蒋守龙1 邵万金2★1.常熟市第二人民医院 肛肠科 2155002.江苏省中医院肛肠外科摘要目的:评价经肛吻合器直肠切除术(STARR)治疗排便梗阻综合征(ODS)的临床疗效。方法:采用多中心合作研究,所有病人经过排粪造影检查,并采用Longo ODS 评分系统评分,采用两把强生PPH03吻合器对11例排便梗阻综合征患者行STARR手术。结果:术后6个月随访,10例患者术后症状消失或显著改善,复发1例,再行STARR手术1例。无重大手术并发症,总满意度81.8%。结论:STARR手术治疗排便梗阻综合征(ODS)是安全有效的,创伤小,恢复快,并发症少。关键词:经肛吻合器直肠切除 直肠内脱垂 直肠前突排便梗阻Stapled Transanal Rectal Resection(STARR)for the treatment of Obstructed Defaecation SyndromeJiang Shoulong1,Shao Wanjin2,Sun Guidong2,Zhang Yonggang3,Tang Shumin3,Qiang Jihua41 Department of Coloproctology , Changshu No.2 People`s Hospital 2155002 Department of Coloproctology,Nanjing TCM University Hospital 2100293. Department of Coloproctology,Lianyungang TCM Hospital4. Department of Coloproctology, Yixing No.2 People`s HospitalAbstract Objective This study was designed to evaluate the efficacy of stapled transanal rectal resection(STARR) in the treatment of obstructed defaecation syndrome(ODS).Methods All patients were examined with defecography,and they were assessed applying the Longo ODS scoring system pre-and postoperatively. STARR operations were performed with double PPH03 in 11 patients with ODS based on multicenter study.Results The symptoms of ten patients with ODS disappeared or significantly improved at 6 months of follow up postoperatively.Recurrence in one patient,and reoperation performed in one patient.No major complications occurred.Overall satisfaction rate was 81.8%.Conclusion STARR technique is both safe and effective for the treatment of ODS,with less complications and rapid recovery.Key Words:Stapled transanal rectal resection; STARR;Intussusception;Rectocele; Obstructed★通讯作者:邵万金 南京市汉中路155号,南京中医药大学附属医院 肛肠外科 210029Email:njdoctorswj@163.comdefaecation,排便梗阻综合症(ODS)是常见病,以排便困难、不完全排空感、手指插入肛门或阴道帮助排便、频繁灌肠和滥用泻药为特征,直肠粘膜内脱垂、内套叠和直肠前突是最常见的解剖学异常,常与泌尿生殖器脱垂和肠疝有关,病因尚不清楚,但至少有部分女病人与分娩有关。排便梗阻综合症(ODS)的治疗分为经腹、经肛、经阴道手术,纠正直肠粘膜内脱垂、内套叠和直肠前突,但疗效差。近年来,采用经肛吻合器直肠切除术(STARR)治疗ODS取得了很好的疗效,文献报告成功率60-90%[1-4],本研究就是回顾性分析经肛吻合器直肠切除术(STARR)治疗排便梗阻综合症(ODS)的结果、并发症和复发率。资料与方法1.一般资料:自2007年11月至2008年10月,我们采用经肛吻合器直肠切除术(STARR)治疗排便梗阻综合症(ODS)11例,进行多中心回顾性分析,女性9例,男性2例(18.2%),平均年龄58.7岁,最小30岁,最大79岁。术前通过排粪造影检查明确诊断,女性患者均患有直肠粘膜内脱垂伴直肠前突、会阴下降,直肠前突中度者1例,重度者8例。男性患者均为直肠粘膜内脱垂、内套叠。所有患者均无肠疝存在。所有STARR手术均在通讯作者的指导下进行。2.研究方法:2.1.纳入标准排粪造影显示直肠粘膜内脱垂、内套叠和/或直肠前突病人,伴有以下症状者:排便费力时间超过25%、手助排便、不完全排空感、灌肠排便超过每周一次、滥用泻药。2.2. 排除标准直肠外脱垂,会阴部感染(肛周脓肿,肛瘘),直肠阴道瘘,炎性肠病,肛门失禁,吻合器不能插入的肛门狭窄,静息状态下肠疝形成,伴有泌尿生殖系脱垂,有肛门直肠手术和肛门失禁史,伴严重合并症和麻醉高风险者。2.3.排粪造影检查:检查前日晚服20%甘露醇500ml肠道准备,当日晨间服II型硫酸钡干混悬液200ml,检查时用以上钡剂400ml灌肠作排粪造影,分别作静息、力排、排空状态正侧位片。术后6月随访复查排粪造影。2.4.Longo ODS评分和满意度调查:术前对患者采用Longo ODS评分系统[表 1]进行评价[5],术前分值≥7分者,经过门诊保守治疗3个月无效者行STARR手术治疗,吻合器为强生公司生产的PPH03。术后6月随访对患者的主观症状进行Longo ODS评分,并与术前评分作比较,以评价疗效。满意度调查分为很满意、满意、尚可、差(不满意)四个等级。2.5手术方法:采用罗马国际共识意见推荐的操作方法[6]。术前保留灌肠,硬腰联合麻醉,取俯卧折刀位;常规消毒术野,铺洞巾;扩肛器扩肛后插入透明肛镜(CAD)、固定于肛周皮肤。距肛管齿线上5-6cm平面,在截石位3、6、9点作“8”字牵引缝线,缝线深达肠壁肌层,6点牵引线两根分别与3、9点牵引线打结,留作荷包牵引线,从透明肛镜前侧窗口插入压肠板以保护直肠前壁,再插入强生33mmPPH03吻合器,将钻头置于荷包牵引线上方,分别将荷包牵引线从吻合器两侧孔牵出,用血管钳钳夹并保持一定的张力,闭合吻合器并击发,取出吻合器,切断吻合口两侧端连接处(文献称狗耳或猫耳),仔细检查吻合口,如出血,作贯穿吻合口的“8”字缝扎。同法操作用第二把PPH03吻合器切除多余的直肠前壁。女性患者行前壁切除时,在击发吻合器前应仔细检查阴道壁是否嵌入吻合器,以免发生直肠阴道瘘。术后应仔细止血,直肠内放置太宁栓或放置肾上腺素生理盐水纱条。所有切除标本均送病理检查。术后处理:预防性使用抗生素3-5天,每日肛内放置太宁栓。2.6、统计方法:对术前和术后6个月随访的Longo ODS评分进行比较,采用SPSS11.5统计软件, 应用Wilcoxon Signed Ranks Test对配对样本进行分析。3.结果术后6个月对11例行STARR手术的患者进行电话或门诊随访,采用问表和Longo评分以及满意度调查(表2)进行评价,其中1例术后一月复发(1/11),术后6个月再次行STARR手术(再手术1/11),术后自觉症状改善(Longo ODS评分9分)。本组所有患者第一次手术后平均Longo评分较术前有显著改善(p=0.003),总的成功率10/11(90.9%),总满意度(满意和很满意)为81.8%。10例患者术后疼痛可以接受,无需口服止痛药,1例肌注曲马多100mg一次后疼痛缓解。尿潴留并保留导尿6例(6/11),可能与椎管麻醉有关。术中吻合口全层裂开1例,用2-0 Vicryl(Ethicon)可吸收缝线予间断缝合,术后恢复良好。无术后出血、肛门失禁、直肠阴道瘘等严重并发症。在术后随访过程中,只有3例患者按医嘱复查排粪造影,直肠前突和直肠粘膜内脱垂解剖学异常明显改善(图1a,b),其它患者依从性差,未能按研究要求完成排粪造影检查。图1a. 病例1,女,64岁,术后3个月排粪造影显示直肠前突和直肠粘膜内脱垂解剖学异常明显改善图1b.病例1,女,64岁,术前排粪造影显示直肠前突(>3cm)伴直肠粘膜内脱垂4、讨论:STARR手术的原理就是利用两把强生PPH03吻合器切除多余的向阴道侧或直肠肛管腔内脱垂的直肠,切除组织为肠壁全层,可见肠周脂肪(图2a,b),纠正直肠前突和直肠内脱垂、内套叠的解剖学异常,恢复正常解剖,使便秘症状消失或改善。避免了经会阴、经阴道和经腹手术的并发症。根据文献和罗马会议共识[6],有关STARR手术争议的焦点主要在手术指证、并发症和长期随访的结果。排便梗阻综合症(ODS)的特征包括不完全排空感、排便费力痛苦、排便时间长、需用手指帮助排便,这些症状表现复杂,很难描述和确定其严重程度。目前病因病理尚不清楚,近来文献[7]多采用冰山图[图3]来描述引起排便梗阻综合症(ODS)以及手术失败的原因,根据治疗排便障碍罗马会议共识[6],ODS患者作排粪造影检查或动态MRI排粪造影是必需的。无症状女性排粪造影直肠前突的发生率为81%[8],无症状者直肠内套叠的发生率为35%[9],所以排粪造影显示直肠前突和直肠内脱垂、内套叠不一定有手术指证,也不能预示有满意的手术效果,对没有解剖学或生理学异常的ODS患者也不适合作STARR手术。有一部分病人即使纠正了直肠前突和直肠内脱垂、内套叠的解剖学异常,仍有30-72%的患者持续排便困难[10],有90%以上的ODS患者同时伴有盆底和会阴部的软组织病变,而直肠前突和直肠内套叠是最易发现和治疗的病变,位于冰山图的顶部[7、10、11],而位于冰山图海平面以下的其它功能性和器质性原因不易被发现和治疗,是造成手术失败的根本原因。本组病例均经6个月以上的药物治疗无效并慎重选择后才作STARR手术治疗,尽管这样,其中一例因有严重的焦虑和抑郁,第一次手术后一月便秘症状复发,再次行STARR手术后虽有改善,但仍不满意。另一例伴有盆底功能障碍,第一次手术后虽然症状改善,但对手术效果不满意,所以本组病例总的满意度81.8%不是很高,与文献[10、12-14]报告的满意度60-88%是一致的。病人的选择一定要严格,只有直肠前突和/或直肠内套叠引起的排便障碍才适合行STARR手术,Pechlivanides和同事报告[12]16例STARR手术,40%的患者由于合并存在盆底解剖或功能异常,如肠疝或失弛缓,而导致便秘持续或复发。Pescatori和 Zbar报告[7]在13例复发和再手术病例中,11例平均患有四种相关疾病,其中7例患有严重焦虑或抑郁,4例伴有不同程度的括约肌缺损。所以严格掌握STARR手术的适应症对提高手术成功率和患者满意度非常重要。术后尿潴留、肛门疼痛、直肠出血、肛门失禁都是STARR手术潜在的并发症,但STARR手术引起的肛门疼痛报道比较少,大部分作者认为与吻合口太靠近齿线有关,一般多在术后3个月自行缓解。Arroyo和同事[14]证实强生PPH03能减少术后出血的发生率,术中应仔细检查吻合口和止血。Dindo[15]报告24例STARR手术,其中出血1例(1/24),肛门持续疼痛1例(1/24),并认为STARR手术的临床效果与纠正直肠粘膜内脱垂、内套叠和直肠前突引起的解剖学异常有关。术后肛门失禁一般较轻微,能自行恢复,Arroyo等[14]认为与切除组织含肌层和扩肛引起的括约肌损伤有关,并报告STARR手术引起的急便感或轻微肛门失禁发生率达20-40%,因而建议有肛门直肠手术史、多产妇、腹泻和肠功能紊乱以及有肛门失禁史的病人不宜作STARR手术。本组病例中,发生吻合口裂开1例,该患者有痔手术和硬化注射史,是发生吻合口裂开的主要原因,未发生术后出血和肛门失禁,但尿潴留的发生率似乎偏高(6/11),可能与椎管麻醉有关。STARR 手术引起的坏死性筋膜炎和直肠阴道瘘等严重并发症并不常见,也未见文献报道,而且任何肛门直肠手术都可以发生。最近的研究[4、10、13]报告STARR手术一年后症状改善率达80-90%,与传统手术比较,具有效果好、疼痛轻、住院时间和手术时间短、并发症少、恢复快等优点。意大利一项多中心前瞻性研究[10]认为STARR手术治疗直肠前突和直肠粘膜内脱垂、内套叠引起的排便梗阻综合症(ODS)是安全有效的,本研究也获得了同样的结果。结论STARR手术治疗直肠前突和直肠粘膜内脱垂、内套叠引起的排便梗阻综合症(ODS)是安全有效的,与传统手术比较,具有住院时间和手术时间短、并发症少、恢复快等优点。图2a.切除的直肠后壁全层见肠周脂肪(宽5cm)图2b.切除的直肠前壁全层见肠周脂肪(宽5cm)图3. 排便梗阻综合症(ODS)病因冰山图摘自Pescatori M, Zbar AP,Int J Colorectal Dis 2009 24:87–95参考文献:1. 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扬州大学医学院附属常熟医院 常熟市第二人民医院肛肠科 蒋守龙 (215500)痔病是临床常见病,占肛肠疾病比率很大,我国1977年统计报告发病率为46.1%,且很多资料表明,其随年龄增长而上升,但性别比大致相仿1。2004年9月至2005年10月期间,笔者通过临床观察,发现有一部分痔属前壁型,较为单纯、孤立,通过文献检索,未能找到相关报道,因其治疗上有其相对的特点,故而对这一部分病例进行总结、报道,供同行参阅。1 临床资料:1.1一般资料:性别:男6例,女4例。年龄21—75岁,平均年龄为56.8岁。病程:大部分病例病史超过20年,1例有过痔手术史(曾于10年前做过痔切扎术)。1.2临床症状:以便血、脱出为主,部分病人有便秘和直肠胀满感,临厕每需努挣下摒。指诊时齿线上直肠前壁可及局部饱满及条形包块感;肛镜下及手术中可见齿线上直肠前壁肠粘膜明显高凸隆起并充血,突向镜口或术野,上端肛直角以下肠粘膜亦然,其余肛垫正常。1.3治疗情况:①门诊保守处理:软化大便;提肛运动;调整排便习惯,勿摒便、努挣。药物:福松冲剂,10g/次,2次/日,冲服,达到软化大便;消脱止-M,4×400mg/次,3次/日,以增强痔血管弹性,降低血管脆性,促进肛垫组织恢复正常;复方消痔栓,2g/次,纳入肛内,2次/日,可以润肠通便及治疗痔出血。②住院手术:2例采取痔核纵形分段结扎术,1例采取内痔横切横缝术。1.4治疗结果:门诊及住院病人均有随诊,最长随诊1年,症状缓解满意,除手术病例外,其余病例便血消失,脱出症状较前有明显改善,3例病人脱出症状消失。2 分析:2.1现代理论认为:Treitz肌老化,肛垫组织血管发生紊乱,肛垫的稳定性失常,在外因的作用下常易致痔的发生2。痔的概念:是肛垫(肛管血管垫)的支持结构、血管丛及动静脉吻合支发生的病理改变和异常移位3。笔者本人统计100例门诊痔病患者,其中39%伴有便秘,有资料显示,痔与便秘常合并存在,其出现率高达76.1% 4。便秘是痔病的促发因素,可发加重痔病的发展。笔者认为,对患者有机体而言,致病因素作用于肛管部应该是一致的,10例病人排便时均习惯于努挣下摒,可能导致直肠前壁下压,局部组织日久随之发生代偿肥厚隆起,并可能压迫痔血管,导致痔的形成,所以直肠前壁型痔为何呈孤立状形成,与局部组织增生肥厚及组织中弹力纤维断裂,支持力差相关;另外,前壁型痔的肛镜下表现,主要位于肛直角以下的直肠前壁,由此可以推出,大便的机械冲击力的作用作为前壁型痔的形成因素亦不可排除。我们将会对此类病例进行进一步统计、总结,并进一步研究其生理、病理情况。2.2鉴别诊断:区别直肠孤立性溃疡,在于前壁型内痔位置上较低;与传统痔的区别在于其痔体较大、较长,治疗结果也有差别,1行例内痔横切横缝术者(2004年12月),术后随访,半年后肛镜下仍有“痔体”的隆起,但2例采取纵形分段结扎术者(分别是2005年5月、9月),随访无异常。由此笔者认为前壁型内痔治疗时,手术操作更要缝扎深些或采取纵形分段结扎治疗。参考资料:1.张东铭.中国肛肠病杂志2001.21.11.39.2.张东铭.痔源性便秘.中国实用外科杂志2002.12.12.713.3杨新庆等整理.修订痔诊治暂行标准会议纪要.中华外科杂志.2003.9.9.6994.张东铭.痔与便秘.中华全科医师杂志.2005.7.7.403.(作者介绍:男,34岁,主治医师,肛肠硕士研究生,从事肛肠临床11年。)
便秘之疾临证多,病因病理难捉摸。结肠慢传出口阻,二者相夹极为多。排粪造影肠镜做,运输试验查结果。治疗法则是关键,临证细辩不为过。润肠通便为常法,增液行舟常相佐。调阴活血相为用,益气温阳常思索。骶前神经电刺激,生物反馈症情瘥。功能调理莫迷惑,手术治疗细筛箩。