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姚震旦副主任医师 北京肿瘤医院 胃肠肿瘤中心四病区 在临床工作中，会碰上一类特殊类型的胃癌患者。之所以说“特殊”，是因为他们早年因为胃病做过胃的手术。这里说的胃病，可以是良性胃病（比如胃溃疡），也可以是恶性胃病（比如胃癌或胃间质瘤等）。此次新发现的胃癌，距离上次胃的手术，短则数月，长则十余年。这类特殊的胃癌，在发病机制、病理特征以及预后生存上不同于通常所说的原发性胃癌；与此同时，治疗策略也有不同。所以，有必要将它与原发性胃癌分开讨论研究。通常情况下，胃切除手术后在残胃上新发现的胃癌，可能有以下几种类型：复发癌、残留癌、多灶癌以及新发癌。前三种类型的肿瘤与前次手术有关联，距离前次手术时间较短；而最后一类肿瘤，与前次手术无关，是在残胃上新形成的肿瘤，其演变需要相对较长的时间过程，其生物学行为也较为特殊。在胃肠病学上，我们将最后一类疾病单列出来，独立命名，也就是今天的主角——残胃癌。回顾历史，早在1922年，美国医生Balfour就首先提出了“残胃癌”的概念，几经演变，最新的定义是“良性胃病术后5年，恶性胃病术后10年，残胃上新发的肿瘤”。之所以要加以时间的限制，是为了将残胃癌与上述的复发癌、残留癌以及多灶癌尽可能区分开，如上所述，后三者距离原发胃病的手术时间间隔一般较短。接下来，较为详细的介绍一下残胃癌。【残胃癌的流行病学】 据统计，良性胃病术后残胃癌的发病率为1%左右，而恶性胃病术后残胃癌占全部胃癌患者的1.1~8%。近些年，残胃癌的发病率有增高的趋势。【残胃癌的病因】 由于前次手术，切除了部分胃组织，导致胃正常的生理功能发生了改变，影响最大的是胆汁反流。长期的反流持续刺激损伤胃黏膜，后者历经了肠上皮化生—异型增生—残胃癌的发生发展模式。此外，前次手术由于切断了胃的主要供血血管，导致胃粘膜萎缩，防御功能下降；加之幽门螺旋杆菌感染、EB病毒感染以及亚硝酸盐的刺激等，使得残胃癌得以发生发展。由此可见，前次手术后的病理生理改变是残胃癌发生的基础，而外界有害刺激起到了推波助澜的作用。【残胃癌的临床病理特征】在全体残胃癌患者中，男性患者比例明显高于女性。部分研究发现，发病年龄＜65岁以及恶性胃病术后的残胃癌患者的预后更差。根据发生部位的不同，我们将残胃癌分为吻合口处残胃癌和非吻合口处残胃癌，研究发现，前者淋巴结转移率更高，预后也更差。【残胃癌的诊断】 早期残胃癌缺乏特征性的临床表现，最常见的症状是上腹部不适及体重下降。部分患者可能会出现进食哽咽、恶心呕吐。但出现上述症状时疾病多已经进入进展期。因此仅仅凭借症状来诊断是不可靠的。临床上推荐胃镜检查，其确诊率可达90%以上，而且能发现无症状早期患者。同时借助超声胃镜和CT检查，可以判断残胃癌浸润胃壁的深度、胃周淋巴结转移以及肿瘤与周围脏器的关系。【残胃癌的治疗】 残胃癌的治疗包括手术及化疗，其中能否根治性手术切除是关系到患者预后生存的重要因素。残胃癌的手术与原发胃癌的手术有显著的不同，不仅仅在于前次手术破坏了局部的结构以及腹腔粘连的形成；更重要的是，前次手术破坏了胃周淋巴引流，在原发性胃癌中转移相对较少的淋巴结，在残胃癌中的转移度明显升高。比如空肠系膜淋巴结，在残胃癌中的转移率达到10~50%，故必要时需要扩大切除空肠系膜。另外，前次手术后形成的粘连，不仅对残胃癌的手术分离造成困难，更可能在残胃癌细胞转移途径中起到桥梁作用。所以有专家指出残胃癌手术应联合多脏器切除，但这也同时造成术后并发症高发的不利结果。此外，对于早期残胃癌的内镜切除，临床上也进行了积极的尝试。需要认识到，内镜切除具有创伤小、恢复快的优点，也有其局限。比如前次手术造成的残胃腔缩小，使得内镜操作困难；发生于吻合口处的残胃癌内镜下不易根治性切除；而且残胃癌有时呈现弥散性或是多中心分布，内镜下很难根治性切除，等等。【残胃癌的预防】 残胃癌的发生基础是前次胃部手术，因此对于既往做过胃切除手术的患者，需要严格定期复查。据统计，良性胃病术后平均20年以后残胃癌的风险增加，而恶性胃病术后平均10年的残胃癌风险增加。由此可见，胃切除术后需长期坚持复查胃镜，以期发现早期残胃癌。又有研究发现，I期残胃癌5年生存率达90~100%，而进展期残胃癌5年总生存率仅为14%，两者差距甚远。 残胃癌是临床相对特殊的一类胃癌，它的发病机制、病理特征、治疗策略以及预后生存与原发性胃癌有较大的不同。因为距离前次手术时间较长，容易在临床上引起漏诊和误诊。因此我们建议，对于既往做过胃切除手术的患者，仍应坚持定期胃镜复查，从而提高早期残胃癌的诊断率和疗效。对于确诊的残胃癌，应尽快去专业的医学中心就诊，以免耽误诊治。2021年08月19日
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周传永主治医师 北京肿瘤医院 胃肠肿瘤中心 残胃癌是胃手术后残胃发生的癌，这里的胃手术既可以是胃良性病如胃溃疡手术，也可以是胃癌手术。一般来说因良性疾病行胃切除术后5年以上，残胃出现的新发癌，或是胃癌行胃切除术后10年以上，残胃出现的新发癌。注意"残胃上的癌"不等同于"残胃癌"，"残胃上的癌"包含了胃癌切除术后发生癌变的所有情况，如新发癌、复发癌、残留癌和多灶癌等。据研究报道显示残胃癌发生率在2%左右，残胃癌发生的原因可能是与胆汁反流、去神经支配、胃黏膜屏障功能障碍、幽门螺杆菌(helicobacter pylori,Hp)感染等有关，临床表现有上腹部不适、腹胀、腹痛、消瘦、贫血、乏力等。残胃癌的诊断可以通过胃镜检查及活检，病理明确诊断。目前采用手术治疗的方法。术后根据病理结果，决定时候需要化疗。2021年04月18日1032
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董志勇副主任医师 暨南大学附属第一医院 胃肠外科 根据现在的临床证据，答案是不会的。原因有四点。 第一，目前研究肥胖是导致全身多种癌症的重要危险因素，减重手术后体重下降了，会减少癌症的发生率。 第二，减重手术后，人们更注重复查，有问题早期就治疗了，更不容易得残胃癌，或会更早发现，更早治疗。 第三，如果有家属史或溃疡史或癌前病变，减重手术又可以同时切除可疑病灶，减少胃癌的发生率。 第四，2019年统计全球有100万例减重手术，到目前为止有近500万人做减重手术，我们统计过，减重手术后得胃癌的全球只有17例，占500万份之3，这个比例是非常低的。而且这些病例不一定是减重术后造成的，主要是因为本身的因素，比如说幽门螺旋杆菌感染、家属史、溃疡病史、饮食习惯等等。 所以实际上减重本身不会导致残胃癌，如果不规范的减重手术，术后出现胆汁反流，或严重的溃疡没有及时治疗，那可能有一点风险。总之，还没有证据证明，减重手术会导致残胃癌。2020年11月24日1806
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顾焱晖副主任医师 河南省肿瘤医院 普外科 广大病友：大家好！今天和大家普及一下残胃癌。一、定义残胃顾名思义就是剩下的胃。残胃癌的定义：因良性疾病胃切除术后5年以上，残胃出现的新发癌或胃癌行胃大部切除术后10年以上，残胃出现的新发癌。二、发病原因目前比较明确的原因为：1、胃大部切除术后需要重建消化道，不同的重建方式都不可避免的导致胆汁和胰液的反流，胆汁和胰液的反流会改变胃内的环境，降低胃内的酸性环境，同时胆汁和胰液的反流会导致粘膜炎症和再生，从而引起癌变。2、大家都知道幽门螺杆菌感染可以导致胃肠肿瘤的发生，同时有研究表明残胃的幽门螺杆菌的感染率胃17%-68%，残胃中长期的胃粘膜炎症与HP感染密切相关，因此专家推测在残胃中根治幽门螺杆菌可能阻止残胃癌的进展。三、治疗残胃癌的治疗包括内镜治疗和手术治疗，对于早期发现的残胃癌可以采取内镜下治疗。进展期的残胃癌首选手术治疗，手术治疗的方法为残胃切除加淋巴结清扫。因为第一次手术患者的解剖结构发生改变，残胃癌的淋巴结转移途径已经发生变化，不同于原发胃癌的淋巴结清扫模式。四、预防随着内镜技术的发展，早期的残胃癌更多的被发现。对于既往有过胃手术史的患者建议复查胃镜。目前关于内镜检查的周期尚存在争议需要进一步研究。但当前的研究都支持至少没5年复查1次胃镜。2020年11月10日1376
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田艳涛主任医师 医科院肿瘤医院 胰胃外科 术后永远不可掉以轻心 最近，胃癌术后8年的老病号田大雷(化名)在老婆和儿子的陪同下找到了我们，因为这次复查的结果出了点儿问题。8年前，田先生因为中期胃窦癌切掉了三分之二的胃，康复出院后恢复得不错，这些年也一直过得像正常人一样，曾经胃癌的这段痛苦经历似乎也在头脑中渐渐远去。但这次复查却通过CT和胃镜发现了他残留的三分之一胃上又长出了肿瘤。虽然肿瘤的面积不太大，但浸润较深，即根基扎得深。 我们担心用微创的办法切不干净肿瘤，于是再三考虑，还是为他进行了全胃切除。您可能会纳闷，为啥手术都做完了，瘤子也切下来了，胃上还是会长肿瘤?难不成是上次做手术时候大夫就没给切干净?NO，残胃癌并不是咱们想象中那样。咱们就来说说这残胃癌到底是咋回事。 术后残胃仍有风险残胃癌最早指的是良性胃溃疡术后五年、胃癌术后十年在残胃上所发生的癌，但现在则把胃切除术后发生的癌都叫残胃癌。特别想通过刚才老田的案例提醒各位胃癌术后患者，切掉了瘤子并不代表终生就一劳永逸了。因为胃切除术后随着时间的延长，发生残胃癌的几率也会增加，残胃癌约占胃癌1%~8%，具体数据目前国际上也都还没有大规模报道。所以，术后也需要你定期随访检查，关注自己的胃部健康。 可是话说回来，这残胃癌到底是如何发生的呢?其实目前来说，具体的发病机制也还不太明确，已经知道的就是慢性胃炎、胃肠反流、幽门螺旋杆菌感染、胃酸缺乏、慢性胃炎、遗传因素等多种因素都参与了这个过程，成为了帮凶。而长期持续的消化液反流是可以导致残胃黏膜慢性炎症、肠上皮化生以及癌变的。但消化液的反流又是怎样发生的呢?咱们的胃有两道门—贲门和幽门，贲门的作用是防止胃液反流，幽门的作用则是防止十二指肠液向胃里反流。所以相当一部分的胃癌切除手术因为肿瘤的位置问题，都避免不了把贲门或幽门切除。手术切口进行吻合之后就有可能发生反流这样的问题。所以也有研究发现，良性胃溃疡部分切除术后残胃癌的发生率高达20.5%，远高于健康人群胃癌发病率。所以残胃状态已经被公认为一种癌前状态，对于良性病的胃切除手术必须严格掌握手术指征。也就是说，不管患者的胃切掉多少，只要是胃还在，残胃发生癌变的几率就还在。而且这个人毕竟之前发生过胃癌，所以胃癌的危险因素也并没有消失。那复查时间该怎样掌握呢?怎么才能及时发现残胃是不是出事儿了?一般来说，术后的前三年要每三个月复查一次胃镜或CT。如果一直没有什么问题，到后面复查周期就可以延长，每半年复查一次，术后五年的患者可以一年复查一次。如果是吻合口出现异常发生残胃癌，做个胃镜就能较早发现问题并进行活检确认，如果是腹腔淋巴结复发，可通过CT检査发现。 医生提示在此，我想告诉那些胃癌患者，手术的顺利完成只是走完抗癌之路万里长征的第一步，还有千山万水需要我们医生、患者、家属一同走过。 临床工作中不乏十年、二十年之后又出现复发转移的案例。再加上现在人们的寿命普遍延长，就为出现第一次肿瘤复发转移或者多次的复发提供了可能性。 因此，我们建议患者在胃癌术后要终身定期复查。我们将同胃癌患者一起长期监测胃的变化，防患于未然，在它有抬头之势时及时将其拿下。2020年03月09日2355
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