甲状腺结节

会引起甲状腺癌细胞的转移？穿刺会不会引起甲状腺癌细胞的转移？费医生相信，只要跟甲状腺结节病人提及穿刺，他/她脑海中第一个跳出来的就是这个问题，那么排名第二的是那个问题呢？看到最后，费医生给大家揭秘。越

甲状腺结节是常见疾病，根据2023年1600多万人的体检数据，成人中通过超声检查发现甲状腺结节的患病率高达46% ，仅次于肺结节和肥胖。甲状腺结节中8~16%是甲状腺癌，甲状腺癌中超过90%的病理类型是甲状腺乳头状癌，而每年新发甲状腺乳头状癌的一半左右，就是俗称“懒癌”或“幸福癌” 的甲状腺微小乳头状癌，这种类型通常预后非常良好的 。那么，体检发现了甲状腺结节，很多人会很焦虑，因为往往听到有两句话：一句是你的结节形态不好，肯定是癌！还有一句是现在可能不是癌，以后还是要变癌！总而言之，好像早晚逃不过一刀，但是手术后需要服药又让大家纠结不已。于是，甲友们在网上问费医生最多的一个问题是：甲状腺结节，可以不开刀吗？今天，费健就介绍一篇中华内科杂志 2024年6月刚刚发表的文章——《甲状腺结节的非手术治疗》。首先，费医生肯定地说一句，甲状腺结节，可以不开刀，但有个前提：你的结节，必须是良性的，或者是低危的微小乳头状癌。我们先来谈谈甲状腺良性结节的非手术治疗。费医生来回答最常见的5个问题。1、 什么是甲状腺良性结节？世界卫生组织（WHO）第五版甲状腺肿瘤病理分类建议良性结节包括增生性结节、滤泡性腺瘤、具有乳头状结构的滤泡性腺瘤、嗜酸细胞腺瘤和滤泡性结节病， “良性结节”的诊断需要通过细针或粗针穿刺证实细胞学良性。2、 甲状腺良性结节的动态随访要注意看什么？首先看临床症状：大多数甲状腺良性结节的患者通常没有什么不舒服，但如果出现颈部不适或疼痛，或因结节对周边组织的压迫而产生吞咽异物感或困难、声音嘶哑、憋气甚至呼吸困难等，建议及时看医生。其次，看超声报告，以下信号值得重视：结节明显增大（比如直径增加超过20%），出现新发恶性征象如回声偏低、纵横比大于1、形态不规则、微钙化和被膜外侵犯等 ；同时，还需注意淋巴结的异常超声特征，如微钙化、囊性变、强回声、淋巴结变圆及周边血流等。第三，看甲状腺功能，因为血清促甲状腺激素（TSH）比较高与结节恶性风险的增加及癌肿分期的晚期相关，千万不要忘了验血。3、 甲状腺良性结节隔多久复查？中国指南建议，应结合超声学特征及细胞学结果来确定随访频率，一般建议每隔6~12个月随访；对于细胞学良性而超声表现高度可疑的结节，建议在12个月内再次进行细针穿刺检查。4、什么样的甲状腺良性结节需要消融治疗中国指南明确指出消融治疗为结节进行性增大、有压迫症状、影响外观或思想顾虑过重影响正常生活，且不愿意接受手术的甲状腺良性结节患者可选择的治疗方法。欧洲甲状腺学会（ETA）的指南推荐对有局部压迫症状或美观问题，且直径达到或超过3cm的良性结节可考虑治疗。在这里，费医生重点要提醒大家，国内外的指南或共识均强调消融治疗前必须经穿刺细胞学检查确认为良性结节。5、甲状腺良性结节可以吃药控制吗？令大家失望的是，目前甲状腺良性结节还没有特效药。应用左甲状腺素进行TSH抑制治疗来缩小或稳定结节的疗效存在争议，研究显示TSH抑制治疗仅在缺碘地区有效，而非缺碘地区不确切，所以中国指南不推荐对甲状腺功能正常的良性甲状腺结节患者实施TSH抑制治疗。上面费医生给大家讲了甲状腺良性结节的非手术治疗。下面来谈谈低危甲状腺微小乳头状癌的非手术治疗。回答大家最关心的4个问题，最后一个问题往往被大家忽视，一定要了解清楚。1、什么样的恶性病灶适合主动监测？美国甲状腺协会建议：对于低危甲状腺微小乳头状癌（临床无局部侵袭及影像学检查转移者）、手术并发症风险高及预期寿命内手术风险高于获益者可考虑主动监测。中国指南的规定更为细致：肿瘤直径<1.0cm，无局部侵袭，无颈部淋巴结转移，穿刺未见恶性度高的亚型；并建议在年龄大于60岁、依从性好的患者人群中进行。国内外指南及共识均建议主动监测前应该通过穿刺进行细胞病理诊断甚至基因检测，以减少误诊、降低良性结节的随访频率，排除恶性程度高的亚型。2、低危甲状腺微小乳头状癌主动监测的关键指标有哪些？病灶增大是肿瘤进展最常见的征象，比如结节体积增加，或者直径增加≥3mm，都需要引起重视，所以超声定期随访观察必不可少。另外目前尚缺乏足够的证据支持在主动监测过程中进行TSH抑制治疗，也就是说，如果你的甲状腺功能正常，服用左甲状腺素就没有必要。3、什么样的病灶适合消融？手术是治疗甲状腺微小乳头状癌的首选方式，近年来超声引导的热消融也越开越多地被应用。中国指南建议适应证有九条：（1）肿瘤直径≤0.5cm（对肿瘤四周均未接近包膜者可放宽至直径≤1cm），且病灶距离内侧后包膜>0.2cm；（2）非病理学高危亚型；（3）非紧邻甲状腺被膜；（4）非峡部结节；（5）无多灶性甲状腺癌；（6）无淋巴结或远处转移；（7）无甲状腺癌家族史；（8）无青少年或童年时期颈部放射暴露史；（9）医护人员充分告知手术切除是治疗PTMC的首选治疗手段后，患者仍拒绝外科手术和主动监测。4、 消融治疗后千万不要忘了随访评估。跟手术切除一样，热消融治疗后也要长期随访，随访内容包括：症状改善情况，相关并发症及其治疗、恢复情况，甲状腺功能等。建议首次随访在治疗后1个月进行，其后在3、6、12个月时进行超声随访，观察治疗病灶坏死情况、病灶大小，并计算减容率等来评价疗效 。如果超声怀疑存在局部复发、新发恶性病灶或者出现可疑淋巴结，建议找外科医生看看要不要开刀。总之，甲状腺结节是临床中常见的问题，大多数良性结节及部分低危甲状腺微小乳头状癌患者，可以采取定期随访、主动监测、消融等非手术治疗。超声检查是最简便、效价比最高且可及性最佳的监测手段，而消融治疗具有良好的安全性和卫生经济效益。在选择甲状腺结节的非手术治疗方案时，应权衡治疗的利弊，尤其是要严格把控适应证，避免过度医疗。

甲状腺微小癌，消融隔离液打不开间隙？是高危信号!大家知道，甲状腺周围有很多重要的解剖结构，象气管、血管、神经、肌肉等等。为了保护这些器官组织，液体隔离法是甲状腺结节热消融手术中不可缺少的步骤和重要手段。在消融之前，超声引导下向甲状腺包膜外周围潜在的间隙内注入液体，使甲状腺周围间隙被充盈形成液体隔离带，增加甲状腺被膜与周围肌肉、气管、食管、喉返神经区域、颈总动脉、颈内静脉之间的距离。并根据结节具体位置着重在相应位置隔离，保护周围重要组织免受热损伤。在以往的消融病案中，一些特殊部位的结节，一定要充分注射隔离液，甚至在消融过程中，隔离带变窄或消失而影响安全操作时，需要及时补充。近期接收的一位年轻女性患者，右侧甲状腺结节最大径小于5mm，细胞学穿刺提示“甲状腺乳头状癌”，患者保甲意愿强烈，坚持要求消融治疗。根据超声图像分析结节位置贴近气管，需要在气管侧和结节之间注射隔离液，正常情况下我们找到正确的间隙，注射隔离液可顺利形成隔离带，这样才能更安全、有效的进行热消融。上图是该患者的超声图像，术前也充分告知患者如果隔离带建立失败，则无法形成安全的消融范围，同时考虑隔离液打不开间隙说明结节与气管有黏连，局部有侵犯可能，淋巴结转移概率增大，仍需要转为开放手术切除。患者表示理解并接受。术中我们常规行气管侧注入隔离液，尝试多次注射，但结节与气管接触面始终无法隔开，向家属说明情况后转传统开放手术。术中肉眼直视下见此结节与气管周围有隔离液，但未能打开的地方发现癌灶跟气管黏连致密。其实在以往的病例中也有几例术中隔离液打不开间隙转为开发手术的病人，均在术中证实存在着黏连，所以液体隔离法是消融治疗成功的关键。最后该患者做了右侧甲状腺叶切除+右侧中央区淋巴结清扫手术，手术顺利完成，术后病人恢复良好，无并发症发生。术后病理证实：右侧甲状腺乳头状癌，肿瘤最大径0.5cm，被膜见癌累及，右中央区淋巴结6枚，见3枚癌转移。患者不仅癌结节侵犯被膜黏连气管，还有淋巴结转移，由此可见该患者从消融转为开放手术是非常正确的选择。 术业有专攻，专科医师有着丰富的经验和知识，每位病患都为医生积累了宝贵的经验。我们会根据每个患者的具体情况制定合适的诊疗方案。哪怕是手术当中，我们也会根据病情的变化和不同，及时调整治疗方案，给到病人最佳的选择。

已经有甲状腺结节的朋友，千万不用紧张，在这里，给大家三个建议。第一，尽量的避免周围存在一些大量辐射的环境；第二，规律饮食，甲状腺属于腺体，分泌甲状腺素，得了甲状腺结节，也是要规律饮食，多吃一些五谷杂粮，对身体比较好；第三，一定要学会控制情绪。不是说你要控制住不发脾气，而是要学会释放情绪。但凡患有甲状腺疾病的人，一般来都容易脾气暴躁，长期抑郁，郁闷，心情不好。所以，一定要尽量调整自己的情绪，要心情舒爽...

甲状腺结节，必须要手术吗？这是一对老夫妻，由儿女们陪着从外地赶来上海，挂了我们瑞金医院詹维伟主任的号，做好超声，拿着报告到了我专家门诊。老先生76岁，超声提示3类结节，最大直径13毫米，目前没有明显颈部不适，这是一例非常典型的可以随访观察的案例。“我们在当地查出甲状腺结节，医生马上要我们动手术，因为爸妈年纪偏大，害怕手术有风险，所以赶来了上海。”老夫妻的孩子们很认真地解释道。接下来是老太太的超声报告。老太太73岁，同样是3类结节，最大直径13毫米，也没有颈部的异样。少年夫妻老来伴，连甲状腺结节都长得如此相似。我感慨于这家人对于疾病的审慎态度，不远千里来就医，应该是收获了令他们满意的结果。祝福老夫妻福如东海、寿比南山、阖家幸福！

如果甲状腺结节体积过大，会导致了气管或食道受压迫，出现颈前压迫症状，即压气感、吞咽异物感，严重的会出现吞咽困难或者呼吸困难。临床上对于短期迅速增大的甲状腺结节评估有两种可能，一种是良性结节囊内出血，可能会突然出现颈前疼痛伴有上述压迫症状；另一种是甲状腺癌，而且可能是预后比较差的甲状腺癌，病灶无痛性增大，结节生长速度快，要特别注意是否伴有提示结节恶变的症状、体征（如结节活度差、声音嘶哑、颈部淋巴结异常肿大等）和超声征象。这两种情况都应立即到医院就诊，经过专科医生的评估诊断制定具体的诊疗计划。

超声报告上结节的分类依据是看结节的囊实性、形状、边界、钙化、血供及与周围组织的关系，同时评估颈部有无异常淋巴结及其部位、大小、形态、血流和结构特点等。国内大多数权威医院的甲状腺超声报告是根据《2020甲状腺结节超声恶性危险分层的中国指南：C-TIRADS》（简称C-TIRADS指南），共分为6类（其中第4类当中再分ABC3个等级），结节的分类级别越高，恶性的概率越大。甲状腺结节C-TIRADS分类中，1类表示无结节，2类表示良性，1和2类恶性概率约等于0，3类表示良性可能，恶性的概率＜2%。4类表示低度可疑恶性，概率在2-10%。4B类表示中度可疑恶性，概率在10-50%。4C类表示高度可疑恶性，概率在50-90%。5类表示高度提示恶性，概率＞90%，6类表示活检明确是恶性的结节。这里需要提醒一下大家，这个TI-RADS分类仅供恶性概率的参考，并不是分类高就一定是恶性结节，具体良恶性的判断，还需要甲状腺外科医生综合评估；此外，不同医院的超声仪器和操作医生的经验可能对同一结节做出不同分类诊断，患者拿到可疑恶性结节或者分类不一致的超声报告，需要到甲状腺外科门诊就诊，经甲状腺外科医生综合评估，制定下一步诊疗计划，必要时可进行甲状腺穿刺病理检查。

这些三类甲状腺结节，千万不要掉以心！“我有一个甲状腺3类结节，没有如何症状，医师说是良性的，随访即可”。你真的觉得3类结节就一定安全吗？首先我们通过下面这张图来看看目前临床上应用的甲状腺超声分级说明什么情况？超声检查是甲状腺疾病最常用的检查手段，在甲状腺癌的早期诊断中起着不可替代的作用，也为是否需要后续诊疗提供了重要的依据。我们大部分时候看到的只有一张报告单，并不能够看到完整的影像。而且超声判断存在一定的医生主观性，指南中认为3类结节良性可能性大，介于此临床医生一般建议此类患者定期复诊即可。今天来看看笔者近期碰到的几例病患。病例一：女性、61岁，患者3年前突然颈部肿块突出，当时超声检查发现右侧甲状腺结节3CM,TIRADS分类3类，患者无症状未治疗。现自觉肿块有所增大，自觉发高音费力。2024-2-18某三级医院超声检查提示：右侧甲状腺结节56x30mm（囊性为主）C-TIRADS  3类，因右侧肿快压迫不适，来院治疗。2024-4-19我院超声描述：甲状腺右侧见40x27.5x64mm混合回声，形态规则，内以无回声为主，实性部分见少量血流信号，C-TIRADS  3类。术前超声图像如下：该患者行粗针穿刺病理提示：右侧甲状腺乳头状癌。免疫组化结果：CK19+,TPO-,HBME1+病例二：男性、17岁，患者颈部肿块突出（家人自觉肥胖导致未予重视），一年前超声检查发现左侧甲状腺结节6CM,TIRADS分类3类，患者无症状未治疗。现自觉肿块有所增大，有压迫感，偶有呼吸不畅。来院进一步治疗。2024-3-28我院超声检查描述：双侧甲状腺叶及峡部见多个混合回声及中低回声，右侧甲状腺结节较大42x31mm，左侧较大78x34mm 形态规则，C-TIRADS  3类。术前超声图像如下：术前完善粗针穿刺提示：左侧甲状腺符合甲状腺滤泡性肿瘤成分。8基因检查未检测到突变。手术后病理提示：（左侧甲状腺结节）微浸润性滤泡性癌，肿瘤大小8x5x5cm。左侧中央区淋巴结一枚见滤泡性癌转移。（右侧甲状腺结节）伴乳头状结构的滤泡性腺瘤，大小3x2.5x1cm。（右侧甲状腺近峡部结节）恶性潜能未定的滤泡性肿瘤，部分囊性，实性部分肿瘤直径2cm。病例三：女性、34岁，一年前体检发现右侧甲状腺结节（当时大小4cm ，TIRADS分类3类，）患者无自觉症状，未予治疗。现自觉肿块有所增大，有压迫感，2024-3-24当地医院检查超声提示右侧甲状腺结节53x34x22mm,TIRADS分类3类，完善细胞学穿刺提示：右侧甲状腺结节符合乳头状癌。来院进一步手术治疗。2024-4-28我院术前超声描述：甲状腺右侧叶见34.4x26.6x57.3mm低回声，内见点状强回声，形态规则，血流信号丰富。右侧颈部IV区见10x4mm淋巴结，形态规则，内见数个点状强回声。术前超声图像如下：手术后病理提示：（右侧甲状腺结节）乳头状癌，靴钉亚型，肿瘤大小4x3.5x2.5cm，被膜癌累及。右侧中央区淋巴结（5/10）见乳头状癌转移。（左侧甲状腺结节）未见特殊，周围见淋巴结一枚，见乳头状癌转移。左侧中央区淋巴结（0/2）未见癌转移。右II区淋巴结（1/8）见癌转移右III区淋巴结（1/3）见癌转移右IV区淋巴结（3/5）见癌转移笔者想通过这三个病例说明虽然甲状腺超声分级3类结节，各种指南均认为恶性率很低，但临床仍然会碰到恶变病例。上述三位病患前期均无症状，肿块都在逐渐增大，后期均有压迫症状。笔者认为对于临床观察肿块逐渐增大者、肿块大于3CM者、有症状者，穿刺病理学检测是非常有必要的，避免延误病情。甲状腺癌是内分泌系统和头颈部最常见的恶性肿瘤，其发病率逐年上升，位列女性肿瘤第四位。近些年随着医疗技术的进步、先进的设备及全面的体检，越来越多的甲状腺疾病被发现。因甲状腺恶性肿瘤（乳头状癌占80%-85%）预后良好，治疗方式较多，手术、热消融治疗、临床观察。但是，不可否认的是，临床上仍有部分病人会出现淋巴结或者远处转移，所以甲状腺结节不可忽视，管好每个结节，减少重疾发生。

甲状腺三类结节可以不管不顾吗？今天门诊看了一位老先生，发现甲状腺结节好几年了，现在觉得呼吸受到了影响，到我门诊就诊，我一看他的脖子，是明显增粗的，一看超声，3类多发结节，不过直径比较大，超过了3厘米，颈部还有肿大的淋巴结。我问老先生：“这么大的结节，你平时有定期复查吗？”听到的回答是：“好几年前有查过，医生说3类结节，应该是良性的，也没有特效药，所以一直没有当回事，直到近期感觉到呼吸有点困难，超声查下来，医生还让我做了CT。”看到了CT报告，不由得我倒吸一口凉气，不光气管受压变窄，颈部多发肿大淋巴结，肺部还有多发转移病灶可能。甲状腺结节，哪怕是3类的，还是要定期复查，千万不能掉以轻心，不管不顾！