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包祖晓副主任医师 台州医院 医学心理科 近期在门诊碰到一个9岁小孩，被我初步考虑是“儿童分离焦虑”。第一次遇到这样的小孩，并且在网上检索了一下，发现儿童分离焦虑相关的文章大多说的是孩子上幼儿园/小学引发的分离焦虑，而跟这个小孩不同。并且，儿童的问诊过程不比成人，因此就特意把这次问诊和处理过程简单记录下来并分享，顺便学习一下相关内容。01儿童莫名其妙的紧张和害怕下午，一对青年夫妻带着一个小男孩走进诊室。男孩看着稍有紧张，但是他并不对陌生的我显得过于怯懦，因此我就直接对他开始问诊。我：小朋友，怎么不好呀？小：我老感觉好紧张，好害怕，不敢离开妈妈。（此时我内心想的是，小孩子莫名的紧张，决不能排除一些多疑敏感、甚至一些精神病性症状的可能。）我：是为什么害怕呀？小：没有害怕什么，就是想跟家里人在一起，不跟家里人在一起就害怕。我：那有没有一个人的时候听到什么声音，看到什么人，或者觉得不太安全、有人对你不好呀？小：没有。（此时我初步排除了一些精神病性症状导致他紧张、害怕。于是我转由寻找是否有一些诱因导致。）我：那你的这种感觉是啥时候开始出现的？小：我不记得。小孩的爸爸：国庆节的时候我们发现他这样的。我：国庆节有发生什么事吗？小：（疑惑地看着我，好像不太懂我的问题）没有。小孩的爸爸：没什么事啊。（此时我有点不知所措了，找不到诱因和原因，那么这种紧张和害怕难道是凭空产生的？我决定从别的方面入手先问一下。）我：那除了紧张害怕之外，还有没有别的？小孩的妈妈：他在学校上课的时候上着上着就哭了，老师劝也没用。我转而问小孩：那为什么会哭啊？小：因为想妈妈了。（这句话说得奶声奶气的，让人心生怜悯。然而，这句话对我的诊断并没有任何帮助）我：那最近你睡眠吃饭好不好呀？小：好着呢。（此时我更有点不知所措了。思前想后，我决定采取一个从来没试过的方法：和小孩单独交流。之所以说这个方法没有试过，一是因为以前看到小孩子来看病就发怵，担心不好交流，所以大多数都是和家长交流的；二是因为孩子太小，可能不愿和父母分开，跟我这个陌生人交流会紧张、害怕，无法交流。但是目前我没有别的办法了，只能试一试，看看这样能不能问出一些问题。）我试探性地跟小孩和家属说：那阿姨和你单独说一下话好不好呀？没想到小孩没有任何害怕，说：好。02他的害怕究竟来自于哪里？我：你这么害怕和家人分开，以前和家人分开过吗？小：国庆节妈妈出去了。我：以前没有离开过妈妈吗？小：没有。我：那妈妈国庆节出去了多久？你那时候是什么感觉啊？小：她说去学习，去了一个礼拜，但是没有提前告诉我。我让她不要去，妈妈不听，让爸爸把我的被子拿走，还说“不要我了”，说她“说到做到”。我好伤心啊，就不停地哭，结果爸爸还拿皮带打我的腿，都打青了。（从9岁的小孩嘴里说出“伤心”二字我还是很诧异的，可见父母二人不当的教育方式对孩子产生了多么大的影响。）我：哦，那爸爸平时会打你吗？小：会，爸爸说他不会讲道理，只会打人。（小孩说这话的时候带着哭腔，看来平时没少被爸爸“教育”。此时，我约略明白了他的害怕来自哪里：本来从未和妈妈分开过，因此有一些分离焦虑。在父母不当的处理方式下，他的焦虑变得更严重了。那么，他刚开始时的分离焦虑，只是因为对母亲的亲密依恋关系导致的，还是别有隐情呢？我决定再问问。）我：你家里有没有兄弟姐妹呀？比你大多少，关系怎么样？小：我有一个哥哥，比我大7岁，他老打我，我跟他关系不好。我：他怎么打你的？小：从小他就打我，有一次我吃泡面把自己烫着了，就喊了一声，他就打我（哭腔…）。我又没有惹他，他就打我（哭起来了…）我：那他这样爸爸妈妈知道吗？不管他吗？小：爸爸妈妈知道，他们说了哥哥，但是他不听（哭起来了…）此时，我大概明白小孩的病因和初步诊断了。我考虑他是“儿童分离焦虑”，病因和长期的家庭关系、父母的教育方式有关。——《正念生活：心理医生教你摆脱焦虑的折磨》2022年06月03日
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师建国主任医师 医生集团-广东 线上诊疗科 【案例】艰难的入园愿愿是2岁半的小宝宝，平日在家集万千宠爱于一身，就像其他幸福的小宝宝一样，爸爸妈妈希望他早点上学，变得更聪明、更懂事，早在半年前就开始为他上幼儿园的事情张罗忙碌了，先是向小区的邻居打听、然后又是实地考察，最终确定了离家又近、条件又好的一家幼儿园，之后又饱含热情的给小愿愿买了漂亮的新书包、文具等等东西，就期盼着小愿愿入园的那一天了。激动人心的入园日终于到来了，可是并没有像小愿愿的家人期盼的那样，小愿愿开心的背上新书包，和大家道别后蹦蹦跳跳的跑进幼儿园，然后快快乐乐度过每一天。小愿愿的表现既让大家觉得很惊愕，又让大家都很紧张、不安。事情得从入园日一大早开始说起，家里的每个人都很兴奋，除了小愿愿。起床喽！妈妈企图温柔的唤醒小愿愿，可是小愿愿已经习惯了每天睡到自然醒，所以被打搅了好梦自然是不高兴的，伸胳膊、踢腿，就是不睁眼，妈妈没办法，只好强行把小愿愿从床上拽起来，把新衣服给他套上，小愿愿满脸的委屈。出门喽！小愿愿平时最喜欢出去玩儿了，每天除了吃饭、睡觉，基本上都是由爷爷奶奶带着在外面玩儿，所以一出门，小愿愿的精神头儿就来了，背着小书包一路小跑，带领着大队人马（爸爸妈妈和爷爷奶奶）往幼儿园前进。可是一到幼儿园门口，看见一个个小朋友进到园内和爸爸妈妈道别的时候，他慌了神，脸上的高兴劲没有了，紧拽着爷爷的手扭头就要往回走，四个大人赶忙把小愿愿围在中间，连拽带拉，声声哄劝，可是小愿愿一看回家无望，开始大声哭喊，躺在地上打起滚来，这下该轮到大人们慌神了，这一声声“我要回家”喊得大家心慌意乱，于是爷爷抱起小愿愿和大队人马一起回家了。这就是幼儿园的第一天。之后的每一天小愿愿来幼儿园都会大哭大闹,特别是每天早上,他一点也不愿意去幼儿园,一进幼儿园的大门就开始大哭,还使劲拽着爷爷奶奶不撒手,不管爷爷奶奶和老师怎么哄他都不行,如果把他强留下来,他就开始踢人、要不就咬人。爷爷奶奶心疼愿愿的不得了，不想让愿愿受罪，所以送两天幼儿园,在家再休息上几天,等愿愿情绪好的时候再送去幼儿园。别的小朋友早上来园就哭一会,可是他就不行了,能哭一个上午,特别是到中午吃饭的时候,有的孩子不在幼儿园吃饭,父母来接他们。他就一边哭一边说:"我很小,我很小。"他说他很小的意思就是:他不会吃饭,要妈妈来接他。有一次,他不知道听谁说中午不吃饭就来接,那天中午说什么也不吃饭,怎么哄也不行。【案例分析】宝宝两岁以后，分离焦虑的程度就会逐渐减轻。但是由于宝宝该上幼儿园了，生活、活动场所和接触对象有了非常大的变化，导致了宝宝又出现了新一轮的分离焦虑。在这个案例中的愿愿就出现了比较严重的不适应幼儿园新生活的表现。小朋友们刚来幼儿园,从小又没离开过爸爸妈妈,刚到一个新地方,很陌生，所以他们哭,是很正常的事情，出现不适应的表现也是情理之中的，每一个孩子无一例外的都要经历这个过程。入园期儿童的分离焦虑表现有哪些？1、环境因素宝宝从自己非常熟悉的家庭环境步入幼儿园这一陌生环境，其饮食起居和生活习惯都发生了巨大变化，这可能会使他们对新环境产生一种本能的陌生感和恐惧感，由于陌生产生紧张, 由于紧张孩子们往往用不停的哭声发泄心中的恐慌和焦虑。另外，刚入园的宝宝不仅体验着亲子分离的痛苦，而且也要面对同伴或师生交往中的诸多问题，如不知道怎样与陌生同伴进行交往、怎样表达自己的需求、得不到老师时时刻刻的关爱等，使宝宝觉得处处受限制，从而使他们生理上和心理上感到不适应，形成压力感，最明显的表现就是焦虑。随着年龄的增长，孩子的社会生活经验逐渐增多，对幼儿园的适应能力也不断提高，其焦虑情绪就会逐渐减少。2、家庭因素首先是家长的溺爱。现在独生子女越来越多，家长特别是祖辈过度溺爱孩子的现象日益增多，这造成孩子自理能力欠佳，独立性差，难以忍受集体生活，过分依恋和依赖家长。而且，现在大多数家庭独门独户，孩子之间相互联系的机会减少。不与外界接触，导致孩子适应能力下降，家长也忽视了孩子同伴关系的培养，到了陌生环境后适应较慢，人际关系紧张，造成孩子产生社会性焦虑。再次是家长的不恰当行为。与孩子分离也会造成家长的焦虑,家长常常是送孩子入园后,迟迟不愿离去,更有甚者与孩子一起痛哭流涕，这无形之中更加重了孩子的焦虑情绪。家长的教养方式也会影响孩子对幼儿园的印象，比如有一些家长在孩子表现不满意时,会说“不乖就送你上幼儿园”之类的话来吓唬孩子，这种行为无形之中使孩子对幼儿园产生害怕心理。另外过高的期望度，也会导致孩子压力感的产生。家长不经意的语言、行为和态度在很大程度上会感染孩子，影响孩子的情绪。3、孩子自身因素上幼儿园之前，孩子生活在家人的爱护之下，的所有生活问题都是由家长无微不至地照顾着，离开了家庭来到一个新的集体中, 没有了家长的呵护, 孩子在一个新环境中由于紧张有时会出现拉、尿、吐等生理上不适应的反应，孩子的许多事情都需要成人帮助, 基本的自理能力缺失往往也是孩子们产生分离焦虑的一个重要因素，孩子自身独立、自理能力的欠缺使他们难以面对集体中的生活和学习，此时孩子往往会表现出无奈和焦虑。有些孩子本身性格内向,不愿意亲近老师和同伴,不愿意参与各类活动。这样,依恋家人的情绪会更强烈,由此幼儿会出现沉默寡言、甚至还会出现攻击性行为，焦虑的表现更为强烈。此外，孩子的年龄越小，越容易产生不安全感，越不容易适应幼儿园的新环境，压力感表现也较为明显，同时疾病也直接影响着幼儿压力感的产生。4、教师因素入园后教师对活动室环境的布置与对活动内容的安排，也影响着孩子压力感的产生，宽敞、温馨的环境和有趣的活动内容能够降低孩子的入园压力感。另外教师的性格特点也会影响孩子压力感的产生，严肃、刻板、冷漠的教师易让幼儿形成距离感，会增加孩子的的入园压力，而活泼开朗温和的教师则有利于缓解孩子的压力感。本文系师建国医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2018年06月03日3676
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