幽门螺杆菌,可谓大名鼎鼎,全国约7亿人被它困扰。它除了与各种胃病、胃癌密切相关外,还有数十种其他疾病与它相关。 今天 就让我们一起来全面了解一下它的庐山真面目! 什么是幽门螺杆菌? 幽门螺杆菌,简称Hp,是一种革兰氏阴性杆菌,该细菌生存能力极强,能够在强酸性环境中生存,是目前发现的唯一能够在胃里面生存的细菌。由于我国的共餐习惯,大家都是通吃一碗菜,也很少使用公筷,所以感染率高,约有56%的人群感染。 △幽门螺杆菌感染率高 幽门螺杆菌有什么危害? 幽门螺杆菌感染者,多数感染者并无症状和并发症,但几乎均存在慢性活动性胃炎,亦即幽门螺杆菌胃炎,感染者中约15%-20%发生消化性溃疡,5%-10%发生消化不良,约1%发生胃恶性肿瘤[胃癌、黏膜相关淋巴样组织( MALT)瘤]。 △幽门螺杆菌的危害 幽门螺杆菌的传播途径 幽门螺杆菌可通过粪口途径,口口途径传播。 幽门螺杆菌感染者的粪便中存在幽门螺杆菌,如果污染水源,健康人饮用了含幽门螺杆菌的水,可以被传染。 幽门螺杆菌感染者的口腔中也可能存在细菌,一起吃饭、接吻、使用不洁餐具、母婴传播、唾液传播等都有可能传染幽门螺杆菌。 特别是口对口喂小孩,极容易将幽门螺杆菌传染给小孩。 △幽门螺杆菌传播途径 如何预防幽门螺杆菌? 理论上,疫苗的预防效果最好,如乙肝疫苗,能有效预防乙肝。但是,目前幽门螺杆菌疫苗还在实验阶段,没有在临床上使用。可通过以下措施降低幽门螺杆菌感染率。 少去不卫生的地方用餐,特别是路边摊,那里的餐具可能消毒不合格。 进餐时使用公筷,不将食物嚼碎了喂小孩,餐具要定时消毒,高温可以杀灭幽门螺杆菌,用沸水煮沸10到15分钟即可。 个人的生活用品一定要分开使用,不要共用牙刷,碗筷等等。 少吃辛辣刺激的食物,少吃盐,饮食清淡,多吃新鲜蔬菜水果。 多锻炼身体,提高自身免疫力。 △使用公筷 怎么检测幽门螺杆菌? 怀疑幽门螺杆菌感染了,如何检测呢? 首选14C或者13C呼气试验,无创,无痛、准确,30分钟出结果。 胃镜下可行快速尿素酶检测,还可以观察有无胃炎,胃溃疡,胃癌等情况。 还可以检测粪便和血液,目前在临床上应用的较少。 △呼气试验检测幽门螺杆菌 哪些人需要根除? 以下是《第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告》推荐的根除指征: 如何根除? 符合根除指征的均推荐接受治疗,推荐四联疗法,同时口服四种药物,疗程10-14天,根治率可达90%左右。 四联疗法:质子泵抑制剂(PPI)+抗生素1+抗生素2+铋剂 PPI:PPI(拉唑类)在根除幽门螺杆菌感染治疗中的主要作用是抑制胃酸分泌、提高胃内pH从而增强抗生素的作用,包括降低最小抑菌浓度、增加抗生素化学稳定性和提高胃液内抗生素浓度。 标准剂量PPI为艾司奥美拉唑20mg、雷贝拉唑10mg(或20mg)、奥美拉唑20mg、兰索拉唑30mg、潘托拉唑40mg、艾普拉唑5mg,以上选一,餐前半小时服用。 抗生素组合: 推荐的幽门螺杆菌根除四联方案中抗生素组合、剂量和用法 注:抗生素组合餐后服用 阿莫西林抗幽门螺杆菌感染作用强,不易产生耐药,不过敏者不良反应发生率低,是根除幽门螺杆菌感染治疗的首选抗生素。青霉素过敏者可用耐药率低的四环素或呋喃唑酮替代阿莫西林。 青霉素过敏者可选择: 1、四环素+甲硝唑或呋喃酮 2、四环素+左氧氟沙星 3、克拉霉素+呋喃酮 4、克拉霉素+甲硝唑 5、克拉霉素+左氧氟沙星 注:难以获得四环素或四环素有禁忌时,可选择第3、4、5种抗生素组合方案。注意方案4和5组合的2种抗生素对幽门螺杆菌耐药率已很高,如果选用,应尽可能将疗程延长至14d。 铋剂:铋剂的主要作用是对幽门螺杆菌耐药菌株额外地增加30%-40%的根除率,标准剂量铋剂为枸橼酸铋钾220mg(果胶铋标准剂量待确定)。 含左氧氟沙星方案不推荐用于初次治疗,可作为补救治疗的备选方案。以上方案10或14天一个疗程,治疗结束后1个月复查。一旦开始治疗,必须坚持,不可随意中断或停止,否则易引起菌群耐药性给日后根除带来更大的困难。 感染了幽门螺杆菌就一定得胃癌? 答案当然是否定的。 幽门螺杆菌经口到达胃粘膜后定居感染,会引发慢性、浅表性胃炎,时间再长就会发展成为十二指肠溃疡、胃溃疡、慢性萎缩性胃炎等,而后者是导致胃癌最危险的因素。 其实胃癌的病变是一个漫长的过程,是很多种因素共同作用的结果。 虽然研究表明,幽门螺杆菌阳性的查出率越高,患胃癌率越高,但是,幽门螺杆菌阳性并不是绝对会发展成胃癌,它只是胃癌发病的帮凶,只要出现症状尽早治疗即可,大可不必惊慌。 大约只有1%的感染者最终会发展为胃癌。 但是反过来说,不感染幽门螺杆菌,也不一定就不得胃癌。 孩子感染了怎么办? 全球幽门螺杆菌的感染率高达50%,易感人群是老人与小孩,且成人感染者多是在儿童期获得。 由于根除方案含有大剂量抗生素和铋剂,疗程也较长,对儿童的正常菌落会造成影响,也会产生耐药性和重金属蓄积风险,除非符合指征,一般不建议儿童根除。 也有报道,根除后可能对免疫力有负相关。 成人根除幽门螺杆菌后再感染率是比较低的,但儿童是易感人群,根除后再感染几率要比成人高,要根除幽门螺杆菌往往需要联合用药,儿童器官发育不成熟,容易发生不良反应,而且儿童依从性差,一旦用药就不能随便停药,否则易引起菌群耐药性,为以后根治带来更大的困难。 综上所述,不建议14岁以下儿童对幽门螺杆菌的检查和根治治疗。 但如果出现胃十二指肠溃疡根除幽门螺杆菌获益大,有消化溃疡的儿童推荐检测和治疗。 治疗后什么时候复查? 建议吃完药以后,至少间隔一个月之后复查,复查也是做吹气试验,如果是阴性,恭喜你,你已经治好了。 需要注意的是,复查前,要停用各种抗生素、清热解毒类中药一个月以上,抑酸剂、铋剂一周以上,避免出现假阴性。 成人根除后的5年再感染率<5%;但是还需要注意预防。
2017-06-08 梁丹、陈楚雄 医脉通消化科 医脉通导读 自2009年首次报道氯吡格雷与质子泵抑制剂(PPIs)的相互作用以来,两者的合用在临床实践中一直成为讨论争议的热点问题。美国FDA于2009发布氯吡格雷与奥美拉唑相互作用风险警示与TCT2009公布的GOGENT研究,[1]两者合用不增加冠脉事件风险,观点产生了激烈的碰撞。接下来就相关问题进行分析: 来源:逸仙药学 作者:梁丹、陈楚雄 一、氯吡格雷的抗血栓作用 氯吡格雷是一种血小板聚集抑制剂,它可有效地抑制冠脉支架内血栓形成,降低缺血性心脏疾病患者的心力衰竭、心梗、恶性心律不齐的发生率,进而减少再次入院的比率,从而大大改善患者预后。 二、为何要联用质子泵抑制剂(PPIs) 由于胃灼热和胃溃疡是氯吡格雷可能引发的副作用,因此使用氯吡格雷的患者同时使用PPIs以防止或减轻相关症状。2008年美国心脏病学会基金会(ACCF)/美国胃肠病学会(ACG)/美国心脏学会(AHA)联合发表的《降低抗血小板药物和非类固醇类抗炎药(NSAID)的消化道风险专家共识》就建议,在接受抗血小板药物治疗的患者积极应用PPIs。 三、氯吡格雷与PPIs的相互作用 氯吡格雷为无活性的前体药物,在体内需经过肝脏CYP450酶系(主要是CYP2C19和CYP3A4同工酶)转化成为活性代谢产物,部分PPIs也主要通过CYP2C19在肝脏代谢,两者合用时可能会因共同竞争CYP2C19的同一结合位点而发生药物相互作用。目前广泛用于临床的PPIs有5种,分别为奥美拉唑、艾司奥美拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑和泮托拉唑,这5种PPIs对CYP2C19的竞争性抑制作用不尽相同。以下逸仙药师就不同PPIs与氯吡格雷之间相互作用进行介绍: 1. 奥美拉唑 根据氯吡格雷药品说明书,奥美拉唑80mg每日一次,与氯吡格雷同服或间隔12小时服用,均使氯吡格雷活性代谢物的血药浓度下降45%(负荷剂量)和40%(维持剂量)。这种血药浓度下可导致血小板聚集抑制率分别降低39%(负荷剂量)和21%(维持剂量)。说明书提示不推荐使用强效或中度CYP2C19抑制剂(如奥美拉唑)。 2. 艾司奥美拉唑 根据氯吡格雷药品说明书,不推荐氯吡格雷与艾司奥美拉唑联合使用。埃索美拉唑为S异构体,对CYP2C19的依赖性与奥美拉唑相比小。根据欧洲药品管理局(EMA)曾于2009年5月发布信息:有证据支持氯吡格雷与艾司奥美拉唑之间存在相互作用, FDA也提出警告艾司奥美拉唑会抑制CYP2C19,应避免与氯吡格雷联用这种联用。 3. 兰索拉唑 兰索拉唑主要通过肝药物代谢酶CYP2C19和CYP3A4进行代谢,根据氯吡格雷说明书:氯吡格雷与兰索拉唑联用后,未观察到氯吡格雷代谢物的血药浓度大幅下降。兰索拉唑说明书也注明,批准剂量的兰索拉唑与氯吡格雷相互作用无临床显著影响,两者联用无需调整氯吡格雷的剂量。 4. 雷贝拉唑 雷贝拉唑主要经非CYP酶途径代谢,其次经CYP3A4、CYP2C19代谢。其经非CYP酶代谢产物雷贝拉唑硫醚对CYP2C19仍然具有较强抑制作用[2]。目前尚未有证据证明雷贝拉唑钠与氯吡格雷相互作用有临床意义。 5. 泮托拉唑 通过肝细胞内的细胞色素P450酶系的第I系统进行代谢,同时也可以通过第II系统进行代谢。当与其它通过P450酶系代谢的药物合用时,本品的代谢途径可以通过第II酶系统进行,从而不易发生药物代谢酶系的竞争性作用。故泮托拉唑可以与氯吡格雷联合使用。 四、氯吡格雷与PPIs合用的心血管事件风险 近年来Rassen[3]和Zairis[4]等人仍然提出氯吡格雷与PPIs没有相互作用,M.Schmidt[5]等人的13001人群队列研究表明PCI术后两者合用对主要心血管事件没有影响。但对PCI术后患者氯吡格雷与PPIs合用发表的近期研究(2012年-2016年)荟萃分析[6]以及Cardoso RN等纳入39项研究的meta分析表明,两者合用会带来更高的心血管事件风险。 氯吡格雷的抑制血小板倾向于显著的个体间变异性,被认为受遗传学和药物-药物相互作用等因素的影响。特别对于东方亚洲人群,受数据的不一致性以及纳入相关代表性亚洲研究人群的不足,使PPIs与氯吡格雷相互作用临床相关性依然不清楚[7]。 五、氯吡格雷与PPIs合用的用药建议 国家药品食品监督管理局药(CFDA)药品不良反应信息通报(第55期)《警惕质子泵抑制剂的骨折、低镁血症风险以及与氯吡格雷的相互作用》中指出:目前已有相关临床证据显示服用某些PPIs会降低氯吡格雷的疗效,从而使得患者的血栓不良事件增加,但各类PPIs的抑制作用并不相同,奥美拉唑对氯吡格雷的抑制作用最明显,其他几种产品的影响较弱或不明显。美国和加拿大已经修改了氯吡格雷的说明书,提示患者应避免合并使用对氯吡格雷的有效性具有较强或中等抑制作用的PPIs,如奥美拉唑。如果正在使用氯吡格雷的患者必须使用PPI,应考虑使用不会产生强烈相互作用的药物,如泮托拉唑。同时,抗血小板专家共识[8]推荐有消化道出血和溃疡病史的患者,奥美拉唑与氯吡格雷的潜在相互作用可能并不影响临床效果,但应该尽量选择与氯吡格雷相互作用少的PPIs,不建议选择奥美拉唑和艾司奥美拉唑。 参考文献: 1. Bhatt DL,Cryer BL, et al. Clopidogrel with or without Omeprazole in Coronary Artery Disease. [J]. N Engl J Med 2010,363:1909-1917 2. Li XQ, Andersson TB, Ahhtrom M, et al. Comparison of inhibitory effects of the proton pump-inhibiting drugs omeprazole, esemeprazole, lansoprazole, pantoprazole and rabeprazole on human cytochrome P450 activities[J]. Drug Metab Dispos, 2004, 32(8): 821-7 3. Rassen JA, Choudhry NK,et al. Cardiovascular outcomesand mortality in patients using clopidogrel with proton pump inhibitorsafter percutaneous coronary intervention or acute coronary syndrome.[J].Circulation. 2009,120(23):2322–9. 4. Zairis MN, Tsiaousis GZ,et al.The impact of treatment withomeprazole on the effectiveness of clopidogrel drug therapy during thefirst yearafter successful coronary stenting.[J]. Can J Cardiol.2010,26(2):54–7. 5. M.Schmidt,M.B.Johansen,et al.Concomitant use of clopidogrel and proton pump inhibitors is not associated with major adverse cardiovascular events following coronary stent implantation.[J]. Aliment Pharmacol Ther 2012,35:165-174 6. Pravesh Kumar Bundhun, Abhishek Rishikesh Teeluck, et al. Is the concomitant use of clopidogrel and Proton Pump Inhibitors still associated with increased adverse cardiovascular outcomesfollowing coronary angioplasty: asystematic review and meta-analysis ofrecently published studies (2012–2016).[J]. BMC Cardiovascular Disorders .Published online 2017 Jan 5 7. Zou D, Goh KL,et al.An East Asian Perspective on the Interaction between Proton Pump Inhibitors and Clopidogrel.[J].J Gastroenterol Hepatol. 2016 Dec 26.DOI:10.1111/jgh.13712 8. 中华医学会心血管病学分会,抗血小板治疗专家共识[J],中华心血管病杂志,2015, Vol.41.No3:183-194
原创 2017-05-22 吴川杰 丁香园 这其实是一个相当古老的问题,为什么今天要再说一说呢? 事出有因。 今日收治一患者,需要做头颅磁共振(MRI)检查,我与患者和家属沟通说:做一个 MRI 吧。 患者家属立刻面露慌张之色,说:我家人去年放了心脏支架,支架后问过手术医生,医生说不能做 MRI 检查。 经过询问,说这话的医生还是一个相当有名的心内科教授。当时我就郁闷了。 于是我随机问了几名神经内科的大夫,得到的答案也均是:放完支架后好像是不能做 MRI 吧。于是我更加郁闷了。 终于意识到,原来这个问题真的还有这么多人有疑问。 那么放过支架后到底能不能做 MRI?这个你我说的不算,让事实来说话吧。 看看说明书怎么说 大家都知道,医用药品和器械都有说明书的,因为说明书是具有法律效力的,有时可能会有更新滞后性的问题,但一般其权威性是不容置疑的。那么支架的说明书是怎么说呢? 一、Carotid Wallstent Carotid Wallstent,是我国应用最广泛的颈动脉支架之一,下图是我拍下的它们的说明书,这段话的意思是: Carotid Wallstent 支架可以安全的用于 1.5T 或 3.0T 的 MRI 扫描。 Carotid Wallstent 的使用说明 二、APOLLP 支架 APOLLP 是国内常用的颅内支架系统。下图是它的中文说明书,说明书特别提到在 MRI 使用场景中的注意事项: 在满足下列条件时 APOLLO 支架植入后可即刻安全地行核磁共振(MRI)检查……(具体条件的说明请阅读图片) APOLLP 的使用说明 三、Protege 支架系统 Protege 支架系统的说明更为直接: MRI 兼容性:支架为 MRI 安全,不干扰 MRI 设备的使用,也不受 MRI 设备的使用干扰。 Protege 的使用说明 其实不用我继续罗列了,可以自己查找。你会发现几乎所有支架说明书上,都会指出一个重点: ≤ 3.0T 或 1.5T 的 MRI 检查是安全的或者 6 周后做 MRI 检查是安全的。 而我们目前临床上常规用于人体的 MRI 检查好像最高的就是 3.0T,因此可以从说明书里面得出这样的结论: 支架后可以做 MRI 检查。 指南共识 当然如果认为说明书仍然不够权威,下面来看看著名的 AHA 发布的声明。 AHA 的声明 这份发表于 2007 年的声明是这么说的: 1. 几乎所有市面上的冠脉支架和外周动脉支架都经过测试,并且已经注明 MRI 安全(MR safe)。植入这些支架的患者可以在植入后的任何时候做 MRI 检查。 2. 其余的部分早期的外周动脉支架可能存在弱磁性,对于这些弱磁性的外周动脉支架来说,就有必要对安全性进行评估,但有证据表明这些弱磁性支架植入 6 周后患者行 MRI 检查是安全的。 ACCF/ACR/AHA/NASCI/SCMR 五大权威部门的声明 上面这个是 ACCF/ACR/AHA/NASCI/SCMR 五大权威部门在 2010 年发布的心脏 MRI 检查共识,其中意见和 2007 年 AHA 的声明一致,有兴趣可以再看看。 临床研究 再来看看单个的研究。 支架后平均 6.5 ± 4 天做 MRI 检查是安全的。 其实类似的评价支架后 MRI 检查安全性的研究很多,但是结论都很一致。反正目前我没有检索到支架后 MRI 检查不安全的证据。 再看看下面这个研究。 话说这个研究并不是评价支架后行 MRI 检查安全性的,但是这个研究设计却是每一个颈动脉支架术后患者均进行 MRI 检查和多普勒检查,然后对比 MRI 检查结果和多普勒检查结果。 类似的研究还有很多,许多实验设计都是支架后行 MRI 检查来评估其他内容。这也从另外一方面说明了支架后行 MRI 检查是安全的。 临床实际 循证证据暂时摆到这里,再说说真实世界的情况。 首都医科大学宣武医院神经介入中心可以说是我国最大和最早的脑血管病介入治疗中心之一,据我所知那里几乎所有颅内外动脉支架术后的患者都会在 24 小时内行头 MRI 检查。 理论角度 如果上面所说还不能让你完全信服,下面再从理论角度来看下,其实我推测多数人认为支架后不能做磁共振主要是以下两个原因: 1. 支架是金属,在磁场下会移位; 2. 金属的支架在磁场下会发热。 先说说第一个原因: 其实并非所有金属都是有磁性的,有磁性的是铁钴镍等金属,而多数金属并不会被磁场所吸引,就更加谈不上移位的可能了。不知道诸位是否肉眼见过真正的支架,支架的金属丝远比想象中的细,就算含有部分磁性金属也不会产生太大的引力,磁场的引力还是会小于支架与血管间的特殊摩擦力。 再说说第二个原因: 不可否认,体外研究中多数金属支架都会在磁场作用下发热,部分温度甚至会升高 1 度以上。但是多数学者认为体内流动的血液会使带走部分热量,轻微的温度升高并没有不良影响。要不然轻微的感冒发热支架就热坏了岂非很可怕? 以上从理论上解释了为什么支架后可以做磁共振。说到这里,支架后能不能行磁共振检查,答案很清楚了吧? 丁香园论坛总结 我们还在丁香园论坛发帖,咨询了临床一线站友。在临床日常工作中,他们是如何面对这一情形的? @ 鹤笑9天: 支架并没有说不能做核磁吧,可是避孕环就不让做!所谓支架的危害其实主要还是担心热效应和位移效应,实际上磁场使支架发生移动的可能性很小。 最关键和不容忽视的问题就是支架形成的伪影会影响观察图像!还有一点就是目前 3.0 T 相比 1.5 T 磁共振机器来说,患者1.5 T 安全的体内植入物,在 3.0 T 的场强下未必安全!!! 理论上是这样,但是很多医院为了避免纠纷,会拒绝给病人做检查。 @ 华夏览雄: 说到了点子上,要看支架的材质。近十余年的支架做 MRI 不受影响。以前的不好说,最好问清楚后再检查。 金属牙套或义齿之所以不能做,一是有些是材质的问题,如果不合格,可能会有危险。即便材质合格,如果做颅脑颌面检查,金属伪影会干扰,影响观察。 我们医院是医生或者临床科室签字骨科是已经写了一份声明并加盖公章:只要骨科医生开了术后申请单就可以做。当然这种情况我们放射科是绝对做的。 还一种情况是脑血管支架和大动脉支架、外周支架是我们放射科介入病房自己放的,那也做!外院放的支架一般不做。 冠脉支架和起搏器是心内科放的,他们医生和科室不写声明病加盖公章,那么是不做的。 总结一下 这样的例子,在临床还有很多。 现代医学是一个不断更新,不断对自身纠错的学科。我们过去学习到的很多知识,往往经证明不一定是正确的。有的属于已经过时的知识,而有的属于「以讹传讹」的传播。 例如我们在外科手术前习以为常的备皮,已经在去年被 WHO 认为是无效的了。要洗澡,不要备皮!WHO 说这 29 个方法能预防手术感染。 而被广泛使用,被认为是治疗感冒的「病毒唑」利巴韦林,也早已被证明有对孕妇很强的致畸作用。当利巴韦林遇到感冒,当临床指南遇到乌龙。 还有那些临床广为应用和流传方式方法,在科学发展的道路上,得到更新和颠覆?希望大家能留言告诉我们。