王东梅
主任医师 教授
科主任
中医妇产科刘金星
主任医师 教授
3.6
中医妇产科刘静君
主任医师 教授
3.6
中医妇产科吴新华
主任医师 教授
3.5
中医妇产科师伟
副主任医师 副教授
3.5
中医妇产科叶青
主任医师 教授
3.4
中医妇产科刘瑞芬
主任医师 教授
3.4
中医妇产科李竹兰
主任医师 教授
3.4
中医妇产科刘卉
副主任医师 副教授
3.4
中医妇产科张丽娟
副主任医师 副教授
3.4
张萌
副主任医师 副教授
3.4
中医妇产科李凤兰
主任医师 教授
3.3
中医妇产科李秀珍
主任医师 教授
3.3
中医妇产科吕美
副主任医师 副教授
3.2
中医妇产科袁峥
副主任医师
3.2
中医妇产科刘文琼
副主任医师 副教授
3.2
中医妇产科刘洋
主治医师
3.2
中医妇产科姚淑娟
副主任医师 副教授
3.2
中医妇产科李继凤
副主任医师
3.1
中医妇产科王丽
副主任医师
3.1
江银
副主任医师
3.1
中医妇产科鞠红梅
副主任医师
3.1
中医妇产科李雅琳
主治医师 讲师
3.1
中医妇产科梁贤
主治医师
3.1
中医妇产科戴元权
主治医师
3.1
中医妇产科王玉超
主治医师
3.1
中医妇产科丁怡
主治医师
3.1
中医妇产科王宪
主治医师
3.1
中医妇产科曹卫平
主治医师
3.1
中医妇产科马青
主治医师
3.1
于潇
主治医师
3.1
中医妇产科任圆圆
3.1
中医妇产科姚巍
医师
3.1
中医妇产科丁萍萍
3.1
中医妇产科吴美玲
医师
3.1
中医妇产科宋林娜
医师
3.1
[摘要]子宫内膜息肉是妇科常见的一种良性疾病,由于现在辅助检查技术的提高,其发病率有逐年上升的趋势,往往影响月经周期和妊娠。刘瑞芬教授根据30多年的临证经验,提出对子宫内膜息肉较为完整有效的治疗方案,任善用中西医结合治疗子宫内膜息肉,根据病情的缓急轻重、出血的久暂,采用“急则治其标,缓则治其本”的原则。同时运用分期治疗,在月经不同时期采用不同的治则,疗效显著。本文对刘瑞芬教授对于子宫内膜息肉的中医认识和治疗进行了总结。[关键词]子宫内膜息肉;中医治疗;刘瑞芬教授;经验总结一、概述子宫内膜息肉(Endometrial Polyps,EP)是妇科常见的一种良性疾病,临床表现以异常阴道流血为主。从育龄期到绝经后女性,均为该病的高发人群。虽然子宫内膜息肉恶变并不常见,但最新研究显示随着年龄的增长,其恶变几率呈现明显上升的趋势。无论古代还是近现代,子宫内膜息肉在祖国医学中并无确切的相对应的病名,根据其临床症候和体征的特点,多数学者将其归属于月经过多、崩漏、经期延长、癥瘕等疾病范畴,并在相关文献中能找到对其的记载。 子宫内膜息肉的发病率呈逐年上升趋势,在原发不孕女性中 EP的检出率达50% 以上。有研究[1]显示,35 岁以下女性发病率约为3%,35 岁后上升至23%,绝经后发病率高达 31%,70 岁后少见。二、临床表现临床上多为子宫异常出血(月经过多,经期延长、崩漏)、不孕等,部分患者常常无明显症状,而在体检或不孕检査中偶然发现。该病可发生于青春期以后的任何年龄,常见于岁以上妇女,随年龄增长,发病率逐渐升高。三、西医学病因1、雌/孕激素受体(ER/PR)分布不均衡 子宫内膜息肉是子宫内膜的局部病变,是激素依赖性疾病,目前关于子宫内膜息肉的研究多围绕子宫内膜局部 ER和PR 含量。Peng [3]等研究指出,子宫内膜息肉中 ER 的量高于息肉旁组织,而 PR的量却低于正常内膜。由于体内激素通过其靶组织内受体起作用,局部受体含量高,使这部分子宫内膜在较低激素水平影响下即发生明显变化,局部增生明显,导致息肉形成。雌激素作用增强而孕激素作用减弱或缺乏在子宫内膜息肉的发生发展中可能起重要作用。2、药物影响 米非司酮:米非司酮能通过与 PR 结合拮抗孕激素,通过非竞争性抗雌激素作用,抑制下丘脑-垂体-性腺轴,拮抗雌激素对子宫内膜促增生效应,长期服用米非司酮可致子宫内膜异常增生。他莫昔芬(TAM):TAM是绝经后乳腺癌患者常用的 ER拮抗剂,除具有抗雌激素作用外,还有弱雌激素样作用,可使子宫内膜增生,服药者子宫内膜息肉的发病率是不服药者的 2-3倍,因此长期服用TAM 可导致子宫内膜息肉发生。有学者研究还与炎症刺激、细胞因子表达异常、遗传因素、蛋白表达异常有关。四、中医病因病机多数学者认为子宫内膜息肉病因以血瘀为主,正气不足或外邪内侵,或七情、房事、饮食所伤,导致脏腑功能失调,气机阻滞,从而形成瘀血、痰饮、湿浊,积聚于小腹,日积月累而形成。研究[2]发现血瘀为主要致病因素,其次是痰湿、气滞、气虚、湿热;病机涉及瘀、虚、郁等,与脾肝肾三脏关系密切。刘瑞芬教授认为正气不足,或经产所伤,或七情内伤,情志不畅,肝气郁结,导致血瘀,“血不利则为水”,在加上正气不足,气化失职,导致水液输布异常,形成痰湿,痰瘀互结,阻滞胞宫胞脉,冲任损伤,导致三种结局,一是导致冲任不固,导致血证,如月经过多、经期延长;二是导致冲任失调,如月经周期、经期紊乱;三是导致冲任阻滞,致痛证,如小腹疼痛、痛经。本病初期多是实证,病程迁延日久,本病治疗不当,日久正气必耗,邪盛正衰,成虚实夹杂之证。虚实夹杂为本病迁延不愈的必然结局。湿困伤脾,热久伤阴,故湿热久蕴,致气血不足;瘀血阻于脉中,影响新血生成和血液运行;“五脏之伤,穷必及肾”,“久病及肾”;精血同源,血液停滞形成瘀血,无正常血液的滋润濡养作用,化精乏源,久则肾虚。有研究发现[2],在中医证型中,痰瘀互阻型31.96% ;气滞血瘀型占28.87%;气虚血瘀型占23.71%;湿热血瘀型占 15.47% 。在中医体质方面,子宫内膜息肉患者以痰湿质为多,占 20.62% ,其次为气郁质占16.49% ;平和质占 15.47% 。五、诊断1.超声检查超声检查包括腹部超声及阴道超声,利用超声可见到宫腔内的实质占位,特别是阴道超声。多数学者[4]用临床试验证明,超声学对于的检出方便、快捷、无创,是临床上首选的初步诊断方法。大多数在超声下呈舌形或椭圆形,表现为以髙回声为主的光团,内部可见较小的无回声,表面无被膜被覆,蒂部与相邻子宫内膜连续,界限欠清晰;另一种表现为子宫内膜厚度正常或增厚,内部回声不均匀,局部区域回声增强。2.诊断性刮宫针对子宫不规则出血、子宫内膜活检、流产后持续性子宫出血等常常釆此种方法获得宫腔内容物进行组织病理学检查以明确病因,操作简便,有肯定的诊断价值。有文献称[5],此种方法可能将约的宫腔面积遗漏,因此对于较小的宫腔内病变漏诊率较高,达17%-38%。3.宫腔镜检查宫腔镜检查能能直接地观察宫腔内病变,初步了解病灶情况并直接获取病变组织,以明确宫腔内的病变。现多数学者认为宫腔镜检查为诊断宫腔病变的金标准。有国外研究指出宫腔镜诊断的准确率82.1%,敏感率为92.59%,特异性为78.98%,阳性预测值为46.29%,阴性预测值为98.19%,假阳性为17.57%,假阴性为1.21%。六、治疗治疗宗旨:摘除息肉,消除症状,预防和减少复发。对于子宫内膜息肉的治疗,西医上美国妇科腔镜学会(AAGL)在2015年更新了对于子宫内膜息肉的诊治指南,治疗主要包括保守治疗、药物治疗以及手术治疗。 1.西医治疗1.1保守治疗:由于大多数息肉是不会发生恶变的,一种常用的治疗方法就是不加干预的期待疗法。研究显示约25%息肉可自发消退,并且与长度大于 10 毫米息肉相比,较小的息肉更容易消退。绝经后无症状息肉是不太可能恶变的,与患者讨论并告知后,可以选择观察保守治疗。 1.2药物治疗:药物治疗对子宫内膜息肉的作用有限。虽然促性腺激素释放激素类似物可作为宫腔镜切除术前辅助治疗,但这必须考虑药物成本、其副作用及单独切除手术的优缺点。在这种情况下没有数据支持使用促性腺激素释放激素类似物治疗。使用某些类型的激素治疗可能对息肉形成起到预防作用。1.3保守手术治疗 :研究证明,刮宫的子宫息肉去除率仅为8%,而通过息肉钳的去除率可以提高到45%。通过盲刮去除子宫内膜疾病的成功率少于 50%,并且在许多情况下去除是不完全的。当宫腔镜治疗可行时,盲目刮宫不应该作为诊断或治疗性干预措施。1.4宫腔镜电切术:宫腔镜息肉切除作为诊断和治疗性干预是有效和安全的。据报道称,与息肉钳利用视觉清除息肉相比,其可视化和直接清除是有效的并且降低了复发率。由于宫腔镜电切术不累及子宫肌层,因此发生宫腔粘连的风险很低。1.5根治性手术治疗: 子宫切除术后无息肉复发及恶变可能性,但它是一个成本较高,有着某种潜在发病可能性的重要外科手术。需要与病人讨论该手术意义并且明确风险后,才可以恰当地应用该项手术。2.中医治疗《素问·至真要大论》记载:“疏其血气,令其调达,而致和平”,初步形成活血化瘀治法,成为后世“活血化瘀”治法的基础。“活血化瘀”为治疗本病的关键。2.1中医辨证分型2.1.1气滞血瘀型主症:月经正常或经量量多,有血块,或行经时间延长,或淋漓不止;经色红或暗红;或婚久不孕;次症:情绪抑郁;经前乳房胀痛;胃脘胀满或胸胁胀痛;心烦易怒;口干口苦但不欲饮;舌脉:舌质红,或暗红,或边有瘀斑瘀点;苔黄,或白,或厚腻;脉濡细、沉弦或细涩。治则治法:活血化瘀代表方药:桂枝茯苓丸方加减2.1.2气虛血瘀型主症:月经正常或经量量多,或行经时问延长,或淋漓不止;经色淡红;质稀无血块;或婚久不孕;次症:面色无华;倦怠乏力;气短懒言;易汗出;或畏寒怕冷;腰背酸痛发凉;大便溏泄或五更泄,尿频,夜尿多;舌脉:舌质淡胖,或边有齿痕、或间有瘀斑瘀点;苔薄白或少苔;脉沉细。治则治法:益气固冲,止血调经代表方药:安冲汤加减2.1.3虚热型主症:月经正常或经量量多,或行经时间延长,或淋漓不止;经色鲜红;质黏稠,有血块;或婚久不孕;次症:下腹有灼热感;带下量多,色黄,质粘稠;心烦易怒;渴不多饮;大便不畅或干;小便量少色黄;舌脉:舌质绛红;苔薄黄或黄腻;脉滑数或弦数。治则治法:清热凉血,固冲止血代表方药:两地汤加减2.2个人治疗经验总结刘瑞芬教授认为由于本病初起是以实证为主,治则以活血化瘀为主。病程迁延日久,本病治疗不当,日久正气必耗,邪盛正衰,成虚实夹杂之证。血瘀为本,肾虚是疾病发展的必然结局。治则需扶正以祛邪,在活血化瘀的同时,注意扶正,或补气,或养血。刘瑞芬教授善用中西医结合治疗子宫内膜息肉,根据病情的缓急轻重、出血的久暂,采用“急则治其标,缓则治其本”的原则。同时运用分期治疗,在月经不同时期采用不同的治则,疗效显著。月经间期采用化痰除湿,活血消癥之法。配合西药达芙通转化内膜、撤退性出血。多用制鳖甲、生牡蛎、浙贝母、鸡内金等药物。代表方---止痛调血方。方中制鳖甲、生牡蛎、赤芍活血化瘀、软坚散结;薏苡仁、茯苓、车前草、冬瓜仁健脾利湿;川楝子疏肝清热;皂刺清热利湿排脓;杜仲、川断补肝肾强腰膝,以治其本虚;白芍、甘草缓急止痛。诸药同用,共奏化痰除湿,活血消癥,兼以补肾之效。月经期采用活血化瘀,行气消癥之法。多用桃仁,丹皮,茯苓,川牛膝,当归等药物。代表方---新桂枝茯苓丸加味方、宫清方。其中月经量少者可用新桂枝茯苓丸加减方;月经过多者用宫清方。宫清方中益母草活血祛瘀,调经;蒲黄,马齿苋,仙鹤草活血祛瘀,清热止血;川牛膝,川芎行气活血,引淤血下行以排出;当归补血和血,调经止痛;党参健脾益气,以补气生血。诸药合用,使瘀血得化,邪热得清,血能归经,共奏活血祛瘀,益气清热之功。新桂枝茯苓丸方加味方中肉桂温通经脉,以行瘀滞;桃仁、赤芍活血化瘀;川牛膝活血通经,补益肝肾;当归养血活血;王不留理气化滞;炙甘草调和诸药。诸药同用,共奏活血化瘀,行气消癥之效。七、验案二则验案一:初诊时间:2013年12月28姓名:曹XX年龄:35性别:女2013年底体检发现“宫腔内占位半月余。”于北大第一医院行宫腔镜检查+分段诊刮术+子宫内膜息肉摘除术。出院诊断为子宫内膜多发息肉。2015.3.24山大齐鲁医院B超示:子宫内膜强回声(1.8×1.3cm)。诊断为子宫内膜息肉。LMP:3.14(周期27天)4天净,现MC:11天。既往月经5~7/27天,量中,色红,经行腰酸,无腹痛。G2P1L1A1(工具避孕)。纳眠可,二便调 。中医诊断:症瘕西医诊断:子宫内膜息肉诊疗方案:①月经第16天,达芙通 10mg bid po 连服9天;②非经期:中药止痛调血方加减,14付水煎服,日1剂。③经期:益母草软胶囊4粒, tid, po 。二诊(2015-4-15 )LMP:4.8(周期27天),量偏少,色红,经行无不适,3天净。现MC:8天。纳眠可,二便调。2015.4.15 省中医B超示:子宫内膜强回声(0.49×0.43cm) 盆腔积液;宫颈囊肿;子宫内膜:1.08cm。处方:①月经第16天,达芙通 10mg bid po 连服9天;②非经期:中药止痛调血方加减,15付水煎服,日1剂。③经期:中药新桂枝茯苓方加减,3付水煎服,日1剂。三诊(2015.5.23)LMP:5.4(周期26天),量偏多,色红,经行无不适 5天净。现MC:19天。纳眠可,二便调。2015年5月13北京大学第一医院B超示:子宫及附件未见异常,Em : 1.1 cm。2015年.5月15 中国中医科学院广安门医院B超示:内膜回声不均,Em :1.1cm。处方:①非经期:中药止痛调血方加减,14付水煎服,日1剂。②定期复查。验案二:初诊时间:2017年6月27姓名:张XX年龄:50岁性别:女主诉:左侧附件区囊性回声3月余3月前查体发现左侧附件区囊性回声,大小约29x49x54mm,囊肿不排除,曾口服金鸡胶囊,效果不明显遂诊。既往月经5-6/25-28,量色可,有块,伴小腹不适。LMP:06月14日(周期26天),6天净,量色质同前。带下量中,色黄。G4P2L2A2。纳差,眠可。二便调。今日山东省中医院妇科彩超示:子宫内膜1.66cm,回声欠均质,内探及多个增强回声,大者1.0x0.8cm,右侧附件区囊肿(1.8X1.5cm)。中医诊断:症瘕西医诊断:子宫内膜增强光团;右侧卵巢囊肿诊疗方案:①月经第18天,达芙通 10mg bid po 连服10天;②非经期:中药止痛调血方加减,14付水煎服,日1剂。③经期:中药宫清方加减,7剂水煎服,日一剂。二诊(2017-08-25):病史同前。LMP:8月14日(周期36天),4日净,量稍多,色黯红,有块,经净后腹痛。 纳一般,眠可。小便可,大便1-2日一行。今山东省中医院彩超:内膜 厚0.81cm,回声欠均。做附件区囊肿(5.1x3.8x2.6cm)子宫肌瘤(2.0x1.9cm)。处方:①中药止痛调血方14剂水煎服,日一剂。②康妇消炎栓,每日一个,外用。③平时口服散结镇痛 3粒,tid,po;红金消结胶囊 3粒,tid,po。按:患者初诊时,B超均提示子宫内膜强回声。刘瑞芬教授用自拟止痛血方化痰除湿,活血消癥结合地屈孕酮的转化内膜、撤退性出血的作用使宫腔内瘀血痰湿彻底排出,二诊示子宫内膜强回声明显减小,患者述此周期月经量偏少,故治疗方案中经期服用新桂枝茯苓丸方加减或宫清方,加强活血化瘀消癥的作用。患者经过治疗,往往3诊时,子宫内膜强回声已消失,可见中西医结合对子宫内膜息肉有显著的治疗作用。参考文献1]钱沁佳 . 宫腔镜和 B 超对 EPs 的诊断价值研究 〔J〕. 中国妇幼保健,2013,28 ( 10) 1661-1662.[2]刘宝琴,程慕溪.子宫内膜息肉中医证候及其与中医体质的相关性研究.世界中西医结合杂志,2013,8(5)489:491[3] Peng X,liT,Xia E,et al. A comparison of oestrogen re-ceptpor andprogesterone receptor expression in endometrialpolyps and endometrium of premenopausal women 〔J〕. J Ob-stet Gynaecol,2009,29 ( 4) : 340 - 346.[4]周永昌,郭万学超声医学(第四版)北京:科学技术文献出版社,2013:1280[5]于云英,冷金花子宫内膜息肉的研究进展现代妇产科进展,2005,14(1):59-61[6]张玉珍中医妇科学北京:中国中医药出版社,2002:82-86.[7]王孜涵. 张晓丹教授治疗血瘀型经期延长经验 〔J〕.光明中医,2012,27 ( 11) :2181-2182.[8]沈艳 . 益坤宁颗粒治疗30例切口假口腔经期延长的临床观察 〔J〕.医学综述,2012,18( 9) :1439-1440.[9]赵黎. 四草汤加减治疗放环后经期延长30例〔J〕.WORLD CHINESE MEDICINE,2008,3( 3) :146.[10]张英杰 .安冲汤治疗经期延长48例的观察及机理探讨 〔J〕.中医药学报,2011,39( 5) :79-80.[11]潘志坚.自拟止血汤治疗月经经期延长临床观察〔J〕.CJTCM,2012,24( 1) :60-61.[12]浩宇.两地汤加减治疗虚热型崩漏80例临床观察〔J〕.吉林中医药,2013,33( 10) :1032-1033.[13孙为.中西医结合治疗子宫内膜息肉验案一则〔J〕.长春中医药大学学报,2006,22( 3) :22-23.
[摘要]多囊卵巢综合征属于西医学范畴,是由内分泌失调而引起的一组症候群,所致的不孕症多由于排卵功能障碍,无正常卵子与精子相结合,常伴有卵巢多囊样改变,以及多毛、痤疮等雄激素增高的表现,并一半以上的患者伴有肥胖。中医学认为本病病机主要责之肾虚,与“肾-天癸-冲任-胞宫”轴的功能失调密不可分。多囊卵巢综合征不孕症越来越成为影响现代女性生活质量的疾病之一,刘教授根据30多年的临证经验,提出对PCOS所致的不孕症临床上常见肾虚血瘀型,并提出了较为完整有效的治疗方案,治以补肾活血为主,辅以健脾祛湿,疏肝理气,以“补、调、温、通”立法分期治疗,中西合参缩短病程,并注重情志调节和孕后保胎,临床应用极大提高了该类患者的受孕几率,效果显著。[关键词]多囊卵巢综合征;不孕症;刘瑞芬教授;名医经验刘瑞芬教授,主任医师,博士生导师,学术带头人,曾任山东省中医院妇科主任,山东中医药大学妇科教研室主任,现为第五批全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师,并设有刘瑞芬全国名老中医药专家传承工作室。刘教授从医30余载,对于多囊卵巢综合征不孕症的诊治具有独特的见解和丰富的经验,现介绍如下。1 病因病机古代医学无多囊卵巢综合征病名,其所致不孕症可散见于古代医籍,不孕症始见于《内经》。《素问》云:肾气盛,天癸至,任脉通,太冲脉盛,月事以时下,故有子,任脉虚,太冲脉衰少,天癸竭,地道不通,故形坏而无子,又云“督脉者……此生病……其女子不孕”。《圣济总录》述,妇人无子,是冲任不足,肾气虚寒之故。《女科经纶》中提出:妇人不孕有风寒袭于子宫,脂膜闭塞子宫,瘀血积于子宫之属。《付青主女科》中“妇人有怀抱素恶,不能生子者,……谁知是肝气郁结乎”,阐述“嫉妒不孕”的观点。现代医学认为,PCOS不孕症主要是由于卵泡不能发育成熟以及卵泡壁过度增生不能破裂,致卵泡闭锁,无成熟卵泡排出而不孕。刘教授认为,本病病机以肾虚血瘀为本,气滞痰湿为标,涉及脏腑有脾肝肾。肾藏精,主生殖,卵泡由肾中阴精所化生,赖肾阳鼓动而排出,肾阴亏虚,卵泡无以生,若肾阳不足,则排卵无力。素体先天不足,房劳伤肾,或后天不足,水谷不化,肾精不得资助等,皆可损伤肾元以致不孕。肾气虚,无力运血,血行不畅可致血瘀,瘀血阻滞胞络,引起排卵不畅,加之肾气虚,排卵力逊,无阴卵受纳阳精,始胚不成;肾阳不足,无以温煦脾土,或饮食不当,脾失健运,脾虚不能运化水饮,积而成湿,聚则为痰,日久必浸润胞宫,阳精虽可入宫,遇汪洋之水亦随水而化,不能成妊;痰湿日久可阻滞气机,进而加重血瘀。工作、生活以及久而未孕所带来的巨大压力,该病患者常见有情绪急躁或心情抑郁等肝郁表现,肝郁则气机不畅,冲任涩滞不通。“肾-天癸-冲任-胞宫”生殖轴任何一个环节出现问题皆可致不孕。2 以补肾活血为治疗PCOS不孕症基本方法刘教授认为,肾虚血瘀是发病之本,痰湿、气滞为本病之标,治疗需补肾活血为主,辅以健脾祛湿、疏肝理气之法,将补肾活血法作为治疗PCOS不孕症的基本方法。女子不孕定是肾元亏虚,辩证用药当选补肾调经,阴阳双补之品,以固其本,如紫石英、熟地、续断、淫羊藿、枸杞子、菟丝子等。其中刘教授于整个周期应用紫石英,并在经间期及经前期用量加至60g,重用紫石英是刘教授治疗本病的一大特色。调查研究证明[1-5],整个周期应用紫石英,可明显促进卵泡发育,应用于排卵障碍型不孕患者,可使基础体温由单相型向双向型转变,助孕效果显著。刘教授在促进卵泡发育的同时,辅以活血祛瘀、疏通冲任经络之路路通、皂角刺、牛膝、丹参等,以促成熟卵泡排出。瘀血不去,新血不生,病情日久出现血虚,刘教授酌情加用血肉有情之品,如阿胶、鹿角胶[6-7]、胎盘粉等,竣补其虚,以资肾精。水积为饮,饮聚为痰,如兼见人体肥胖臃肿,面部痤疮等症,可加半夏、茯苓、苍术、马鞭草等健脾祛湿,控制体重。生活、工作的巨大压力以及患者久而未孕,求子心切等因素,常出现情绪急躁或心情压抑,刘教授常佐以柴胡、生麦芽、香附、木香、白芍等疏肝气、养肝阴,并可疏通冲任经络以助孕。3 以“补、调、温、通”之法,分期治疗刘教授秉承傅青主“种子必先调经”的思想,于本病的治疗非常注重调经,并根据月经周期不同时期的阴阳转化和消长的规律,以“补、调、温、通”立法,形成了独特的中药人工周期治疗模式。经后期精耗血伤,血海空虚,肾精是月经的物质基础,此期为促进阴血恢复和滋长的重要时期,法重在“补”,治以补肾养血益精,促进子宫内膜的恢复和卵泡的发育,可少佐温阳药,以阳中求阴。经前一期的滋补,至经间期阴精充盛,重阴转阳,氤氲之气生,此期重在“调”,治宜理气活血化瘀,疏通冲任经络,使气血调和,促进阴阳转化和卵泡的排出。经前期,阴充阳长,肾阳之气渐旺,此期宜“温”,补肾温阳以暖宫待孕,可稍加活血药,改善内膜血液循环,为孕卵提供良好的着床环境。行经期血海满盈,重阳转阴,经血在肾阳鼓动作用下溢出胞宫,月经来潮,而经血能否按时下,关键在“通”,因此治疗以活血通经为主。月经的正常是女子受孕的基础,经事调,孕育水到渠成。4 不别门户,中西合参,缩短病程鉴于中药治疗效果较慢,刘教授中西合参,缩短病程,以满足患者急切孕育要求。如月经长时间未潮,内膜厚度达20px即可给予黄体酮催经,根据激素测定水平,结合激素用药调节,如睾酮水平高者,可中药调理的同时予以达英-35,降低雄激素水平,其抗雄激素疗效已得到医学界广泛认可。雌孕激素水平低者,可结合芬吗通,促使患者建立规律的人工周期。运用影像学检查、基础体温测定等方法,明确“的候”时间,指导患者把握准确时机,提高受孕率。若B超检查无优势卵泡,下周期可给予克罗米芬刺激卵泡生长发育,如见优势卵泡(>18mm),可立即给予HCG促排。该种促排卵药物可有效降低患者黄体生成素(LH)水平以及雄激素的合成[8]。吴兰芝等[9]研究报道,中药联合克罗米芬可提高妊娠率。达英-35联合克罗米芬,也可提高患者受孕几率[10]。若黄体功能不好,排卵期之后,达芙通以口服和阴道给药的方式,维持黄体功能。刘教授衷中参西,缩短病程的同时,也无不体现刘教授周期治疗的思想。怀孕后继用中药联合黄体酮类药物保胎。5 结合情志调节,注重孕后保胎 在辩证施治过程中,刘教授非常注重与患者沟通,跟患者讲解疾病的诊治过程,治疗的预期效果,增强患者战胜疾病的信心;及时疏导患者不良情绪,对其进行心理暗示和引导,培养患者的依从性。鼓励其多与家人沟通,通过积极参加集体活动,外出散步,练习瑜伽,听舒缓的音乐等动静结合的方式,调整心态,放松心情。李广文、邱燕芳等研究表明[11-12],情志因素不仅直接影响卵巢排卵功能,并改变阴道PH值,使精子存活率下降,而通过心理治疗可以疏泄肝气,化解瘀血,增加患者受孕率。待患者怀孕后,刘教授施以自拟补肾安胎方加减,助患者保胎。其补肾安胎方是张锡纯《医学衷中参西录》中寿胎丸的基础上化裁而来,宋代陈自明《妇人大全良方》中载“母之肾脏系于胎,是母之真气,子之所赖也”。女子有妊,必赖肾气以固,阴血滋养。寿胎丸四味药中,菟丝子入肾经,阴阳双补,桑寄生补肝肾,强筋骨,川续断善补肾阳,且三者皆有安胎之功,阿胶滋阴养血。刘教授在此基础上自拟补肾安胎方对于PCOS不孕症患者孕后保胎疗效满意,并有多数患者反映,经刘教授保胎后的婴幼儿天资聪颖。以寿胎丸为基础方的各个衍化方,在临床上保胎效果确切[13-15]。 6 验案举隅 (略) [参考文献] (略) 山东中医药大学2015级硕士研究生韩美霞整理
[摘要] 刘瑞芬教授1积数十年理论研究及临床实践,紧扣崩漏“虚、瘀、热”且相互夹杂的病机特点,依“虚者补之,留者攻之,热者清之”原则,以祛瘀清热、益气养阴之法立通用止血方。方从法出,法随证立,遣药组方中莫不彰显刘老的思路:以通达塞,通其本涩其标;攻中寓补,虚实兼顾;未病先防,已病防变;妙用熟地黄;辨证施治,衷中参西;整体观念,注重心理调摄。[关键词] 名医经验;崩漏 ;刘瑞芬; 出血期 刘瑞芬教授,女,山东中医药大学附属医院妇科主任医师,博士生导师, 国家名老中医药专家,第五批全国老中医药专家学术经验继承指导老师,国家中医药管理局“刘瑞芬全国名老中医药专家传承工作室”建设指导老师。笔者有幸随师学习,现将其遣药组方特色浅述如下。崩漏是月经的周期、经期、经量发生严重失常的病症,是指经血非时暴下不止或淋漓不尽,前者谓之崩中,后者谓之漏下。【1】崩漏是妇科临床常见病、多发病、疑难急重病征之一。山东中医药大学刘瑞芬教授从事妇科教学及临床工作近40年,创通用止血方用于崩漏出血期,收到满意的临床疗效。笔者有幸随师学习,获益匪浅。《内经·素问·阴阳别论》曰:“阴虚阳搏谓之崩”,首提“崩”之名。“漏下” 首见于汉代《金匮要略·妇人病脉证并治》 “妇人素有癥病,经断未及三月,而得漏下不止者”。【2】1 病因病机《妇科玉尺》对本病作了全面概括:“究其源则有六端,一由火热、二由虚寒、三由劳伤、四由气陷、五由血瘀、六由虚弱”。现多数学者认为该病病因多端,病机亦错综复杂,非一脏一腑,常互为因果,气血同病,多脏受累。【3】刘老认为“冲任损伤,不能制约经血”是其核心病机。致冲任损伤的原因,虽有虚、实、寒、热之不同,但“瘀、热、虚”相互交错、互患为病者,每多有之。1.1“瘀”阻冲任,血不归经素性抑郁,肝郁气滞,气滞血瘀,瘀血阻滞或经期产后,余血未尽之际,感受外邪或交合阴阳等,致瘀阻冲任,血不归经,发为崩漏。如《诸病源候论》所言:“内有瘀血,故时崩时止,淋漓不断”。1.2“热”扰冲任,迫血妄行素体阳盛,或过食辛辣助阳之品,火热内盛等,热扰冲任,迫血妄行,遂致崩漏。如《傅青主女科》所言:“冲脉太热而血即沸。血崩之为病,正冲脉之太热也。【4】1.3“虚”致冲任不固,血失统摄刘老认为崩漏 “以脾虚、肾虚、脾肾两虚证居多”。【5】 中医素有“脾主统血”之说,素体脾虚,饮食失节,或劳倦过度,损伤脾气,中气下陷,致冲任不固,血失统摄,遂成崩漏。如《医宗金鉴妇科心法要诀》所言:“更有忧思伤脾,脾虚不能摄血者;有中气下陷不能固血者;”。先天肾气不足,少女肾气稚弱,围绝经期肾气渐衰;或早婚多产,房事不节等,损伤肾气,均可致肾封藏失职,冲任不固,不能制约经血,遂成崩漏。2 遣药组方解析刘老积数十年理论研究及临床实践,紧扣崩漏“虚、瘀、热”且相互夹杂的病机特点,依“虚者补之,留者攻之,热者清之”原则,以祛瘀清热、益气养阴之法立通用止血方。其主要药物组成:益母草、仙鹤草、党参、熟地黄、生蒲黄等。方从法出,法随证立,遣药组方中莫不彰显刘老的思路与治法,现浅述如下:2.1 以通达塞,通其本涩其标。中医界素有“见血休治血,祛瘀当为先”的说法,刘老亦认同“凡血证,总以祛瘀为要”的观点,活血祛瘀是关键,但亦应遵循辨证论治的原则,有瘀当祛瘀,无瘀者不可妄用。【6】故通用止血方中以益母草为君药。益母草,味辛苦,性微寒,善入心、肝血分,有活血调经,祛瘀生新之效。《本草纲目》言其可“活血,破血”,治“崩中漏下”。 生蒲黄善活血消瘀,凉血止血。《本草正义》曰其“能导瘀结而治气血凝滞”。三七粉入肝经血分,有止血不留瘀,化瘀不伤正的特点。《本草新编》赞其为“止血之神药也”。二味助益母草祛瘀生新,治其本,以“通”奏“塞流”之效。仙鹤草收敛止血,《百草镜》载其治“血崩”。乌贼骨乃血肉有情之品,有敛新血而破瘀血之功。《药性论》载其“止妇人血崩”。二药相配,既收敛止血治其表,又助君药止血,加强塞流之功。如李时珍言:“用酸涩药,以敛其耗散”。了了五味药,以通达塞,标本兼顾,力达祛瘀生新,止血不留瘀之效!2.2 攻中寓补,虚实兼顾。刘老认为非单纯的“虚、瘀、热”致病,常相互错杂,互为因果,虚实夹杂。单纯祛瘀,易耗伤气血;纯补虚,则有“闭门留寇”之弊。故遣药组方要辩证之,勿犯虚虚实实之戒。方中佐以党参、黄芪补气之品。党参既能补脾肺之气,又可补血生津。《本草正义》贊其:“健运中气,本与人参不甚相远”。黄芪具补气健脾,升阳举陷之功,《医学衷中参西录》言其:“能补气,兼能升气,善治胸中大气(即宗气)下陷”。在活血祛瘀之时,伍补气、升阳之味,一方面:气为血之帅,气足则推血有力,血可活,脾气盛则统摄有权,血可止。正如《张氏医通》所言:“气与血两相维附,气不得血,则耗而无统;血不得气,则凝而不流”;另一方面可使有形之血生于无形之气,化血有源。如《傅青主女科》云:“若不急补其气以生血,而先补其血而遗气,则有形之血恐不能遂生,而无形之气必且至尽散,此所以不先补血而先补气也。”2.3未病先防,已病防变。刘老认为瘀血阻滞日久易生热化火,火热之邪又易煎熬阴血成瘀。茜草既能活血行气,又能凉血止血。《本草正义》载“茜草性寒,所主多血热失血之症”。马齿苋清热凉血。《本草纲目》谓其:“散血消肿,利肠滑胎,解毒通淋”。在祛瘀药中佐以马齿苋、茜草等清热凉血之品,一方面祛瘀与清热并用,祛瘀可正本清源,祛除己瘀之血;清热可祛除成瘀之因,又可“未病先防”;【7】另一方面遵“热者清之”之法,抑其沸腾之势,热清则血海宁静,冲任得固血不妄溢。正如《济阴纲目》言:“止涩之中,须寓清凉,又须破瘀解结”。2.4 妙用熟地黄。刘老认为血属阴,津血同源,失血亦耗伤阴液,正如《血证论》所言:“血属阴,血虚即水虚”。诸多血证中,刘老善用熟地黄。其妙用有五:1、熟地黄味甘,为养血补虚之要药。正如《本草正义》所言:“诸经之阴血虚者,非熟地不可。”2、熟地善补肾阴,使经水化生有源,《医学启源》载其“补肾水真阴不足”;3、久崩、久漏,耗气伤血,虚热内生,如《傅青主女科》所言:“人莫不谓火盛动血也,然此火非实火,乃虚火耳”。熟地大补阴血,取“壮水之主以制阳光”之义;4、遵《傅青主女科》止崩之法“止崩之药,不可独用,必须于补阴之中行止崩之法”。【8】5、助君药活血化瘀,《珍珠囊》谓其:“通血脉”。2.5 辨证施治,衷中参西。刘老在通用止血方的基础上,辩证加减,衷中参西,标本兼顾,缩短疗程。遇血红蛋白低,气血虚甚者常加人参大补元气;遇热象明显者,加女贞子、墨旱莲等滋阴之品;子宫内膜偏厚者,侧重于活血祛瘀,使瘀血去,新血生;子宫内膜较薄者,侧重于收敛止血,补肾养血,使血止,气血生。若遇崩漏急性出血期,量大势急,遵“急则治其标”,可采用中药联合性激素方案避免诊刮术等,减少患者痛苦。2.6 整体观念,注重心理调摄。女子以肝为先天,心情不畅,肝气不舒,易致气机逆乱,疏泄太过,或肝郁化火,迫血妄行,亦致崩漏。如《傅青主女科》所言:“盖肝之性急,气结则气急更甚,更急则血不能藏,故崩不免也。【9】”随着社会发展、生活节奏加快,工作压力加大,增加了这种情志致病的发生。刘老很注重对本病的心理疏导,使肝气舒,气机畅,血归藏于肝,冲任得固。刘瑞芬等人发现在心理因素未排除之前,单靠药物治疗效果不好。通过长期的摸索,发现心理治疗即说理、暗示等,加上适当的药物、针灸等治疗,疗效显著。【10】刘老亦重视愈后的整体调理,建议患者合理膳食;养成良好的作息习惯;常与家人、朋友沟通,保持心情舒畅;劳逸结合,适度锻炼,增强体质。参考文献:(略)典型病例:(略) 2013级硕士研究生史庆之整理
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