甲状腺瘤

巨大甲状腺滤泡性肿瘤，选择观察、消融还是手术？患者女，34岁。自述于一年半前，发现甲状腺左叶结节约3厘米，因无不适症状，故未在意。后来，患者开始吃中药，结节不仅没有缩小，而且结节逐渐增大。特别是近段时间，甲状腺结节增长迅速，到医院甲穿提示“甲状腺滤泡性肿瘤”，大夫建议手术切除肿瘤。经检查，患者脖子左侧明显隆起，可触及约7厘米结节，结节边界清，随吞咽上下活动。根据患者的病史及检查结果来看，考虑“滤泡性甲状腺肿瘤”。虽然患者无症状，甲状腺功能也正常，但是由于结节太大，且不能完全排除滤泡性甲状腺癌可能。这么大的滤泡性甲状腺肿瘤，不适合观察、也不适合射频消融治疗，建议采取外科手术治疗是比较合适的……提醒：一般来说，良性甲状腺结节，如果结节不超过3厘米，可以观察，但一定要定期复查。如果在观察的过程当中，结节增长明显，超过4厘米，气管受压，结节大影响外观，结节不能排除恶性等，还是要找专业医生进行评估，必要时手术治疗。

6厘米甲状腺滤泡性肿瘤，观察还是手术？患者女，58岁，来自外地。自述5年前，体检发现甲状腺左叶结节约1.2cm，当时大夫说结节小，问题不大，故患者选择观察。随着时间的推移，患者感觉脖子上的肿物逐渐增大，特别是近来的一段时间，其脖子左侧明显隆起一个大包块，于是到医院复查彩超提示，甲状腺左叶有一个结节约6cm，边界尚清，形态规则，甲状腺功能正常。随后甲穿提示：甲状腺左叶可疑滤泡性肿瘤。对于该患者来说，不适合继续观察，建议手术治疗比较好，理由如下：①甲穿提示可疑滤泡性肿瘤，这是个笼统的概念。如果肿瘤内的滤泡细胞及肿瘤包膜与肿瘤周围血管有关系，则可能是滤泡性甲状腺癌；如果与周围血管没有关系，则可能是良性滤泡性肿瘤。而穿刺是细胞学诊断，无法了解肿瘤内细胞及肿瘤被膜与肿瘤周围血管的关系，对于滤泡性甲状腺肿瘤的诊断，甲穿有时难以作出准确判断；②目前，虽然患者没有颈部压迫症状、且甲功正常，但是其肿瘤6厘米太大了，而且还严重影响患者的外观及工作生活。#甲状腺结节#穿刺#中日医院鲁瑶医生

巨大甲状腺滤泡性肿瘤，选择消融治疗需谨慎！【病例简介：5厘米的甲状腺滤泡性肿瘤患者选择消融治疗，半年后复查结节大小依旧……介入科大夫建议继续第二次消融……】患者女，24岁。自述2021年发现甲状腺右叶有一枚结节约5cm，无不适症状。当地医院大夫建议观察。直到2024年4月份，患者来京到某三甲医院超声介入科就诊，彩超提示甲状腺右叶结节约5cm，甲穿提示滤泡性肿瘤，大夫建议消融治疗，患者欣然接受。2024年10月份，也就是甲状腺结节消融后半年，患者再次到超声介入科复查。彩超提示：甲状腺结节部分消融术后，右叶可见一混合回声，范围约4.5cm，边界清楚，形态规则，CDFI显示其内可见丰富血流信号。双侧颈部未见异常肿天淋巴结。超声介入科大夫建议患者继续进行第二次消融治疗。但是，患者发现自己的甲状腺结节消融治疗后，其结节并没有缩小，结节大小如初，对消融治疗效果心存疑虑，故来外科就诊。经检查：患者脖子不对称，甲状腺右侧叶可以触及约5cm结节，边界清，形态规则。根据患者的发病过程及检查结果来看，考虑为“甲状腺右叶滤泡性肿瘤”。对于这么大的甲状腺滤泡性肿瘤患者来说，选择消融治疗是不太适合的，因为甲状腺泡性肿瘤是个笼统的诊断，其肿瘤有可能是良性的，也有可能是恶性的。对于该患者来说，选择外科手术治疗是比较合适的。提醒：滤泡性甲状腺肿瘤，尤其是肿瘤比较大的，选择消融治疗一定要谨慎！

治疗前一14岁男孩，抽血检查时发现血钙高，经过检查诊断“甲状旁腺腺瘤”，排除了“多发内分泌肿瘤综合症”。治疗中09.18行“经颏下入路甲状旁腺病损切除术”，手术顺利。治疗后治疗后7天患者术后第一天下床活动，复查血钙已经正常。

一、什么是甲状腺滤泡性肿瘤？甲状腺滤泡型肿瘤是常见的一种甲状腺肿瘤，而不是普通良性的甲状腺结节，其特点是会持续增长和恶变，主要分为良性的滤泡腺瘤和恶性的滤泡癌（占比10-15%），滤泡癌可分为微小浸润型及广泛浸润型两种亚型，其恶性风险较高，易发生骨及肺的远处转移，严重程度高于最常见的甲状腺乳头状癌。二、如何诊断甲状腺滤泡性肿瘤？甲状腺结节的良/恶性诊断，通常依靠B超和细针穿刺病理来鉴别，而病理最为关键。但是甲状腺滤泡性肿瘤的诊断，目前主要依据B超，典型的超声表现有：1. 类圆或者椭圆形2. 实质性低回声或者等回声3. 有声晕（包膜）4. 环形血流信号三、为何穿刺细胞学无法诊断和鉴别滤泡性肿瘤？穿刺细胞学病理检查，良性的滤泡腺瘤和恶性的滤泡癌均表现为滤泡上皮增生，两者并无差异，无法鉴别。根据美国国家癌症研究院甲状腺细胞病理报告系统，滤泡性肿瘤或疑似滤泡性肿瘤，一般穿刺病理报告为ＢｅｔｈｅｓｄａⅣ类，恶性风险为１５％~３０％， 通常建议行腺叶切除术。只有手术医生把甲状腺病变切除后，病理医生在显微镜下仔细观察每个肿瘤切片的包膜，是否存在血管和包膜侵犯，才能判断究竟是良性还是恶性，由于过程复杂、工作量较大，通常需要三个工作日。而甲状腺乳头状癌，只要穿刺细胞学检查发现典型异常特征（核大、核沟、包涵体等），就可以诊断。四、甲状腺滤泡性肿瘤如何治疗？由于细针穿刺细胞病理学检查，无法鉴别甲状腺滤泡性肿瘤的良性还是恶性，因此超声诊断为甲状腺滤泡性肿瘤者，甲状腺外科治疗规范为手术切除病变所在的单侧甲状腺，不建议消融治疗，因为滤泡性肿瘤一般较大，很难消融彻底，就算良性后期也会快速增长。如果是恶性，更延误了治疗，等发现肺部、骨骼转移才治疗为时已晚。临床上诊断为甲状腺滤泡性肿瘤者，手术切除后常见的病理有三种结果，对应的处理方式如下：1. 术后病理良性的滤泡腺瘤：无需处理。2. 术后病理微小浸润型滤泡癌，服用左甲状腺素片抑制肿瘤复发，定期复查。3. 术后病理广泛浸润型滤泡癌，再次手术切除剩余的对侧甲状腺，放射碘治疗，服用左甲状腺素片抑制肿瘤复发，定期复查。五、基因检测的意义ＲＡＳ基因突变和(或)ＰＡＸ８对诊断甲状腺滤泡性肿瘤有一定价值，但是准确性不高，临床并未推广使用，六、甲状腺滤泡癌的预后微小浸润型滤泡癌预后相对较好，若手术时肿瘤直径<4cm、年龄在45岁以下并且未发生转移，一般问题不大。但是广泛浸润型滤泡癌的预后，类似于低分化癌，若手术诊断时已经出现远处转移，预后较差。

肿瘤标志物（tumormarker，TM）是一类在恶性肿瘤发生和增殖过程中，由肿瘤细胞的基因表达而合成分泌的，或由机体对肿瘤反应而异常产生和（或）升高的物质，通常包括蛋白质和糖类。肿瘤标志物可以存在于细胞、组织、血液或体液中，在肿瘤的早期诊断、疗效评估、预后判断以及复发监测中具有重要的应用价值。值得注意的是，肿瘤标志物的检测结果需要结合患者的临床症状、体征、其他辅助检查结果以及病史等综合信息进行解读。如果体检中发现肿瘤标志物升高，建议及时咨询专业医生，并根据医生建议进行进一步的检查和评估。肿瘤标志物的升高并不一定意味着肿瘤的存在，因为它们可能因为其他非肿瘤性疾病（如炎症、良性肿瘤等）而升高。因此，肿瘤标志物通常不用于肿瘤的确诊，而是作为辅助诊断工具。肿瘤确诊通常需要通过病理学检查，如活检或手术取得的组织样本进行显微镜下的检查。在不同的肿瘤类型中，肿瘤标志物的组织分布具有特异性，这为肿瘤的早期发现和精确治疗提供了重要信息。了解常见肿瘤标志物的组织分布，对于肿瘤的个体化治疗和精准医疗具有重要意义。以下是一些常见肿瘤标志物及其在不同组织中的分布情况：胆囊、胆管癌CA19-9：是胆囊癌、胆管癌中最常用的血清标志物之一，也是目前胆囊癌最敏感的指标；CA125：约65%的胆囊癌、胆管癌患者伴有CA125升高；癌胚抗原（CEA）：大约30%的胆囊癌、胆管癌患者会出现CEA水平升高。肝癌甲胎蛋白（AFP）：是肝癌诊断中最常用的血清标志物之一。AFP水平的升高通常与肝癌的发生有关；甲胎蛋白异质体（AFP-L3）：是AFP的一种特殊形式，其升高可以作为肝癌诊断的一个辅助指标，尤其在AFP水平较低时；高尔基体蛋白73（GP73）：可作为早期原发性肝癌的高敏感性标志物，在诊断肝癌时，GP73在敏感性和特异性上都高于AFP。胃癌CA72-4：是目前公认的诊断胃癌较好的肿瘤标志物，特异性优于CA19-9和CEA；胃蛋白酶原（PG）：胃蛋白酶原I和II的水平及其比值对胃癌患者的疗效判定及复发情况具有重要的参考意义；MG7-AG：MG7-AG是一种与胃癌相关的抗原，对早期胃癌有较高的检出率；胃泌素17（G-17）：在健康人体内表达水平较低，当胃炎、胃癌等病理改变发生时，G17表达水平显著升高。胰腺癌CA19-9：是迄今为止报道的对胰腺癌敏感性最高的标志物。CA19-9水平与肿瘤的阶段有关，可用于监测肿瘤的复发；CEA：是第一个被用于检测胰腺癌的肿瘤标志物，其在胰腺癌中的阳性率约为42.85%；CA50：CA50的正常值＜20μg/L，许多恶性肿瘤患者血中皆可升高，胰腺癌病人的阳性率可达87%；CA24-2：是消化系统尤其是结直肠和胰腺癌的标志物。在对胰腺癌的诊断意义上优于CA19-9，敏感性可达66%～100%；CA72-4：正常人血清中含量＜6U/mL，对胃癌的检测特异性较高，对胰腺癌、结直肠癌、乳腺癌等亦有一定的敏感性；铁蛋白（SF）：在胰腺癌患者中，SF升高阳性率为61.9%。但SF异常可由多种生理性及病理性原因引起，因此，SF一般要与其他标记物联合检测，提高灵敏度。结、直肠癌癌胚抗原（CEA）：是结直肠癌中研究最广泛的血清标志物之一，其在结直肠癌患者的血清中通常升高。CEA水平的升高与肿瘤的进展和转移有关，并且常用于监测治疗反应和疾病复发；CA19-9：尽管它在结直肠癌中的特异性不如CEA高，但在某些情况下，CA19-9的水平升高也可以作为诊断和监测的辅助指标；CA72-4：它在结直肠癌患者中的表达水平可能会升高，有时被用作辅助诊断和监测肿瘤进展的标志物。乳腺癌CA15-3：是目前乳腺癌最有价值的肿瘤标志物之一，在临床应用广泛，主要用于乳腺癌的辅助诊断、疗效检测及复发预警；CEA：可以在多种肿瘤中检测到，包括乳腺癌。它的升高可以提示肿瘤的存在，但也可能与其他非肿瘤性疾病相关；CA125：CA125在乳腺癌中也可能会升高，尽管它更常见于卵巢癌；人表皮生长因子受体2（HER2）：在某些乳腺癌中过表达，与疾病的侵袭性和预后有关。HER2的状态还可以指导是否使用特定的HER2靶向治疗；雌激素受体（ER）和孕激素受体（PR）：ER和RP的状态有助于确定乳腺癌的亚型，以及患者是否可能从激素治疗中获益。肺癌神经元特异性烯醇化酶（NSE）和胃泌素释放肽前体（ProGRP）：是诊断小细胞肺癌的首选指标；细胞角蛋白19片段抗原（CYFRA21-1）、鳞状上皮细胞癌抗原（SCCA）和癌胚抗原（CEA）水平的升高有助于诊断非小细胞肺癌（包括腺癌、鳞癌、大细胞癌等）。膀胱癌美国食品和药物监督管理局（FDA）已经批准包含尿膀胱肿瘤抗原（bladdertumorantigent，BTA）、核基质蛋白22（NMP22）等多种尿液检测方法用于临床协助膀胱癌的诊断。因尿液肿瘤标志物检测的敏感性高但特异性较低，临床上尚未广泛应用，尚无能取代膀胱镜检查和尿细胞学检查的尿肿瘤标志物。子宫内膜、卵巢癌CA125：是卵巢癌中最常用的肿瘤标志物，尤其是在浆液性癌中，CA125也可用于监测疗效和疾病复发。人附睾蛋白4（HE4）：对卵巢癌的诊断特异性高于CA125。HE4水平不受月经周期及绝经状态的影响，且在绝经前人群中诊断卵巢癌的特异性优于CA125。ROMA指数：ROMA指数结合了CA125和HE4的血清浓度以及患者的绝经状态，用于提高卵巢癌诊断的准确性。人绒毛膜促性腺激素（β-hCG）：在卵巢非妊娠性绒毛膜癌中升高。AFP：AFP通常与卵黄囊瘤、胚胎癌和未成熟畸胎瘤相关，是卵巢恶性生殖细胞肿瘤的标志物。CEA：在胃肠道转移性卵巢癌中升高。食管癌鳞状细胞癌相关抗原（SCC-Ag）：是食管鳞状细胞癌的血清标志物。然而，它的敏感性和特异性不高，不能单独作为诊断依据。癌胚抗原（CEA）：可以在多种肿瘤中检测到，包括食管癌。它的升高可以提示肿瘤的存在，但也可能与其他非肿瘤性疾病相关。肾癌M2肾丙酮酸激酶（M2-PK）：主要表达于远端肾小管，对肾细胞癌具有较高的敏感性，被认为是有前途的一种肾癌标志物。组织多肽抗原（TPA）：虽然不是特异性的肾癌标志物，但可以作为监测肾癌病情的一种指标。脂类相关唾液酸（LASA）：作为肾癌肿瘤标志物其敏感性为70%，特异性为82%，有助于肾癌的诊断和病情监测。前列腺癌前列腺特异性抗原（PSA）：PSA是目前最常用的前列腺癌生物标志物，血液中的PSA以游离形式（fPSA）和总PSA（tPSA）存在。临床上，PSA检测用于前列腺癌的筛查、辅助诊断和治疗监测。前列腺癌抗原3（PCA3）：PCA3是一种非蛋白编码RNA，在前列腺癌中过表达，其水平较PSA更具有特异性预测前列腺穿刺活检的结果。α-甲酰基辅酶A消旋酶（AMACR）：是前列腺癌细胞中过表达的一种酶，可作为前列腺癌的辅助诊断标志物。甲状腺肿瘤降钙素（Ctn）：为甲状腺髓样癌血清检测标志物；甲状腺球蛋白（Tg）：可成为分化型甲状腺癌血清检测标志物；癌胚抗原（CEA）：与部分甲状腺髓样癌患者的诊断及临床进展存在相关性。

甲状腺和甲状腺瘤是两个不同的概念。甲状腺是人体内的一个器官，主要功能是分泌甲状腺激素，位于颈部甲状软骨下方，气管两旁，由左右两个侧叶和峡部构成，呈蝴蝶状。而甲状腺瘤则是甲状腺的一种肿瘤类疾病，有良性和恶性之分。甲状腺瘤是发生于甲状腺的肿瘤，它可以分为良性肿瘤和恶性肿瘤。良性肿瘤通常是结节状或囊性的，生长缓慢，不会扩散到其他器官，也不会引起严重的后果。恶性肿瘤则是癌症，生长迅速，会扩散到其他器官，需要及时进行治疗。因此，甲状腺和甲状腺瘤在性质、功能和治疗方法等方面都存在明显的区别。如果您有任何关于甲状腺或甲状腺瘤的疑虑或不适症状，建议及时就医并进行相关检查，以便早期诊断和治疗

经常有患者拿着其他医疗机构或科室的甲状腺功能化验结果到内分泌科就诊，结果提示FT3及FT4升高，TSH降低，说想来治疗“甲亢”。然而，血液中FT3、FT4升高并非都是“真甲亢”，需要进一步完善更全面的甲状腺功能检查，同时查甲状腺彩超、血常规、血沉及肝功能，根据结果，可能还需要做甲状腺显像，先明确是“真甲亢”还是“假甲亢”，再决定治疗方案。一、甲状腺毒症    甲状腺毒症是指血液循环中甲状腺激素过多，引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征，包括怕热多汗、失眠易激动、心悸乏力、食欲亢进、体重减轻、大便次数增多等症状。导致血液中甲状腺激素水平增高的原因主要有两种：一种是由于甲状腺自身合成甲状腺激素增多，释放大量的甲状腺激素，从而导致血中甲状腺激素水平升高；另一种是由于甲状腺滤泡细胞被破坏，储存在滤泡腔内的甲状腺激素释放增加，致使血中甲状腺激素水平升高。这两种情况均可引起血循环中甲状腺激素水平升高及“甲亢”表现，但两者的本质及治疗方案完全不同，前者是真正的甲亢，后者是甲状腺被破坏导致甲状腺激素一过性增加，随后很可能发展为甲减，实为“假甲亢”。 二、“真假”甲亢分别见于哪些疾病？    临床最常见的“真甲亢”是弥漫性毒性甲状腺肿（也叫Graves病，约占60-90%），其他还包括桥本甲亢、毒性多结节性甲状腺肿伴甲亢、甲状腺自主高功能腺瘤、毒性甲状腺腺瘤（Plummer病）、垂体性甲亢等。“假甲亢”主要是由于甲状腺滤泡被破坏所致，主要见于各种甲状腺炎的早期阶段，如亚急性甲状腺炎、产后甲状腺炎、桥本甲状腺炎等。三、如何辨别真假甲亢？1、临床表现    一般说来，“真甲亢”患者怕热多汗、失眠易激动、心悸乏力、食欲亢进、体重减轻等高代谢症状较重，病程较长；“假甲亢”患者高代谢症状相对较轻，症状多呈一过性。亚急性甲状腺炎除上诉症状以外，起病前多有上呼吸道感染病史，伴有颈前区或咽喉部疼痛不适，吞咽及触摸时疼痛加重。2、实验室检查    常见指标包括TSH、FT3、FT4、TT3、TT4、促甲状腺素受体抗体（TRAb，包括甲状腺刺激抗体TSAb和甲状腺刺激阻断抗体TSBAb两种，在临床中，一般将Graves病患者血清中检出的TRAb视为TSAb）、抗甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）、抗甲状腺球蛋白抗体（TgAb）及血沉（ESR）等。真假甲亢患者甲状腺功能均可表现为：TSH降低，FT3、FT4、TT3及TT4升高。而TRAb、TPOAb及TgAb等可辅助鉴别真假甲亢，例如，Graves病甲亢患者TRAb升高，TPOAb、TgAb多为轻度升高，TRAb水平是Graves病诊断的重要标志物，能区别于别的病因引起的甲亢；亚急性甲状腺炎患者TRAb、TPOAb、TGAb一般正常，但ESR显著增快；而桥本氏甲状腺炎TRAb呈阴性，TPOAb、TGAb显著升高。3、甲状腺彩超    “真甲亢”患者，如Graves病甲状腺彩超显示甲状腺血流信号丰富，可见“火海征”。“假甲亢”患者，如亚急性甲状腺炎甲状腺彩超提示受累区域回声减低，呈局灶、多灶或片状弥漫低回声。4、甲状腺核素显像或摄碘率    “真甲亢”患者的甲状腺摄锝及碘功能显著增强，“假甲亢”患者的甲状腺摄锝及碘功能明显减低。因此，临床上可以通过甲状腺核素显像或甲状腺摄碘131率试验对真假甲亢加以鉴别。同时，甲状腺核素显像对甲状腺自主高功能腺瘤诊断有重要意义，肿瘤区浓聚大量核素，肿瘤区外甲状腺组织和对侧甲状腺无核素吸收。四、真假甲亢的治疗    真正的甲亢，根据患者的具体病情，可以选择抗甲亢药物（常用甲巯咪唑或丙硫氧嘧啶，由于该类药物有导致白细胞减少及肝功能受损风险，因此用药前后均需密切随访血常规及肝功能）或放射性碘131等治疗；“假甲亢”患者甲状腺毒症呈一过性，其自身合成甲状腺激素的能力是降低的，本身就有发展为甲减的趋势，因此，通常不建议给予抗甲状腺药物治疗，如果患者有心率快、颈部疼痛不适等，可予以普萘洛尔及非甾体类抗炎药等对症处理。    最后，提醒各位患友，如果出现甲状腺功能异常，请到正规医院内分泌科就诊。