应轻柔，直至有肌声。出血不多，不常规用缩宫剂；如出血多或子宫过大，宫缩剂的应用时机，宜为宫口已充分扩张，并且准备开始吸宫之时。清除的标本应将宫腔组织与宫壁组织分别送病理检查。

二、预防性化疗 高危患者：年龄超过40岁；子宫明显大于停经月份；葡萄胎排出前β－HCG异常升高（>10⁶IU/L）；葡萄胎清出后β－HCG下降曲线不呈进行性下降，而是降至一定水平后即持续不降或升高；清宫组织以小葡萄为主；黄素化囊肿直径大于6cm；有咳血史；第二次刮宫仍有滋养细胞高度增生以及无条件随访者可行预防性化疗。一般采用5－Fu、放线菌素－D或MTX单药化疗一疗程。

三、子宫切除术 年龄在40岁以上，葡萄胎恶变率高，对有高危因素、无生育要求者可考虑行全子宫切除术，应保留两侧卵巢。子宫小于14周妊娠大小者，可直接切除子宫。子宫大于14周妊娠者在切除之前，应经阴道清除宫腔内大部分水泡状胎块，以利手术处理。

四、预防感染 子宫长期出血，或经过反复操作者，容易引起感染，表现为局部（子宫或附件）感染或败血症。应予足量抗炎药物；并积极纠正贫血和电解质紊乱。

【并发症】

一、大出血 葡萄胎如未及时诊断、处理，可发生反复出血，宫腔积血，造成失血，也可在自然排出时有可能发生大流血。在已经贫血的基础上，可发生出血性休克，甚至死亡。故葡萄胎应做为急症处理，短期延误就有可能造成更多的失血，危害病人。

二、葡萄胎不全流产 自然流产或吸宫流产后，可能有残存水泡状胎块。葡萄胎病人入院前不长时间自然流产者，能承受清宫手术者，应立即清宫。排出时间长者，有感染征象者，应用抗生互控制数日后进行清宫。

三、葡萄胎栓塞 水泡状胎块可随血运转移或游走至身体其他部位，最常见的是肺和阴道，并可在局部形成出血灶。小量栓子或未经严密检查，有可能自行消退.

四、恶变 发生率约为10%～20%。葡萄胎排空后半年内发生者多为侵蚀性葡萄胎，若一年后恶变，则多为绒癌。

五、卵巢黄素化囊肿蒂扭转 多发生在葡萄胎排出后。发生蒂扭转时，可在超声引导下穿刺，多可自然复位，若扭转时间较长，血运不能恢复，应立即手术切除扭转的附件。

【随访】

葡萄胎排出后每周查一次血β-hCG，正常后每1～2月查一次，第二年每6月一次至少两年。在检查hCG的同时要定期拍胸片。如果葡萄胎排出后8周β-hCG仍高于正常，或一度正常后又升高，或肺内出现转移阴影，应考虑恶变，立即化疗。