成人斯蒂尔病

成人Still病，又称“Still病型关节炎”、成人“风湿热”，是一种少见的全身性疾病。这种疾病被归类为风湿性疾病，它会导致疼痛、发热、关节炎、皮疹以及其他症状。成人Still病通常发生在30岁至50岁之间，但它也可以发生在任何年龄，不论男女。成人Still病的症状通常是突然发生的，最常见的症状是高热、皮疹、肌肉和关节疼痛、喉咙肿痛和淋巴结肿大，其他症状包括深部血栓、脾肿大、肝肿大以及肺炎。至今还没有明确的成人Still病病因，但研究表明它可能与个体免疫系统畸形有关。目前还没有治愈成人Still病的方法，但病情可以得到一定程度的缓解。治疗方案通常是去炎、镇痛、免疫抑制剂以及对症治疗。当及早诊断和治疗成人Still病时，预后一般良好，但如果此病未得到充分的治疗，患者可能会面临一些严重的并发症，如肺、肝和心脏疾病。成人Still病的诊断需要排除其他风湿性疾病，如类风湿性关节炎或系统性红斑狼疮。诊断需要医生结合患者的病史、体检、实验室检查、X光和其他影像检查来做出。实验室检查通常包括全血细胞计数、C反应蛋白测定、红细胞沉降率测量、肝功能测试以及风湿因子测定。治疗成人Still病的方法通常是通过一系列药物来缓解症状，并控制病情进展，其中包括：1.非甾体抗炎药（NSAIDs）或短期类固醇可缓解疼痛和关节炎症状。2.疾病缓解期间，可以使用以低剂量为主的糖皮质激素以辅助控制症状。3.免疫抑制剂如甲氨蝶呤、环孢素、银杏叶提取物等可有效地改善严重的成人Still病症状。4.其他新型免疫调节剂如抗IL-1药物（阿那曲唑、利瑞显单抗）和抗IL-6药物（托珠单抗、阿拉莫单抗）也已被证明对成人Still病有效。总之，成人Still病是一种罕见的疾病，虽然目前还没有明确的病因和治疗方法，但早期诊断和治疗可以有效缓解症状，并防止患者出现严重并发症的风险。此外，成人Still病的预后受多种因素的影响，其中包括病情的严重程度、患者年龄、病程长短和治疗方案等。对于大多数患者，症状可以通过药物治疗得到控制，并且长期预后较好，但某些患者可能会出现复发性症状或进展为慢性病，还有一些患者可能会发生严重的并发症，如肺血栓栓塞、肝炎、肝硬化和心肌炎等。综上所述，成人Still病虽然罕见，但它是一种严重的全身性疾病，尽管目前缺乏明确的病因和治疗方法，但诊断和治疗是必要的。在治疗方面，尽管已有许多成功的治疗方法，但治疗仍应在专业医生的监督下进行，并需要根据患者的具体病情进行个体化的治疗方案。成人Still病的诊断是通过排除其他风湿性疾病并结合患者的病史、体检和实验室检查而做出的。现行的成人Still病诊断标准为2016年更新的Yamaguchi标准，这是一个包括分类标准、辅助标准和排除标准的复杂标准。例如，分类标准需要满足5个主要标准和4个辅助标准之一，而随后的排除标准需要排除其他风湿性疾病作为诊断。成人Still病的治疗需要根据患者的具体情况进行个体化治疗，目前已有一些可供选择的治疗方法，且在治疗方面已有一些最新的进展，例如：1.细胞因子靶向药物：这是一种新的治疗方法，可抑制炎症产生的细胞因子，如IL-1和IL-6等。针对IL-1的多克隆抗体和抗IL-1受体拮抗剂已被成功应用于临床，可有效缓解成人Still病相关的炎症和疾病活动。2.通用和特异性免疫抑制剂：这些药物已被广泛用于治疗成人Still病。其中，糖皮质激素和甲氨蝶呤等免疫抑制剂可用于控制炎症和义齿贤贷，而针对CD20的单克隆抗体利妥昔单抗在成人Still病治疗中也取得了很好的效果。3.小分子靶向剂：这些药物最近被发现可用于控制成人Still病相关炎症，并改善患者的症状和生活质量，如开发中的JAK抑制剂，也有一定的疗效。中医药治疗成人Still病的研究相对较少，目前还没有较为明显的证据表明中医药治疗成人Still病的有效性和安全性。但是，一些临床研究和案例报道显示，中医药治疗成人Still病可以起到一定的辅助或缓解症状的作用，具体方法包括：1.中药汤剂：有报道显示，一些中药汤剂可以缓解成人Still病的相关症状。例如，黄芪、白术、龙骨等具有扶正固本，和中活血，行气止痛的功效，在一些病例中取得了良好的临床疗效。2.针灸：针刺可以促进人体自身的免疫调节作用，一些研究表明，针灸治疗可以改善成人Still病患者的疼痛和疲劳等症状。需要注意的是，针对成人Still病的中医药治疗应该在一定范围内进行，而不是作为唯一的治疗方案。患者需要根据具体说明和医生建议来合理地进行中医药治疗，并配合医生的其他治疗措施进行综合治疗。同时，还需要注意，成人Still病不同于一些常见的风湿性疾病，其临床病情较为复杂，治疗方案需要更加严密和规范，以确保有效性和安全性。

上一期我们介绍了何为成人Still病（AOSD），本期就来介绍一下AOSD的评估与治疗。疾病活动度评估    目前尚无统一的疾病活动度及治疗反应判断标准。临床常应用由Ruscitti等人提出的系统性评分，对AOSD患者进行疾病的活动度评估。    该评分共12项：发热、典型皮疹、胸膜炎、肺炎、心包炎、肝肿大或肝功能异常检查、脾肿大、淋巴结肿大、白细胞增多>15000/mm3、咽痛、肌痛、腹痛，每项1分，总计12分。评分越高疾病活动度就越高，≥2分视为疾病活动，≥7的AOSD患者具有较高的AOSD相关死亡风险，预后较差。                 西医治疗    本病尚无根治方法，但如果可以及早诊断、合理治疗，可以控制发作、防止复发。    急性发热炎症期可首先单独使用单独使用非甾体类抗炎药（NSAIDs），若不缓解，可加用糖皮质激素，仍不缓解或激素减量复发，加用改变病情抗风湿药物（DMARDs），首选甲氨蝶呤（MTX），病情控制不满意，可联合其他DMARDs，部分难治或重症患者，可配合糖皮质激素冲击治疗，必要时给予生物制剂。           非甾体类抗炎药NSAIDs    NSAIDs作为治疗本病的常用药，小部分患者使用后可控制症状，使病情缓解，这部分患者通常预后良好。大部分AOSD患者使用非甾体抗炎药未能控制症状，约20%的患者可发生不良事件。因此非甾体抗炎药主要作为诊断过程中使用糖皮质激素之前的一种支持性治疗，发挥抗炎、控制体温、缓解关节疼痛的作用。使用期间定期复查血常规及肝肾功能，注意药物不良反应。             糖皮质激素    糖皮质激素是治疗成人Still病的一线用药，推荐的起始剂量为泼尼松0.5～1mg/（kg·d），有系统损害、病情较重者应使用大量糖皮质激素。待症状控制、病情稳定1～3个月，炎症标志物恢复正常时，开始逐渐减量，然后以最小有效量维持。    部分患者对常规剂量的糖皮质激素反应不佳或合并严重并发症时，可考虑给予甲强龙500～1000mg/d，连续用药3天，必要时1～3周后重复给药。此外，对每日单剂泼尼松治疗应答不佳的患者，可以考虑每日多次给药，或者改为地塞米松，常可以达到临床缓解。长期服用糖皮质激素者应注意感染、骨质疏松、高血压、胃肠道风险等不良反应，及时补充防治骨质疏松的相关药物，如活性维生素D。          改善病情抗风湿药DMARDs   对于应用激素治疗效果不佳或者激素减量后复发的患者，应尽早使用DMARDs，首选甲氨蝶呤（MTX），可减少激素依赖型AOSD患者的糖皮质激素用量。若仍不缓解，采用联合其他DMARDs策略。用药过程中，应定期观察血清铁蛋白、肝肾功能等指标。（1）MTX：常用剂量为7.5mg～15mg/周，该药常见的不良反应有胃肠道反应、肝功能损害、骨髓抑制、脱发等。（2）柳氮磺吡啶（SASP）：每日250～500mg开始，之后每周增加500mg，直至每日2g，一般服用4～8周后起效。常见不良反应为恶心、呕吐、腹泻等。（3）环孢素A（cyclosporineA）：对于合并肝功能异常和/或发生噬血细胞综合征的患者，环孢素更有利于早期控制症状。常用剂量为3～5mg/（kg·d），维持剂量为2～3mg/（kg·d）。该药常见不良反应有高血压、肾功能损害、神经系统损害、齿龈增生、多毛等。    重症患者还可使用环磷酰胺（CTX）治疗。                 生物制剂    是近年针对难治、重症、高度活动的AOSD的治疗新途径。越来越多的研究提示，针对IL-1、IL-6、TNF-α和潜在的IL-18细胞因子的抑制剂可有效控制炎症反应，改善AOSD的症状。（1）IL-1抑制剂    目前有三种IL-1抑制剂，阿那白滞素（ANA），卡纳单抗和利纳西普。ANA是目前应用最广的IL-1抑制剂，起效快且可明显缓解全身及关节症状，尤其是全身症状，并能减少激素及DMARDs用药。    卡纳单抗和利纳西普可有效控制AOSD患者的关节及全身症状，对ANA无效的难治性AOSD有效，且大多患者耐受性良好。（2）IL-6抑制剂    目前应用于AOSD的仅有托珠单抗（TCZ），可用于难治性AOSD的治疗，有效地控制发热、皮疹、关节疼痛等临床症状。托珠单抗的应用过程中要注意感染、血脂升高、白细胞减少、肝酶升高等不良反应。（3）肿瘤坏死因子（TNF）抑制剂    TNF-α抑制剂是首先用于AOSD治疗的生物制剂。包括依那西普、英夫利昔单抗和阿达木单抗。TNF-α抑制剂更适用于慢性关节炎型的患者。其不良反应包括注射部位反应、皮疹、不明原因的疾病反跳、感染等。中医治疗中医病因病机    中医古籍中并没有本病的相似病名，根据其高热、皮疹、关节疼痛等主要症状，大多医家认为其归属于中医学“痹证”“温病”范畴，系病人素体阳盛或阴虚，脏腑积热，复感外邪，或循卫气营血内传，或侵犯脏腑、关节、经络，以致出现以发热、皮疹、关节疼痛为主要表现的本病。总以湿热为发病关键，临床出现以湿邪或热邪为主的病变特点。    如《温病条辨》：“湿聚热蒸，蕴于经络，寒战热炽，骨骱掀痛，舌色灰滞，面色痿黄，病名热痹。”《伤寒六书》：“湿温……其状胸腹满，目痛，壮热妄言，自汗，两胫疼，倦怠恶寒”，均描述了与本病类似的发热、肢体关节疼痛等临床症状。中医辨证论治（1）中医证型    目前尚未形成规范的中医辨证治疗标准，临床常将AOSD分为卫气同病、气营两燔、湿热痹阻、阴虚内热、气阴两虚五种基本类型，其中气阴两虚兼湿热痹阻证最为常见。（2）中医治法治则    中医多从清热、利湿、补虚等方面入手，用药以清热药解毒凉血、补虚药益气养阴为主，兼以解表药、利湿药和祛风湿药等共同治疗。（3）经方验方    进展期当清热解毒、透泻热邪，用银翘散、小柴胡汤、三仁汤合宣痹汤等，缓解期以养阴清热、活血化瘀和甘温除热为法，用青蒿鳖甲汤、增液汤合血府逐瘀汤、补中益气汤等。    此外可应用具有免疫调节功能或类激素作用及能减轻激素不良反应的中药药对，如穿山龙、萆薢、秦艽、知母、丹皮等。参考文献[1]中华医学会风湿病学分会.成人斯蒂尔病诊断及治疗指南[J].中华风湿病学杂志,2010,14(7):487-489.DOI:10.3760/cma.j.issn.1007-7480.2010.07.013.[2]沈琦佳.中医治疗成人斯蒂尔病研究进展[J].世界最新医学信息文摘（连续型电子期刊）,2021,21(17):90-91.DOI:10.3969/j.issn.1671-3141.2021.17.035.[3]王晶,张池金.中医药治疗成人Still病体会[J].中国中医药现代远程教育,2022,20(9):140-142.DOI:10.3969/j.issn.1672-2779.2022.09.053.

风湿病科有这样一种疾病——反复高热查不出原因，又伴有皮疹、关节痛/关节炎、咽痛等全身不适。以为是小感冒，吃药输液都治不好，怀疑肿瘤血液病，各种检查都没明显异常。要注意，这可能是成人Still病！+++

无论内科、骨科，这些年都流行行业指南，一些爱学习的病人在不断的搜索、问询中学习到很多知识，对股骨头坏死的分期分型多多少少也都知道点了。然鹅，就是因为知道点皮毛知识，往往张嘴就来：我的是2期，怎么治？你

成人斯蒂尔病是一种病因不明，以发热、皮疹、关节痛、咽痛等为主要症状的临床综合征。发热通常高于39℃；皮疹多见于躯干和四肢，并且可随体温的升降出现或隐退；大多患者还可出现关节痛、肌肉酸痛、咽痛等表现，此外淋巴结肿大、肝脾大、腹痛等也可见到。目前诊断标准应用的多的是美国的Cush标准和日本Yamaguchi标准。治疗上以控制进展为主，常用治疗有非甾体抗炎药、糖皮质激素、免疫抑制剂、生物制剂及免疫治疗、中医药治疗等。

2019 年 8 月，欧洲抗风湿病联盟 (EULAR) 更新了成人自身免疫炎症性风湿疾病 (AIIRD) 的疫苗接种指南。该指南发表于风湿权威杂志 Ann Rheum Dis（影响因子 IF：14.299）上，共包含 6 条总体原则和 9 条推荐意见，这为 AIIRD 患者的疫苗接种管理提供了最新的指导。 1. 自身免疫疾病有哪些呢？2. 目前常用的免疫抑制剂一览①糖皮质激素 ②合成抗风湿病药物 (DMARDs)：甲氨蝶呤、来氟米特、磺胺嘧啶、羟基氯喹、硫唑嘌呤 ③霉酚酸制剂 ④钙调神经素抑制剂：环孢霉素，他克莫司 ⑤烷化剂：环磷酰胺 ⑥生物 DMARDs：英夫利昔单抗、依那西普、阿达木单抗、赛妥珠单抗、戈利木单抗、阿巴西普、托珠单抗、利妥昔单抗、苏金单抗、ixekizumab、贝利木单抗、阿那白滞素、卡纳单抗 ⑦靶向合成 DMARDs：托法替尼、巴瑞替尼 3. 常见的疫苗有哪些？①灭活疫苗：白喉，甲型肝炎，乙型肝炎，乙型流感嗜血杆菌、人乳头瘤病毒，流感，脑膜炎奈瑟菌，百日咳，小儿麻痹症、链球菌引起的肺炎 (多糖和偶联物)，破伤风类毒素，蜱传脑炎，肠外伤寒，新冠疫苗 ②减毒活疫苗：麻疹，腮腺炎，口腔脊髓灰质炎，口腔伤寒，水痘带状疱疹，黄热病 4. 自身免疫疾病疫苗接种的6项原则5. 必看｜各类疫苗的接种建议1. 对于大多数 AIIRD 患者，应该强烈建议接种灭活流感疫苗 2. 对于大多数 AIIRD 患者，应该强烈建议接种肺炎球菌疫苗 3. AIIRD 患者应按照一般人群的建议接受类毒素破伤风疫苗接种。使用 B 细胞耗竭疗法的患者应考虑被动免疫 4. 给有感染甲型和/或乙型肝炎风险的 AIIRD 患者接种相应疫苗。特定情况下，需要加强免疫或被动免疫接种 5. 高危 AIIRD 患者可考虑接种带状疱疹疫苗 6.AIIRD 患者一般应避免接种黄热病疫苗 7.AIIRD 患者，特别是 SLE 患者，应参考一般人群的建议接种 HPV 疫苗 8. 应鼓励 AIIRD 患者具有免疫能力的家庭成员根据国家指南接种疫苗，但口服脊髓灰质炎疫苗除外 9. 在妊娠后半期接受生物制剂治疗的母亲的新生儿的头 6 个月期间，应避免使用减毒活疫苗 总的来讲，大部分免疫抑制剂的使用不影响接种疫苗的效果，比如甲氨蝶呤、来氟米特、柳氮磺吡啶、羟氯喹、糖皮质激素等。大部分的生物制剂使用也不会对疫苗疗效产生影响，比如TNF-α拮抗剂（益赛普、强克、恩利等）、英夫利昔单抗（类克）、阿达木单抗（修美乐）、妥珠单抗（雅美罗）等。但是在应用利妥昔单抗（美罗华）期间需要避免接种疫苗，因为该药通过杀伤B细胞起效，因而也会抑制人体对疫苗产生抗体的水平。

成人斯蒂尔病是以长期持续或间歇性发热，反复出现一过性皮疹，伴有肝、脾、淋巴结肿大，贫血，白细胞增多，多发性大、中、小关节炎，肌肉病变等为主要临床表现的全身性自身免疫病。过去曾认为成人斯蒂尔病是类风湿关节炎的一种特殊类型，现在大多认为成人斯蒂尔病的发病情况、受累人群、HLA分型、关节受累特征、抗核抗体、类风湿因子阴性以及病情预后等都与类风湿关节炎明显不同，它们是两种不同的疾病。本病的病因和发病机制目前尚不清楚，一般认为与感染、遗传和免疫异常相关。中医认为本病属于“热痹”的范畴，病因包括内因、外因，病性可见实证、虚证、虚实夹杂，病机总以热邪致痹为基础，治疗本病根据患者体质之不同，辨证论治。