下肢深静脉血栓形成迁延期的降纤治疗
【摘要】 目的 探讨下肢深静脉血栓形成迁延期的降纤治疗的疗效与安全性。方法 回顾分析2003年12月一2009年7月收治的116例迁延期下肢深静脉血栓形成患者的临床资料,所有病例均在常规抗凝疗法和中医药治疗的基础上,结合降纤酶降纤治疗。结果 116例患者治疗后总有效率为97.41%;未愈3例,占2.59%,其中2例发生肺栓塞。结论 绝大多数下肢深静脉血栓形成病人可以经降纤为主的非手术治疗达到满意的临床疗效。【关键词】下肢深静脉血栓形成;迁延期;降纤酶Defibrase for Deep Vein Thrombosis in the Lower Extremities of Persistent Phase ZHANG Xiao一1i,LI Xiao—liang,ZHENG Xue—jun,ZHA0 Xue—yi(No.2 Chinese Medicine Hospital of Shanxi College of Traditional Chinese Medicine Taiyuan Shanxi 030024【Abstract】0bjective To explore the efficacy and safety of defibrase for deep vein thrombosis (DVT)in the lower extremities of persistent phase.Methods Retrospective analysis was adopted for the clinical data of 116 cases of persistent DVT in the lower extremities collected from December 2003 to July 2009.On the basis of conventionaI anticoagulation and Chinese herbal medicine.defibrase was supplemented i11 all of the cases.Results The total effective rate was 97.41% after treatment in l16 cases.3 of 116 Cases were failed,accounting for 2.59% ,of which.pulmonary thrombosis occurred in 2 cases.Conclusion The satisfactory clinical efficacy can be achieved by non—surgical therapy with defibrase applied mainly to the most patients with DVT in the lower extremities.【Key words】Deep Vein Thrombosis(DVT);Persistent Phase;Defibrase下肢深静脉血栓形成(1ower extremity deep vein thrombosis,DVT)是指血液在下肢深静脉腔内凝结,阻塞静脉管腔,导致静脉回流障碍,从而引起相应临床症状的一类临床常见疾病。该病属于祖国医学“股肿”病范畴,DVT病理分期为急性期、迁延期和后遗症期〔1〕。在目前全民医学知识尚不普及的情况下,临床见到的DVT患者,大多数是迁延期患者。其发病率约占周围血管疾病的40%,并呈逐年上升趋势。从2003年l2月~2009年7月期间,我们采用以降纤为主的非手术疗法,治疗迁延期DVT患者116例,取得显著疗效,现报道如下。资料与方法一、临床资料根据中国中西医结合学会周围血管疾病专业委员会1995年修订的诊断标准〔2〕确诊,并排除血液病及恶性肿瘤。116例患者中,男42例,女74例;年龄20~76岁,平均年龄44.2岁;病变部位:左下肢89例,右下肢l7例,双下肢6例;临床分型:结合彩色多普勒超声检查将1 16例肢体分为三种临床类型,其中中央型46例,混合型51例,周围型19例。二、治疗方法1.一般方法:主要为卧床休息和抬高患肢。患肢位置宜高于心脏平面20~30cm,膝关节放于5°—10°微屈曲位,下床活动时均穿弹力袜或外裹弹力绷带。2.常规治疗:常规治疗前需要检查凝血系列、血小板计数,并定期复查,及时调整治疗方案。(1)抗凝疗法:我科常规先应用低分子量肝素钠和(或)华法林钠,使测定的国际标准化比值(INR)达到2.0~3.0时,或PT延长至1.5倍一2.5倍。口服华法林钠时间一般为3~12个月左右。(2)中医药治疗:口服静脉2号汤[益母草30g,泽兰30g,当归20g,赤芍15g,苏木15g,红花12 g,生苡仁30g,苍术12g,黄柏12g,川牛膝12g,车前子(包)12g,泽泻12g,生山楂30g,水红花子30g,炙甘草6g]。水煎服,日1剂,分2次饭后温服。3.降纤疗法:在上述常规治疗的基础上,加用北京四环生物制药有限公司生产的降纤酶。(1)禁忌证:有出血素质和有出血倾向性疾病者;皮试过敏者;近2个月以内有脑出血、肺及消化道出血者;有严重肝肾疾病者;血小板低于6×104/L;纤维蛋白原水平<0.5g/L。(2)剂量选择:入院后常规化验纤维蛋白原,根据其水平确定降纤酶剂量。剂量选择见表1。表1 降纤酶的剂量选择纤维蛋白原水平(g/L) 降纤酶使用方法≥4 10 U加入生理盐水100mL中,静脉滴注,1次/d1-4 5 U加人生理盐水100mL中,静脉滴注,1次/d0.5-1 5 U加入生理盐水100mL中,静脉滴注,隔1d1次≦0.5 停用(3)最佳控制范围:治疗过程中纤维蛋白原水平控制在0.5~1g/L为佳。(4)注意事项:每天输液结束后需观察拔针后按压穿刺部位时间,若按压时间≥6 min,及时化验纤维蛋白原水平,调整剂量及用法。用药期间应注意观察血小板、纤维蛋白原的变化,若血小板低于6×104/L,纤维蛋白原低于0.5g/L,应停止使用。如果发生皮肤、黏膜、消化道出血及血尿,应立即停止使用,必要时应用止血剂和输新鲜血液。4.疗效评定标准:根据中国中西医结合学会周围血管疾病专业委员会1995年修订的疗效标准评定近期疗效。结 果本组116例,住院时间2O~53d,平均32d。临床治愈54例,占46.55%;好转59例,占50.86%;未愈3例,占2.59%,其中2例发生肺栓塞,总有效率97.41%。轻度皮下出血3例,无严重出血。1例患者由于液体外渗,出现局部严重肿胀,停用后无严重后果。讨 论临床上常把DVT分为急性和后遗症两大类,但在这两个阶段之间,还有一个很难界定的病理过程,这就是急性期之后到后遗症期之前,这一阶段的病理生理过程很难确切描述,是DVT病情演变的一个复杂阶段,也是目前DVT治疗中的消极阶段,就诊和住院患者最多,为血栓形成的迁延期。目前对迁延期的时间窗尚无明确界定,专家意见仍不统一。我们将血栓形成病程在1~6个月者界定为迁延期患者。目前,DVT急性期应用抗凝、溶栓药物或取栓治疗效果较好。由于各种原因,临床上有相当数量的患者错过了最佳溶栓、取栓时机,或因个体差异、治疗方法不到位等诸多因素的影响,血栓机化、再内膜化和再管化的时问大大延长,所以我们认为在治疗DVT的过程中,在DVT的临床分型中加入迁延期的阶段是有意义的。对于迁延期DVT患者来说,一部分血栓已完全机化,完全再通的概率是不大的,而改善或促进侧支循环是重要的途径;也有部分血栓未完全机化,且可能病灶中含有部分较新鲜的血栓。所以我们提出了迁延期DVT的治疗重在防治新鲜血栓、建立侧支循环、矫正血栓前状态和治疗过程中应用降纤酶的治疗理念。降纤酶主要成分是白眉腹蛇或尖吻腹蛇毒中分离出的单一组分蛋白水解酶,无出血毒和神经毒。其作用如下:①凝血酶样酶降解,消耗纤维蛋白原的作用,使凝血因子缺乏,形成低凝状态,使血栓不会加大;② 通过增加纤维蛋白降解产物和tpA活性,加强纤溶活性,不仅可降解可溶性的纤维蛋白原,而且对已形成血栓中的纤维蛋白也有降解作用。同时,机体有一定的调节能力,降纤还有助于溶栓、抗凝、抗血小板和活血化瘀疗法发挥更好的溶栓和抗栓作用。因此,降纤酶既是一种抗凝药,也是一种溶栓药,降纤酶有明显改善高凝状态的作用,为临床治疗静脉血栓提供了可靠的药理基础。本文患者复查血浆纤维蛋白原均明显下降,有的甚至降至<0.5 g/L。虽然有文献报道应用降纤酶出血率较高,但本研究降纤酶与抗凝剂(低分子量肝素钠及华法林钠)联用,未见明显出血征象及过敏反应,可能也与本研究样本数少有关。1997年Atkinson评价降纤酶治疗脑梗死的有效性时,强调血浆纤维蛋白原降低至1.3g/L以下时治疗有效〔3〕。但是在DVT的治疗中纤维蛋白原低于何种程度既起到积极治疗作用,又可使出血的可能性降到最低,至今没有一个确切的定论。我们在临床实践中认为,在DVT的治疗中纤维蛋白原水平控制在0.5—1 g/L为佳。参考文献[1]李令根,赵刚,杨博华,等.下肢深静脉血栓形成临床分型讨论[J].中华医学研究杂志,2001,1(1):47.[2]尚德俊,侯玉芬,陈柏楠.周围静脉疾病学[M].北京:人民军医出版社,2001:25—26.[3]Alexander P,Giangola G.Deep venous thrombosis and pulmonarem 2bolesm:diagnosis,prophylaxis,and treatment[J].Ann Vasc surg,1999,I3(3):318.(收稿日期:2009-12-l1)