妇科

卵巢浆液性囊腺癌郭××，女性，45岁，农民，因“腹胀、腹痛半年，查体发现盆腔包块”于2001年5月6日入院患者平素月经周期规律，4～6/30天，量中，无痛经。LMP：2001年4月28日。2年前在当地医院就诊，B超发现右卵巢包块，4 cm×3 cm×3 cm大小，未行治疗。半年前无明显诱因出现右上腹胀痛，当地诊断为“胆囊炎”，经相应治疗后疼痛缓解，但腹胀渐加重，累及全腹，伴有下腹部隐痛不适，就诊于我院，彩超查为“盆腔包块”，遂入院。自发病来，精神可，睡眠可，饮食差，近4个月来体重下降约6公斤。入院查体：T：36.5℃，P：78次/分，R：18次/分，BP：130/80 mmHg。中年女性，发育正常，营养一般，神智清，精神可，自主体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点，无浮肿，左侧腹股沟触及直径约1.5 cm大小肿大淋巴结，右侧腹股沟直径约2 cm大小淋巴结。头面部无异常。颈软，静脉无怒张，气管居中，双甲状腺对称，无肿大硬结。胸廓对称，乳房发育好，心肺无异常。蛙状腹，软，张力不大，肝脾肋下未及，下腹部可触及包块，囊实性，表面不平，活动差，移动性浊音阳性，肠鸣音正常。双肾区无叩痛。脊柱生理弯曲，四肢活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。妇科查体：外阴已婚已产型，阴道通畅，白带不多，宫颈光滑，大小形态正常，宫体平位，略增大，界限清，质韧，活动好，无压痛，左侧附件区触及肿块约4 cm×2 cm×2 cm大小，右侧附件区肿块约4 cm×3 cm×2 cm大小，形态不规则，边界不清，质硬，表面不平，活动差，触痛阳性，子宫直肠陷凹处可触及质硬结节，大小形态触诊不满意。辅助检查：1、血常规：WBC:11.4×109/L, RBC:3.55×1012/L, Hb:90g/L, Plt:233×109/L；2、肝功：碱性磷酸酶106 u/l，余正常；3：盆腹腔彩超：子宫前位，9.0 cm×6.0 cm×5.1 cm大小，外形规则。左侧附件区显示3.9 cm×2.4 cm大小不规则实性包块，右侧附件区显示4.9 cm×2.2 cm大小不规则实性包块。腹腔内见游离液体，最大液平面深度7.2 cm。右肝被膜不平，肝内光点尚均质，双肾正常。4、肿瘤标记物：CA125：>600 u/ml，SA:910 g/ml，TSGF:75 u/ml。5、CT检查结论：结合病史符合卵巢癌合并腹膜以及腹膜后淋巴结转移，腹水。初步诊断：1、晚期卵巢癌2、腹水处 理：入院后积极完善各项辅助检查，查无禁忌于 5月10日在全麻下行剖腹探查术。术中抽出腹水量约1 500 ml，淡黄色，送检细胞学查见癌细胞。大网膜、肠系膜、小肠表面可见多个结节状转移灶，大小不等，直径约1 cm～5 cm。结肠肝曲可见转移灶5 cm×5 cm×4 cm大小，回盲部包块4 cm×4 cm×3 cm大小，左卵巢肿瘤5 cm×6 cm×5 cm大小，菜花状，右卵巢肿瘤6 cm×5 cm×5 cm大小，囊实性，菜花状，双侧输卵管见粟粒状种植灶，子宫表面有结节状转移灶，膀胱后壁、直肠前壁以及直肠子宫陷凹可见片状肿瘤种植灶。遂行肿瘤细胞减灭术（全子宫＋双附件＋大网膜切除术，部分小肠切除，升结肠＋横结肠切除及肠吻合术，肿瘤病灶切除，盆腔及腹主动脉旁淋巴结清扫术），手术基本切净病灶，残留肿瘤灶直径<2cm，术中腹腔灌注顺铂60 mg，放置引流管2根。术后常规病理报告为卵巢浆液性乳头状囊腺癌（中分化），伴腹膜后淋巴结、大网膜转移，盆腹腔广泛转移，FIGO分期Ⅲc期。术后使用PC方案化疗1疗程，患者恢复后出院。定期随访，每月坚持化疗，共行PC方案化疗8疗程，随访至今无复发证据。讨 论卵巢肿瘤是妇科肿瘤中常见的一种，各种年龄均可发病。卵巢恶性肿瘤的发病率在女性常见恶性肿瘤中占2.4％～5.6％。在女性生殖道恶性肿瘤中占第三位次于宫颈癌和宫体癌，由于其解剖位置深居盆腔，不易被发现，诊断困难，恶性肿瘤诊断时多已晚期，因此死亡率始终居高不下，居女性生殖系统肿瘤首位，5年生存率徘徊在30％～40％。卵巢肿瘤按组织学类型大体分为体腔上皮来源的肿瘤、性索－间质肿瘤、生殖细胞肿瘤和转移性肿瘤。其中上皮性肿瘤是最常见的卵巢肿瘤，约占卵巢良性肿瘤的50％，占卵巢原发性恶性肿瘤的85%～90％。上皮性肿瘤多见于中老年妇女，很少发生于青春期前女孩和婴幼儿。上皮性卵巢肿瘤的分类1、浆液性肿瘤 良性、交界性和恶性2、粘液性肿瘤 良性、交界性和恶性3、子宫内膜样肿瘤 良性、交界性和恶性4、透明细胞肿瘤 良性、交界性和恶性5、移行细胞肿瘤 良性、交界性和恶性6、混合型上皮性肿瘤 良性、交界性和恶性7、未分化癌8、不能分类和其他上皮性肿瘤浆液性卵巢癌的病理卵巢浆液性肿瘤是最常见的卵巢上皮性肿瘤，占卵巢肿瘤的40％。浆液性恶性肿瘤占卵巢癌的50％。1、 大体所见：体积可大可小，平均直径10 cm～15 cm。1/3～1/2为双侧性。切面囊实性，有多数脆的乳头和实性结节。囊内容物为水样或浆液性，约28％的良性和恶性浆液性肿瘤可含粘稠的粘液。约8％为完全实性的腺癌。50％以上可见外生性乳头，肿瘤性乳头直接从卵巢皮质表面长出，这种表面乳头状癌常为双侧性并且就诊时已有广泛腹腔播散。浆液性癌的腹腔播散迅猛，可伴大量腹水。2、 镜下所见：癌乳头不仅分枝繁茂，而且相互搭桥。根据癌细胞的分化可分为高分化、中分化和低分化。癌细胞可堆积显著，呈乳头状突起，向间质浸润；或细胞小，分化差，核深染有分裂象；分化差者乳头状结构少或无，腺样结构少，异质性明显，间质和包膜受严重侵犯。砂粒体是此癌特点，但无特异性，也见于良性浆液性囊腺瘤。肿瘤分期（FIGO 1985）Ⅰ期 肿瘤限于卵巢Ⅰa 肿瘤限于一侧卵巢，无腹水，表面无肿瘤，包膜完整Ⅰb 肿瘤限于两侧卵巢，无腹水，表面无肿瘤，包膜完整Ⅰc Ⅰa或Ⅰb期肿瘤，但一侧或双侧卵巢表面有肿瘤；或包膜破裂；或出现腹水含恶性细胞；或腹腔洗液阳性Ⅱ期 一侧或双侧卵巢肿瘤，伴盆腔内扩散Ⅱa 蔓延和／或转移到子宫和／或输卵管Ⅱb 蔓延到其它盆腔组织Ⅱc Ⅱa或Ⅱb期肿瘤，但一侧或双侧卵巢表面有肿瘤；或包膜破裂；或出现腹水含恶性细胞；或腹腔洗液阳性Ⅲ期 一侧或双侧卵巢肿瘤，盆腔外有腹膜种植和／或后腹膜或腹股沟林巴结阳性。肝表面转移定为Ⅲ期Ⅲa 肿瘤肉眼所见限于真骨盆，淋巴结阴性，但组织学证实腹膜表面有显微镜下种植。Ⅲb 一侧或双侧卵巢肿瘤，有组织学证实的腹膜表面种植，其直径无一超过2cm，淋巴结阴性Ⅲc 腹腔种植直径＞2cm和／或后腹膜或腹股沟淋巴结阳性Ⅳ期 一侧或双侧卵巢肿瘤有远处转移。胸水如有癌细胞为Ⅳ期，肝实质转移为Ⅳ期临床表现卵巢上皮性癌很少发生在青春前期，40岁以前亦很少见。40岁后，发病率急剧上升，直到60岁以后，又逐渐下降。腹部包块是最常见的症状。当早期腹部包块不大时，患者不易察觉。包块较大或有腹水时，可有腹胀感。当盆腔或腹腔有种植转移，或体位改变使包块牵引周围脏器或有扭转时，即可有腹痛症状。本例患者即以腹胀腹痛为主诉前来就诊。晚期卵巢癌可有低烧、食欲不振、恶心、呕吐、便秘或腹泻等消化道症状。有时伴有气短或尿频等压迫症状。腹水是常见的体征，很多患者因为腹水产生的一系列症状而就诊。胸水亦偶见。转移途径1、 直接种植 卵巢上皮性癌转移最常见的部位是腹膜，即腹腔壁腹膜及腹腔脏器的浆膜，包括横膈、网膜、小肠袢、直肠、子宫直肠窝、结肠以及输卵管和子宫的浆膜层等。故其转移部位大多数为暴露在腹腔或盆腔的脏器表面。以上转移部位中又以子宫直肠窝最常见。因重力原因，癌细胞容易在最低部位种植。本例患者术中探查盆腹腔广泛种植灶即是癌细胞直接种植的结果。2、 随淋巴引流扩散 淋巴道也是重要的转移途径，癌细胞可沿卵巢血管走行，从卵巢淋巴管向上达腹主动脉旁淋巴结；从卵巢门淋巴管到达髂内、髂外淋巴结，经髂总淋巴结至腹主动脉旁淋巴结；沿圆韧带入髂外及腹股沟淋巴结。本例患者双侧腹股沟即可触及肿大的转移淋巴结。3、 局部蔓延生长 子宫、输卵管、阴道虽在卵巢周围，但这些器官的转移多仅限于浆膜层，脏器实质内部转移不常见。4、 血行转移 卵巢癌血行转移很少见，仅见于个别晚期病例。治 疗卵巢恶性肿瘤的治疗以手术为主，然后根据临床分期、组织学类别、转移部位等决定手术后是否需要辅以化疗或放疗，而临床分期又需根据剖腹手术决定。1、 分期手术 一经怀疑为卵巢恶性肿瘤，即应尽早剖腹探查。开腹后即应取腹水或腹腔冲洗液送检查找有无癌细胞；然后全面探查盆腹腔，包括横膈、肝、脾、消化道、肠系膜、壁腹膜、内生殖器、腹膜后淋巴结等，对可疑病灶及易发生转移的部位做多点活检。根据探查结国，决定肿瘤分期和手术范围。对Ⅰa、Ⅰb期应做全子宫及双附件切除术，Ⅰc期及以上同时行大网膜切除术，晚期患者（FIGO分期Ⅱ期及以上）应行肿瘤细胞减灭术。2、 肿瘤细胞减灭术 卵巢癌患者就诊时多已经处于晚期，此时腹腔内已广泛转移，此时应尽量切除原发病灶和转移灶，称为肿瘤细胞减灭术。满意的肿瘤细胞减灭术应尽最大努力切除原发灶及一切转移瘤，使残余癌灶直径小于2 cm；不满意的细胞减灭术手术后残存癌直径大于2 cm。一般说来腹膜后和腹主动脉旁淋巴结清扫术应作为手术一部分，但不少人主张早期做淋巴清扫，如属晚期已广泛转移，腹膜后淋巴结已经完全固定，很难完成这部分手术。3、 上皮性卵巢癌的化疗 目前国外上皮性卵巢癌的标准初治方案为肿瘤细胞减灭术及术后铂类为基础的联合化疗（标准化疗方案为卡铂＋紫杉醇），80％以上的患者能够取得临床缓解。紫杉醇是90年代才发现的新药，由于价格较昂贵，国内仍主要使用铂类制剂。主要的化疗方案有PAC方案（顺铂＋阿霉素＋环磷酰胺），PC方案（顺铂＋环磷酰胺），PT方案（顺铂＋紫杉醇）。对于无法手术的晚期患者，可于术前给予化疗，为手术创造条件。4、 其他治疗措施 放疗很少应用于上皮性卵巢癌，卵巢恶性肿瘤中对放疗最敏感的是无性细胞瘤。生物治疗包括免疫治疗、基因治疗等目前正处于研究阶段，是今后发展的方向。 本例患者通过剖腹探察确定手术分期为Ⅲc期，属晚期卵巢癌，标准治疗应为肿瘤细胞减灭术以及术后铂类为基础的联合化疗。从手术结果来看，此患者达到了满意的手术结果,肿瘤残余灶＜2 cm。术后化疗是必须的辅助治疗措施，目前国际公认化疗疗程为6～8个疗程，标准化疗方案为卡铂+紫杉醇，由于费用昂贵，此患者选用PC方案化疗8个疗程，达到了临床完全缓解，即化疗结束后6个月内妇科查体、影像学检查和肿瘤标记物（主要为CA125）监测均无复发证据，期望能够达到长期生存。