2019-5-25,常州市普通外科年会在武进假日酒店召开。会议由常州二院承办。会议上成立了常州市第一届甲状腺学组。学组成员有来自全市10家医院的17位专家组成。首任甲状腺学组组长由常州市第一人民医院甲状腺外科的江勇主任担任。常州二院院长,常州市普通外科主任委员秦锡虎亲自为江勇颁发聘书。副组长由常州一院的薛卫主任和常州二院的陈小平主任担任。该年会上同期改选了肝胆胰学组、胃肠学组、乳腺学组,并成立了疝和腹壁学组。
甲状腺乳头状癌(PTC)是最常见的甲状腺恶性肿瘤,可分为多种亚型,其中弥漫硬化型甲状腺乳头状癌(diffuse sclerosing variant papillary carcinoma of thyroid,DSVPC)便是其中之一。该亚型多发生在 20 岁左右的年轻人(5~35 岁),约占 PTC 的 5% 左右。DSV 恶性程度高、转移早、预后差,超声具有特征性的表现,但往往被误诊为弥漫性病变而延误治疗。病因及病理DSV 由 Vickery 于 1985 年首先描述,以后陆续有报道。较多见于青少年,比一般乳头状癌侵袭性强,常发生颈部淋巴结转移和肺转移,预后较一般乳头状癌差。病理的形态特点为:①肿瘤弥漫性累及一侧或双侧甲状腺;②无数不规则而粗短的微乳头形成,位于淋巴管小裂隙腔内,亦可有实心性细胞巢;③多量鳞状化生灶;⑤大量沙粒体钙化;⑥明显的淋巴细胞浸润;⑦明显的纤维化(图 1)。DSV 最可能被误诊为良性的甲状腺弥漫性病变,如淋巴细胞性甲状腺炎或亚急性肉芽肿性甲状腺炎。图 1 镜下甲状腺弥漫硬化性乳头状癌: 可见乳头状上皮团、大量淋巴细胞、沙粒体和核异常细胞,为经典的甲状腺乳头状癌的镜下表现临床表现弥漫硬化型甲状腺乳头状癌多发生在 10~30 岁青少年(笔者发现最小年龄 5 岁 2 例),女性多于男性,约 4~6:1,常无自觉症状,多为体检时发现。大约 80% 就诊时已有淋巴结转移,约 50% 以上患者是以颈部淋巴结转移性包块就诊。检查:甲状腺单侧或双侧叶轻度~中度增大,质韧偏硬,表面不光整,触之无明显压痛。颈前区和颈侧区可扪及肿大淋巴结,质硬。颈部 X 线或 CT 检查示增大的甲状腺内多数微小钙化(图 2)。图 2 DSV 的甲状腺切除标本的 X 摄片:A. 甲状腺双侧叶增大,伴弥漫性微小钙化;B. 甲状腺单侧叶标本切片摄片示弥漫性微钙化对病理诊断的认识: DSV 患者多有淋巴细胞性甲状腺炎的背景,癌灶分布不均匀,完全有可能细针穿刺结果是淋巴细胞性甲状腺炎。按甲状腺癌的组织学分类,DSV 是甲状腺乳头状癌的亚型,临床病理常常诊断为乳头状癌,或者病理切片是多灶性微小乳头状癌,也可能在大体病理上见到较大结节状乳头状癌病灶,而忽略周围甲状腺组织内的弥漫性病变。病理诊断是乳头状癌,而超声和其他影像学上甲状腺弥漫性微小钙化,即是 DSV 的特征性表现。超声表现及典型病例DSV 的超声表现与一般的甲状腺癌不同,以弥漫性改变为特点,极易与良性弥漫性病变混淆,图像似亚急性甲状腺炎和桥本甲状腺炎。1.声像图表现①甲状腺单侧叶或者双侧叶中度增大,弥漫性改变,甲状腺多呈低回声,弥漫性病变占据甲状腺叶的大部或者全部。②在病变叶内分布沙粒状钙化,钙化点约 1~2 mm,散在分布全叶或聚集成团。③甲状腺病变区域内血流信号稀少杂乱,少部分患者血流信号丰富。2. 几乎所有患者都有颈部淋巴结转移,超声发现 90%~100% 病例伴同侧颈部 Ⅲ 区和 Ⅵ 区淋巴结转移,约 50%~70% 伴对侧颈部淋巴结转移。转移淋巴结声像图表现与甲状腺癌乳头状淋巴结转移相同。3.根据声像图表现分为 3 型:弥漫均匀型、弥漫结节型和弥漫囊肿型。①弥漫均匀型:甲状腺背景较均匀,沙粒状微小钙化弥漫性、较均匀分布在增大的甲状腺内。本型约占 DSV 病例的 30% 左右。此型易误诊为桥本甲状腺炎(图 3)。图 3 女,13 岁,甲状腺弥漫硬化型乳头状癌:A. 甲状腺双侧叶重度增大,弥漫性沙粒状钙化;B. 颈部转移性淋巴结(↓)②弥漫结节型:甲状腺回声不均匀,病灶中心有低回声结节样改变,结节极不规则,边界不清,沙粒状钙化杂乱分布,浓聚或者稀疏分布于病灶内或分布于整叶内,血流信号增多。本型较多见,约占 DSV 病例的 60%~70%(图 4)。图 4 女,24 岁,甲状腺左侧叶弥漫硬化型乳头状癌甲状腺左叶结节样低回声区,微小钙化满布左叶,左叶血流信号 2 级③弥漫囊肿型:甲状腺重度增大,较大囊肿直径可达 3~5 cm,囊肿壁和残余甲状腺满布沙粒状钙化。此型易误诊为结节性甲状腺肿,发现沙粒状钙化和寻找颈部转移性淋巴结是鉴别诊断的要点。本型极少见,约占 DSV 病例的 3~5%,因为少见,以囊肿为主,极易误诊(图 5)。图 5 男,24 岁,甲状腺弥漫硬化型乳头状癌囊性变,颈部淋巴结转移A~C. 甲状腺左叶重度增大,多囊性改变,实质部分伴沙粒状钙化;D. 右侧叶相对正常;E~H. 左侧颈部转移性淋巴结,囊性变;I~L. CT 示颈前区、左颈侧区巨大分隔囊性肿块,挤压器官,包绕颈血管鞘典型甲状腺弥漫硬化型乳头状癌病例图示图 6 女,5 岁,甲状腺右侧叶 DSV:AB. 甲状腺右侧叶肿大、弥漫性微钙化和大片低回声;C. 病灶内血流信号丰富;D. 右侧颈部 Ⅲ 区转移淋巴结图 7 女,26 岁,甲状腺弥漫性乳头状癌:AB. 甲状腺左侧叶中度增大,均匀弥漫性微小钙化;C. 左叶血流信号 2~3 级;D. 左叶彩色多普勒频谱图:Vmax 21.5 cm/s,RI 0.47;E. 气管旁淋巴结转移;F. 左颈 VI 区淋巴结转移图 8 女,17 岁,甲状腺双侧叶弥漫硬化型乳头状癌伴颈部淋巴结转移:A. 甲状腺双侧叶中度增大(T,气管),弥漫性微小钙化;B. 甲状腺血流信号 2 级;C. 右侧颈部淋巴结转移;D. 左侧颈部转移性淋巴结(↓)图 9 女,25 岁,甲状腺弥漫硬化型乳头状癌伴颈部淋巴结转移:AB. 甲状腺横切面示右叶增大,弥漫性微小钙化;CD. 右侧叶纵切面;E~H. 右侧颈部 Ⅲ 区和 Ⅳ 区转移淋巴结图 10 男,13 岁,甲状腺右侧叶弥漫硬化型乳头状癌伴双侧颈部淋巴结转移:A. 甲状腺右叶重度增大,散在微小钙化;B. 血流信号 3 级;C. 右侧颈部淋巴结转移;D. 左侧颈部淋巴结转移;E. 剖开病变叶切面苍白 图 11 男,14 岁,甲状腺右侧叶弥漫硬化型乳头状癌伴颈部淋巴结转移:A. 甲状腺右侧叶结节伴沙粒状钙化,左叶相对正常;BC. 右叶结节伴弥漫性微小钙化,血流信号杂乱;D. 右侧颈部转移淋巴结呈囊性包块;FG. CT 示双侧颈部转移,包绕颈血管鞘(最终患者放弃手术治疗)图 12 女,19 岁,甲状腺右侧叶弥漫硬化型乳头状癌伴颈部淋巴结转移:A~C. 甲状腺右侧叶不规则增大,厚度 2.2 cm,伴沙粒状钙化,右侧叶血流信号 2 级,左侧叶 1 级;D. 右侧颈部Ⅲ、Ⅳ区淋巴结转移;EF. CT 示甲状腺右叶弥漫性增大,胸锁乳突肌间隙和颈血管鞘异常淋巴结鉴别诊断甲状腺乳头状癌:经典型甲状腺乳头状癌多呈结节状改变,常伴沙粒状钙化,与正常甲状腺有确切的分界,而 DSV 侵蚀甲状腺整叶,几乎无残存正常甲状腺组织结构。亚急性甲状腺炎:亚急性甲状腺炎是甲状腺内弥漫性病变,病变区呈不均匀片状、或云雾状极低回声,可累及单侧叶,多为双侧叶,极易混淆。但亚急性甲状腺炎病灶区无沙粒状钙化。桥本甲状腺炎:桥本甲状腺炎是甲状腺的双侧、对称性、弥漫性改变,双侧甲状腺弥漫性不均匀,实质粗糙回声偏低,而不伴沙粒体,急性期可伴甲亢,甲状腺内血流信号极其丰富,而 DSV 血流信号稀疏。结节性甲状腺肿:DSV 最不会与结节性甲状腺肿混淆,但是,以囊肿为主要表现者易误认为是良性,因为甲状腺癌囊性变很少,DSV 囊性变罕见,其鉴别点就是甲状腺实质内的微钙化和颈部转移性淋巴结。DSV 一旦囊性变,提示病程较长,恶性程度较高,几乎都有颈部淋巴结转移。颈部淋巴结:甲状腺炎性病变常伴中央区(Ⅵ区)淋巴结增生性改变,淋巴结呈低回声,位于甲状腺和气管周围,约 5~7 mm,实质增厚,血流信号 1 级。DSV 淋巴结转移较规范,Ⅵ、Ⅲ、Ⅳ区和对侧都可能有转移,转移淋巴结 5 mm~30 mm 不等,呈等回声、沙粒状钙化和囊性变,血流信号丰富 2 级左右。临床意义DSV 好发年轻人,侵蚀强、转移早、预后差,而临床和声像图极易误诊。掌握声像图特点,可在患者就诊的第一时间确诊,对患者预后关系重大。对甲状腺可疑病变应常规做甲状腺穿刺活检。
甲状腺知识宣传周 | 甲状腺癌发病率上升,做到3点预防甲状腺癌人卫健康3天前近年来,甲状腺健康逐渐成为大家关注的焦点5月20日-26日是国际甲状腺知识宣传周今天,有请专家给大家做做科普什么是甲状腺癌?甲状腺癌是一种常见的甲状腺恶性肿瘤,约占全身恶性肿瘤的1%,分为乳头状癌、滤泡状癌、未分化癌和髓样癌四种类型,以恶性度较低、预后较好的乳头状癌最为常见。绝大多数甲状腺癌发生于一侧甲状腺腺叶,其中以单个肿瘤居多。甲状腺癌在任何年龄均可发病,但以青壮年较多见。发病率与地区、性别有一定关系,其中女性发病相对较多。近年来,随着老百姓体检意识的普及,甲状腺肿瘤的检出率逐年攀升。超声诊断设备的更新和技术的提高,也为甲状腺肿瘤性质的判断提供更为充分的依据。甲状腺癌的表现甲状腺癌早期没有明显的表现,患者常以无痛性颈部肿块或结节而就诊。随着甲状腺肿块的不断增大,少数病人可能会出现声音改变、脖子和咽喉部疼痛、颈部淋巴结肿大,或伴有面部潮红、顽固性腹泻等表现。一旦肿瘤转移,还可能出现头痛、视力下降、咳嗽、咯血等症状。当然,多数病人即使到了中晚期,仍表现为颈部无痛性肿块,甲状腺功能正常。甲状腺癌手术有哪些?手术方案主要有三种:传统甲状腺手术、腔镜下甲状腺手术和甲状腺微波消融治疗(微灶癌并排除淋巴结转移)。手术范围包括甲状腺腺叶并峡部切除同时行中央区淋巴结清扫,甲状腺全切除同时行侧颈区淋巴结清扫。很多市民在体检时会被查出患有甲状腺结节甲状腺结节会发展成癌么?需要手术吗?甲状腺结节是指甲状腺里长了肿块,是甲状腺疾病常见的表现形式之一。它并不是一种特定的疾病,绝大多数结节是良性的,仅有5%~15%为恶性。体检时查出有甲状腺结节,建议立即找专科医生鉴别结节的良恶性。良性:多数仅需定期随访,若出现体积较大影响美观、疼痛剧烈或出现气管压迫症状等情况时,可在医生建议下开展手术。恶性:可疑恶性且肿块大于0.5cm时,建议行穿刺活检、病理和基因学检查,进一步明确性质;如确诊为恶性,建议手术。可疑恶性且肿块小于0.5cm时,可以观察但须密切随诊。无论是甲状腺结节还是甲状腺癌都容易让人心生忧虑如何避免甲状腺疾病找上门专家提醒1.良好的生活习惯避免食用过多的海产品(含碘较高),同时尽量少吃刺激性食物;劳逸结合,保持心态平和;戒烟限酒;适当锻炼,增强身体抵抗力。2.做自己的医生学会自行检查颈部的方法,如发现肿块、结节,及时就诊;甲状腺癌患者术后需终生服用左甲状腺素片,如服药期间出现心慌、怕热等不适,及时就诊。3.定期体检定期体检很重要,建议增加甲状腺及颈部淋巴结的超声检查。甲状腺癌有一定的遗传倾向,因此如果家人有甲状腺癌的病史,市民需多留意身体状况,一旦发现异常,及时就诊。专业审核:江勇(江苏省常州一院主任医师)微信公众号“常州一院视窗”
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